AcİL KARDİYOVASKÜLER BAKIM VE KPR

advertisement
05.01.2011
Giriş

 Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve diğer olası AKS belirtileri
tanısal bir muammadır
 Demografi, geleneksel risk faktörleri, göğüs ağrısı
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
karakteristikleri ve FM taburculuk kararına yardım edebilir
ancak hiçbiri bir hastanın güvenle acil servisten taburcu
edilebilmesi için yeterli değildir.
 Bazı hastalar direk tanı alabilirken bazıların tanısal
testlerin giri alanında kalırlar
İnsidans

 AMI tanısını atlamak hekimlerin malpraktis davalarında en yüksek
cezayı ödedikleri ve en sık dava edildikleri suçtur
 ABD’nde koronere AKS ekarte etmek için yatırılan hastalardan
%15 ila %30’unda kardiyak iskemi belirlenebilmektedir. Buna
rağmen acil servislere başvuran AMI’ların %2-5’i hatalı şekilde
eksterne edilmektedir
 Ülkemizde koroner yatış oranı çok daha düşük olup bir çalışmaya
göre acil servislerde atlanan AMI oranı %30’lar civarındadır.
Kardiyak Risk Faktörleri

 Hastanın semptomları varken kardiyak risk faktörlerinin MI
ya da AKS riskini belirleme güçleri düşüktür
Hikaye

 Klinik bulguların kesinliği düşüktür:
 Plöretik, pozisyonel ve bıçak batar gibi göğüs ağrısı tanımlarını
hastalardan almak hekimlerin yetisi olup, bu açıdan aynı
hastadan hikaye alan hekimlerin bile birbirleriyle tutarlılığı
düşüktür (Kappa 0,27-0,44)
 Sol kola yayılma, substernal yerleşim, AMI hikayesi gibi yüksek
risk özellikleri hekimler arasında daha tutarlı şekilde
belirlenmektedir (Kappa 0,74-0,89)
 Dolayısıyla, hikaye yüksek riskli hastaları belirlemede
önemliyken, düşük riskli hastaları ekarte etmede pek
faydalı değildir
Kardiyak Risk Faktörleri

 Acile göğüs ağrısı ile gelen hastalar zaten semptomatik
olduklarından yüksek risklidirler
 Geleneksel risk faktörlerinin (HT, DM, HL, sigara, ailede
erken yaşta KAH hikayesi) acil servis göğüs ağrısı
hastalarının kardiyak riskini belirlemede önemi yoktur.
 Çünkü, bu faktörler asemptomatik hastaların kohort
 Risk faktörlerinin hiçbiri olmasa bile EKG’si normal ve
<40 yaş olanların dışında hiçbir hasta sadece buna
bakılarak taburcu edilemez
çalışmalarından elde edilmiştir.
1
05.01.2011
Klinik özellik
AMI ihtimalini arttıranlar
Baskı hissi
Göğüste ya da sol kolda ağrı
Göğüs ağrısının yayılması
• sağ kol ya da omuza
• sol kola
• her iki kola
• her iki kol ve omuza
En önemli şikayetinin göğüs ağrısı olması
Egzersizler gelen göğüs ağrısı
Eski anjinadan daha kötü ya da eski AMI’a benzer
MI hikayesi olması
Bulantı ve kusma
Soğuk terleme
S3
Hipotansiyon (sistolik BP <80 mm Hg)
Pulmoner raller
AMI ihtimalini düşürenler
Plöretil göğüs ağrısı
Keskin şekilde tarif edilen ağrı
Pozisyonel göğüs ağrısı
Palpasyonla artması
Meme hattından aşağıda olması
Egzersizle ilgisiz olması
Likelihood Ratio (%95GA)
Fizik Muayene
1.3 (1.2–1.5)
2.7a
4.7 (1.9–12)
2.3 (1.7–3.1)
7.1 (3.6–14.2)
4.1 (2.5–6.5)
2.0a
2.4 (1.5–3.8)
1.8 (1.6–2.0)
1.5–3.0b
1.9 (1.7–2.3)
2.0 (1.9–2.2)
3.2 (1.6–6.5)
3.1 (1.8–5.2)
2.1 (1.4–3.1)
0.2 (0.1–0.3)
0.3 (0.2–0.5)
0.3 (0.2–0.5)
0.3 (0.2–0.4)
0.8 (0.7–0.9)
0.8 (0.6–0.9)

 Fizik muayenenin de faydası düşüktür
 Hiçbir klinik bulgu vermeyecek kadar iyi ya da soğuk, soluk,
solunum sıkıntısında olabilirler
 Fizik muayene bulgularına fazla ihtimam gösterilmemelidir
 S3 AMI’da sadece %15-20 gözükür ancak KKY’de de sıktır
 S4 uzun süreli HT’da da olabilir
 S3, raller, BVD, HM, ödem gibi bulguların hekimler arası tutarlılığı
%50’yi geçmez (kappa)
Atipik prezentasyonlar

