Slayt 1 - 1pdf.net

“ O AN !! ”
AKUT KARDİYOLOJİ:
KARDİYAK ACİLLER.
Prof Dr Rasim Enar
İÜ. CTF.
Kardiyoloji ABD.
Akut Kardiyoloji: Kardiyak Aciller.
Tanımı: Bir tek klinik senaryo şekli yoktur.
“Kardiyak arrest ile şuuur kaybından– asemptomatik kardiyak
standstille kadar değişik klinik tablolarda bulunabilir”.
Hastanın hemodinamik ve elektriki normal kardiyak
fizyolojisinin bozulmasıdır.
Klinik sonuçları:
1. Akut gelişen semptom ve bulgular.
2. Klinik olaylar: Mortalite ve morbiditesi yüksek.
Fizyopatoloji:
a- Düşük kalp debisi ve sistemik hipoperfüzyon.
b- Şiddetli, akut miyokard iskemisi ve sonuçları.
Akut kardiyoloji:
Semptomlar.
Kardiyovasküler acillerin teşhisi:
Semptom ve Fizik bulgularının, ileri laboratuar teşhis yöntemleri
ile birlikte sentezlenmesi, ve gerektiğinde uzman görüşünün
de alınarak değerlendirilmesi sonucundadır.
Başlıca Semptomlar:
1. Göğüs ağrısı veya göğüste sıkıntı,rahatsızlık (ağırlık, baskı,
basınç hissi).
2. Nefes darlığı.
3. Şok.
4. Kuvvetsizlik, yorgunluk.
5. Çarpıntı hissi.
6. Senop, presenkop.
7. Ani ölüm.
Akut Kardiyoloji:
Fizik muayene bulguları.
1. Kan basıncı: Düşmesi, yükselmesi.
2. Periferik nabız: Hızlanması, yavaşlaması ve düzenli,
düzensiz olması.
3. Sistemik hipoperfüzyonun bulguları: Şuur durumu,
cildin rengi , ısısı, nemi, ve idrar miktarı.
4. Hastanın genel görünüşü: duruş ve inspeksiyonu:
Ortopne, yatış pozisyonları; soluk, terli, hareketsiz,
kıvranmak, secde- pozisyonu gibi.
5. Killip Sınıflandırması: (I- IV).
I. KY bulguları yok,- II. KY bulguları var,- III. Pulmoner ödem,- IV.
Kardiyojen şok.
GÖĞÜS AĞRISI:
A- Kardiyak: Koroner(İskemik), Nonkoroner.
B- Nonkardiyak durumlar.
Miyokard İskemisininin Sınıflandırılması: Angina veya
eşdeğerleri.
1. Geçici Miyokard İskemisi:
Stabil angina pektoris (kronik).
Anstabil angina.
Prinzmetal angina (varyant).
PostMİ angina.
2. Uzamış Miyokard İskemisi:
AMİ; (objektif kanıtları- semptomları var/yok).
3. Ani Ölüm.
Önbelirleyiler: Senkop, aritmiler, veya egzersiz EKG (+).
Akut Göğüs Ağrısı:
Ayırıcı Tanı
A- Hayati Tehlikesi olan durumlar:
Aort disseksiyonu.
Pulmoner emboli.
Perfore peptik ülser perforasyonu.
Basınçlı pnömotoraks.
B- Kardiyovasküler, non-iskemik durumlar : Göğüs ağrısı
ve,/veya EKG’de ST- T dalga değişikliği bulunan
durumlar.
C- Nonkardiyak durumlar.
B- Diğer KV, Non-iskemik durumlar:
GA ve, /veya EKG’de ST-T değişiklikleri : ”Psödoiskemik
değişiklikleri”.
►EKG ile (ST- T dalga değişikliği): WPW, Brugada send.
Erken-repolarizasyon.
SV hipertrofi ve yüklenmesi.
Hiperkalemi, dal- blokları.
Hiperventilasyon, normal varyant ST- T değişiklikleri
► GA ile: Atipik angina- göğüs ağrısı:
Aort stenozu, MKP, HOK.
Vazospastik angina, Hipertrofik KMP.
C- Nonkardiyak- durumlar:
Gastyroözefajeyal reflü, Plörezi, göğüs duvarı ağrısı,
Pankreatit, Servikal diskopati, psikosomatik bozukluk.
