akut romatizmal ateş - Prof. Dr. Tayfun UÇAR

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Doç. Dr. Tayfun UÇAR
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Kardiyolojisi BD.
ARA
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)
 A grubu B-hemolitik streptokok
enfeksiyonlarından 1-4 hafta sonra görülen,
nonsüpüratif inflamatuar bir konnektif doku
hastalığıdır.
 Konağın otoimmün yanıtı sonucunda gelişir.
ARA
ÖZELLİKLE TUTULAN DOKULAR
 Kalp
 Eklemler
 Beyin
 Subkutan doku
ARA
ETYOLOJİ
A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR
(M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri)
ARA
İNSİDANS
 Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000
 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000
 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000
 Ülkemizde RKH prevelansı (1976) 0.6 %
 Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş
streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,
ARA
EPİDEMİYOLOJİ
• Yaş: 5-15 yaş
• 5 yaş altında %5
• 2 yaş altında görülmez
• 35 yaş üstü çok nadir
• Cins: K=E
• Irk: Fark yok
• Mevsim: kış, ilkbahar
• Sosyoekonomik düzey:
gelişmekte olan ülkelerde
fazla
• Genetik yatkınlık
ARA
PATOGENEZ
Duyarlı konagın GAS enfeksiyonuna verdiği
abarlılı immün yanıta bağlıdır.
 STREPTOKOK VİRULANSI
 DUYARLI KİŞİ
 DOKU HASARI
İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR
ANTİJEN
ARA
DOKU
(Çapraz reaksiyon veren)
KAPSÜL
(Hüyalunorik asit) ……
EKLEM/
SİNOVYA
HÜCRE DUVARI
(M protein)
MİYOKARD
……
GRUP A
KARBONHİDRAT ……
KAPAK
DOKUSU
MUKOPOLİPEPTİTLER .. NODULER
LEZYON
A GRUBU β HEM. STREP.
PROTOPLASMA ……
SUBTALAMİK MERK.
MEMBRANI (protein;lipit) NUC. CAUDATUS
MİYOKARD SARKOL.
ARA
DUYARLI KİŞİ
 Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri
tanımlanmıştır.
 Hastaların %99 unda spesifik monoklonal antikorlar
saptanmıştır.
 İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA-DR2 ve DR4 sorumlu
tutulmuştur.
Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve
HLA A2, DR4
ARA
DOKU HASARI
A grubu beta hemolitik streptokok ve doku
hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin
olması olayın immünolojik mekanizma ile
geliştiğini desteklemektedir.
ARA-Patogenez
Çevresel faktörler,
öz. kalabalık
Özgül virülans
etkenlerini taşıyan
GAS ile infeksiyon
Yineleyen infeksiyonlar
kalp kapağındaki infalamatuvar
yanıtın sürmesi
Yineleyen GAS infeksiyonları
Duyarlı
konak
İlk ARA
atağı
İmmün yanıtın hazırlanması
RKH
Yineleyen ARA episodları
GAS antijenleri ve konakçı
dokuları arasındaki
moleküler benzerlik
Antikor /Thücre aracılı
abartılı immün
yanıt
Genetik olarak
belirlenen konakçı
faktörleri
İnflamasyon
• eklem
• kalp
• beyin
• bağ dokusu
Lancet 2005
ARA
PATOLOJİ
KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR
1. EKSUDATİF (Erken)
İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA SÜRER VE
İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR.
ANTİİNFLAMATUARLARA CEVAP VERİR
2. PROLİFERATİF (Geç)
ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA YILLARCA SÜRER
VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON
DOKUSU)
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK
Modifiye Jones kriterleri (1992)
Major kriterler
 ARTRİT
 KARDİT
 KORE
Sydenham chorea
 ERİTEMA MARGİNATUM
 DERİ ALTI NODÜLLERİ
Minör kriterler
 Ateş
 Artralji
 Akut faz reaktanlarında 
 Sedimantasyon
 C-reaktif protein
 EKG’de PR süresinin uzaması
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK
MAJÖR KRİTERLER
 ARTRİT
%70-75
 KARDİT
%40-70
 KORE
%15
Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor
 ERİTEMA MARGİNATUM
%5
 DERİ ALTI NODÜLLERİ
%1
ARA-ARTRİT
 İlk atakta %70-75
 Asimetrik, gezici poliartrit
 Büyük eklemler tutulur
 Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri
 Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık
 Anti-inflamatuar ilaçlara hızlı yanıt verir
 Sekel bırakmaz
 Tedavisiz de iyileşir.
ARA-KARDİT
 En önemli majör bulgudur.
 Akut dönemde ölüme yol açan ve uzun dönemde sekel bırakan tek




