Disritmi Semptomlar Sınıflama Taşidisritmiler Artmış
advertisement
05.02.2009 Disritmi y Kalbin normal atım düzeni (ritmi) dışındaki bütün düzensizliklere alışılmış bir terimle aritmi veya daha uygun bir deyimle disritmi denir. Uzm.Dr. Evvah KARAKILIÇ Hacettepe Ü. Tıp F. Acil Tıp AD. y Ritim bozukluğu, kalpte uyarı oluşumu ve uyarının iletiminde veya her ikisindeki bozukluklar sonucu ortaya çıkmaktadır. Semptomlar y Sınıflama Kardiak outputtaki değişikliğe bağlı; ¾Çarpıntı ¾Baş dönmesi ¾Senkop ¾Göğüs ağrısı ¾Geçici sersemlik ¾Egzersiz intoleransı ¾Kalp yetmezliği Taşidisritmi (Taşiaritmiler) Bradidisritmi (Bradiaritmiler) ( ) Taşidisritmiler Etiolojide 3 faktör rol oynamaktadır Artmış otomatisite ¾ Normal ya da ektopik odağın otomatisitesinin artması ¾ Sinüs nodu dışında bir odağın pacemaker aktivitesi kazanması ve bu odağın pacemaker rolünü üstlenmesi ¾ Artmış otomatisite ¾ Re Re-entry entry (Yeniden giriş) ¾ Tetiklenme 1 05.02.2009 Re-entry ¾ Normal yada aksesuar yolda reentry fenomenine bağlı gelişir ¾ İki ayrı iletim kollarının birisinde; İletim gecikmesi Tek yönlü blok Tetiklenmiş Taşikardiler y Hücre için artmış kalsiyum girişi y Miyokard infarktüsü y Dijital j toksisitesi y Ektopik atriyal ritmler y Nodal taşikardiler y Torsades de Pointes EKG Taşidisritmiler y ACLS algoritmalarında taşikardi tedavileri EKG’de QRS morfolojisine göre; Dar QRS’li taşikardiler Geniş QRS’li taşikardiler Dar QRS’li disritmiler y y y y y y Sinüs taşikardisi Prematür atriyal kontraksiyonlar Multifokal atriyal taşikardi Atrial flutter Atrial fibrilasyon Supraventriküler taşikardi (PSVT) Atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT) Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (ANVRT) Sinüs taşikardisi y y y Kalp hızı: 100-160/dk. EKG: sinüs ritmi Etiyoloji; Ateş A Anemi i Hipovolemi Egzersiz Anksiyete Hipertiroidizm 2 05.02.2009 Sinüs taşikardisi Sinüs taşikardisi y Spesifik bir tedavisi yoktur. y Altta yatan patolojik durum düzeltilmelidir. y MI ile birlikte olan vakalarda iskemiye y karşı ş Beta-blokerler verilebilir. Klinik Prematür atriyal kontraksiyon y Ektopik bir atriyal odaktan kaynaklanır. y EKG’de erken bir P dalgası, g , P’ g görülür. y P dalgasının morfolojisi diğerlerinden farklıdır. y Stres, alkol, tütün kullanımı tetikleyebilir y Kronik akciğer hastalığı, kalp hastalığı ve dijital toksisitesinde görülebilir. y Tedavide allta yatan bozukluk düzeltilmelidir. Atriyal Flatter Atriyal Flatter y y y Atriyumdaki lokalize bir alandan köken almakta Mekanizması tam bilinmemekte ancak; EKG’de ¾250-350/dk. Düzenli atriyal atım. ¾Sıklıkla DII, DIII, aVF’de flutter dalgaları Reenrty Otomatik bir odak Disritminin tetiklenmesi ¾Ventriküler hız genellikle 150/dk. ¾2:1 veya 4:1 blok vardır. (Dikkat VT) 3 05.02.2009 Atriyal Flatter Tedavi y y Klinik olarak; kardiyoversiyon % 95 vakada başarılı. ¾İskemik kalp hastalığı,KKY ile birliktedir. ¾Akut MI , myokardit , pulmoner ödem Düşük enerjili (25-50 J) senkronize y Kardiyoversiyon kontrendike ise digoksin, verapamil, diltiazem, metaprolol y VT’de amiodoron y Trombüs gelişimi ve heparinizasyon açısından kardiyoloji görülebilir. Atriyal Fibrilasyon y Atriyal elektriksel aktivite atriyumun birçok yerindeki reentry döngülerinden kaynaklanır. y Atriyal hız dakikada 400’den fazladır. y Bu atımlar efektif atriyal kontraksiyon oluşturacak kadar organize değildir. Atriyal Fibrilasyon y Uyarıların A-V noddan geçişi düzensizdir ve düzensiz ventriküler kasılmalara neden olur. y Vetriküler hız 120-160/dk arasında. AF Tedavi AF Tedavi y y y Acil tedavi kalp hızının azaltılmasına yönelik olmalıdır. Hızlı ventriküler cevabı olan hastalar veya hemodinamik olarak stabil olmayan hastalara acil kardiyoversiyon uygulanmalıdır. y Hız kontrolü için; Diltiazem 20 mg (0,25mg/kg) IV 2 dk. verilmelidir. Hız kontrolü sağlanamadıysa ikinci doz 25 mg (035mg/kg) 15 dk. sonra yapılabilir. y Verapamil 5-10 mg IV y y β-Blokerler; metoprolol 5mg IV Digoksin (0,5-1 mg IV)kullanılabilir. 