KARDİYAK:
a- Koroner:
Stabil AP.
ASAP,AMİ.
b- Nonkoroner:
Perikardit, miyokardit.
Aort disseksiyonu.
Pulmoner hipertansiyon.
Mitral kapak prolapsusu.
Aort Stenozu.
Hipertrofik kardiyomiyopati..
Mitral darlığı.
Angina eşdeğerler:
Dispne.
Çene veya boyunda rahatsızlık.
Omuz,dirsek, bilek kolda şikayet;
özellikle sol kol- el boyunca.
Epigastrşik şiklayetler.
Sırt, interskapüler şikayet.
PULMONER:
Pulmoner embolizm.
Plörezi, Pnömotoraks, Pnömoni.
Mediyastenal amfizem.
Akc tümörü.
Plörodina.
GASTROİNTESTİNAL:
Reflü özogajit (GÖR).
Özefajeal spazm.
Hiatus hernisi.
Peptik ülser. Safra kesesi hst.
GÖĞÜS DUVARI:
Kostokontrit, adale ağrısı, kot kırığı.
SİNİR KÖKÜ AĞRISI:
Servikal disk hast, servikal osteoartrit,
interkostal nörit, herpes zoster.
Psikojenik; hiperventilasyon, anksiyete.
GÖĞÜS aĞRISI KARAKTERİSTİĞİ;
Akut Mİ, İSKEMİ OLASILIĞI:
►Plöretik vasıfta ağrı: (%2).
►Palpasyonla artmakta: (% 2-4).
►Kesici veya batıcı ağrı: (%3).
►Pozisyonla değişen: (%3).
►GA heriki kola birlikte yayılıyor: (%71).
► taşikardi ile S3 veya iskemi sırasında S4 duyulması: (%32).
►Hipotansiyon: (%31).
Göğüs ağrısı: ”Angina değil”.
“Angina değil ” teşhisinin; Major Özellikleri:
1. Plöretik GA: Kesici, batıcı, solunumsal hareketle artan.
2. Şikayetin primer veya tek lokalizasyonunun alt- batında, altekstremitelerde veya alt-çene üzerinde olması.
3. Ağrı, parmak ucu ile lokalize edilebilmektedir.
4. Ağrı, göğüs duvarı veya kolların palpasyonu veya hareketi ile
meydana getirilebilmektedir.
5. Ağrı, genellikle günlerce sürmektedir.
6. Birkaç saniye veya anlık ağrı.
Akut ve Yeni Oluşmuş Mİ (AMİ):
Teşhis kriterleri:
Persistan miyokardiyal iskeminin klinik ortamında
miyokard nekrozunun kanıtlarının bulunması
= GA, BMR,EKG.
►1- Kardiyak biyomarkerlerden birisinin (CK,CK-MB ve
tercihan Troponin)yükselip ve/veya düşmesi ve en az bir
defa Üst referans değerinin (ÜRD) 99’cu persantilinin
üzerinde saptanması;
ve yükselmiş biyomarkerlerin aşağıdaki miyokardiyal
iskemi kanıtlarından en az birisi ile birlikte olması.
2- Miyokardiyal İskeminin kanıtları:
►İskemi semptomları (Göğüs Ağrısı).
► EKG: (a) Yeni iskemiyi işaret eden değişiklikleri: ST- T değişiklikleri
veya yeni sol dal bloğu.
(b) Patolojik Q dalgası gelişmesi (yerleşmiş, eski Mİ bulgusu).
►Yeni, canlı miyokard kaybının görüntüleme kanıtları veya yeni,
bölgesel duvar hareket bozukluğu (Perfüzyon sintigrafisi,
Ekokardiyografi).
►Ani kalp ölümü.
Revaskülarizasyon sırasında AMİ teşhisi:
►PKG: Troponin: (3 X ÜRD).
►ACBG: (5 X ÜRD), (+) yeni Q veya sol dal bloğu, gösterilmiş greft
okluzyonu.
Devamlı STSegment
Elevasyonlu AKS
Nekroz markerleri: ()
Devamlı
ST-Segment
Elevasyonsuz AKS
Nekroz markerleri: ()
veya (-).
