(Microsoft PowerPoint - D\366k\374mantasyon ve Kay\375t)

DÖKÜMANTASYON ve KAYIT
Ulusal Kan Merkezleri
ve
Transfüzyon Tıbbı Kursu XIV
14-18 Aralık 2011
Kayıt Sistemleri
Kan merkezleri kayıt sistemine sahip olmalıdır
• Yazılı kayıt sistemi (defterler, formlar vs)
• Bilgisayar ortamında
• Valide edilmiş olmalıdır
Test Edildi
ONAYLANDI
Kan merkezinde tüm yapılanların kayıt altına alınması şarttır
Kayıtların Özellikleri
Herkes tarafından kolayca anlaşılabilmeli
Düzenlenme biçimi merkezlerde aynı olmalı
Her aşamadaki tüm bilgileri içermeli
Korunmuş olmalı
•
Kazalar , hırsızlık
•
kaybolma, -virüs saldırıları
•
tahribat ve değişiklik
DEFTERLER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bağış Kan Kayıt Defteri
Satın Alınan Kan Kayıt Defteri
Kan Grup Defteri (Laboratuvar Defteri)
Cros-match ve Servis Çıkış Defteri
Serolojik Testler Kayıt Defteri
Đmha Edilen Kan Kayıt Defteri
Bilgisayar Kullanımı
Bilgisayar Kullanımı
Kayıtlarda
Dikkat Edilecek Noktalar
Gerçekleşen her olay adım adım kaydedilmelidir
Kayıtlar tam olmalı, bilgi atlanmamalıdır.
Formlardaki zorunlu alanlar eksiksiz doldurulmalıdır.
Okunaklı olmalıdır
Tükenmez kalemle yazılmış olmalıdır
Her basamakta kim, ne, ne zaman, nerede, niçin ve
nasıl sorularının yanıtları verilebilmelidir
Kayıtlarda
Dikkat Edilecek Noktalar 2
Belirlenen süreler kadar saklanmalı
“Veri Güvenliği”ne ait ilgili mevzuatı
Hazırlanan her kan ve kan bileşeninin
izlenebilirliği ilkesi esastır
Laboratuvar test sonuçları gibi önemli verilerin
elle girişi yetkili ikinci bir kişinin bağımsız onayı
bulunmslıdır.
Kalite kontrol kayıtları bir üst denetleyici
tarafından imzalanmalıdır
Kayıtlarda
Dikkat Edilecek Noktalar-3
Kayıtların kim tarafından yapıldığı mutlaka bilinmelidir
Personel tarih ve imza atmalı veya ad-soyadının baş
harflerini veya özel bir kodu belirtmelidir
Çalışanları ve onların kodlarını gösterir listeler tüm
personeli kapsamalıdır
Bir soruşturma sırasında personelin tüm
sorumluluğunu yerine getirdiğini
kanıtlamalıdır.
Örnek:Bağışçı sorgulama Formu
Kalite Kayıtları
1.Kalite Kontrol Kayıtları
– Acil Düzeltilecekler
– Đstatiksel ek kayıtlar
2.Diğer Kayıtlar (Yönetim ve Organizasyon Amaçlı)
Kayıt Hataları
Ölümle sonuçlanan transfüzyon reaksiyonlarının
çok büyük bir bölümünde neden etiket, form ya
da defterlerde yapılan kayıt hataları ile ilgilidir
Kayıt Hataları-2
Yapılan hatalar ve düzeltmeler görülebilmelidir.
Defterdeki düzeltmeler tek çizgi ile üstü çizilerek
yapılmalı
Bilgisayarda düzeltmeler log dosyasına kaydedilmeli
Hataların oluşma sıklığı ve nedenleri takip edilmeli ve
Benzer hataların tekrarlamaması sağlanmalıdır
Kayıtların:
• Nasıl tutulacağını
• Eksiksiz ve doğru olarak tutulup tutulmadığının
nasıl gözden geçirileceğini
• Bakım periyodunun ne olacağını
• Hangi süreyle saklanacağını
• Eski kayıtlara nasıl ulaşılacağını
• Geriye dönük takibin nasıl sürülebileceğini belirten
bir yazılı protokol bulunmalıdır
Kayıtların Saklanması
5624 Sayılı Kanun
30 Yıl Saklanacak Kayıtlar :
–Bağışçı-Transfüzyon / Đmha Detaylar
15 Yıl Saklanacak Kayıtlar:
–Đstatistiki bilgiler
10 Yıl Saklanacak Kayıtlar:
–Ekipman ve Materyallere ait envanter kayıtları
30 yıl saklanması gereken bilgiler;
a.
b.
c.
d.
e.
g.
i.
j.
k.
l.
