gel şeb lecek ar tm lerde olası sorunlar ve tedav s

GELİŞEBİLECEK ARİTMİLERDE OLASI
SORUNLAR VE TEDAVİSİ
Doç.Dr.Hakan Tezcan
Aritmi tanı ve tedavisinde temel prensipler :
Ritim bozukluklarının tedavisine yaklaşımda en önemli unsur hastanın stabil olup olmadığının
tespitidir. Hastanın stabil olmadığını gösteren bulgular aşağıdaki gibidir:
-Düşük kardiyak debi bulguları ; solukluk , terleme , soğuk ekstremiteler , bilinç bozukluğu ,
hipotansiyon (sistolik kan basıncı<90 mmHg)
-Yüksek hızlı taşikardiler ; kalp hızı >150/dk olması iskemiye yol açabilir
-Ağır bradikardi ; kalp hızının < 40 /dk (absolü bradikardi) olması . Düşük kardiyak rezervi olan
hastalar daha yüksek kalp hızlarını bile tolere edemeyebilir.
-Kalp yetmezliği bulguları , pulmoner ödem
-İskemik göğüs ağrısı (angina)
Antiaritmik ilaç tedavisi genelde stabil hastalar için uygundur . Aritmi nedeniyle olumsuz klinik
işaretleri gösteren hastalardan taşikardisi olanlarda kardiyoversiyon , ağır bradikardisi olanlarda
ise pace öncelikli olarak düşünülmelidir. Bunların haricinde hastaların yeterli oksijenizasyonu
sağlanmalı , elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir. Ritmin tanısını kesin olarak konması için 12lead EKG çekilmelidir , monitorden tanı koymak her zaman mümkün olmayabilir.
Bradikardi :
Kalp hızının <60/dk olması bradikardi olarak tanımlanır. Ancak bazen bunun üzerinde hızlar
bile hastanın hemodinamik durumu açısından yeterli olmayabilir(relatif bradikardi). Hastalarda
kalp hızının<40/dk , kan basıncının <90 mmHg olması , kalp yetmezliği bulguları gelişmesi ,
bradikardinin tetiklediği ventriküler aritmilerin gözlenmesi , mental durum değişiklikleri kötü
klinik işaretlerdir. Bu hastalara derhal 0.5 mg atropin verilir. Atropine alınacak cevaba göre ileri
tedavi şekillenir , gerekirse atropin toplam 3 mg ’a dek tekrarlanır . Bu arada pace takılması için
hazırlık yapılır . Atropine alternatif ilaçlar arasında aderenalin ,dopamin ,aminofilin ,glucagon
sayılabilir.
Birinci derece AV blok PR mesafesinin>0.20 sn olmasıdır , genelde benigndir. İkinci derece AV
blok Mobitz Tip I ve II olarak ikiye ayrılır .İkinci derece Mobitz Tip II blok ve AV tam blok
yüksek dereceli bloklar olarak adlandırılır . Semptomatik yüksek dereceli AV bloklu hastalarda
pace endikasyonu vardır.
Pace : Semptomatik bradikardili hasta atropine yanıt vermiyorsa ve hastada asistoli riski varsa
pace takılması düşünülmelidir. Transkütanöz veya transvenöz yolla takılabilir. Transkütanöz pace
ağrılı olabildiği için analjezi ve sedasyon gerekebilir.
Taşikardiler:
Taşiaritmi
türü
ne
olursa
olsu
hasta eğer
stabil
değilse (hipotansiyon,şok,kalp
yetmezliği,angina,bilinç bulanıklığı olması) vakit geçirmeden elektrik kardiyoversiyon uygulamak
temel prensiptir. Kalp fonksiyonları zaten bozuk olanlar düşük hızlı taşikardilerde bile
dekompanze olabilirler.
BRADİKARDİ
Havayolu,oksijen
12-lead EKG
Kan basıncı , oksimetri
Sistolik kan basıncı<90mmHg
Kalp hızı<40/dk
Kalp yetmezliği
Ventriküler aritmiler
VAR
YOK
Atropin 0.5 mg
Yeterli cevap yok
Asistoli riski
>3 sn pause
Mobitz Tip II Blok
AV Tam Blok
Atropin 0.5 mg (3 mg’a dek)
Alternatif ilaçlar
Pace
YOKSA İZLE
Şekil 1. Bradikardi algoritması
Senkronize elektrik kardiyoversiyon: Şok defibrilasyondaki gibi rasgele değil,QRS kompleksiyle
senkronize edilerek verilir.Bilinci açık hastalar kardiyoversiyon önce sedatize edilmeli , bu
amaçla midazolam veya propofol kullanılabilir.