bulgudur.
 Eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884)
İlk atakta % 40-70 oranında görülür.
Tekrarlayan ataklarda tutulum artar
Küçük çocuklarda daha sıktır ve daha ağır seyreder.
Pankardit şeklindedir. (Endokardit, miyokardit, perikardit)
ARA-KARDİT
ENDOKARDİT
 En sık mitral kapak tutulur (% 90).
 Daha az sıklıkla aort tutulur (% 20).
 Triküspit ve pulmoner kapak tutulum çok nadir.
 Erken dönemde yetmezlik
 Geç dönemde darlık bulguları
 Tipik bulgu üfürümdür
Mitral yetmezliği üfürümü
Aort yetmezliği üfürümü
 Apikal pansistolik
 Sol 3.İKA’da erken diyastolik
 Yüksek frekanslı
 Yüksek frekanslı
 Yumuşak
 Yumuşak
 Ağır MY’de apikal
 Ağır AY’de apikal
middiyastolik üfürüm
(Carey-Coombs)
middiyastolik üfürüm
(Austin Flint)
ARA-KARDİT
 MİYOKARDİT
 Hemen daima endokardit ile birliktedir
 Taşikardi (ateşle orantısız )
 PR süresinde uzama
 Kardiyomegali
 Konjestif kalp yetmezliği
ilk atakta % 5-10
rekürrensde daha sık
ARA-KARDİT
PERİKARDİT
 Karditlilerin % 5-10’unda görülür.
 Pankardit ile birliktedir
 Seröfibrinöz perikardit olur.
 Efüzyon olabilir.
 Perikardiyal frotman duyulabilir.
 Tamponat beklenmez.
Sessiz Kardit
 Oskültasyon ile kapak tutulumuna ait üfürüm duyulmayıp ancak
EKO ile kapak tutulumunun saptanmasıdır.
 Jones kriterlerine dahil edilmesini öneren araştırıcılar vardır.
 Sessiz kardit dahil edildiğinde ARA daki kardit oranı %80-85 lere
çıkmaktadır.
 ARA düşünülen tüm hastalara dinleme bulgusu olmasa dahi
ekokardiyografi yapılmalıdır.
ARA-KORE (SYDENHAM CHOREA)
 SSS’nin özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun









inflamasyonu sonucu gelişir.
Vakaların % 10-15’inde görülür.
Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.
Sinsi başlar, davranış bozuklukları tipiktir.
İstemsiz, amaçsız hareketler gözlenir, uykuda azalır
Yazı yazma ve konuşma bozuklukları olur.
Latent period 2-6 ay.
Ortalama 3 ayda iyileşir (6-12 ay sürebilir)
Vakaların % 27’sinde RKH gelişir.
Akut faz reaktanları ve streptokok antikorları negatiftir.
ARA-ERİTEMA MARGİNATUM
 Nadir görülen majör kriterdir, %5 olguda görülür.
 Pembe-kırmızı, kaşıntısız, deriden hafif kabarıktır, dalgalı çizgiler veya





birleşen halkalar yapar.
Genellikle gövdede ve ektremitelerin proksimalinde yerleşir, yüzde
bulunmaz .
Kaşıntı yapmaz. Tekrarlayabilir.
Bastırılınca solar
ARA için patognomik değil
İlaç reaksiyonlarında ve glomerülonefritte görülebilir
ARA-DERİ ALTI NODÜLLERİ
 Nadir görülen majör kriterdir (%1)
 Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek





gibi) yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı, sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir.
Ağır karditli vakalarda daha sıktır
Aschoff nodüllerine benzer
Sekelsiz iyileşirler
ARA için patognomonik değildir
RA ve SLE de görülebilir
ARA-MİNÖR KRİTERLER
 Ateş
 Artralji
 Akut faz reaktanlarında 
 Sedimantasyon
 C-reaktif protein
 EKG’de PR süresinin uzaması
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TANI
(Modifiye Jones kriterleri ve WHO (2002-2003) önerilerine göre)
 2 majör bulgu
 1 majör + 2 minör bulgu
Ek olarak
 Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı
"korea"
"başka bir nedene bağlanamayan kardit"
Tek başına bile olsa tanı için yeterli kabul edilir.
Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtına gerek yoktur
GEÇİRİLMİŞ A GRUBU STREPTOKOK İNFEKSİYON KANITI
- Geçirilmiş kızıl
- Boğaz kültürü
- Hızlı streptokok antijen testi pozitifliği
- Streptokok antikor titrelerinde yükselme
- En sık kullanılanları antistreptolizin O (ASO) ve
antideoksiribonükleaz B’dir
- ASO enfeksiyondan yaklaşık 1 hafta sonra artmaya başlar ve
3-6 haftada pik yapar
- Antikorlar aylarca yüksek kalabilir, 3-4 ayda normale döner.
ARA-AYIRICI TANI
POLİARTRİT VE ATEŞ
•Post streptokoksik reaktif artrit
•Septik artrit
• Konnektif doku Hast ve otoimmün hast
•J kronik artrit, SLE, İnf barsak hst, sistemik vaskülitis, sarkoidozis
• Viral Artritler
• Reaktif Artritler
• Lyme Hastalığı
• Sickle cell anemi
• İnfektif endokardit
• Lösemi /lenfoma
Post streptokoksik reaktif artrit
PSRA
ARA
 Latent periyot kısadır. 10 gün sonra
 14-21 gün sonra
görülür
 Aspirine iyi cevap vermez
 Persistandır
 Büyük eklemleri ve küçük
eklemleri eklemleri tutar
 Aspirine iyi cevap verir
 Gezici ve geçicidir
 Yalnızca büyük eklemleri tutar
Post streptokoksik reaktif artrit
 Bazı PSRA’ li vakalarda kardit (kapak tutulumu) gelişebileceği
bildirilmiştir
 Bazı yazarlar tarafından bu hastalarda bir yıla kadar sekonder
profilaksi önerilmiştir. (Etkinliği net bir şekilde gösterilmemiştir)
 PSRA, ARA in farklı bir presentasyon şekli olup ARA gibi
davranılmasını önerilmiştir.
ARA-AYIRICI TANI
KARDİT
 Masum üfürüm
 Mitral kapak prolapsusu
 Doğuştan kalp hastalıkları
 Infective endocarditis
 Hypertrofik kardiyomyopati
 Myocarditis—viral - idiopathic
 Pericarditis—viral -idiopathic
ARA-AYIRICI TANI
KORE
 Sİstemik lupus eritematosus
 Zehirlenmeler
 Wilson hastalığı
 Tik bozuklukları
 Serebral palsy
 Encephalitis
 Familial chorea (including Huntington's disease)
 Intracranial tümör
 Lyme hastalığı
 Hormonal
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ
 Streptokok infeksiyonunun tedavisi
 Antienflamatuvar tedavi
 Destek tedavisi
Streptokok infeksiyonunun tedavisi
 Benzatin penisilin:
 Deposilin veya Penadur LA 1.200.000 ü) 1 kez
(çocuk <27 kg ise 600.000 ü)
 Eritromisin (Erythrocin 250-500 mg tablet) 40 mg/kg/gün 4 dozda
(max.1 g/gün) 10 gün
 Aminopenisilinler veya sefalosporinler uygun dozda 10 gün
ANTİENFLAMATUAR TEDAVİ
 Artrit - hafif kardit:
Aspirin 75-100 mg/kg/gün (max:3 gr) 3-4 hafta
Daha sonra azaltılarak kesilir
 Orta - ağır kardit:
Prednizolon: 2mg/kg/gün (max:60 mg) 2 hafta
azaltılırken Aspirin 75 mg/kg/gün başlanır.
Steroit 2-3 haftada azaltılarak kesilir
steroit kesildikten sonra aspirine 4 hafta devam edilir.
steroit alırken tussuz diyet
DESTEK TEDAVİSİ
 İstirahat: (aktif bulgular kaybolana kadar)
-artritte 2 hafta yatak+2 hafta kısmi istirahat
-karditte 4 hafta yatak+4 hafta kısmi istirahat
 2-3 ay boyunca tüm hastalar ağır aktivitelerden kaçınmalıdır.
 Diyet: KKY’de tuzsuz yoksa normal diyet
 Kalp yetmezliği tedavisi:oksijen, diüretik, digoksin ...
ARA-KORE TEDAVİSİ
 Fenobarbital
 Haloperidol
 Sodyum-valporat
 Aktivite kısıtlaması
(Koreik hareketler süresince)
ARA-PRİMER PROFİLAKSİ
Amaç: Streptokoksik farenjitin uygun tedavisi ile ilk ARA atağının
önlenmesi.
 Benzatin Pen G







>27 kg 1200000 ü i.m
tek doz
< 27 kg 600000 ü i.m
tek doz
Oral Pensilin
50 – 100.000 Ü /kg
10 gün
Amoksisilin
50 mg/kg/gün
10 gün
Eritromisin
20-40 mg/kg/gün
10 gün
Klaritromisin
15 mg/kg/gün
10 gün
Azitromisin
12 mg/kg/gün
7-10 gün
Sefalosporinler
değişken
10 gün
(sefaleksin, sefadroksil)
Sulfonamid, tetrasiklin, kinolonlar ve trimetoprim kullanılmamalı
ARA- SEKONDER PROFİLAKSİ
Amaç: ARA rekürrenslerinin önlenmesi
 Benzatin Pen G
1200000 ü/3 hafta
 Penisilin V
2 X 250 mg/gün
 Eritromisin
2 X 250 mg/gün
 Sülfadiazin
< 27 kg 0.5 gr/gün
> 27 kg 1 gr/gün
 Makrolid ve azalidler değişken
im
oral
oral
oral
oral
oral
Sekonder profilaksi süresi
 Artrit ve korede
 21 yaşına kadar
 en az 5 yıl
 Kardit ve rezidüel kalp hasarı varlığında
 Ömür boyu
ARA- Prognoz
 Kötü prognoz:
 İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği olması
 Erken yaş (kardit olasılığı ve ağırlık derecesi artar)
 İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle
tekrarlama olasılığı fazladır.
 Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80
gerilediği gösterilmiştir.
PANDAS
(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated With Streptococcal Infections)
 Streptokok enfeksiyonundan sonra görülür
 Obsessive-kompulsive davranışlar ve / veya
 Tikler ile karakterize bir bozukluktur
 Beyin dokusu ile çarpraz reaksiyon veren otoimmun yanıt
nedeni ile oluşur.