dosyayı indir - mekibilici.com

Pediatrik Disritmiler
Doç. Dr. Mekiİ Bilici
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PEDİATRİK KARDİYOLOJİ
QRS aksı
Ekg’ye Sistematik yaklaşım
 Her QRS’ten önce P dalgası var mı? Her QRS’ten sonra
T dalgası var mı kontrol edilir.
 Aksı Normal mi?
 R-R aralıkları ve p-p aralıkları düzenli mi?
 Ritim Düzenli mi? Düzensiz mi?
 Hızlı bir ritim mi? Yoksa yavaş bir ritim mi?
 İntervaller normal mi? PR , QRS, QT normal mi?
 Ritim Regular (düzenli): Çünkü R-R aralıkları
düzenlidir.
 Hız: 60–100 / dk
 P Dalgası: Normal ve yukarıya doğru; bütün P
morfolojileri aynı.
 PR Intervali: 0.15 sn
 QRS: yaklaşık 0.08 sn civarında
Sık Görülen Pediatrik Disritmiler
Tedavi Gerektirmeyenler
Tedavi Gerektirenler
Sinüzal Aritmi
Supraventriküler taşikardi
(Gezinen atriyal uyarı)
Wandering atrial pacemaker
İzole prematur atrial atımlar
Ventriküler taşikardi
Izole prematur ventriküler
vurular
1.Derece AV Blok
Atriyal Flatter
3.Derece AV Blok
2. Derece AV Blok (semptomlu)
Atriyal Fibrilasyon
Reproduced from Zitelli’s Atlas of Pediatric physical diagnosis, 2007, pg 140.
Kalp Hızları
 Çocuk hastalarda artan yaş ve büyüen kalple orantılı olarak
Kalp Hızı azalma gösterir.
 – Yenidoğan-3 yaş:
• SA node 95 – 120
• AV node (junctional) 45 – 85
• Purkinje (ventricular) 35 – 55
 – 3 yaş-adölesan
• SA node 55 – 120
• AV node (junctional) 35 – 65
• Purkinje (ventricular) 25 ‐ 45
Sinüs Aritmisi
 Merkezi zinir sisteminde solunum otonomisi ile kardiak
kontrol aktivitesi arasındaki etkileşimden kaynaklanır.
 Kalp hızı inspirasyon sırasında artar, expirasyon
sırasında azalır.
 Kalp hızı düzensizliğinin en sık nedeni olmakla beraber
kalp hızı normal sınırlar içindedirler.
 Normalin variantı olduğu için tedavi edilmez…
Sinus aritmisi
Sinus taşikardisi
 Sinoatriyal Nodun vücudun ihtiyacına yanıt olarak normalin
üzerine hız üretmesidir.
 Ateş, korku, Anemi, Hipertroidi, Hipovolemi, hipotansiyon,
kalp yetersizliği, stres gibi durumlara verilen fizyolojik bir
yanıttır.
 Sinüs Taşikardisinin tedavisi altta yatan neden neyse onun
tedavasidir.
Wandering Atrial Pacemaker
 Atrial uyarı atımdan atıma atriyum içinde farklı
odaklardan kaynaklanır.
 Normalin variantı kabul edilen irregular bir ritimdir.
Atrial Erken Vurular (AEV:SVE)
 SVE’de Erken gelen bir uyarı vardır: Ekstrasistol
 P dalgası vardır : Atriyaldir.
 Ve erken gelen bir uyarıdır: Atriytal Erken Uyarı
 QRS dalgası Normaldir: Her iki ventriküle aynı anda
iletilir. Bu durumda Normal QRS ortaya çıkar.
 P ‘si sinüs P’sinden genellikle farklıdır.
 T dalgası Normaldır: Çünkü atriyal bir dalgadır.
 SVE’ler
 Ventriküle iletilemeyebilir ve pause yapabilir.
 Ya da daha sık olarak ventriküle iletilir ve
genelde dar QRS olarak EKG de görülür.
 SVT’ye yol açmadıkları zaman tedavi
edilmezler.
