olgu sunumu - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
29 Mart 2013
Dr. Aslı Ece Yakıcı
OLGU SUNUMU
29.03.2013

11 yaşında kız hasta
Şikayeti;
Halsizlik, yorgunluk, solunum sıkıntısı



Yaklaşık 1 yıl önce her iki dizde ağrı, kızarıklık, ısı
artışı şikayetleri olan hasta 1 hafta istirahat etmiş,
şikayetleri gerilemiş.
15 gün sonrasında kollarda hareket bozukluğu olmuş.
Dış merkeze başvuran hasta çocuk ruh sağlığı ve
hastalıklarına yönlendirilmiş.


Hastaya 2-3 ay ilaç tedavisi verilmiş, hastanın
şikayetleri 2-3 ay içinde gerilemiş.
Hastanın son 1.5 aya kadar belirgin bir şikayeti
yokmuş.


Hastanın 1.5 ay önce ateşli boğaz enfeksiyonu
geçirmiş.
Sonrasında halsizlik, yorgunluk, merdiven çıkmada
zorlanma şikayetleri başlamış.

15 gün önce doktora başvuran hastanın bakılan kan
değerlerinde hemoglobini 8.5 görülmesi üzerine demir
eksikliği anemisi denilerek ferrosanol ilaç tedavisi
başlanmış.

Şikayetleri giderek artan, gece düz yatamamaya
başlayan ve nefes alıp vermesi artan hasta tekrar dış
merkeze başvurmuş. Hasta ileri tetkik için tarafımıza
yönlendirilmiş.



Hasta çocuk acile 112 ile tekerlekli sandalye aracılığı
ile getirildi.
Hastanın oda havasında oksijen satürasyonları %70-75
lerde görüldü.
Hastaya maske ile 6/lt dk oksijen verilmeye başlandı.

Özgeçmiş
Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve
ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde patoloji
saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı,
radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık
geçirme öyküsü yok.
 Natal: Adapazarı Kadın Doğun ve Çocuk Hastanesi'nde, miadında, sezaryenle,
4500 gr olarak doğmuş.
 Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakım öyküsü yok. İkter, siyanoz
hikayesi yok.
Geçirdiği hastalıklar: Bilinen bir hastalığı yok.
Soygeçmiş
Anne: 31 yaşında, ilkokul mezunu, işçi, sağ,astım-bronşit
Baba: 37 yaşında, ilkokul mezunu, işçi, sağ, sağlıklı
Anne ve baba arasında akrabalık yok
 1. çocuk: Erkek, 15 yaş, sağ, sağlıklı
 2. çocuk: Hastamız
Ailede sürekli hastalık : Özellik yok.







Fizik muayene:
 Ateş:38.2 °C
 Nabız: 138/dk
 Solunum sayısı: 60/dk
 Tansiyon: 130/80mmHg
 sPO2:85
 AFN: +/+
 Boy: 140cm(25-50p)
 Kilo: 35kg(25-50p)






Genel durum: Orta-kötü, ajite
Cilt: Turgor, tonus hafif azalmış. Cilt soluk, tırnak
yatakları siyanotik görünümde. Döküntü, peteşi, purpura
yok.
Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyun venleri dolgun
görünümde. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP
yok.
Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik.
Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne
hareketi doğal.
Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal.
Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller
doğal






Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 mevcut, gallop
ritmi mevcut. taşikardik. Tüm odaklarda sistolik 3-4/6
Üfürüm mevcut. AFN +/+. Kalp tepe atımı 5.
interkostal aralıkta.
Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit
katılıyor. Toraks deformitesi yok.Takipneik.
Dispneik.ortopneik Subkostal retraksiyon mevcut.
Sağ bazalde hafif azalmış. Bilateral krepitan ralleri
mevcut.
Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte.
Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok.
Hepatomegali kot altı 4-5 cm. Splenomegali yok.
Traube alanı açık.
Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ajite. Ense sertliği, kernig,
brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir
muayeneleri doğal.
Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok

ÖN TANILAR
Kalp yetmezliği olan hastada planlanan tetkikler;




Hemogram, biyokimya
EKG
Telekardiografi
EKO
Laboratuvar
Hgb:9.37
 Htc: 30.5
 Wbc:15.100
 Plt:310.000
Periferik yayma;
-PNL:%80
-Lym:%20



CRP:13.2
Sedimentasyon: 76

Hastanın PA akciğer grafisi ;
Hasta çocuk kardiyoloji anabilim dalı
tarafından değerlendirildi.
 EKO’su yapıldı;


Hastanın EKG’si çekildi.
Sinüs taşikardisi KTA:136/dk
 Sağ aşağı aks
 PR: 0.16-0.18 sn

EKOKARDİYOGRAFİ
-MY(önemli)
-AY(orta-önemli)
-TY(önemli)
-Perikardiyal efüzyon(hafif)
-Pulmoner HT
1 yıl önce hastanın geçirilmiş artrit öyküsü, okul başarısının
azalması,davranış değişikliğinin olması nedeniyle hastanın ARA
geçirmiş olabileceği hastanın kardiyak değerlendirmesinin
yapılmaması, profilaktik tedavisini almaması şuan ki mevcut kalp
yetmezliği bulgusunun daha ciddi seyretmesine hastanın ARA
epizodu neden olduğu düşünüldü.
 Hastaya;
 Deposilin 1x1.2 milyon Ü yapıldı.
 Digoksin
 Kapril
 Aldactone
 Deltacortil (yüksek doz steroid nedeniyle losec+cal-d vit)
 Lasix
Tedavileri başlandı.



