akut romatizmal ateş

Akut Romatizmal Ateş
Doç. Dr. Meki BİLİCİ
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PEDİATRİK KARDİYOLOJİ
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)
 ARA, ÜSYE’nin A grubu B-hemolitik streptokok
enfeksiyonlarından sonra (cilt enfeksiyonundansonra değil)
görülen, nonsüpüratif enflamatuar bir konnektif doku
hastalığıdır.
 Özellikle
 kalp,
 eklemler,
 beyin
 subkutan doku tutulur
ETYOLOJİ
A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN
M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur.
GAS farenjitinin Klinik ve Epidemiyolojik Bulguları
GAS enfeksiyonunu düşündüren bulgular
 Ani başlayan boğaz ağrısı
 Ağrılı yutkunma
 Ateş
 Kızıl döküntüsü
 Başağrısı
 Bulantı, kusma ve karın ağrısı
 Tonsillofarengeal eritem
 Tonsillofarengeal eksudalar
 Yumuşak damakta peteşiler (“doughnut” lesions)
 Hiperemik ve şiş uvula
 Hassas ve büyümüş ön servikal LAP
 Hastanın 10-15 yaşlarında olması
 Kış ve erken ilkbahar mevsiminde bulunmak
 Temas öyküsü
viral enfeksiyonu düşündüren bulgular
 Konjonktivit
 Burun akıntısı
 Ses kısıklığı
 Öksürük
 İshal
 Karakteristik eksantem
 Karakteristik enantem
EPİDEMİYOLOJİ
•
•
•
•
•
•
Yaş: 5-15 yaş
Cins: K=E
Irk: Fark yok
Mevsim: kış, ilkbahar
Sosyoekonomik düzey: gelişmekte olan ülkelerde fazla
Genetik yatkınlık
İNSİDANS
 Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000
 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000
 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000
 Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş
streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,
 Geçirilmiş romatizmal ateş varlığında %50
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
PATOLOJİ
KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR
1. EKSUDATİF (Erken)
İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA
SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE
KAYBOLUR. ANTİİNFLAMATUARLARA CEVAP
VERİR
2. PROLİFERATİF (Geç)
ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA
YILLARCA SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF
CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)
PATOGENEZ
 STREPTOKOK VİRULANSI
 DUYARLI KİŞİ
 DOKU HASARI
A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki
immünolojik çapraz reaksiyonlar
A grubu streptokok
Kapsül
Hiyaluronik asit
Hücre duvarı
M protein
Karbohidratlar
N asetil glukozamin
Rhamnose
Sitoplazmik membran
Protein, lipid, glukoz
Doku/Organ