İzole SVE
Ventriküler Erken Vurular (VEV:VES)
 SVE’ye göre çocuklarda daha nadir.
 İnsidansı %0.3-2.2
 Normal zamandan erken gelen geniş QRS kompleksleri : Erken Vuru:
Ekstra Sistol
 Geniş QRS ise Ventriküler olma ihtimali çok yüksektir. Çünkü QRS’in
Geniş olmasının sebebi Bir ventrikülden çıkan uyarının diğer ventriküle
geçişinin farklı zmanalrda olamasındandır.
 T dalgası QRS dalgasının ters yönünde.
 Hem erken gelmiş (Ekstrasistol), hem QRS’i geniş hem de T’si ters ise:
Ventriküler Ekstrasistoldur.
VES
 En sık unifokal (Tek bir odaktan çıkan) tip VES görülür.
 Bigemine (1 Normal, 1 Ekstra sistol), trigemine (iki normal, bir tane
Ekstrasistol) ,
 Couplet: Arka arkaya gelen iki tane VES,
 Triplet: Arka arkaya gelen üç tane ekstrasistol,
 Ventriküler Taşikardi: arka arkaya gelen üç tane VES ve kalp hızını da 120
nin üzerine çıkarıyordur.
 Vurular unifokalse, egzersiz ile kayboluyorsa ve zeminde
yapısal bir kalp hastalığı yoksa genelde benign seyirlidir,
tedavi gerekmez…
Ventriküler QRS’lerin Geniş Olmasının sebebi
 QRS Geniş ise Ventriküler olma ihtimali çok yüksektir.
 Çünkü Ventriküler QRS’in Geniş olmasının sebebi Bir ventrikülden
çıkan uyarının diğer ventriküle geçişinin farklı zmanalrda
olamasındandır.
 Eğer hastada sağ kalbi genişlete ASD-Ebstein anomalsi gibi bir
hastalık varsa veya sağ dal bloğu varsa Atriyal erken uyarılar da
geniş QRS’e yol açabilir.
 Ancak atriyal Ekstrasistoller de QRS’ten önce Pdalgası verdır ve T
dalgasının yönü P ile aynıdır.
VES’in Değerlendirmesi
 12 derivasyonlu EKG,
 Ekokardiogram : Ventrikül fonksiyonları etkilenmiş mi?
 Holter EKG
: VT’ye yol açıyor mu?
 Efor testi
: Eforla azalıyorsa iyi huyludur.
 Multifokal veya üst üste gelen vurular tehlikelidir:Tedavi
 Genelde medikasyon gerekmez
 Hastaya kafein içeren uyaranlardan kaçınması önerilir.
Yavaş ritimler






Sinus bradikardisi
(AV Tam Blok,
Sporcu Kalbi,
Hipotroidi,
Beta bloker kulanımına dikkat.
Uzun QT Sendromuna dikkat
1.Derece AV blok
 PR intervali yaşa göre normalin üstünde.
 Sık görülür (YD ların yaklaşık %6 sında)
 PR intervali yaş ve kalp hızı bağımlıdır.
 70-170 ms YD larda normal
 80-220 msec genç çocuk ve erişkinlerde..
 Genelde bradikardiye neden olmaz bening
seyirlidir.
1.Derece AV blok
 Akut romatizmal ateş, rubella, kabakulak, hipotermi,
kardiyomyopati, elektrolit bozuklukları..
2.Derece AV Blok
 2.derece Tip I (Wenkebach fenomeni)
 2.derece Tip 2
Mobitz Tip 1
3.Derece AV blok:Tam AV Blok
 Komplet Kalp bloğu
 P dalgaları ile QRS kompleksleri tamamen ilşkisizdir..
3.Derece AV blok
 Kongenital olabilir
** (Gebelikteki Annede olan SLE ile ilişkili)
**Konjenital kalp hastalıkları ile ilişkili olabilir.
(özellikle.C-TGA)
3.Derece AV blok
 Asemptomatik olabilir.
 Kalp hızı düşük ve geniş QRS kompleks Ritim varsa yüksek
risk!!!