Hasta 6 lt dk dan maske ile oksijen ile izlendi.
Hastanın ateş yüksekliği olması üzerine pnömoni
ekarte edilemediği için ampisilin sulbaktam ve
klaritromisin tedavisi başlandı.
23.03.13

ASO: 919 IU/ml

Boğaz kültüründe üreme olmadı.
27.03.13 PA AC grafisi;
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ


Genellikle A grubu beta hemolitik steptokokların neden olduğu
üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra otoimmun bir yanıt
sonucu oluşur. Ancak grup A steptokoklarının oluşturduğu deri
enfeksiyonlarından sonra görülmez.
5 – 15 yaş arası çocuklarda sık görülür.
Patogenez: İnfeksiyon
GAS Cilt infeksiyonu
(impetigo)
Akut glomerülonefrit
?
GAS Boğaz infeksiyonu
Akut glomerülonefrit
Akut romatizmal ateş
Patogenez;
Çevresel faktörler,
özl. kalabalık
Özgül virülans
etkenlerini
taşıyan GAS ile
infeksiyon
ARA ve RKH
patogenezi
Yineleyen infeksiyonlar
ve kalp kapağındaki
infalamatuvar yanıtın
sürmesi
Yineleyen GAS
infeksiyonları
Lancet 2005
Duyarlı
konak
İlk ARA
episodu
İmmün yanıtın
hazırlanması
RKH
Yineleyen ARA
episodları
GAS antijenleri ve
konakçı dokuları
arasındaki
moleküler benzerlik
Genetik
olarak
belirlenen
konakçı
faktörleri
T-hücre aracılı
abartılı
immün yanıt
Tanı



ARA'nın tanısı modifiye edilmiş Jones kriterlerine göre
yapılmalıdır.
İki majör
veya bir majör, iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş streptokok
enfeksiyonunun kanıtlarının (boğaz kültürü, kızıl, artmış ASO
titresi) bulunması tanı koymada yeterlidir.
Modifiye Edilmiş Jones Kriterleri

Major kriterler





Kardit
Poliartrit
Kore
Eritema marginatum
Subkutanöz nodüller
 Minör kriterler
Artralji
Ateş
Sedimentasyon ve
CRP artışı
EKG’de PR
aralığında uzama
Geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtı
Boğaz kültürü ya da hızlı antijen testiyle
streptokok saptanması
ASO titresinin artması
KLİNİK BULGULAR (Majör Bulgular)

Poliartrit:
-En sık görülen ama en fazla tanı kargaşasına yol açan bulgudur (ilk
atakta %75 oranında görülür).
- <5 yaş nadir, <3 yaş görülmez,
-Büyük eklemlerde ve gezici niteliktedir.
İki veya daha fazla eklemi, diz, dirsek, ayak ve el bileği gibi büyük
eklemleri tutar.
-Sadece artralji görülebildiği gibi, (şişlik, ağrı, sıcaklık ve
kızarıklıkla birlikte) tam bir artrit de görülebilir.
-Tedavi verilmese bile bir eklemde birkaç gün, tüm eklemlerde
birkaç hafta sürer. (JRA'da ise artrit aylarca sürer.)
-Anti-inflamatuar tedaviyle 12-24 saat içinde tüm eklem bulguları
tamamen kaybolabilir.
Kardit:
-En ciddi bulgudur.
-Fatal sonlanabilir. Sekel kalma oranı yüksektir.
-Hastaların %40-80'inde görülür. (Sıklığı son yıllarda giderek
artıyor.)
-Pankardit şeklindedir.
-İlk atakta kardit sessiz kalıp sonraki atakta tabloya eklenebilir.
Veya ilk atakta başta bulgu vermeyip tabloya 1-2 hafta içinde
eklenebilir.
-Hafif vakalar subklinik seyredip yıllar sonra sekellerle ortaya
çıkabilir.

Korea:
-%10-15 vakada bulunur, tek bulgu olabilir.
-Okul çağındaki kızlarda sıktır.
-Yüz ve üst ekstremitelerde istemsiz hareketler görülür.
-Uykuda kaybolur.
-Uzun bir latent perioddan sonra ortaya çıkar.
-Ortaya çıktığı sırada başka hiç bir bulgu olmayabilir.
-Emosyonel labilite, okulda başarısızlık belirgindir. Beceriksizlik ve
koordinasyon bozukluğu vardır.
-Yazı yazma bozulmuştur.
-Ortalama 2-3 ay sürer. 6-12 Aya kadar uzayabilir. Bazen nüksler
görülebilir.

