ARA

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Dr.Dilara İçağasıoğlu
AKUT EKLEM ROMATİZMASI
Romatizma eklemleri yalar kalbi ısırır
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Önlenebilir ve
tedavi edilebilir
Toplum sağlığı
sorunudur
A grubu ß hemolitik streptokok (AGBHS)
Boğaz Enfeksiyonu ile başlayan
İmmünolojik Olay
İnflamatuar bir hastalık
Kalp
Eklemler
SSS
Deri ve deri altı
AGBHS Boğaz Enfeksiyonu
2-4 hft latent periyod
Epidemi % 3
% 0.3
5-15 yaş arasında
Cinsiyet (kore dışında), ırk ayrımı yok
Aynı ailede sıklık
HLA tipleri
B hücre alloantijenleri
Genetik
Yatkınlık
Mikroorg ait özellikler
M serotipi
Mukoid koloniler
Romatojenik suş
Ilıman ve sıcak iklimlerde
Kış ve ilkbahar aylarında
Yoksulluk
Kalabalık aile, okul, toplu taşıma vb.
ÇEVRE
İklim, mevsim
İNSAN
AGBHS
Yaş,cins (kore)
genetik
M serotip
SOSYOEKONOMİK
Yoksulluk, kalabalık
ABD, Avrupa, Japonya
İyi yaşam koşulları
Antibiyotikler
İnsidansta ciddi düşme
Gelişmekte
olan ülkeler
İmamoğlu (1975): 6.6/1000
Olguntürk (1999): 0.7/1000
1980’lerin ortaları
ABD’de 4 misli
ARA Nasıl Oluşuyor ?
OTOİMMÜNİTE
İnsan
AGBHS
Kalp kapakları
Hücre duvarı glikopro
Myosin ve tropomyosin
M protein
Sinoviyal doku ve kartilaj
Kapsül (hyaluronat)
Subthalamik ve caudate
Protoplazmik membr
PATOLOJİ
KALP
Endokard
Verrüköz valvülit
Myokard
İnfiltrasyon
Aschoff nodülü
Perikard
EKLEMLER
Sinoviyal zarların ödemi
E. marginatum
Kore
Periartiküler inflamasyon
Kapsülde fokal nekroz
Eklemde sıvı
Vaskülit
Bazal ganglia,serebellum
ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş Jones
Kriterleri 1992
Major kriterler
 Kardit
 Poliartrit
 Eritema marginatum
 Kore
 Deri altı nodülleri
Minör kriterler
Klinik
 Ateş
 Artralji
Laboratuvar
 Akut faz reakt (ESR,CRP)
 PR uzaması
2 MAJOR
TANI
1 MAJOR +
2 MİNÖR
+
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon
delili
(+) B. kültürü,hızlı antijen testi
Antikor titresi yükselmesi
(ASO, Anti DNAase)
ÖYKÜ
• Geçirilmiş boğaz enf öyküsü (1/3 öykü yok)
2-4 hft (Ortalama 3 hft)
Kore: 2-6 ay (ortalama 4 ay)
• Solukluk , halsizlik, çabuk yorulma
burun kanaması, karın ağrısı
• Ailede ARA öyküsü
EKLEM TUTULUMU % 70-80
Poliartiküler, gezici
Büyük eklemler (Diz,ayak bileği,el bileği,
dirsek)
Çok ağrılı, masajla ağrı
Tedavisiz bir eklemde 1-5 gün, toplam 2-4
hft sürer
Salisilata 48-72 saat içinde dramatik yanıt
Sekel bırakmaz
TANI OLASILIĞI EN YÜKSEK BULGU
Artrit: Karıştığı Hastalıklar 1
Juvenil romatoid atrit (JRA)
Sistemik lupus eritematosus (SLE)
Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)
Henoch-Schönlein purpurası
Öteki vaskülitler
Lösemi
Kemik tümörleri
Hemofili, orak hücreli anemi
Artrit: Karıştığı Hastalıklar 2