 Bu hastaların önemli bir kısmı
1.
Bradikardi , (Ortalama kalp hızı <50-55)
2.
Senkop (Vazovagal değil),
3.
Egzersiz intoleransı,
4.
Ventriküler Ritim,
5.
Yapısal kalp hastalığı olanlar) PİL ihtiyacı
duyabilirrlar..
 Akut tedavi : isoproterenol
HASRETİNDEN PRANGALAR ESKİTTİM
Seni, anlatabilmek seni.
İyi çocuklara, kahramanlara.
Seni anlatabilmek seni,
Namussuza, halden bilmeze,
Kahpe yalana.
Seni bağırabilsem seni,
Dipsiz kuyulara, Akan yıldıza,
Bir kibrit çöpüne varana,
Okyanusun en ıssız dalgasına
Düşmüş bir kibrit çöpüne.
Ard- arda kaç zemheri,
Kurt uyur, kuş uyur, zindan
Yitirmiş tılsımını ilk sevmelerin,
uyurdu.
Yitirmiş öpücükleri,
Dışarda gürül- gürül akan bir
Payı yok, apansız inen
dünya...
akşamlardan,
Bir ben uyumadım,
Bir kadeh, bir cıgara, dalıp gidene,
Kaç leylim bahar,
Hasretinden prangalar eskittim. Seni anlatabilsem seni...
Yokluğun, Cehennemin öbür adıdır
Saçlarına kan gülleri takayım,
Üşüyorum, kapama gözlerini...
Bir o yana, Bir bu yana...
Supraventriküler taşikardi (SVT)
 Anormal taşikardiler içerisinde en sık görüleni ve
en sık tedavi gerektirenidir.
 En sık hayatın ilk 3 ayında, ve 8-10 yaşları arasında
pik yapar.
 Hızlı, düzenli, (kalp hızı değişmez)
 Genelde dar QRS taşikardi (ventrikül
üzerinden kaynaklanır).
SVT
Figure 5-42 Supraventricular tachycardia. Note a normal QRS complex
tachycardia at a rate of 214 beats/minute without visible P waves.
SVT
 Paroksismaldir. Yani ani başlar ve ani sonlanır.
 Hız yaşa göre değişir.
 Bütün yaşlar için ortalama KH: 235/dk
 Hayatın ilk 9 ayında: ort KH 270 bpm
 Daha büyük çocuklarda: ort KH 210/dk ( 180-250)
 P dalgalarının görülmesi zor olabilir, ama ileti genelde
1:1 dir.
SVT
 Yenidoğan bebek çarpıntısını tarifleyemediği için
sadece ağlama ve huzursuzlukla bulgu verebilir
(DİKKAT).
 Hastalar göğüste kuş çırpması, çarpıntı veya göğüs
ağrısı tarifleyebilirler.
 Yenididoğanlarda ve yapısal kalp hastalığı olanlarda
erken dönemde hemodinamik bozulma yapabilir.
SVT - WPW
Figure 5-43 Wolff-Parkinson-White syndrome. Note the characteristic findings of a short P-R
interval, slurred upstroke of QRS (delta wave), and prolongation of the QRS interval.
SVT - Tedavi
 Hedef: Unstable hastayı tanıma,
sinus taşikardisinden ayırdetme
patolojik ritmi sonlandırma
 Tedavi kararı verilirken hastanın hemodinamik durumuna
bakılarak karar verilir.
 Hemodinamik değerlendirme hastanın bilinç durumu,
tansiyonu, kapiller dolum zamanının normal olması (< 2
saniye) idrar çıkışının iyi olup olmadığına bakılarak
yapılır.
SVT - Tedavi
 Vagal manevralar;
1. Yüze buzlu su veya soğuk su uygulaması,
2. Öğürme refleksi,
3. Midenin üzerine bastırma ve ya
4. Rektal uyarı şeklinde yapılabilir.
 SVT’nin tedavisinde vagal manevralara yanıt alınamazsa
ilk seçenek ilaç Adenozin’dir.