Eklem


Miyokard
Kalp kapakları

Subtalamik ve
kaudat nükleus
DOKU HASARI
A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu
ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir
dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile
geliştiğini desteklemektedir.
ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİNİ ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
Grup A Streptokok
Romatojenik ajanlar
Serotip M3, M18
Mukoid koloniler
Doku /Organ
İnflamasyonu
Eklemler Kalp
Beyin
Damar
Bağ dokusu
Duyarlı kişi
HLA DR 4.2.1.3.7
DRB1*l6 allel
Allotip D 8/17
İmmün Reaksiyon
Çapraz reaksiyon veren
antikor
ve/veya
Hücresel immünite
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KLİNİK BULGULAR
 Tanıyı doğru koymak son derece önemlidir.
 Akut (ateş ve poliartrit) veya subklinik seyredebilir.
 Patognomik olan tek bir klinik veya laboratuvar bulgusu
yoktur.
 Latent period tipiktir.
 ARA’da 2-3 hafta (7-35 gün)
 Korede 2-6 ay
MODİFİYE JONES KRİTERLERİ( 2015 )
MAJÖR KRİTERLER
MİNÖR KRİTERLER
 Kardit
 Ateş
 Poliartrit/Poliartralji/MonoArtrit!  Artralji (Artrit - ise)
 Kore
 Geçirilmiş akut romatizmal ateş
 Eritema marginatum
veya romatizmal kalp hastalığı
 Deri altı nodülleri
 Akut faz reaktanlarında 
-Sedimantasyon (>30)
-C-reaktif protein
 EKG’de PR uzaması(Kardit - ise)
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
TANI
 2 majör bulgu
 1 majör + 2 minör bulgu
Ek olarak
 Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı
- Geçirilmiş kızıl
- Streptokok antikor titrelerinde yükselme
- Boğaz kültürü
- Hızlı streptokok antijen testi pozitifliği
Boğaz kültürü
 GAS enfeksiyonu için standart kriterdir
 GAS farenjitli hastaların asemptomatik aile
bireylerini taramak önerilmemektedir.
 Ancak ARF geçiren çocukların aile bireyleri
taranmalıdır.
 GAS pozitif olanlar tedavi edilmelidir.
Hızlı streptokok antijen testi
 Spesifiteleri yüksek ancak sensitiviteleri düşüktür
 Negatif test GAS enfeksiyonunu ekarte ettirmez
 Test sonuçları negatif olan vakalarda mutlaka boğaz
kültürü alınmalıdır
Streptokok antikorları
 En sık kullanılanları antistreptolizin O (ASO) ve
antideoksiribonükleaz B’dir
 ASO enfeksiyondan yaklaşık 1 hafta sonra artmaya
başlar ve 3-6 haftada pik yapar.
 Yükseklikleri geçirilmiş GAS enfeksiyonunu gösterir.
(ARA’da değerli)
 Antikorlar aylarca yüksek kalabilir
 Çocuklarda antikor değerleri erişkinlerden yüksektir
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ MAJÖR
KRİTERLER
 ARTRİT
%75
 KARDİT
%40-90 (ort %70)
 KORE
%15
Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor
 ERİTEMA MARGİNATUM %5
 DERİ ALTI NODÜLLERİ %5
ARTRİT
 Büyük eklemler tutulur
 Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri
 Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık
 Asimetrik,
 Gezici poliartrit/Gezici poliartralji/
Mononartrit (Diğer nedenler ekarte edildikten
sonra)
 Salisilatlara çabuk yanıt
 Sekel bırakmaz
 Tedavisiz de iyileşir.
KARDİT-1
 En önemli majör bulgudur. Akut dönemde ölüme yol
açan ve uzun dönemde sekel bırakan tek bulgudur.
 ARA, eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884)
 İlk atakta % 40-50 oranında görülür.
 Tekrarlayan ataklarda tutulum artar
 Küçük çocuklarda daha sıktır ve daha ağır seyreder. 25
yaşın üstünde nadirdir
 Endokardit, miyokardit, perikardit
ENDOKARDİT
 En sık mitral kapak tutulur (% 90). Daha az sıklıkla aort
tutulur (% 20). Triküspid ve pulmoner tutulum çok nadir.
 Erken dönemde yetmezlik
 Geç dönemde darlık bulguları
 Tipik bulgu
üfürümdür
Mitral yetmezliği üfürümü
 Apikal pansistolik
 Yüksek frekanslı
 Yumuşak
 Ağır MY’de apikal
middiyastolik üfürüm
(Carey-Coombs)
Aort yetmezliği üfürümü
 Sol3.İKA’da erken
diyastolik
 Yüksek frekanslı
 Yumuşak
 Dekreşendo
 Ağır AY’de apikal
middiyastolik üfürüm
(Austin Flint)
MİYOKARDİT
 Hemen daima endokardit ile birliktedir
 Taşikardi (ateşle orantısız )
 Kardiyomegali
 Disritmi
 Konjestif kalp yetmezliği
ilk atakta % 5-10
rekürrensde daha sık
Yürek
Yumruk biçiminde bir şey
Kan kırmızı et parçası
Gümbür gümbür atar durur
Göğsümün sol tarafında …
Hayat, aşk, iyilik, cesaret
Ne varsa bu yürektedir
Bu yürek durmaya görsün
Kodunsa bul dünyaları
Yüreğim benim bir tanem
Velinimetim, efendim
Durma, çarp, vur, ses ver aman
Aşık kulağım sendedir.
Cahit Sıtkı Tarancı
KORE (SYDENHAM CHOREA-ST.VITUS DANSI)
 Santral sinir sisteminin, özellikle bazal ganglion ve nükleus








kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir.
Vakaların % 15’inde görülür.
Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.
Sinsi başlar, davranış bozuklukları tipiktir.
İstemsiz, amaçsız hareketler gözlenir.Uykuda azalır
Yazı yazma ve konuşma bozuklukları olur.
Latent period 2-6 ay. Akut faz reaktanları ve streptokok antikorları
negatiftir.
Ortalama 3 ayda iyileşir (6-12 ay sürebilir)
Vakaların % 27’sinde RKH gelişir.
ERİTEMA MARGİNATUM
 Nadir görülen majör kriterdir
 Etrafı daha belirgin ortası soluk eritemdir
 Ağrısız ve KAŞINTISIZDIR.
 Gövdede ve ekstremitelerin iç kısımlarında. YÜZDE GÖRÜLMEZ
 Bastırılınca solar
 ARA için patognomik değil
 İlaç reaksiyonlarında ve glomerülonefritte görülebilir
DERİ ALTI NODÜLLERİ
 Nadir görülen majör kriter
 Eklemlerin ektansör yüzlerinde 0.5-2 cm’lik şişlikler.
 Ağır karditli vakalarda daha sıktır
 Sekelsiz iyileşirler
 ARA için patognomonik değildir
 RA ve SLE de görülebilir
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
AYIRICI TANI










Juvenil romatoid artrit
Poststreptokoksik reaktif artrit
Sistemik lupus eritematosus
Mikst konnektif doku hastalığı
Post infeksiyoz reaktif artrit
Serum hastalığı
İnfeksiyoz artrit (gonokokal)
İnfektif endokardit
Akut lösemi
Kawasaki hastalığı
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
TEDAVİ
 Antibiyotik tedavisi
(Streptokok infeksiyonunun tedavisi)
 Antienflamatuvar tedavi
 Destek tedavisi
Antibiyotik tedavisi
 GAS tedavisi için önerilen tedavi penisilin tedavisidir
 Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye
başlanması ARA’yı önlemektedir
 Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik başlamadan
beklemek ARA riskini arttırmaz
 Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık
kaybolur
ANTİENFLAMATUAR TEDAVİ
 Artrit - hafif kardit:
Aspirin 75-100 mg/kg/gün (max:3 gr) 2-3 hafta
Daha sonra azaltılarak kesilir
 Orta - ağır kardit:
Prednizon 2mg/kg/gün (max:60 mg) 2-3 hafta
azaltılarak 2-3 haftada kesilir
+
Aspirin 75 mg/kg/gün
4-6 hafta
DESTEK TEDAVİSİ
 İstirahat: (aktif bulgular kaybolana kadar)
-artritte 4-6 hafta
-karditte 2-3 ay
 2-3 ay boyunca tüm hastalar ağır aktivitelerden
kaçınmalıdır.
 Diyet: KKY’de tuzsuz yoksa normal diyet
 Kalp yetmezliği tedavisi:diüretik, digoksin ...
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KORE TEDAVİSİ
 Antibiyotik tedavisi
 Sedasyon
Fenobarbital
Haloperidol,Sodyum-valporat
 Aktivite kısıtlaması
Koreik hareketler süresince
PRİMER PROFİLAKSİ
 Amaç: Streptokoksik farenjitin uygun tedavisi ile ilk ARA atağının
önlenmesi.
 Benzatin Pen G
 Penisilin V