- Atriyal fibrilasyon için 100-150 J bifazik , 200 J monofazik ile başla gerekirse arttır
- Paroksismal SVT ve atriyal flutter için 70-120 J bifazik , 100 monofazik ile başla
- Monomorfik VT için 100 J monofazik ile başla gerekirse arttır (bifazik dozu?)
- Polimorfik VT ise ( VF gibi ) yüksek dozda defibrile edilir (senkronize edilmeden) .
Kardiyoversiyon başarısız olursa ve hasta stabil değilse amiodaron infüzyonu (150-300 mg 10-20
dk yükleme , sonra 900 mg/24 saatte) başlanıp kardiyoversiyon tekrar denenebilir .
Dar QRS kompleksli taşikardiler :
Düzenli dar QRS kompleksli taşikardiler :
-
Sinüs taşikardisi :
Atriyal flutter (AFL , 2:1 düzenli bloklu)
Atriyal taşikardi
Paroksismal SVT ( AV nodal re-entry,AV re-entry taşikardi)
Düzensiz dar QRS kompleksli taşikardiler :
- Atriyal fibrilasyon(AF)
- Değişken bloklu atriyal flutter (AFL)
- Multifokal atriyal taşikardi (MAT )
Sinüs taşikardisinde spesifik bir tedavi gerekmez , altta yatan sebebi tedavi etmek gereklidir.
Kardiyak fonksiyonları bozuk olanlarda kompanzatuar sinüs taşikardisi olabilir , bunu düzeltmek
uygun değildir.
Paroksismal supraventriküler taşikardiler (PSVT) ani başlayıp sonlanır. EKG de P dalgasını
ayırdetmek zordur , hız genelde >120/dk dır. Tedavide öncelikle vagal manevralar (valsalva ,
karotid sinüs masajı) denenebilir. Elde bulunuyorsa adenosine işe yarayabilir. Bu iki yöntem
başarısız ise diltiazem veya beta blokerler (esmolol infüzyonu veya metoprolol ) kullanılabilir.
Hipotansiyonu ve kalp yetmezliği olanlarda bu ilaçlar sakıncalı olabilir.
Atriyal fibrilasyon (AF) tedavisinde hasta stabil ise hız kontrolü ve ritim kontrolü hedeflenir.
Hasta 48 saat içinde AF ’ye girmişse elektrik veya ilaçlarla kardiyoversiyon denenebilir . Bu
amaçla amiodaron , ibutilide , propafenone kullanılabilir. Hız kontrolü içinse diltiazem , beta
blokerler , magnesium ve digoksin kullanılabilir. 48 saatten geç vakalarda sadece hız kontrolü
yapılır , bu hastalara 3-4 hafta antikoagüle edilmeden kardiyoversiyon uygulanmaz.Bu stabil
olmayan hastalarda geçerli değildir. Kronik AF olguları ise sürekli antikoagüle edilmelidirler.
Geniş QRS kompleksli taşikardiler : QRS kompleksi >0.12 sn. dir, genellikle ventriküler
kaynaklıdırlar. Dal bloklu veya preeksitasyonlu SVT ler de geniş QRS li olabilir. Stabil olamayan
periarrest dönemdeki hastalarda bu ayırım yapılamazsa tedavi için ritm ventriküler kabul
edilebilir. Stabil hastalarda ise ritmin düzenli olup olmadığına bakılır.
Düzenli geniş QRS kompleksli taşikardiler :
- VT
- Dal bloklu SVT
Düzensiz geniş QRS kompleksli taşikardiler :
- Dal bloklu AF
- Ventriküler preeksitasyonlu AF
- Polimorfik VT ( Torsade de pointes )
Stabil hastada VT amiodaron ile tedavi edilebilir . Polimorfik VT de QT uzatan ilaçlar kesilir ,
hipokalemi varsa düzeltilir.Ayrıca Mg 2g (8 mmol) 10 dk’ da verilir , kardiyoversiyon gerekebilir.
SVT ve AF tedavisi dar QRS li grupla benzerdir. Sadece preeksitasyon varlığında adenosine
diltiazem , verapamil , digoksin kullanmak uygun değil , kardiyoversiyon daha güvenlidir .
Stabil olmayan geniş QRS li hastalarda EKG tanısı ne olursa olsun tercih edilecek tedavi
elektrik kardiyoversiyondur. Stabil geniş QRS kompleksli hastalarda EKG tanısında güçlük
çekiliyorsa amiodaron her aritmi türü için de uygun bir seçenek olarak kullanılabilir.