 Eritema marginatum:
-%5 olguda görülür.
-Pembe-kırmızı, kaşıntısız, deriden hafif
kabarıktır, genellikle gövdede ve ektremiteleri
proksimalinde yerleşir.
-Dalgalı çizgiler veya birleşen halkalar yapar.
-Yüzde bulunmaz, kaşıntı yapmaz.
-Tekrarlayabilir.

Subkutan nodüller: (%1)
-Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek gibi)
yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı, sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir.
MİNÖR BULGULAR:




1.Ateş: ÜSYE ateşi düştükten sonra ikinci bir ateşli dönem
görülür. 38.5-40°C arasındadır. Tedavi edilmese bile en fazla 1-2
hafta sürer.
2.Artralji: Artrit varsa minör bulgu olarak kabul edilmez.
Genellikle poliartralji şeklindedir.
3.Akut faz reaktanları: Sedimentasyon yükselmesi, CRP
pozitifliği.
4.Uzamış PR intervali: 8 yaşın altındaki çocuklarda 0.16, 8 yaşın
üzerindeki çocuklarda 0.18 sn’yi geçmesi PR uzamasına işaret
eder.
Akut Romatizmal Ateş
Tedavisi ve Profilaksisi
Akut romatizmal ateşin (ARA) tedavisi ve sekellerinin önlenmesi
şu başlıklar altında toplanabilir:
I.) ARA tanısının çabuk ve doğru olarak konulması ve streptokok
enfeksiyonun tedavisi (streptokok eradikasyonu)
II.) Antienflamatuvar tedavi ile enflamasyonun yatıştırılması ve
varsa kalp yetersizliğinin tedavisi
III.) Streptokok enfeksiyonuna karşı profilaksi uygulayarak ARA
tekrarının önlenmesi

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TEDAVİSİ:
1.Mümkünse hastanede kesin yatak istirahati (Yakın izlem için)
2. Karditin eklenme riski yönünden ilk 2 hafta içinde sık sık
kardiyak oskültasyon
3. Streptokok tedavisi: (boğazda enfeksiyon bulgusu ve/veya
boğaz kültüründe
üreme varsa ):
Benzatin penisilin: (Deposilin veya Penadur LA 1.200.000 ü) 1
kez
(çocuk <30 kg ise 600.000 ü)
veya eritromisin (Erythrocin 250-500 mg tablet) 40
mg/kg/gün 4 dozda
(max.1 g/gün) 10 gün
veya ampisilin, amoksisilin, sefaleksin uygun dozda 10 gün




4. Antienflamatuar tedavi:
a. Artrit/hafif kardit: varsa: Aspirin (ASA): (Aspirin 500
mg tablet )
100 mg/kg/gün (4 dozda, PO/15 gün süreyle), ardından ASA:
75 mg/kg/gün
(4 dozda, PO/3-4 hafta)(toplam 5-6 hafta kullanılır)
b. Kardit: varsa: Prednizolon (PRD) (Delta-kortril veya
Codelton tab 5 mg)
2 mg/kg/gün (4 dozda po/2 hafta) + tuzsuz diyet
15 veya 21. gün PRD 2-3 günde bir, 1 tablet azaltılırken aynı gün
ASA 75 mg/kg/gün başlanır. PRD tam olarak kesildikten sonra
ASA en az 1 ay daha tek başına devam edilir. + Tuzsuz diyet
(sadece PRD alınırken)





5. Kalp yetersizliği varsa : PRD'ye ilaveten kesin yatak istirahati +
oksijen
digoksin + diüretik verilebilir, ayrıca sıvı + tuz kısıtlanması yapılır.
6. Korea için: Valproik asit, Fenobarbital diazem kullanılabilir.
7. Yatak istirahati:
Artrit için: 2 hafta yatak+2 hafta kısmi istirahat
Kardit için: 4 hafta yatak+4 hafta kısmi istirahat
8. Egzersiz kısıtlaması: Sadece artrit geçirenlerde egzersiz
kısıtlamasına gerek yoktur. Hafif kardit geçirenlerde ve hafif sekel
kalanlarda yarışma sporları dışında hafif spora ve beden eğitimine izin
verilir.
9. Kontrol: Romatizmal ateş geçirenler ortalama yılda bir, kardit
geçirenler en az 6 ayda bir "yakınması olmasa bile" görülmelidir.
ROMATİZMAL ATEŞ PROFİLAKSİSİ



Benzatin penisilin 1.200.000 ü 3 haftada bir İM : Artrit için 20
Yaşına kadar (en az 5 yıl süreyle), romatizmal kalp hastalığı için
ömür boyu profilaksi şarttır.
veya penisilin allerjisi varsa:
Eritromisin 2x250 mg her gün veya Sulfadiazin 1x500 mg her
gün
Sonuç olarak;



Geçirilmiş boğaz enfeksiyonu, artrit , davranış
değişikliği olan bir hastada ARA açısından kardiyak
değerlendirilmesinin yapılması
Profilaktik tedavilerinin başlanılması,
Hastalığın seyrini ve kardiyak prognozunu
etkilemekte….