çocuk
>27 kg
1200000 ü i.m
1 kez
< 27 kg
600000 ü i.m
1 kez
250 mg X 3
erişkin
500 mg X 3
50 mg/kg/gün (2 dozda)
Amoksisilin
Eritromisin
20-40 mg/kg/gün (3 dozda)
Klaritromisin
15 mg/kg/gün (2 dozda)
Azitromisin
12 mg/kg/gün (tek doz)
Sefalosporinler
değişken
(sefaleksin, sefadroksil)
 Sulfonamid, tetrasiklin, kinolonlar ve trimetoprim kullanılmamalı
10 gün
10 gün
10 gün
10 gün
5 gün
10 gün
SEKONDER PROFİLAKSİ-1
 Amaç: ARA rekürrenslerinin önlenmesi
 Benzatin Pen G
 Penisilin V
 Eritromisin
 Sülfadiazin
1.200.000 ü/3 hafta
2 X 250 mg/gün
2 X 250 mg/gün
< 27 kg 0.5 gr/gün
> 27 kg 1 gr/gün
im
oral
oral
oral
oral
Sekonder profilaksi süresi
 Artrit ve korede
 21 yaşına kadar (en az 5 yıl)
 Kardit var rezidü kapak hastalığı yoksa
 10 yıl veya 41 yaşına kadar (hangisi uzunsa)
 Kardit var ve rezidü kapak hastalığı varsa
 Ömür boyu
Prognoz
 İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği varsa prognoz
kötüdür.
 İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle
tekrarlama olasılığı fazladır.
 İlk atak ne kadar erken yaşta ise kardit olma
olasılığı ve karditin ağırlık derecesi o kadar fazladır.
 Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80
gerilediği gösterilmiştir.
Boğaz kültürü kontrolü
 Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir.
Ancak:
 Semptomları devam eden
 Semptomları tekrarlayan
 ARF geçiren vakalarda kültür tekrarlanmalıdır
Tedavide başarısızlık
 Uygun tedaviden sonra GAS pozitifliği devam eden
ancak asemptomatik olan hastalarda kendisinde
veya ailesinde ARA öyküsü yoksa tekrar tedavi
vermek gerekmez
 Tedaviden sonra semptomatik olan ve GAS
pozitifliği bulunan vakalarda ikinci kür tedavi
verilebilir
 Bu amaçla dar spektrumlu sefalosporinler,
klindamisin, amoksisilin-klavulinik asit ve penisilin
ile rifampisin kombinasyonu kullanılabilir
GAS taşıyılıcığı
 Boğaz kültürü pozitif olan ancak klinik ve immunolojik olarak GAS






enfeksiyon bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir
Taşıyıcılık özellikle okul çocuklarında sıktır
Kışın ve ilkbaharda okul çocuklarının % 15’inde asemptomatik
taşıyıcılık görülebilir
Kronik taşıyıcıların tanınması ve tedavisi gerekli değildir
Kronik taşıyıcıların ARA riski düşüktür
Kronik taşıyıcıların etrafındakiler için bulaştırıcı olmadıkları
düşünülmektedir
Akut farenjit bulguları olan ve boğazında GAS pozitifliği gösterilen
tüm hastalarda bir kür antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır
Post streptokoksik reaktif artrit
PSRA
ARA
 10 gün sonra görülür
 14-21 gün sonra
 Aspirine iyi cevap vermez
 Aspirine iyi cevap verir
 Persistandır
 Gezici ve geçicidir
 Büyük eklemleri, küçük eklemleri
 Yalnızca büyük eklemleri tutar
ve aksiyal eklemleri tutar
Post streptokoksik reaktif artrit
 Bazı PSRA’ li vakalarda kardit (kapak tutulumu) gelişebileceği
bildirilmiştir
 Bu nedenle PSRA’li hastalar kardiyak tutulum açısından
izlenmelidir
 Bazı yazarlar tarafından bu hastalarda bir yıla kadar sekonder
profilaksi önerilmiştir. (Etkinliği net bir şekilde gösterilmemiştir)
 Kapak tutulumu saptanırsa hastalar ARA olarak kabul edilmeli ve
sekonder profilaksi almaya devam etmelidir
(PANDAS) Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric
Disorders Associated With Streptococcal Infections
 Streptokok enfeksiyonundan sonra görülen Obsessivekompulsive davranışlar ve / veya tikler ile karakterize bir
bozukluktur
 Beyin dokusu ile çarpraz reaksiyon veren otoimmun yanıt
nedeni ile oluşur (Sydenham koresine benzer şekilde)
 Uzun süreli antistreptokoksik profilaksi, intravenöz
immunglobulin ve plazma değişimi önerilmemektedir
Özet
 ARA, A grubu Beta Hemolitik Streptokoklardan sonra
görülür.
 En sık klinik bulgusu Büyük Eklemlerin gezici Artrittir.
 Artrit gezici karakterdedir.
 ARA’nın korkulan komplikasyonu Kardittir.
 Karditin en sık şekli Mitral yetersizlik ve Aort Yetersizliğidir.
 Eritema Marginatum, Sydenhan koresi de diğer Major
Bulgulardır.
 Tedavi ve Korunmada kullanılan ilaç Penisilindir.
 Antiinflamatuar ilaç olarak da Asprin ve Stedoidler kullanılır.
Tarih tekerrür etmiyor,
hatalar tekerrür ediyor.
Sultan Abdülhamit