AKS’den şüphelendiren semptomlar: -”STE-AKS”.
Olası AKS
Kesin AKS
N STE.
ST E.
< 12h
Tromboli
z İnd (+).
Tromboliz
(Kpı-İğne
<30 dk)
Tromboliz
İnd (-).
> 12h
Rep Tdvi(-)
Semptomlar
için Rep
düşünün
PKG*
(Kpı- Balon < 90dk)
Düşün:
GP IIb/IIIa + stent
Medikal Tdvi:
ASA,CLP, B-Bl, ACEI,
Statin.
AKS’den Şüphelenilen Semptomlar: - “NSTE –
AKS”
Olası AKS
Kesin AKS
N STE.
EKG (-),
Biyomarkler (-).
ST-T değişiklikleri.
sürenğen ağrı.
Biyomarker:TnT,I (+).
Hemodinami bozuk.
Gözlem:
6- 24 h.
(-)
(-)
Taburcu--Takip….
Stres
Tst.
STE.
Reperfzyon
için
değerlendir.
(+)
(+)
AKS Teşhisi isbatlandı:
Akut iskemik protokole göre
Hastaneye yatır.
Nefes Darlığı:
“Akut Dispneler”.
A. Kardiyak Dispneler: Pulmoner Venöz
Hipertansiyon.
1. Efor dispnesi.
2. Paroksismal gece dispnesi.
3. Dekübitüs, ortopne.
4. Astma kardiyale, akut akciğer ödemi.
5. Cheyne- Stokes solunumu.
B. Solunum Sistemi Hastalıkları.
1. Bronşiyal astma.
2. Pnömoni.
3. Pulmoner emboli. Yağ embolisi, şok- akciğeri.
4. Akut Respiratuvar Stres (ARD).
Kalp Yetersizliği.
TEŞHİS:
1. Kalp yetersizliğinin istirahat ve egzersizde
semptomlarının varlığı(Nefes darlığı,yorgunluk).
2. Kalbe ait fonksiyon bozukluğunun (sistolik veya
diyastolik)istirahatte dökümente edilmiş olması
(Tercihen ekokardiyografi ile).
3. ve… tanının şüpheli olduğu durumlarda kalp
yetersizliğine yönelik tedaviye yanıt alınmış olması.
Yardımcı Markerler: Tele, EKG,BNP.
Kalp Yetersizliğinde Yaklaşım
ADIM- 1: TEŞHİS.
KY’nin semptom ve bulguları.
Kalp hastalığı hikayesi.
Testler: (1)- BNP,Tele, EKG.
(2)- Kalp fonksiyonlarının gösterilmesi: Ekokardiyografi.(3)- Kalp
Kateterizasyonu, MRI.
ADIM- 2: Klinik Profil.
a- Klinik tablo: Yeni, dekompanse kronik KKY.
Sol, ve /veya sağ taraf KY.
b. Komorbidler : Böbrek fonk, Yaş.
ADIM- 3: ETYOLOJİ. -İleri tetkikler.
ADIM- 4: PRESİPİTE EDEN FAK. Anemi, İnfeksiyonlar, taşikardi (AF),
iskemi, HTA krizi, tedavinin ihmali,
Tiroid hst, ilaçlar(NSAİ, KSteroid, antiaritmikler).
ADIM- 5,6: Prognozun değerlendirilmesi; Tedavi ve Takip.
ANİ KALP ÖLÜMÜ (- AKÖ)
Tanımı:
“Kardiyak sebeplere bağlı doğal ölüm”; (1) akut
semptomların başlamasından bir saat içerisinde hastanın
şuurunun kaybolması.
(2) Önceden saptanmış kalp hastalığının varlığı bilinmekte,
fakat ölümün şekli ve zamanı tahmin edilememektedir.
Tanımın Anahtarları:
(a) Olayın non-travmatik doğası,
(b) beklenmemekte ve ani olması.
KARDİYAK ARREST
Tanım:
Kalbin pompa fonksiyonunun aniden durması.
Hızlı girişim sağlanabilirse reversibildir, bunun sağlanamaması
durumunda ölüme sebep olmaktadır.
► Kardiyak arrestin AKÖ’ye neden olan, en sık görülen
elektrofizyolojik mekanizması;
(a) ”VentrikülerTaşiaritmiler: VF, VT.