 AV nodda iletiyi keserek Medikal kardiyoversiyon yapar.
 0.1 mg/kg (max 6 mg), ikinci dozda0.2 mg/kg ( max 12
mg)
 Saniyeler içinde vücutta yıkıldığı için Kalbe yakın
damarlardan uygulanmalı. Ve arkasından serum
fizyolojik puşelenemelidir.
SVT-Tedavi
Esmolol
Propranolol
Amiodarone,
Procainamide
Digoksin verilebilir.
Hemodinamik açıdan Unstabil hastalara direkt olarak
Senkronize kardiyoversiyon (0.5-1 joule/kg) uygulanır.
SVT - Tedavi
 Ekokardiyografi yapılmalı (yapısal kalp hastalığı
açısından)
 Radyofrekans kateter ablasyon ile aksesuar ileti yoluna
YAKMA işlemi veya Kryoterapi ile DONDURMA işlemi
yapılabilir.
 İdame tedavi
Öncelikle Beta blokerler (Metoprolol, sotalol, propranolol) veya
Digoksin tercih edilmelidir.
Atrial Fibrilasyon
 Atriyum içinde (Sinoatriyal odak benzeri) uyarı çıkarın
çok fazla sayıda Ektopik ve Patolojik odak vardır.
 Atriyum duvarı bu fibrilasyonlar-titremeler- sonucu
tromboza eğilimli olur.
 Tedavi: procainamide, amiodarone, kardioversion, veya
ablasyon
Atrial Fibrilasyon
Genellikle sağ atriyumda genişlemeya neden olan
patolijilerden (Mitral Darlık, Mitral Yetersizlik) sonra
görülür.
Atriyal Flatter
 İntraatriyal Reentry (Atriyoventriküler veya
atriyoventriküler Nodal DEĞİL) mevcuttur.
 Reentran ritim 1:1, 1:2, 1:3 veya 1:4 oranında atriyumdan
ventriküle geçiş gösterebilir.
Ventriküler Taşikardi
 QRS süresi 0.08 saniyeden uzun olan her türlü QRS
taşikardi aksi ispat edilene kadar Ventriküler Taşikardi
olarak kabul edilmelidir.
 QRS’in süresi 0.08 saniyeden fazla uzadıkça VT olma
riski artar.
Ventriküler Taşikardi
 Kalbin pompa organı olan ventriküllerin
fonksiyonalrı etkilendiğinden Hayatı tehdit
eder…
 Sustained (> 30 saniye süren )VT sık değil
 Regular geniş kompleks taşikardi
 Atrioventriküler dissosiasyon
 Genelde altta yapısal bir hastalık bulunur
(kalp cerrahisi geçirenler, kardiyomyopatili
VT
 Hemodinamik olarak stabil hastalara öncelikle
medikal tedavi verilir.
 Tedavi: IV lidocaine, procainamide, amiodarone
 Eğer hastanın hemodinamisi bozulmuşsa: senkronize
kardiyoversiyon uygulanır (1-2 joule/kg, tekrarlayan
dozlarda enerji dozu arttırılır).
 Uzun dönemde : amiodarone vs, ablasyon defibrillator
Ventriküler fibrilasyon
 Long QT sendromu veya Brugada sendromunda görülebilir.
 Miyokarditlerde, Kardiomyopatilerde ventriküler
disfonksiyon yapan yapısal kalp hastalıklarında
 Tedavi: çok acil defibrilasyon, CPR
VF
 Brugada syndrome – inherited arrhythmia, autosomal
dominant
 Treatment: defibrillator, careful screening
Pediatrik Disritmiler
 Hayatı tehdit eden bir aritmi mi?
 Yapısal kalp hastalığı var mı
 Semptom var mı?
 Dolaşım stabil mi
 Genel durumu nasık?
 Tansiyon
 Kapiller dolum zamanı
 Bilinç
 Tedavi hastanın durumuna göre kişiselleştirilebilir.
 İnsan, evrende gövdesi kadar değil
yüreği kadar yer kaplar.
Yaşar Kemal