 Atipik prezentasyonlar ve sessiz MI tipiktir
 QwMI hastalarının %22-40’ı belirlenemez
 Kadınlar ve yaşlılar daha atipik olma eğilimindedirler
 Tedaviye yanıta bakarak MI tanısı konulamaz ya da ekarte
DDx

 Önce hayatı tehdit edenler düşünülmeli:





Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Tansiyon pnömotoraks
Perikard tamponadı
Mediastinit
edilemez.
 SL NTG ya da GI kokteyl’e yanıt vermiş olmak ne MI’yı
ekarte eder ne de AMI tanısı koydurur
Aort Diseksiyonu

 3 / 100.000 insidans
 70’lerinde
 HT hastası
 Ani başlayan, keskin, yırtılma ya da çekilme şeklinde ağrı
 Nabız ve tansiyonda varyasyon
 Proksimal ekstremite ya da karotid nabız yokluğu
 Sol-sağ kol arasında 20 mmHg’den fazla fark
 PA-Ac grafisinde
 Mediastinal ya da aortik genişleme
Acile başvuran nontravmatik göğüs ağrılarının
%15-30’u AKS’dir
PTE

 1 / 1000 insidans; AD’den 33 kat fazla
 Risk sınıflaması pretest olasılığa bağlıdır
 Kanada (Wells) skoru, Charlotte kuralı, Geneva skoru
Px
 Primer: Genç erkek, uzun ve ince
 Sekonder: KOAH, KF, Astım
2
05.01.2011
Mediastinit

 Odontojenik enfeksiyoni özefagus perforasyonu, üst GIS ya
da koroner girişimlerin iatrojenik komplikasyonları ve
havayolu girişimleri
 Ön göğüste duyulan «Hamman çatırtısı» kuvvetle
düşündürür
EKG

 Standart 12-lead EKG STEMI hastalarını daha acile
girişlerinde belirlemeye yarayan en önemli ve tek testtir
 Ancak AKS’yi belirleme duyarlılığı düşüktür
DDx

 Sonra diğerleri:












GERD
Özefagus spazmı
Hiatal herni
Pnömoni
Bronşit
KOAH/Astım
Akut DKKY
AS / MVP
Perikardit / myokardit / endokardit
Plevral efüzyon / CA
Kramplar / kostokondritler
Herpes zoster
EKG’yi Karıştıranlar

 ST elevasyonlarının çoğu AMI dışı sebeplere bağlıdır*
 MI dışı bu sebepler:
 %21 LBBB
 %33 LVH
 AMI hastalarının YARISINDA ST segment deviasyonu YOKTUR
 Pace ritimleri
 LBBB
 Normal EKG’si olan hastaların AMI insidansı %1-5, USAP
insidansı %4-23’dür
 Bu sebeple NORMAL EKG olması AMI EKARTE EDEMEZ
* Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic
diagnosis of acute myocardial infarction Ann Emerg Med 1994 Jan. 23:(1):17–24.
EKG’yi Karıştıranlar
 LBBB

 Sgarbossa kriterleri (GUSTO-1) ≥3 %90 AMI
 QRS kompleksi ile aynı yönde ≥1 mm ST-segment elevasyonu (5)
 V1, V2, ya da V3’de ≥1 mm ST-segment depresyonu (3)
 QRS kompleksi ile farklı yönde ≥5 mm ST-segment elevasyonu (2)
(AMI ihtimalini arttırır ancak spesifitesi düşüktür)
 3 puan çok spesifik ancak sensitivitesi düşük
AMI yok ST elevasyonu var
Erken repolarizayon
LVH
Perikardit
Miyokardit
LV anevrizma
IHSS
Hipotermi (Osborn)
Pace ritmi
LBBB
Brugada sendromu
Hiperkalemi
İskemi yok ST depresyonu var
Hiypokalemi
Digoxin
Cor pulmonale
Sağ yüklenme
Erken repolarizayon
LVH
Pace ritmi
LBBB
İskemi yok T negatifliği var
Persistan jüvenil patern
Stokes–Adams senkobu
Posttaşikardi T-inversiyonu
Postpacemaker T-inversiyonu
Intrakranyal patoloji (SAK, İKK)
MVP
Perikardit
Primer/Sekonder miyokard hastalığı
PTE
cor pulmonale
Spontan Ptx
Miyokard kontüzyonu
LVH
Pace ritmi
LBBB
* Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic
diagnosis of acute myocardial infarction Ann Emerg Med 1994 Jan. 23:(1):17–24.
3
05.01.2011
Algoritmalar