(b) Non-Taşiaritmik olaylar (nisbeten daha seyrek):
Nabızsız elektriki aktivite (EMD), Asistoli (Kardiyak rüptür).
Bradikardiaritmiler (SSS, kalp blokları).
AKÖ sebebi Kardiyovasküler Hastalıklar:
1- Koroner Arter Hastalığı (akut iskemik olaylar, kronik iskemik
kalp hastalığı).
2- Dilate Kardiyomiyopati.
► “Bu ikisi birlikte tüm AKÖ’lerin >%90’nının sebebidir”.
3- Diğer KMP’ler;
(a) Hipertrofik KMP,
(b) Aritmojenik Sağ Ventrikül KMP.
►4- Primer “Elektriki” Bozukluklar.
5- Mekanik Kardiyovasküler Kastalıklar.
AKÖ Sebebi Primer
“Elektriki”Bozuklukluklar:
(a) uzun QT sendromu.
(b) Brugada sendromu.
(c) Katekolaminerjik Polimorfik- VT.
(d) Wolf-Parkinson-White Sendromu (WPW).
(e) Sinüs ve AV düğümlerinin ileti bozuklukları.
Nörokardiyojenik SENKOP
•
TANIMI:
SENKOP’UN ABC’si.
A- Genellikle postüral tonus kaybı- düşme ile sonuçlanan
ve kendiliğinden düzelen bir klinik durumdur.
B- Senkopun ortaya çıkışı; genellikle ani olup, takiben
birden ve bütünüyle tam klinik düzelme gözlenir.
C. Senkopun oluşumunda sorumlu mekanizma:
ani / kısa sürede gelişen geçici Serebral Hipoperfüzyon.
Nörokardiyojenik Senkop: Kardiyak Nedenleri
Anatomik sebepler
Aort stenozu
Hipertrofik Kardiyomiyopati
Miyokard iskemisi /AMİ
Aort disseksiyonu
Kalp tamponadı
Atriyal miksoma
Pulmoner hipertensiyon
Pulmoner emboli
Subclavian steal send.
Fallot tetralojisi.
Aritmik sebepler
Taşiaritmi
- Supraventriküler taşikardi
- Ventriküler taşikardi
- Uzun QT sendromuları.
- Brugada send.
Bradiaritmi
- Atrioventriküler blok.
- Pace-maker disfonksiyonu.
- ICD disfonksiyonu.
- Sinus disfonksiyonu, bradikardi.
Hasta Sinus Sendromu
Nörokardiyojenik Senkop:
Kesin Tanı Kriterleri.
Vasovagal Senkop: Tipik prodromal semptomlar ile birlikte
korku, şiddetli ağrı, emosyonel stres, kateter uygulamaları, veya
uzun süreli ayakta durma sonrası ortaya çıkan senkop.
Durumsal Senkop: Diürez, sık öksürük, defakasyon veya
yutma gibi vagal uyarıların hemen sonrasında oluşan
Senkop.
Ortostatik Senkop: Senkop veya presenkop ile ilişkili olarak
ortostatik hipotansiyonun dökümantasyonu.
Sistolik TA’nın: bazal değerinden > 20 mmHg düşmesi, veya < 90
mmHg altına inmesi.
Nörokardiyojenik Senkop:
Kesin Tanı Kriterleri.
1- Kardiyak “İskemiye” sekonder senkop:
EKG’de iskemi veya AMİ, iskemi bulgularının bulunması.
2- Kardiyak “Aritmiye” sekonder senkop :
•
•
•
•
•
Sinüs bradikardisi: (< 40 vuru/dk veya tekrarlayan sinoatrial
blok veya sinus duraklaması (> 3 saniye)
Atrioventriküler blok: (2. derece Mobitz Tip II veya 3. derece
atrioventriküler blok)
Alterne eden Sol veya Sağ Dal Blokları.
Hızlı paroksismal SVT veya VT .
PM Disfonksiyonu.
KARDİYOJENİK ŞOK:
Tanımı:
(1) Sistemik hipoperfüzyon.
(2) İV volum tedavisine rağmen, sistolik kan basıncının >90
mmHg tutulabilmesi için İV vazopressör ve/veya İABP
desteğine ihtiyaç olması.
