Aferez hemşire - Kemik İliği Nakli Hemşireliği Derneği
advertisement
JACIE STANDARTLARINDA AFEREZ HEMŞİRELİĞİ SERPİL BAYSAL Yapılan işlemlerin bir standardı yoktu Ünitede donör muayene odası, sekreterlik bölümleri ve hastaların kullanacağı lavabolar bulunmamakta idi Ürün toplama ve ürün işleme üniteleri birlikte çalışmaktaydı Ürün taşıma işleminin bir standardı yoktu Toplama ve işleme ünitesinde tek bir etiket kullanılıyordu Ünitede sürekli çalışan hekim ve hemşire yoktu Donör onamları mobilizasyon öncesi değil toplamadan hemen önce alınmaktaydı Hasta/donörlerin aferez ünitesine ait dosyaları bulunmamakta, hasta/donörlerin muayeneleri serviste yapılmakta idi Cihaz bakım ve kalibrasyonlarının bir standardı yoktu Ünitede düzenli toplantılar yapılmamaktaydı Ünitemizde planlanmış eğitimler yoktu Hematopoietik hücre transplantasyonunda gerçekleştirilen, tıbbi ve laboratuvar uygulamalarında standart oluşturularak kaliteyi artırmaktır Üniteye sürekli çalışan bir hekim ve hemşire atandı Toplama ve işleme üniteleri birbirinden ayrıldı Personel görev ve sorumlulukları tanımlandı Kayıt sistemi daha düzenli hale getirildi Hasta ve donör için Aferez dosyaları oluşturuldu Ünitede hasta ve donörlerin mobilizasyon öncesi muayeneleri yapılıp onamları alınmaya başlandı Ürün taşımada standartlar oluşturuldu Düzenli olarak toplantılar yapılmaya başlandı Eğitimlerde standartlar oluşturuldu Cihaz bakım ve kalibrasyonları standart hale geldi Mobilizasyona başlandıktan sonra hasta ve donörler aferez ünitesi tarafından takip edilmeye başlandı Allojeneik donör ,toplama işleminden sonra 10 yıl takip edilmeye başlandı • Hasta/Donör kayıtlarının , onamların, test sonuçlarının ve gerekli ise konsültasyon notlarının bulunduğu aferez dosyaları oluşturulur DONÖRÜ BİLGİLENDİRME VE BAĞIŞ İÇİN ONAYINI ALMA Donöre Toplama prosedürüne ilişkin risk ve hasta için yararları anlatılmalı Alternatif toplama metotları hakkında bilgi verilmeli periferden toplanamadığı durumlarda kemik iliği alınabileceği vurgulanmalıdır Donörün ve alıcının sağlığını korumak için yapılan test ve prosedürler hakkında bilgi verilmeli Test sonuçlarını inceleme hakkı verilmeli Bilgilendirme ve yapılan işlemler sırasında soru sorma hakkı olmalı DONÖRÜ BİLGİLENDİRME VE BAĞIŞ İÇİN ONAYINI ALMA Donöre bağış yapmayı reddedebileceği ve bu kararının alıcı açısından potansiyel sonuçları hakkında bilgi verilmeli Donörün tıbbi bilgilerinin ve gizliliğinin korunması sağlanmalı Sertifikalı hekim veya sağlık personeli tarafından donörden aydınlatılmış onam alınmalı ve belgelenmelidir Donorün sağlık bilgileri klinik personeline verilmeden önce allojenik donörden aydınlatılmış onam ve izin alınmalıdır Onam alma esnasında vericinin damar yolları toplama personeli tarafından kontrol edilmeli Periferik Venler Medyan kübital ven Medyan sefalik ven Basilik ven Sefalik ven Venler uygun ise sorgulama formunda belirtilir ve hasta/donöre bu venlerin kullanılmaması gerektiği söylenir Donör; İşlem günü periferik kateter takılamaması durumunda santral kateter takılabileceği konusunda uyarılmalıdır Venleri uygun olmayan hastalarda kateter takılması önerilir Hasta/donörün elektronik kayıt sistemine kaydı yapılır Sisteme sadece yetkili personel erişebilmelidir Hücre mobilizasyonuna başlandığı günden toplama gününe kadar donör aferez ünitesi tarafından takip edilir Hastanın tam kan sonuçları takip edilerek Lokosit sayısı Flow sitometri ile CD34+ hücre miktarı >20.000/ml olması ile de afereze başlanmaktadır 1000/mm3 veya GCS-F nin 4. gününde donörün lökosit sayısı kontrol edilir Lökosit sayısı 50000 ise GCS-F dozu aynı 50000-70000 GCS-F dozu yarıya indirilir 70000 ise GCS-F kesilir GCS-F nin 5. günü donör aferez işlemine alınır Donör Muayenesi yapılır Kan testleri yapılarak kandaki