Akut Koroner Sendromlar

Akut Koroner Sendrom
Dr. Fatma SARI DOĞAN
Kartal Dr. Lütfi Kırdar E.A.H
Acil Tıp Anabilim Dalı
Olgu 1:
58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve
boyuna, sol omuza ve çeneye yayılan baskı
tarzında göğüs ağrısı var,
TA:145/87, Nb:121/dk, SS:18/dk, SPO2 :
%98
Özgeçmiş: Hipertansiyon, DM
Fizik muayene: Doğal ,
Ön tanınız?
Kartal Dr. Lütfi Kırdat E.A.H
2
3
Olgu 2 :
43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve
şişkinlik hissi öğle yemeği sonrası 30 dk
olup geçmiş, mevcut şikayetleri 45 dakikadır
devam etmekte.
TA:105/69, Nb:101/dk, SS:20/dk, SPO2:95
ÖG: Doğal,
FM: Epigastrik duyarlılık mevcut ,
Tedavi öncelikleriniz nelerdir?
4
5
EPİDEMİYOLOJİ
n 
İskemik kalp hastalıkları yetişkinlerde en
sık ölüm sebebi (500000/yıl ABD)
ABD’de acil servis başvurularının % 5’ini
oluşturur.
(5 milyon Acil Servis başvurusu/yıl ABD)
n 
n 
%15 AMI , %25-30 UA
Angina
Miyokardın oksijen ihtiyacı ile oksijen sunumu
arasındaki uyumsuzluk nedeniyle mg.
n 
Efor, soğuk, tokluk ve emosyonla ortaya
çıkar; dinlenmek ve sublingual nitrogliserin ile
geçer = stabil = kararlı angina pektoris
Anjina sınıflandırması
Canadian Cardiovascular Society Classification of Angina
Class 1…Hızlı-uzun fizik aktivite ile anjina
(günlük aktivitede yok)
n  C l a s s 2 … G ü n l ü k a k t i v i t e n i n h a f i f
sınırlanması
n  Class 3… Günlük aktivitenin belirgin
sınırlanması
n  Class 4… İstirahat anjinası
n 
Unstabil anjina
İstirahat anjinası
(son bir haftada sıklıkla >20 dk )
n  Yeni başlayan anjina
(son iki ayda Class 3 anjina)
n  Artan anjina
(sıklaşan eski tanı anjina Class 3)
n 
Myokardial infarktüs
n 
n 
n 
n 
Aşağıdaki 3 bulgudan 2’si var ise;
1. Klinik
2. EKG degisikligi
3. Kardiyak enzimler
11
Tanı:
-Klinik
-EKG
-Troponin
12
Klinik
13
Klinik
Substernal göğüs ağrısı tipik
baskı / sıkışma, dinlenirken veya eforla başlayabilir.
omza, boyna, çeneye, kola veya sırta yayılım
dakikalardan - bir saate kadar
15
EKG:
n 
n 
n 
10 dk içinde çekilmeli ve yorumlanmalı
Hızlı, non-invaziv, ucuz
Kesin tanı koydurucu değil, tanıya yardımcı
AMI’lı hastaların ancak % 50’sinin ilk EKG’leri
tanısal özellikler taşır
AMI’lı hastaların % 1-5 inde EKG normal
olabilir
EKG:
n 
n 
n 
n 
n 
Persistan ST elevasyonu
V1-3’ de 2 mm ve üzeri
V3-6’ da 1 mm ve üzeri
İnferior 1 mm ve üzeri
Yeni gelişen ya da yeni geliştiği düşünülen
sol dal bloğu
AMI olmadan ST yüksekliği
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Erken repolarizasyon
Sol ventrikül hipertrofisi
Perikardit
Miyokardit
Sol ventrikül anevrizması
Hipertrofik KMP
Hipotermi
Ventriküler pace ritimleri
Sol dal bloğu
d2 d3 avf st elevasyonu + v1 v2de st elevasyonu …
d3>d2 ste
İnferior MI + sağ ventrikül MI?
Sağ EKG çekiliyor
V4R ‘de STE
Sağ EKG Çekimi
23
Post EKG Çekimi
24
Klinik Yaklaşım
26
27
Görüntüleme
-EKO
-Segmenter duvar hareket bozukluğunun
gözlenmesi yüksek duyarlılık
-Komplikasyonların saptanması
-BT
-Multidedektör bilgisayarlı tomografi ile koroner
anjiyografi (MDCTCA) önerilmektedir.
