psikolojik destek yönlendirme formu

PSİKOLOJİK DESTEK YÖNLENDİRME FORMU
(RAM Rehberlik ve Psikolojik Danışma Hizmetleri Bölümüne)
KİMLİK BİLGİLERİ
Öğrencinin Adı Soyadı
T.C kimlik No
Doğum Yeri ve Tarihi
Cinsiyeti
OKUL BİLGİLELRİ
Devam ettiği okul ve sınıfı:
Okula ve öğretmenlerine karşı tutumu:
Okula devam durumu:
Okul başarısı:
Ders çalışma alışkanlığı:
Varsa yaptığı sınıf tekrarı:
Varsa yaptığı okul değişikliği:
İletişim
Becerileri
□ Etkin dinler ve geribildirim
□ Duygularını ifade eder
□ Konuşmayı başlatır ve sürdürür
□ Empatik beceriye sahiptir
Sosyal
Beceriler
□ Sağlıklı arkadaş ilişkileri kurar
□ İşbirliği yapar
□ Hakkını arar
□ Sosyal etkinliklere katılır
□ Bağımsız hareket eder
□ Hayır diyebilir (reddetme becerisi)
Sosyal Uyum
Durumu
Duygusal
Durumu
Davranış
Problemleri
Riskli
davranışları
□ Yalnız
□ Saldırgan
□ Neşeli
□ İnatçı
□ Bağımlı
□ Kendine güveni az
□ Kurallara uymaz
□ Durgun
□ Utangaç
□ Sinirli
□ Çekingen
□ Korkuları var □ Diğer……………………………..
□ Altını ıslatma
□ Parmak emme
□ Okul korkusu
□ Küfürlü konuşma
□ Zorbalık
□ Kardeş kıskançlığı
□ Tırnak yeme
□ Saldırganlık
□ Fiziksel istismar
□ İntihar düşünceleri
□ İntihar girişimi
□ Sigara kullanımı
□ Sigara kullanımı
□ Evden kaçma
□ Alkol kullanım
□ Cinsel davranış bozukluğu
□ Kaygılı
□ Yalan söyleme
□ Takıntılı davranışlar
□ Hırsızlık
□ Öfke kontrolünde zorlanma
□ Okuldan kaçma
□ Keseci-delici alet taşıma
□ Cinsel davranış bozukluğu
Rehberlik ve araştırma merkezine gönderme nedeni
Probleme yönelik olarak okulda yapılan çalışmalar (detaylı bir şekilde doldurulacaktır)
Probleme yönelik işbirliği yapılan kişi ve kurumlar
Sınıf/ şube öğretmeni
……/……./…….
Adı soyadı
imza
Rehberlik öğretmeni
……/……./…….
Adı soyadı
imza
Sınıf/ şube öğretmeni
……/……./…….
Adı soyadı
imza
AÇIKLAMALAR: Bu form, eğitim kurumlarından Rehberlik ve Araştırma Müdürlüklerine psikolojik
destek amacıyla yönlendirilen öğrencilere ilişkin olarak sınıf/şube öğretmeni tarafından doldurularak,
varsa öğrenciye ilgili tıbbi tanı sonuçları ile birlikte resmi yazı ile kapalı zarf içinde ilgili rehberlik ve
araştırma merkezine gönderilecektir.