Septik artritler
Reaktif artritler
(Brucella,Salmonella,Yersinia,
Shigella,Chlamidia,Mycoplasma)
Viral artritler (Hepatit B, öteki
hepatitler, infeksiyoz mononükleoz,
rubella)
Poststreptokoksik Reaktif Artrit
Poststreptokoksik Reaktif Artrit
PSRA
Kısa latent periyod (< 10 gün)
Uzamış artrit süresi (> 6-8 hft)
Salisilata yanıtsızlık
Atipik eklem tutulumu
Simetrik, küçük eklem tutulumu
+
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delili
Romatizmal Kardit % 50
Endokardit
Myokardit
Perikardit
Pankardit
Endokardit
Mitral yetmezlik
Aort yetmezliği
% 85-90
% 20-30
Aktivasyon üfürümleri
MY: Apikal pansist + middiastolik (Carey
Coombs)
AY: Erken diastolik çekici
Myokardit
Halsizlik, iştahsızlık
Taşikardi, gallop ritmi
Kardiyomegali
EKG’de ileti bozuklukları ve prematüre
atımlar
Kalp yetmezliği gelişmesi
Perikardit
Prekordial ağrı
Öne doğru oturma
Frotman
Tele’de çadır manzarası
Endokardit üfürümü ile beraber
Endokardit (Ayırıcı Tanı)
Küçük VSD
Sol ventrikül dilatasyonu (myokardit,
dilate kardiyomyopati) sonucu gelişen
MY üfürümü
Konjenital MY
Mitral kapak prolapsusu
Masum üfürümler
Perikardit (Ayırıcı Tanı)
Pankardit (myokardit ve endokarditle
beraber) olduğundan üfürüm duyulur.
Viral perikarditler
Bakteriyel perikarditler
Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)
Kollajen doku hast. (sistemik JRA, SLE)
Sydenham Koresi % 15-30
Prepubertal kız çocuklar
 Davranış bozuklukları: Huzursuzluk, arkadaş ve
kardeşleriyle iyi geçinememe
 Çabuk ve sık ağlama
 Motor koordinasyon kaybı




Yürümede bozukluk, elindekileri düşürme
Konuşmanın anlamsız oluşu
Yazı yazma bozulur
Düğme ilikleme, ayakkabı bağlama bozulur
 Spontan, istemsiz, amaçsız spazmodik hareketler
 Kaslarda aşırı güçsüzlük
Deri Altı Nodül < % 10
0.5-2 cm büyüklükte
Ağrısız, hareketli
Eklemlerin ekstansör yüzlerinde
Vertebralar üzerinde
Saçlı deride
Haftalarca sürebilir
Sıklıkla karditle birliktedir
Eritema Marginatum
<%5
 Gövdede ve
ekstremitelerin
proksimalinde
 Ortası soluk, pembe renkli
maküler
 Kaşıntısız
 Sıcakta belirginleşir
Minör Bulgular
Ateş
Artralji
Akut faz reaktanları
Sedimentasyon yüksekliği (Anemi, KKY)
CRP pozitifliği
Uzamış PR aralığı
Lökositoz, anemi olabilir
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon
delilleri
900
Boğaz kültürü
800
ASO
700
AntiDNAase B
500
ASO
Streptozyme
testi
600
400
300
200
100
0
35
31
27
23
19
16
12
8
4
0
hafta
ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş Jones
Kriterleri 1992
Major kriterler
 Kardit
 Poliartrit
 Eritema marginatum
 Kore
 Deri altı nodülleri
Minör kriterler
Klinik
 Ateş
 Artralji
Laboratuvar
 Akut faz reakt (ESR,CRP)
 PR uzaması
+
Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delili
(+) B. kültürü,hızlı antijen testi
antikor titresi yükselmesi (ASO, Anti DNAase)
İSTİSNALAR
Kore
Sinsi seyirli kardit
Sedimentasyon, CRP düşük
ASO düşük olabilir
Dünya Sağlık Örgütü ARA kriterleri
(2002-3)
• ARA tanısı için;
– Jones kriterlerinin aynısı
• ARA geçirmiş bir hastada yineleyen ARA
tanısı için;
– Geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtının
yanı sıra (kızıl dahil) en az iki minör kriter
bulunması
TEDAVİ
1. Koşul KESİN TANI
A) Streptokok eradikasyonu
B) Antiinflamatuar tedavi
C) Yatak istirahati ve destek tedavi
Streptokok Eradikasyonu
Benzatin
1) < 25 kg 600.000 Ü
> 25 kg 1.200.000 Ü Penicillin G, IM
Penicillin V 250-500mg/doz x 4
2) Oral tedavi:
(10 gün)
3) Allerji varsa
Eritromisin: 40 mg/kg/gün 4
doz (10 gün)
Klaritromisin: 15 mg/kg/gün 2
doz
Azitromisin 5 gün
ARTRİT TEDAVİSİ
Aspirin
4 dozda
80-100 mg/kg/gün (max 3.5 g/gün)
2 hafta
50-75 mg/kg/gün
2 hafta
2 hft içinde azaltıp kesilir
Toplam tedavi 6 hft
ESH, Kc. enzimleri, salisilat düzeyi
HAFİF KARDİT
ASPİRİN 4-6 hft,2 hft içinde
kesilir. Topl. 8 hft
7 gün 2 mg/kg/gün Prednisolon
Sonra ASPİRİN
AĞIR KARDİT
Prednisolon
2 mg/kg/gün (max 60 mg)
2. hft sonra azalt
4. Hft 1 mg/kg/güne düşünce azaltarak
keserken
Aspirin
75 mg/kg/gün başla
4-6 hft kullan sonra azaltarak kesilir
Toplam 8-12 hft
Kalp Yetmezliği Tedavisi
Digoksin !!!
Diüretik
ACE inhibitörleri
En az 6-8 hft yatak istirahati
Kore Tedavisi
Stresten korunma
Yatak istirahati
Haloperidol (Norodol damla)
0.5-1 mg/gün (3 dozda)
3 günde bir 0.5 mg arttırılabilir
Max. 5 mg/gün
Na valproat 15-20 mg/kg/gün
YATAK İSTİRAHATİ
Artrit
Hafif kardit
Ağır kardit
Yatak
istirahati
1-2 hft
2-4 hft
6-8 hft
Ev içi hareket
1-2 hft
2-4 hft
6-8 hft
Ev dışı hareket
(Okul)
1-2 hft
2-4 hft
3 ay
Tüm aktivite
4-6 hft
2-4 ay
Değişken
Birincil korunma
İkincil korunma
21 günde bir Benzatin Penicillin G IM
< 25 kg
> 25 kg
600.000 Ü
1.200.000 Ü
Penicillin-V: 2x 250 mg/gün oral
Penicillin allerjisi
2x250 mg/gün Eritromisin
< 25 kg
0.5 g/gün Sülfadiazin
> 25 kg
1 g/gün Sülfadiazin
İkincil Korunma Süresi
• Kardit yok
– 21 yaşına kadar ya da 5 yıl (hangisi daha
uzunsa)
• Kardit var
– Yaşam boyu korunma
İnfektif Endokardit Korunması
Kapak patolojisi olanlarda
Clindamycin
Klaritromisin
Azitromisin
PROGNOZ
Artrit: Çok iyi, sekel kalmaz
Kore: Nadiren uzar
Kardit
Prognozun başlıca belirleyicisi
İyileşirken oluşan fibrozis, skar
dokusu kalıcı kapak hasarı ve
kronik RKH
KARDİT
ne kadar ağır
rekürrens ne kadar çoksa
kalıcı kalp hasarı (RKH) riski o
kadar fazladır.
Hafif kardit % 80 iyileşir
Ağır kardit % 20 iyileşir
İyi ikincil korunma RKH sıklığını azaltır