CD34(+) hücreleri sayılır Vital bulguları alınarak hemşire gözlem kağıdına kaydedilir Donörün Kan değerleri CD34(+) hücreleri Vital bulguları Uygunsa toplama işlemine başlanır •Toplama işlemi başlamadan hasta bilgileri ve donör bilgileri otomasyon sistemine kaydedilir (Kimlik doğrulaması) Toplama işleminde kullanılacak KİT ve diğer malzemelerin kaydı yapılır Total Kan Hacmi (TKH) 5’ler kuralı (ml/kg) Erkek Kadın Şişman 60 55 Zayıf 65 60 Normal 70 65 Kaslı 75 70 Total Kan Hacmi (TKH) TKH= 70ml/kg x Vücut ağırlığı (kg) İşlem sırasında ekstrakorperal hacim toplam kan volümünün %15’ini geçmemelidir İşlem boyunca hastanın vital bulguları (ANTTA) her hangi bir komplikasyon yoksa saatlik takip edilir ve hemşire gözlem kağıdına kaydedilir. Komplikasyon varlığında süre kısaltılır Ekstrakorperal dolaşımda bulunan kanın pıhtılaşmasının önlenmesi amacıyla önemlidir Aferez prosedürlerinde antikoagülan tedavi olarak sitrat (ACD-A) tercih edilmektedir Kan pH’sını azaltarak ve kalsiyuma bağlanarak etkisini gösterir Yarılanma ömrü KCFT normal 20-60 dk ACD-A (asit sitrat dekstroz-adenin); 9:1 – 14:1 ◦ Bu oran; KCFT Hct değeri DİC paneli Böbrek fonksiyon testleri Platelet sayısı Heparin; 0.5 – 2.0 u/ml Kullanılan asit sitrat dekstroz (ACD-A)oranına ve hastanın kalsiyum düzeyine göre hastaya işlem boyunca devam edecek kalsiyum infüzyonu uygulamasına başlanır ÖN ETİKET İşlem sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar 3 ana grupta incelenir Hastaya veya donöre ait semptomlar Venöz erişime ait komplikasyonlar Teknik problemler Hipotansiyon Hipokalsemi Bulantı ve kusma Üşüme-titreme Çarpıntı Dispne Vertigo Flushing Karın ağrısı Anaflaksi i- Periferik venlerden işlem yapıldığında; Damar yolunun çıkması Tıkanıklık Hematom oluşumu İşlem sonrası kanama ii- Santral venöz kateterler Kateter giriş yerinde kanama Tıkanıklığa bağlı düşük basınç Takılacak olan disposable sette ortaya çıkan hatalar (yırtık ambalajlı, kan kaçağı olan setler) Cihazın işlem sırasında verdiği hata mesajları, mekanik ve elektronik problemler Cihazların kesintisiz bir güç kaynağına bağlı olması önerilir Yeterli hücre toplanabilmesi için donör/hastanın total kan volümünün 2-3 kez işlenmesi gerekmektedir. Yeterli hücre Otolog nakillerde alıcı kilosu başına Allojeneik nakillerde alıcı kilosu başına 2-3x106 CD 34+ 3-5x106 CD 34+ Vericide bulunan CD34+ hücre oranına göre toplama etkinliği hesaplanır Belirlenen miktarda kan işlendikten sonra reinfüzyon işlemi yapılarak işlem sonlandırılır Verici 15-20 dk daha toplama ünitesinde gözlem altında tutulur. Vital bulguları ve genel durumu değerlendirilir İşlemden sonraki takipleri anlatılarak 2 saat hastane çevresinden ayrılmaması söylenerek üniteden sevk edilir Donör No : Adı Soyadı : Doğum Tarihi : Kök hücre verilen hasta : PKH Toplama Tarihi : Toplama kontrolü (ilgilileri işaretleyin) □ 1. hafta □ 1. ay □ 3. ay □ 6. ay □ 1. yıl Yıllık gözlem: yılı belirtin Yapılan tetkik listesi (işaretleyin) □ CBC □ PT -aPTT □ Kan Şekeri □ BUN, Kreatinin □ Elektrolitler (Ca, Mg, K, Na) □ ALT - AST □ LDH □ Albümin □ Diğer Belirtiniz Yetkili Doktor İsim : İmza : Tarih: Toplama verileri girilerek ürün üzerine Toplama etiketi yapıştırılır Kilitlenebilir poşete yerleştirilir Taşıma ve ürün teslim tutanağı ile işleme ünitesine teslim edilir Ürün teslimi esnasında ürün kabul formu doldurulur ÜRÜN KABUL FORMU ÜRÜN BİLGİLERİ Ürün Numarası Alıcı Adı Soyadı Dosya No Ürün Tipi: HPC-A Allojenik Kliniği Tarih: Gönderen Ünite: HPC-A Otolog Periferik Kök Hücre Toplama Ünitesi HPC-M Diğer DLİ Ameliyathane Diğer Belirtiniz ÜRÜN KONTROLÜ Ürünle Birlikte Otolog Plazma Üründe Belirgin Renk Değişimi Var Yok Ürün Torbasında Fiziksel Deformasyon Var Yok Ürün Torbasında Akıntı/Sızıntı Var Yok Ürününün Üzerinde Etiketleme Var