Hizmet biriminin adı
Bağışçının sayısal veya alfabetik tanımı
Kan-kan bileşeni tanımı
Kanın alınma ve son kullanma tarihi (gün/ay/yıl)
Kan-kan bileşeninin dağıtıldığı birimler f.
Dağıtım tarihi (gün/ay/yıl)
Kan-kan bileşeninin kullanıldığı birimler h. Transfüzyon alıcısının tanımı
Transfüzyon tarihi (gün/ay/yıl)
Đade edilen kan-kan bileşeninin kabul onayı ve tarihi (gün/ay/yıl)
Đmha tarihi (gün/ay/yıl)
Đmha nedeni
15 Yıl Saklanması Gereken Bilgiler;
a) Bağışçıların (aday ve bağış yapanlar) toplam sayısı
b) Bağışların toplam sayısı
c) Hizmet birimlerine bağlı olan ya da hizmet birimlerinin bağlı
olduğu diğer birimlerin listesi
d) Đmha edilen bağış sayısı
e) Üretilen ve dağıtılan kan-kan bileşenlerinin sayısı
f) Mikrobiyolojik tarama testi sonuçları (% olarak)
g) Geri çekilen kan-kan bileşeni sayısı
h) Raporlanan istenmeyen ciddi etki ve olayların sayısı
Kayıtların Saklanması-2
Saklanan kayıtlara sadece yetkili kullanıcılar erişebilmelidir
Kayıtlarda bilgisayar kullananlar verilerinin yedeklerini
almalıdır
Bilgisayar kullanımında ayrıca programın, veritabanının ve
işletim sisteminin de yedekleri alınmalıdır
Bilgisayar kullanımında virüs bulaşması veya diğer
tehlikelere karşı alternatif yedekleme sistemleri
geliştirilmelidir
Kayıtların Gizliliği
Tıbbi kayıtlardaki, bağışçı ve hasta ile ilgili bilgiler gizli
kabul edilir. Sadece …
Hastaya ait bilgiler, tıbbi fayda sağlamak amacı dışında
paylaşılamaz ve izinsiz olarak tartışılamaz
Pozitif tarama testi sonuçlarının rapor edileceği bağışçıya
söylenmelidir
Formlar
Form başlığında:
• hangi amaçla kullanılacak
• kan merkezinin kimlik bilgileri bulunmalıdır
Personelin kimliği formda yer almalıdır
Bilgisayar formları çoktan seçmeli sunulmalıdır
Sorgulama Formları 15 yıl saklanmalıdır..
Test Sonuçları ve Değerlendirilmesi
Test sonuçları ve bulgular ayrı ayrı kaydedilmelidir
Örneğin:
Kan gruplama sonuçlarında hem forward hem de
reverse reaksiyon sonuçları şiddetleri de belirtilerek
ayrı ayrı kaydedilmelidir
+4 +3 +4 +4 +4 0 0 +4
Transfüzyon Reaksiyonları
Enfeksiyöz, serolojik uygunsuzluk, febril reaksiyonlar,
ürtiker, bakteriyel kontaminasyona bağlı her tür durumda
geri bildirimler veya oluşturulan raporlar kayıtlara
geçirilmelidir
Hemovigilans ile ilgili formların doldurulması hastanın
hekimi ve trans.komiteleri sorumlu.
Verilerin toplanıp değerlendirilmesi,SB ve BKM iletilmesi
TM nin sorumluluğundadır.
Đstatistik ve Diğer Kayıtlar
Đstatistik Kayıtları
–
–
Form 113
Merkezin ihtiyaçları doğrultusunda belirlediği diğer istatistikler
Eğitim ve Yetkinliği Değerlendirildiği Kayıtlar
–
–
–
Hizmet içi Eğitim ,
Değerlendirme
Personel iş güvenliği ve sağlığı ile ilgili kayıtlar
Bilgisayar sistemi ile ilgili dokümantasyon
Kullanılan cihazlarla ilgili kayıtlar
Hatalar kazalar ve şikayetlerle ilgili kayıtlar
Hatalar, Kazalar ve Şikayetler-1
•
•
•
•
•
Hatanın tanımı
Etkilenen ürünlerin adı, kayıt numarası
Hatanın tespit tarihi
Hatanın oluş tarihi
Ürünlerin transfüze edilip edilmediği
Hatalar, Kazalar ve Şikayetler-2
•
Hatanın servis doktorunca fark edilip edilmediği
•
Hatayı yapan personel
•
Hatanın tanımlanması hakkında not
•
Önlemek için yapılan çabalar
•
Đlgili üretici firma adı, ürünün lot numarası
Denetim ve Cezai Hükümler
Faaliyetten Men
Đdari ve Para Cezaları
Hastaya Ait Kayıtlar-1
Laboratuar Testlerinin Kaydı:
a. Hastanın adı ve protokol numarası
b. Kanı alan kişinin kodu veya adı soyadı
c. Testin yapılış tarihi
d. Yapılan testin adı
e. Test sonucu ve son değerlendirme
ABO,Rh,Zayıd D, Otoagl,Kontrol sonuçları,
Ab tarama –tanımlama testi sonuçları , zorluklar vb.