 Klinik ve bilgiayar algoritmaları başarılı bir şekilde
hastaları risklerine göre sınıflayabilseler de, hemen ve
güvenle acil servisten taburcu edilebilecek çok düşük
AKS riskine sahip bir alt hasta grubu belirlenememiştir
Goldman Risk Skoru

 Acil servise göğüs ağrısı ile gelen kalabalık bir kohort
grubundan belirlenmiştir
 İlk risk sınıflaması için faydalıdır
 EKG’ye ve göğüs ağrısı karakterine çok bağımlıdır
 Kardiyak markerları hesaba katmaz
 Hastaları AMI riski açısından %1 ile %77 arasında sınıflar
 AMI’ı %88-91 duyarlılık ve %78-92 özgüllük ile belirler
 Riski <%1 olan ve acilden güvenle taburcu edilebilecek
herhangi bir grup belirlemez.
 Koroner ihtiyacı, kardiyovasküler komplikasyonlar ya da kısa
süreli gözlem ünitesi takibine karar vermede yardımcıdır
Lee TH, Juarez G, Cook EF, et al. Ruling out myocardial infarction: a prospective multicenter validation of a 12 hour strategy for patients at low risk. N Engl J Med 1991;324:1239–1246.


ACI-TIPI

 İlk başvuruda bilgisayar tabanlı AKS ihtimalini belirlemeye
yarar
 Yaş, cinsiyet, göğüs ya da sol kol ağrısı, q dalgası, ST ve T
dalga morfolojilerini kullanır
 Akut kardiyak iskemi olma ihtimalini % olarak bildirir
 Duyarlılık %86-95, özgüllük %78-92
 AKS protokolü olan acil kliniklerinde taburculuk ve yatış
oranlarına anlamlı bir katkısı olmamıştır
TIMI risk skoru

USAP için TIMI Skoru
Yaş ≥ 65
KAH açısından ≥ 3 geleneksel risk faktörü
bilinen ≥50% koroner stenoz
İlk EKG’de ST-segment deviasyonu
Son 24 saatte ≥ 2 anjinal olay
Hastanın son 7 gün içinde aspirin kullanmış olması
Kardiyak enzimlerde yükselme
Herbiri 1 puan. Toplam maksimum 7 puan.
 Yüksek riskli USAP/NSTEMI hastalarında ilk olarak oluşturulmuş
olsa da tüm göğüs ağrısı hastalarında iyi sonuçlar verir
 14-günlük olay oranı 0/1 puan %4.7; 2 puan %8.3; 3 puan %13.2;
4 puan %19.9; 5 puan %26.2; ve 6/7 puan %40.9
4
05.01.2011
Alternatif Tanı

 Klinik ve bilgisayar algoritmalarının AKS olmayan hastaları
belirleyememesinin sebebi, AMI ya da AKS tanısıyla uyumlu
olabilecek belirtilere odaklanmış olmalarıdır
 Bunu önlemek için «başka tanının daha olası olması»
kriterini de kullanan 3 çalışma yapılmıştır:
 Miller, Disla, Hollander çalışmaları
 Hekimin başka tanıyı daha ön planda düşünmesi kriteri
 Sonuç: tek başına bu kriter de acil servisten hastaları
taburcu etmede yeterince güvenilir değildir
CK-MB

 Acil servise başvurunun 2.saatindeki CK-MB değişimine
bakılır (∆CK-MB)
CK-MB

 6 saatte normal üst limitin 2 katına çıkar
 12-24 saatte tavan yapar
 Seri enzim takipleri (belirtiler başladıktan sonra 6.saate
kadar) %90 duyarlıdır
 Ancak daha erken değerlendirmede duyarlılık %30’a düşer
 Tek CK-MB ölçümüyle yatış/taburculuk kararı verilemez
 Kabul edilemez derecede çok AMI vakası atlanmış olur
 Göğüs ağrısı takibi yapılan bir birimde 6-9 saatlik enzim
takibi ile gözlem yapılır, CK-MB negatif ise yeterli kabul
edilir ve AMI güvenle ekarte edilir
Troponinler

 Troponin I kardiyak hasar açısından en spesifik belirteçtir.
 Yükselme hızı ve paterni CK-MB ile aynıdır
 2.saate CK-MB değeri 1.6 ng/ml’den fazla yükseliyorsa
AMI açısından %94 duyarlıdır
 Ancak 7-10 gün yüksek kalması ile ayrılır
 İskelet kası hastalıkları, egzersiz, KBY, kokain CK-MB ↑
 İskelet kası hastalıkları, Geçirilmiş cerrahi, egzersiz, KBY,
kokain kullanımı olan hastalarda CK-MB’ye üstündür
 Rölatif index: CKMB/CK
 Oldukça değerli şekilde ekarte edilebilir
 Her kit kendi endeksini kendi bildirir
Troponinler