4 05.02.2009 AF y y Kalpteki iletim bozukluklarına bağlı düşük ventriküler cevap oluşabilir. Hız kontrolü sağlanan hastalarda elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyon ve antikoagulasyon açısından kardiyoloji Supraventriküler Taşikardi ¾ Reentri yada ektopik odaktan kaynaklanan düzenli ve hızlı ritimdir. ¾ Sıklıkla PSVT atakları ile gelirler. ¾ En sık AV nodal reentry (%50-60) ¾ Genellikle 100-250/dk atrial hız görülür ¾ P dalgası görülebilir veya QRS içine gizlenmiş olabilir SVT SVT Klinik ¾ Çarpıntı ve çarpıntıya bağlı anksiyete ¾ Unstabil taşikardi ş semptomları p vardır. ¾ KAH olanlarda göğüs ağrısı ve dispne ile birlikte görülebilir. SVT Tedavi SVT Tedavi ¾ Artmış ventrikül hızına bağlı artan iskemiyi ¾ Medikal : ¾Adenozin stabil olmayan (Anjina, MI ve hamilelerde) hastalarda güvenli ve etkili 6 mg, IV IV. 2dk 2dk. İkinci doz 12 mg IV ¾KKY’de verapamil, diltiazem ve β-blokerler azaltmak için hızlı ve agresif tedavi ¾ Vagal manevralar ile PSVT’lerin %20-25’i normale döner; 1. Karotid sinüs masajı 10sn. Nondominant hemisfer Tek taraflı dikkatle kullanılabilir. 2. Valsalva manevrası 5 05.02.2009 SVT Tedavi ¾Verapamil 5-10 mg. Kavşak (junction) Ritmi y ¾ (30 dk içinde tekrarlanabilir) ¾Diltiazem 20 mg IV ¾Metoprolol 5 mg IV ¾ Senkronize Kardiyoversiyon KKY, hipotansiyon veya göğüs ağrısı olan hastalarda (50 J) uygulanır. y y y Dijitaller etkili olsa da etkisinin geç başlaması nedeni ile akut tedavide önerilmez Kavşak (Juction) taşikardisi y y y y y Çocuklarda daha sıktır Ventriküler hız en az 100/dk Düzenli atriyal ve ventriküler depolarizasyon P dalgası negatiftir İ İntraventriküler ileti defekti yoksa dar QRS Geniş QRS’li Disritmiler y Geniş ve düzenli QRS QRS 0,10sn’den uzundur Hız 40-100 atım/dk Ventrikül kaynaklı; ¾ ¾ ¾ ¾ İdioventriküler ritim Akselere ventriküler ritim Prematür ventriküler kontraksiyon Ventriküler taşikardi y Aberran iletili SVT y Pre-eksitasyon taşikardiler (aksesuar yol) Ventriküler Taşikardi Akselere İdioventriküler ritm y y y SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır. P dalgaları QRS kompleksinden önce veya sonra gelir ya da içinde gizlidir. Hız 40-60/ dk ve ritim düzenlidir y 3 veya daha fazla PVC aralıksız gelir y Nonsustained VT: 30 sn içinde spontan ve tedavisiz geçer y Sustained VT: Asemptomatik – Semptomatik Stabil – Anstabil 6 05.02.2009 Ventriküler Taşikardi ETİYOLOJİ ¾ KLİNİK ¾ MI ¾ ¾ Hipertrofik KMP ¾ Hi k l i Hipokalemi, ¾ ¾ Hiperkalemi ¾ ¾ Digoksin intoks. ¾ Hipoksi… ¾ ¾ ¾ ¾ Çarpıntı Takipne Boyun ağrısı Kusma Senkop Hipotansiyon Dispne Anksiete y EKG’de geniş QRS >0.12sn kompleksleri y Hız: 120-250/dk. Ventriküler Taşikardi Ventriküler Taşikardi Monomorfik VT y Polimorfik VT Torsades De Pointes SVT-VT Ayrımı y y Spesifik ritmi belirlerken % 50’ye ulaşan yanlış karar verme oranı saptanmıştır. Tüm geniş QRS’li taşikardiler VT gibi tedavi edilmelidir. VT’de tedavi hastaların durumuna göre planlanmaktadır. Stabil VT: klinik olarak iyi Stabil olmayan VT: klinik olarak Bilinç Bulanıklığı Hipotansiyon Göğüs ağrısı Nefes darlığı Şok Bulguları Akciğer ödemi Ventriküler Fibrilasyon y y y y Myokardın küçük alanlarının tamamen düzensiz depolarizasyon ve kasılmasıdır Ventriküler pompa aktivitesi etkili değildir P/QRS görülemez Tansiyon ve