Antiaritmik ilaçlar
Adenosin : AV düğüm aktivitesini deprese eder. Yarı ömrü 10-15 sn dir. Özellikle dar QRS
kompleksli SVT lerde (AV nodal re-entry) etkilidir. Stabil geniş QRS li taşikardilerde kullanılması
tanıya yardımcı olabilir (preeksitasyonlu hastalarda kullanılmaz) . 6 mg hızlı bolus sonrası SF
flaş yapılır. Gerekirse 12 mg lık ek boluslar yapılabilir. Geçici olarak bulantı,flushing,göğüste
ağrı yapabilir.
Amiodaron: Sodyum , potasyum , kalsiyum kanalları üzerine etkilidir.Ayrıca alfa ve beta
adrenerjik blokaj yapma
özelliği vardır. Stabil VT de , diğer ajanların etkisiz kaldığı
SVT’lerde , preeksitasyonlu taşikardilerde , tanısı konulamayan geniş QRS kompleksli
taşikardilerde kullanılabilir. Kardiyak fonksiyonları bozuk olan hastalarda diğer antiaritmiklere
tercih edilir. Amiodaron için önerilen doz 150-300 mg 10-20 dk yükleme , sonra 900 mg/24 saat
infüzyondur (değişik infüzyon protokolleri mevcut). Hipotansiyon ve bradikardiye yol
açabilir
Santral ven veya geniş bir periferik venden verilmeli , tromboflebite sebep olabilir.
Ibutilide : AF/AF ’de farmakolojik kardiyoversiyon için IV kullanılabilen kısa etkili antiaritmik
ajandır. 1 mg 10 dakikada verilir. Elektrolit bozukluğu varsa düzeltilmelidir. Proaritmik etkisi
olabilir.
Kalsiyum kanal blokerleri: Verapamil ve diltiazem AV düğümde iletiyi baskılar. Stabil dar QRS
li taşikardilerde , ayrıca AF ve AFL de hız kontrolü amacıyla kullanılabilirler. Kardiyak
fonksiyonu bozuk hastalarda , hipotansiyonu olanlar olanlarda (KB<90 mmHg) ve preeksitasyonu
olanlarda kullanmak sakıncalıdır. Bu gruptan IV diltiazem uygun bir seçenektir ve 15-20 mg
(0.25 mg/kg) 2 dk da IV bolus (gerekirse 0.35 mg/kg ek doz) , sonrasında 5-15 mg /saat infüzyon
şeklinde kullanılabilir.
Beta blokerler: Katekolaminlerin etkisini azaltır kalp hızı ve kan basıncını düşürürler. Akut
koroner sendromlarda özellikle faydalıdırlar. Dar QRS’li taşikardiler ve AF/AFL de hız kontrolü
için kullanılabilirler. IV metoprolol 2-5 mg IV 5 dk da yavaş infüzyon şeklinde kullanılır
(gerekirse ek dozlar total 15 mg ). Kısa etkili ( yarı ömrü 2-9 dk) beta bloker olan IV esmolol
0.5 mg/kg bolus 1 dk da , sonrasında 50-200 mikrogram/kg /dk infüzyon şeklinde kullanılabilir.
Beta blokerler ileri derece AV bloklu , ciddi kalp yetmezliği olan , hipotansiyonu olan ve
belirgin bronkospazmı olan akciğer hastalarında kullanılmazlar.
Magnesium: AF de hız kontrolü için ve torsade de pointes VT de (uzun QT ile birlikte olan
polimorfik VT ) kullanılabilir. 2 g (8 mmol) Mg %5 dekstrozda sulandırılmış olarak en az 10
dakikada verilir. Stabil olmayan hastalarda ise daha hızlı verilebilir.
Lidokain : Amiodaron varken tercih edilmez. Ventriküler fonksiyonları bozuk olmayan
hastalarda VT tedavisinde kullanılabilir. Başlangıçta 1-1.5 mg/kg IV, sonrasında
1-4 mg/dk idame infüzyon şeklinde verilebilir.
TAŞİKARDİ
Havayolu,oksijen
EKG monitorizasyonu
12-lead EKG
Kan basıncı , oksimetri
Düzeltilebilir sebepleri gözden geçir , tedavi et
Şekil 2. Taşikardi algoritması
Referanslar:
1 Miller JM , Zipes DP: Diagnosis of cardiac arrhythmias . In :Zipes DP, Libby P, Bonow RO,
Braunwald E. Heart Disease , A textbook of cardiovascular medicine. 7 th edition. Elsevier
Saunders ; 2005 : 697-712
2 Miller JM , Zipes DP: Therapy for cardiac arrhythmias. In :Zipes DP, Libby P, Bonow RO,
Braunwald E. Heart Disease , A textbook of cardiovascular medicine. 7 th edition. Elsevier
Saunders ; 2005 : 713-766
3 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005 ;
67(suppl 1) : S1-S189
4 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112(suppl I ) :IV1-IV211.