Hastaya Ait Kayıtlar-2
Çapraz Karşılaştırma Testi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Testin yapılış tarihi
Hastanın protokol numarası
Kan komponent numarası
Hastanın ABO ve Rh tipi
Donörün ABO ve Rh tipi
Komponentin adı
Çapraz karşılaştırma testinin sonucu ve
değerlendirilmesi
Hastaya Ait Kayıtlar-3
Kan Đstem Formu :
a. Alıcının tam adı
b. Hasta protokol numarası
c. Đstemi yapan doktorun adı ve kaşesi
d. Kaç ünite kan veya ürün gerektiği
e. Ünitelerin ne kadar süre içinde gerekli olduğu
Hastaya Ait Kayıtlar-4
a.
b.
c.
d.
e.
Kan Çıkış Formu:
Çıkış veya yeniden çıkışın yapıldığı tarih-saat
Tam kan numarası-ürünün lot numarası
Havuzlanmış ürünlerde tüm protokol numaraları
Hastanın kan grubu (ABO-Rh) ile son 12 ay içinde yapılmış
bir önceki kan grubunun kıyaslanması
Hastanın son 5 yıldaki kayıtlarının gözden geçirilerek varsa
kan gruplama sırasında görülen güçlükler, klinik olarak
önemli alloantikorlar ve şiddetli transfüzyon reaksiyonları
Hastaya Ait Kayıtlar-5
Transfüzyon Kayıtları :
a. Đmzalı rapor (ürün ve cross-match bilgilerinin alıcının
kimliği ile karşılaştırılıp onaylandığına dair)
b. Transfüzyonun başlangıç ve bitiş saati
c. Transfüzyonu yapan kişinin kimliği
d. Verilen miktar
e. Hastanın transfüzyon süresince vital durumu
Hastaya Ait Kayıtlar-6
Acil Transfüzyonlar :
a. Hasta doktorunun testlerin yapılamadığını bildiğini
ancak hastanın hayati tehlike nedeniyle bekleyebilecek
zamanı olmadığını belirtir kan istemi
b. Kan komponenti üzerinde “Gerekli testler
tamamlanamamıştır” etiketi
c. Kan çıkış formunda cross-match işleminde antiglobulin
fazının yapılmadığına dair not
Donöre Ait Kayıtlar-1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Donör Kaydı-1:
Ünitenin numarası
Donörün adı, soyadı ve kimlik bilgileri
Adresi
Telefon numarası
Doğum tarihi
Kimlik numarası (TC kimlik no)
Donasyon tarihi
Son kan verdiği tarih
Donöre Ait Kayıtlar-2
Donör Kaydı-2:
i.
j.
k.
l.
m.
n.
Fizik muayene bulguları
Kanın alınacağı kol bölgesinin muayene kaydı
Muayene eden doktorun adı
Donör sorgulama formuna verdiği yanıtlar
Formu doldurtan yetkilinin kodu
Donörün kabul edildiği ve yeterli kan alınabildiği notu
Donöre Ait Kayıtlar-3
Donör Kaydı-3:
o. Donör reddedilirse nedeni
p. Geçici-sürekli red durumu
r. Geçici red süresinin bitiş tarihi
s. Donörün kan alımı için izni ve imzası
t. Donörün yeterince bilgilendirildiğine ve yapılacak
işlemler için izin verdiğine dair onayı
u. Donörün imzası
x. Kanı alan görevlinin adı
Donöre Ait Kayıtlar-4
Donör Kaydı-4:
v. Donör reaksiyonu görülmesi durumunda semptomlar
w. Uygulanan tedavi
y. Donörün son durumu ve bir daha kan bağışının kabul
edilip edilemeyeceğine dair not
z. Müdahaleyi yapan görevlinin adı, geçen süre,
donörün tedavi-önerileri kabul edip etmediğine dair bilgi
Donöre Ait Kayıtlar-5
Donör Kan Örneğinde Tapılan Testlerin Kaydı-1
•
Ünitenin numarası
•
Kullanılan miyarlara ait bilgiler (marka, lot numarası,
son kullanma tarihi, kontrol sonuçları)
•
ABO ve Rh testlerinin sonuçları ve değerlendirme
sonrası kan grubu (Du dahil)
•
Reverse gruplandırma sonuçları
Donöre Ait Kayıtlar-6
Donör Kan Örneğinde Tapılan Testlerin Kaydı-2
•
Pozitif ve negatif kontrol testlerinin sonuçları
•
Antikor tarama test sonuçları
•
Sifiliz ve diğer enfeksiyöz markerların test sonuçları ve
değerlendirmeler