- İnvazif koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığında
doğruluk oranı yüksek
Takip Süresi
Soru: İlk Ekg (-), Trop (-); güvenle taburcu edelim
mi?
AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik
muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk
EKG’nin ve biyobelirteçlerin negatif olması AKS’yi
dışlamak için kullanılamaz.
Hastaya tanı koymak ve tedavi kararı verebilmek için
mutlaka bir takip süresi gereklidir.
Tedavi
Ağrı - anksiyete tedavisi
Nedene yönelik tedavi
Komplikasyonların yönetimi
Tedavi - Analjezik
Soru: Hangi analjeziği tercih etmeliyim?
Öncelikle NİTRAT
SKB > 90 mmHg + devam eden iskemik göğüs ağrısı
gliseril trinitrat
her 5 dk. bir 3 doza kadar 0.4 mg sl. (SKB takibi !)
48 saat içinde Fosfodiesteraz inh. kullanımı
Sağ ventrikül MI şüphesi
SKB<= 90 mmHg + bradikardi
verilmemelidir.
Tedavi - Analjezik
Soru: Nitrata yanıt vermezse ne yapayım?
NSAII’tan kaçın
Morfin 3-5 mg iv ağrısı 1-2 dkda bir ağrı geçene kadar
Her ampulde 1 ml içinde 20 mg M var.
Venodilatasyon, sedasyon
riskleri Alerji, hipoTa
Tedavi - Oksijen
Soru: Oksijen vereyim mi?
AKS olduğu düşünülen akut göğüs ağrısı hastalarında
hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça
rutin oksijen desteği önerilmez.
Komplike olmayan miyokard enfarktüsünde hiperoksinin
zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır.
TEDAVİ – Hedefe Yönelik
ASETİL SALİSİLİK ASİT
ADP(adenozindifosfat) RES İNHİBİTÖRLERİ
Klopidogrel
Prasugrel
Tikagrelor
ANTİTROMBİNLER
FİBRİNOLİTİK
PRİMER PERKÜTAN GİRİŞİM
Tedavi – Hedefe Yönelik
Trombosit Agregasyon İnhibitörleri tedavinin
temel taşı.
ASA
ADP res inhibitörleri
Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve
agregasyonu akut koroner sendromların esas patofizyolojik
mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da
elevasyonsuz AKS’de reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun
ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir.
Tedavi – ADP res. inhibitörleri
Klopidogrel: yüksek risk non-STEMI AKS hastalarına heparin ve ASA’ya ek olarak
verildiğinde sonuçları iyileştirir. Konservatif yaklaşım için 300 mg, PKG planlananlar için 600 mg
önerilir.
Prasugrel: NSTEMI’da yeri yok
Tikagrelor: En son ESC kılavuzlarına göre, invazif girişim planlansın veya planlanmasın,
orta veya yüksek riskli
ek olarak tikagrelor (
bütün Non-STEMI AKS hastalarına ASA’ya
180 mg yükleme dozu) verilmelidir.
Tedavi- ADP res. inh
n 
Klopidogrel: Plavix ®, Clopra ®, Diloxol ®,
Karum ®, Clopis ®, Opigel ®, Pingel ®,
Planor ®
n 
Tikagrelor: Brilinta ®
n 
Prasugrel: Effient ®
Tedavi – Anti-Trombinler
Soru: Clexane®?
Non-STEMI AKS’de majör advers kardiyak
olayları azalttığından tanı konduğu andan itibaren
antitrombositer ilaçlara ek olarak parenteral
antikoagülasyon verilmesi önerilmektedir.
Fondaparinuks en iyi anti-trombin ilaçtır.
Yoksa Enoksaparin veya UFH (Clexane ®)
başlanmalıdır.
Tedavi – Reperfüzyon
n 
n 
n 
Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içerisinde
başvuran STEMI hastalarında mümkün olan en kısa süre
içerisinde uygun strateji ile reperfüzyona başlanmalıdır.
Fibrinoliz, PPKG veya ikisinin kombinasyonu ile
reperfüzyon sağlanabilir. Reperfüzyon tedavisinin
etkinliği semptom başlangıcından itibaren geçen süreye
bağlıdır.