nabız YOK. 7 05.02.2009 Bradidisritmiler y Kalp hızı 60/dk. altında. y Hastalar semptomatikse hızla tedavi edilmeli y Sporcularda normal kalp hızı 60’ın altında olabileceği akılda tutulmalı. AV Bloklar y Birinci derece AV blok y İkinci derece AV blok Tip I Tip II y Üçüncü derece AV blok AV iletim yok II. Derece AV blok Mobitz tip I, Wenkebach 1. Derece AV Blok y AV blokların en hafif şeklidir. y P-R intervali her siklusta 0,20 sn. den daha uzundur. II. Derece AV blok Mobitz tip II y P-R intervalinde uzama olmadan bazı P dalgalarına QRS cevabı oluşmaz. y Bloktan önce ve sonraki siklusların P-R intervalleri normal ve birbirine eşittir. y y y P-R intervali her siklusta giderek uzar Sonunda bir atrial uyarı AV nodu geçemez Son P dalgasına QRS cevabı oluşmaz. II. Derece AV blok Mobitz tip II Second degree AV block with 2:1 AV conduction 8 05.02.2009 III. Derece AV blok (AV tam Blok) y y Atrial uyarıların hiç birine ventrikül cevabının olmamasıdır. Atrium ve ventriküller birbirinden bağımsız olarak uyarılırlar. Bradikardi Algoritması Yeterli perfüzyon bulguları varsa ¾Bradikardinin sebep olduğu düşük perfüzyon bulgularını var mı? Belirleyin. Ani değişken mental durum Devam eden göğüs ağrısı Hipotansiyon veya diğer şok bulguları? Monitör ve gözlem Bradikardi ve Taşikardilerde ACLS kılavuzu ¾Havayolunu açın ve gerekirse solunuma yardımcı olun ¾Oksijen verin ¾EKG çekin (ritmi tanıyın), Tansiyonu ölçün, puls oksimetreyi takın ¾IV yolu açın Yetereli perfüzyon bulguları yoksa ¾ 2. Derece Tip 2 blok ve ¾ 3. derece tam blok için gecikmekden kullan! Pace beklerken 0,5mg Atropin Transcutan Pacing’i IV yolla uygula hazırla! (total doz 3mg) 9 05.02.2009 Pace beklerken yada efektif olmadığında; Adrenalin (2-10µg/dk.) Dopamin (2-10 µg/dk ) düşün. Taşikardi ş (Nabızlı) Hasta stabil mi? Unstabil •Değişken mental durum •Devam eden göğüs ağrısı •Hipotansiyon ve diğer şok bulguları var mı? Arrest gelişirse TYD uygula Diğer sebepleri araştır. •Bu arada Transvenöz pacing hazırlanmalı Hipovolemi Toksin Hipoksi p Tamponat p (Kardiyak y ) •Diğer Diğ nedenleri d l i ttedavi d i edilmeli! dil li! Hidrojen (asidoz) Tansiyon nömotoraks Hipo/hiperklemi Trombüs (Koroner-pulmoner) Hipoglisemi Travma Hipotermi ¾ABC’nin kontrolü ve gerekirse destekleyin j verin ¾Oksijen ¾EKG çekin (ritmi tanıyın), Tansiyonu ölçün, pulsoksimetreyi takın Taşikardisi olan hasta stabil ise Not: Eğer nabız 150/dk düşük ise ilgili semptomların görülme oranı yaygın değildir. Acil Senkronize kardiyoversiyon. ¾IV yol açın ve eğer bilinç açıksa sedasyonu sağlayın, kardiyoversiyonu geciktirmeyin. ¾Eğer arrest gelişirse TYD uygula ¾IV yol açın ¾12 Dervasyonlu EKG’de QRS genişliğine ve ritme bak! 10 05.02.2009 Dar QRS’li (<0,12sn) ve Ritm Değişti mi? Düzenli bir ritim varsa Değişmedi Değişti Eğer ritm ¾Vagal değişmediyse; manevraları uygulayın ¾Muhtemelen Atriyal flatter,ritim ektopik atriyal SVT’dir taşikardi veya ¾Muhtemelen reentry ¾6 mg Adenosin IV pushe verin junctional taşikardidir. ¾Tekrarlamasına karşı dikkatli olun ¾Eğer konversiyon 12 mg ¾Nabız hızını kontlol et (örn:Diltizemyoksa ve ß bloker; ß bloker adenosini tekrarlayın veya kullanırken¾Tedavide hastanın pulmoner hızlı pushe verinhastalık veya KKY olup diltizem veya ß bloker kullanın olmadığına dikkat edin) ¾Altta yatan sebebi tedavi et ve yardım iste Dar QRS’li ve düzensiz nabız varsa Düzensiz Dar Kompleks Taşikardi: ¾Muhtemelen atriyal fibrilasyon, atriyal flatter veya multifokal atriyal taşikardi ¾Nabız hızını kontlol et (örn:Diltizem ve ß bloker; ß bloker kullanırken hastanın pulmoner hastalık veya KKY olup olmadığına dikkat edin y Teşekkürler… 11