(pozitif ve negatif kontroller ve cut-off değeri ile)
•
Kullanılan ekipmanın kontrolleri
Donöre Ait Kayıtlar-7
Donör Kan Örneğinde Tapılan Testlerin Kaydı-3
•
Pozitif örneklerin yeniden test edilme kriterleri
•
Testlerdeki inkübasyon süresi ve ısısı
•
Geçersiz testler için kriterler, denetçinin notu varsa
laboratuar dışında yapılan testler ve yapılan yer
Donör Kayıtlarında Özel Durumlar-1
Otolog Donörler
•
Hastanın doktoru ve kan merkezi doktorunun yazılı
onayları
•
Donörün fizik muayenesi
•
8 haftadan sık aralarla kan verebileceğine dair bir belge
düzenlenmesi
•
HBsAg, Anti HIV 1+2, Anti HCV veya RPR pozitifliğinde
doktorunun uyarıldığına dair not
Donör Kayıtlarında Özel Durumlar-2
Aferez Donörleri-1
Tam Kan Donörlerine ek olarak :
•
Üretici firmanın adı
•
Kullanılan tüm solüsyon, yazılım ve ilaçların lot
numaraları, kullanılan miktar
•
Donöre ait laboratuar testleri
•
Đşlemin başlangıç ve bitiş saati
Donör Kayıtlarında Özel Durumlar-3
Aferez Donörleri-2
•
Đşlenen kan volümü (her bir komponent için)
•
Tahmini kan hücrelerinin kaybı
•
Yan etkiler
•
Đşlemin donöre anlatılması sonrası donör onayı
Donör Kayıtlarında Özel Durumlar-4
Aferez Donörleri-3
•
Đlaç ve immünizasyon uygulanacak donörlere işlemin
anlatılması ve donör onayı
•
Tıbbi öykü ve fizik muayene sonuçları
•
Doktorun, donörü onayı veya ret etme durumunun
gösterilmesi
Donör Kayıtlarında Özel Durumlar-4
Terapötik Flebotomi
a. Hasta doktorunun istemi
b. Alınan kan miktarı
c. Alınan kanın ne olduğu
d. Komponent hazırlanması durumunda tanı da dahil
olmak üzere tüm bilgiler
Kan Ürünü Hazırlama Kayıtları
1. Tam kan numarası
2. Kanın alındığı tarih–saat
3. Antikoagülan maddenin adı ve miktarı
4. Ürün adı
5. Ürünün hazırlandığı tarih-saat
6. Ürünün son kullanma tarihi ve saati
7. Ürünün volümü
8. Havuzlanan ürün numaraları ve hangi merkeze ait olduğu
Etiketler
1.
Donör seçim kriterlerine uyulduğu ve uygun olmayan
ürünlerin çıkışının yapılmadığı notu
2.
Serolojik test kayıtlarının doğruluğunun ve
tamamlandığının kontrol edilerek dökümante edildiği
3.
Stoktan doğru ünitenin alındığı
4.
Etiketleme işleminin iki kişi tarafından kontrol edilerek
yapıldığı
Başka Merkeze Gönderilen
Kanların Kaydı-1
•
Donörden kanı alan merkezin adı-adresi
•
Tarih ve saat
•
Her bir ürünün adı
•
Her bir ünitenin numarası
•
Kan grubu
Başka Merkeze Gönderilen
Kanların Kaydı-2
•
Son kullanma tarihi ve gerekli ise saati
•
Ünitenin son gözle kontrolü ve sonuçlar
•
Đstemi yapan personelin kimliği
•
Taşınma süresince periyodik olarak yapılan kontroller
Başka Merkezden Gelen
Kanların Kaydı
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Gönderen merkezin adı-adresi
Kan ürünün adı
Gönderen merkezin tam kan numarası
Kabul eden merkezin kendi numarası
ABO ve Rh tipi
Ürünün son kullanma tarihi ve gerekli ise saati
Teslim alındığı tarih
Cross-match yapılmış kan ise, transfüze edilecek
hastanın adı, protokol numarası, cross-match sonuçları,
kabul eden merkezce yapılan testlerin sonuçları
Işınlanmış Kan
1. Kaynağın niteliği, süresi
2. Işınlama dozu
3. Komponent birden fazla kez ışınlanmış ise toplam ışınlama
dozu
4. Komponentin dış ortamda kalma süresi ve dış ortam ısısı
5. Işınlamayı yapan personelin adı
6. Tarih ve saat
7. Işınlama cihazının kalibrasyonu
8. Işınlama personelinin eğitimi
9. Aldıkları radyoaktivitenin monitorizasyonu