Fibrinoliz, semptom başlangıcından itibaren ilk 2 ila 3
saatte etkili iken, PPKG zamana daha az duyarlıdır.
Tedavi - Fibrinolitik
Hastane öncesinde fibrinolitik tedavi verilmesi,
uzun transport süresi varsa avantajlıdır.
Etkinlik, semptomların başlangıcından hemen
sonra en yüksektir.
Direkt olarak acil servise başvuran, AKS
semptomları olan ve EKG’de STEMI kanıtları
bulunan hastalarda, eğer vaktinde
PPKG uygulanamayacaksa mümkün olan en
kısa sürede fibrinolitik tedaviye başlanmalıdır.
Tedavi – ÖZEL DURUMLAR
Beta bloker:
erken dönemde beta bloker ile tedavi edilen hastalarda mortalite,
reinfarktüs ve kardiyak rüptür, ventriküler fibrilasyon ve
supraventriküler aritmi insidansı azalmaktadır.
STEMI hastalarında intravenöz beta bloker ile kardiyojenik şok riski
artmaktadır.
Hastane öncesi veya acil servis şartlarında rutin İV beta bloker
kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir.
Hipotansiyon veya konjestif kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda
erken İV beta bloker kullanımı kontraendikedir.
Kontraendikasyon yok ise, ciddi hipertansiyon veya taşiaritmi varlığı
gibi özel durumlarda endike olabilir.
Hasta stabilize edildikten sonra düşük dozlarda oral beta bloker
başlamak uygundur.
Tedavi – ÖZEL DURUMLAR
n 
n 
n 
n 
n 
Beta blokerlerden başka, AKS sonrası profilaktik
antiaritmik kullanımını destekleyen kanıt
bulunmamaktadır.
Lidokain ile profilaksi VF insidansını azaltmakta
ancak mortaliteyi arttırmaktadır.
AMI hastalarında rutin magnezyum tedavisi
mortaliteyi azaltmamaktadır.
AKS’nin ilk saatlerinde verilen disopiramid,
meksiletin, verapamil veya diğer antiaritmikler
mortaliteye fayda sağlamamaktadır.
Bundan dolayı profilaktik antiaritmikler
önerilmemektedir.
Tedavi – ACE inhibitörleri
Soru: Kapril verelim mi?
erken reperfüzyon tedavisi planlansın veya
planlanmasın, özellikle anterior infarktı olan, pulmoner
konjesyonu olan veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
<%40 olan hastalara, semptom başlangıcından itibaren
ilk 24 saatte oral ACE inhibitörü verilmelidir. Semptom
başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ACE
inhibitörü verilmemelidir.
Tedavi - Statin
Kontraendike değilse, AKS semptom
başlangıcından itibaren ilk 24 saatte statin
tedavisi başlanmalıdır.
Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sonrası
hastane reperfüzyon kararları
Kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane
dışı kardiyak arrest
sonrası SDGD sağlanıp,
EKG’sinde ST elevasyonu OLAN
seçilmiş erişkin hastaların
acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında
değerlendirilmesi
(ve gerekirse acil PKG) önerilmektedir.
MI ve İskemi Komplikasyonları
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Disritmiler ve ileti bozuklukları
Kalp yetmezliği
AMI ın mekanik komplikasyonları
Perikardit
Sağ ventrikül infarktı
Diğer
AMI ın mekanik komplikasyonları
n 
n 
n 
Papiller kas rüptürü
%1
inf MI da sık
3-5 gün sonra
İnterventriküler septum rüptürü
Ventriküler serbest duvar rüptürü
%5
1-5 gün sonra
Perikardiyal tamponad ve ölüm
Perikardit
n 
n 
n 
n 
% 10-20
Transmural infarktta sık
2-4 gün sonra
Dressler sendromu
MI dan 2-10 hafta sonra
Göğüs ağrısı + ateş + plöroperikardit
Yeni Sol Dal Bloğu +
n 
n 
n 
QRS kompleksi ile aynı yönde 1 mm veya daha
fazla ST yüksekliği
V1, V2, veya V3 te 1 mm veya daha fazla ST
çökmesi
QRS kompleksi ile zıt yönde 5 mm veya daha
fazla ST yüksekliği
= MI