Karakteristikleri:
Sistolik kan basıncı:<90 mmHg.
Santral dolum basıncı(PKUB):>20 mmHg.
Kardiyak İndeks:<1.8 Lt/dk.
Klinik Bulgular ile Teşhis:
(a) Pompa yetersizliği ve Mİ’nin klinik ve lab bulguları. (b)
STA:<90mmHg, idrar çıkışı:20- 30 ml/saat.
(c) Hiptansiyonun un diğer sebepleri bulunmaması.
(d) Şokun kliniği (şuur bulanıklığı, cilt soğuk,soluk, nemli).
HİPERTANSİF KRİZ:
Hipertansif Acil - Hipertansif Kriz: TA ‘nın aniden yükselmesi:
“DTA:>120 mmHg. STA:>220 mmHg”.
Aniden yükselme: STA’nın (mm Hg); 160- 170’den >220’ye
çıkması uygun kriz için anlamlıdır.
Temel Prensip:
(a) TA’nın önceki TA’ya göre yükselme oranı, okunan
mutlak TA’dan daha önemlidir.
(b) Yaşamı tehdit eden Akut organ hasarı veya disfonksiyonu
ile ilişkilidir:
(c) -- DTA’nın: devamlı >150mmHg seyretmesi; retinal
hemoraji, papilla ödemi; akut pulmoner ödem, renal
disfonksiyon; SVO, hipertansif ensefalopati ile
birliktedir.
Tedavi Prensibi:
TA, İV tedavi ile birkaç dakikada düşürülmelidir.
AORT DİSSEKSİYONU:
Aorta duvarı intimasının yırtılıp lumene doğru media tabakasından
ayrılması.
Klinik Teşhis Bulguları:
a- Aniden şiddetli başlayan göğüs, veya interskapüler ağrı.
b- Açıklanamayan GA, sırt ağrısı, üst batın ağrısı, atipik felç ile GA,
ve ekstremitelerde; tek taraflı nabız farkı, asimetrik ekstremite
malperfüzyonu; ısı, renk farkı,ağrı.
c- Disseksiyonun yayılımının işaretleri: Disseksiyonun
lokalizasyonu ve Aort dallarının tutulumuna bağlıdır.
TA’dan bağımsız şoka-benzer durum oluşması.
Perikardiyal rüptür; perikard efüzyonu,yeni AR üfürümü, AMİ.
Bacaklarda İskemik nöropati; Felç bulguları; Parapleji.
Teşhisin Altın Standartları:
TÖE, CT, MRI. Koroner anjiyografi ve aortografi (?!).
LETAL ARİTMİLER:
1. SVTA: Yüksek-riskli WPW :
a- Ventrikül hızı: >240/dk olan bütün PSVT hastaları (QRS
kompleksleri; düzenli, düzensiz; geniş,dar ).
Hızlı ventrikül cevaplı AF veya A.fLT (>220/dk).
b- WPW ile Hipertrofik kardiyomiyopati.
Ebstein Anomalisi.
c- Aile hikayesinde: WPW ve/veya Ani kalp ölümü.
AF’de 240ı aşan ventriküleler hızı:- VF’yi presipite
etmektedir.
2. Geniş QRS’li Taşikardi: Monomorfik, Polimorfik.
Altta yatan Letal presipitan faktörler:
İskemi.
SV disfonksiyonu(EF<%30).
Elektrolit bozukluğu(potasyum, magnezyum azlığı).
Antiaritmik ilaç kullanımı(Sınıf-IA).
Ventriküler – Flatter, VT:
(Hız: 150200/dk,düzensiz).
Torsades de Pointes: yavaş polimorfik VFT, Polimorfik VTA.
vent aktivitesinin amplitüdü sabit olarak izoelektrik çizgi etrafında
değişmektedir.
VF ve Defibrilasyon.
Geniş- QRS’li düzensiz Taşikardi: AF, aksesör yoldan antidromik
ileti; -VT değil (“Psödo-VT”).
AV Tam Blok
Senkop: Geliş: NSR- Takipte: AV Tam Blok.
AMİ, + SDLB: Hiperakut.
SĞDB,+ Yerleşmiş anteriyor Mİ