Ürün Torba Sayısı Yok Plazma Torba Sayısı Var Yok Diğer Belirtiniz ÜRÜN TESLİM ALMA Ürünü Teslim Eden imza 1 Kontrol Eden ve Teslim Alan 1 2 İmza Toplama işlemi sonunda ürün bilgileri sisteme kaydedilir ve işleme ait tüm bilgilerin çıktıları alınarak hasta veya donör dosyasına yerleştirilir (KI >MNH %1-4) Alıcının kilogramı başına ~10-20 ml ilik materyali alınır. KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON SETİ (Thomas İğneleri) Setin hazırlanmasından Thomas iğnelerinin heparinden geçirilmesinden İşlem sonunda setin steril edilmesinde sorumludur İşlem esnasında ürün torbasının hazırlanması Ürünün torbaya aktarılması Ürün- sitrat (500cc-50cc sitrat) Ürün- heparin (500cc-5000 ü heparin) oranlarının ayarlanmasında görev alır Toplanan ürün laboratuvar personeline teslim edilir Hücre, işleme ünitesi tarafından tutanakla teslim alındıktan sonra yapılacak işleme göre otomasyon sistemine kayıt edilir, işlem sonunda çıktılar alınarak saklanır •Hücre işleme labaratuvarı 2 ayrı bölümden oluşmalı ve bölümlere kontrollü geçiş sağlanmalıdır Birinci bölüm: Üniteye geçiş öncesi giyinme odasıdır İkinci bölüm: Hücre işleme odasıdır Her iki ünitenin havalandırma sistemi de HEPA filtreli olmalıdır • • Hücre işleme kabinlerinin havalandırma sistemi ise class II A olmalıdır Ünitede, hücre işleme odasından, ürünün saklama odalarına geçişini sağlayan alanlar oluşturulmalı Saklama ünitesi iki ayrı bölümden oluşmaktadır Birinci bölüm -196˚C Cryo depolama ünitesi 2. Bölüm – 80˚C Cryo depolama ünitesi Amaç: ◦ Kök hücreleri maksimum canlılık oranı ve fonksiyonel kapasite ile tekrar resüsite edebilecek şekilde dondurarak saklamaktır. DMSO= Tek başına kullanıldığında en ideal kriyoprotektan ajan ◦ %5-10 DMSO etkin koruma sağlayabildiği gösterilmiştir ◦ Suda yüksek derecede çözünürlük gösterebildiği ve hücre membranlarını geçebildiği için, hem hücre içi hem de hücre dışında osmolaliteyi yükselterek membran boyunca yerleşen tuz gradientini dengeye getirir. DMSO toksisitesinin azaltılması için DMSO’nun direkt olarak hücre süspansiyonu üzerine konulmaması gerekir DMSO, Otolog serum, HES ve ilave edilmesi düşünülen diğer sıvılar bir yerde hazırlanıp, bu karışımdan oluşan kryoprotektan solüsyon hücre üzerine yavaşça katılır. Kök hücreleri saklamak için en uygun ısı nedir? Hangi koşullarda ne kadar süre saklanabilir Kök hücreleri için en uygun ısı nedir? ◦ -80 °C ile - 196 °C arasıdır. Hangi koşullarda ne kadar süre saklanabilir? ◦ -80 °C’nin üzerinde (deep freeze) = 5 yıl ◦ -150 °C’nin üzerinde (azot buhar fazı) = 10-15 yıl ◦ -196 °C ‘de (sıvı nitrojen) = sonsuza dek saklanabilir KÖK HÜCRE ERİTME VE İNFÜZYON Viyabilite= Hücre canlılığı ◦ 1) Flörasan mikroskobu ◦ 2) Akım sitometri yöntemi ◦ 7AAD Tripan Mavisi, Akridin-Oranje ve Propidyum İyodit Canlılık (%)= Canlı hücre / Total hücre x100 ◦ En az % 75 ve üzeri olmalı Canlı Hücre MNH Canlı Hücre Isıtıcı içerisine steril su konduktan sonra 37C kadar ısıtılır Ürün torbaları ısıtıcı içine koruyucu torba içerisinde koyulur ve hızlıca 37°C’de çözdürülür Ürün koruyucu torbadan çıkarılarak kilitli torbaya yerleştirilir Her eritme işlemi sonrası ısıtıcı içerisindeki su boşaltılamalı ve %70 etil alkol ile temizlenmelidir. Nakil yapılacağı gün klinikle görüşülerek kemik iliğinin servise teslim edileceği saat önceden belirlenmeli Hastanın damar yolu kontrol edilmeli ve 15dk. Önceden pre-medikasyon yapılmalıdır Ürün laboratuvarda eritildikten sonra hızla (en fazla 5 dakika içerisinde) kliniğe teslim edilmelidir Ürün eritildikten sonra 1 saat içerisinde infüze edilmeli Kemik iliği naklini gerçekleştirecek ekip hastayı hazırlamış olmalı ve hasta başında hazır bulunmalıdır Hasta bilgileri ve ürün bilgileri en az iki kişi tarafından kontrol edilmeli DOĞRU HASTA- DOĞRU ÜRÜN