 Bu hastalar dışında duyarlılık ve özgüllük CK-MB’ye
benzerdir
Miyoglobin

 NSTEMI hastalarında cTnI(+)’liği kısa dönem ölüm riskini x3
 Daha hızlı yükselir
 2 saatte normalin 2 katına çıkar
 4 saatte tepe noktaya erişir
 Maksimum tanısal değeri 5.saattedir
 Başvuru anındaki duyarlılığı %49 ile diğerlerinden fazladır
 Ancak spesifitesi daha düşüktür (%87)
 1. saat sonra tekrar ölçüm ile:
 Markerlar (-) olan hastaların klinik başvuruları yönelik
tetkik ve takiplerine gerek vardır
 Travma ve renal yetmezlikte değeri düşer
 Acil servise başvuru anında bakılan cTnI’nın AMI açısından
duyarlılığı %39, özgüllüğü %93’dür
 Atlanan hasta yakalanandan fazladır
 Seri ölçümlerle bu değerler %90 ve %96’ya yükselir
 Hem absolü değerlere hem de 40 ng/ml artış olmasına bakarak
AMI açısından %91 duyarlılık ve %99 NPV’a ulaşılabilir
 (Acile başvurunun belirtilerin 2.saatinde olduğu kabul edilirse)
5
05.01.2011
Marker kombinasyonları
Uyumsuz Markerlar

CK
Mygb
N
↑
CK-MB
cTnI
↑
↑
↑
↑
N
AKS
N
↑
N
N
AKS
Muhtemelen yanlış (+)
CK-MB, ancak AKS
ihtimali x2,2
Muhtemelen geç
başvuru, AKS ihtimali
x4,8

 2 marker beraber – duyarlılık %25 artar
 Miyoglobin + CK-MB – başvuru anında duyarlılık %85
 Belirtilerin başlamasından 4 saat sonra beraber bakılırlarsa
duyarlılık, özgüllük, NPV hepsi %100*
 Miyoglobin + cTnI – başvurunun 90.dakikasında %97/%99
 Bu kadar erken bakılan CK-MB’nin faydası yok
 BNP eklenmesi akut pulmoner ödemin yakalanmasına
yardımcı
Erken başvuru
Kontos MC, Anderson FP, Hanbury CM, et al. Use of the combination of myoglobin and CKMB mass for the
rapid diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Emerg Med 1997;15:14–19
Acilden taburculuk

 Hayatı tehdit edici alternatif sebepler ekarte edildikten sonra
 EKG’de kesin AKS bulguları olmayan hastalar
 AKS risk sınıflaması yapılmalı




EKG – AMI hastalarının yarısını atlar
Klinik öngörü bu hastaların %75’ini atlar
TIMI gibi validifiye skorlar kullanılmalı
30 günlük advers olay riski <%1 olan hastalar ek tetkik
gerekmeden taburcu
Acilden taburculuk
 Stabil anjinası olanlar
 Yatmalarına gerek yok
 <40 yaş, kardiyak risk faktörü yok, kardiyak özgeçmiş yok
 <%1 AKS ve 30 günlük advers olay riskine sahip – taburcu
 <40 yaş, Normal EKG, kardiyak özgeçmiş yok
 <%1 AKS ve 30 günlük advers olay riskine sahip – taburcu
Acilden taburculuk

 Sestamibi görüntüleme ya da CT Koroner anjiyo (-) – taburcu
 Düşük riskli hastalar acil serviste tedavi edilirler
 1-4 saat aralıkla enzim takibi
 En az 6 saat acilde monitörize izlem
 KV komplikasyon yok, enzim (-) – taburcu
 Takibe bağla, objektif test yapılmasını sağla
 90 dk aralıkla seri 3’lü test (MB, Myogl, cTnI) (-) ise – taburcu

Acilden taburculuk
 Orta riskli hastalar





Seri enzim takibi
+ objektif kardiyak test yapılmadan taburcu edilmez
Takipte enzimi yükselenler de orta riske geçerler
Anormal ancak tanısal olmayan EKG + enzim (+) – TEST
 Düşük riskli hastaları telemetri ünitesinde takibe almak için acil
serviste 2-3 saatten fazla bekletmek hastaları advers olay riskine
sokar, bu hastalar yatırılmalıdır
 Telemetri ünitesinde takibin hastalara ek fayda sağladığı
gösterilememiştir.
6
05.01.2011
7
Download