vaka sunumu 05.12.2013 - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
6 Aralık 2013 Cuma
İnt. Dr. Anar Alizade
VAKA SUNUMU
06.12.2013
• DR.Anar Alizade
9 yaşında erkek hasta
• ŞİKAYETİ:Ateş ,diz ağrısı
• ÖYKÜSÜ: Hasta,3 gün önce başlayan belinde
ağrı tarifliyor.Ağrı ile birlikte ateş de olmuş.Bel
ağrısından sonra bu 3 gün içinde önce sağ
dizinde ,sonra da sol dizinde olmak üzere her
iki dizde ağrı başlamış.Dizlerde şişlik,ısı
artışı,hareketle ağrı olduğunu belirtiyor.
• Hasta son bir ay içerisinde 1-2 kez burun
akıntısı,öksürük,ateş şikayetleri gözlenmiş, 4-5
gün sürmüş,herhangibir tedavi almamış.
• Kusma,kabızlık,ishal,üşüme,titreme
şikayetleri olmamış.Hasta bu
yakınmalarla KOU Çocuk ACİL
SERVİSİNE başvurmuş.
Özgeçmişi:
• Prenatal:Annenin 4. gebeliği.Gebeliği sırasında
annede hastalık ,ameliyat, ilaç kullanımı
hikayesi yok
• Natal:3700 gram,38 hf.lık ,hastanede ,normal
vaginal yolla doğum olmuş
• Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış.İkter,siyanoz
yok,küvezde kalmamış.
• Beslenme: 18 ay boyunca anne sütü kullanmış
• Aşıları tam zamanında yapılmış
• Geçirdiği hastalıklar:Sürekli hastalık öyküsü
yok
SOYGEÇMİŞ:
• Anne:45 yaşında,ev hanımı,sağ,Tiroid nodülleri
varmış
• Baba:48 yaşında,çiftçi,sağ,sağlıklı
• 1.çocuk:22 yaşında,E,sağ,sağlıklı
• 2.çocuk:19 yaş,K,sağ,sağlıklı
• 3.çocuk:14 yaş,K , sağ,sağlıklı
• 4.çocuk:hastamız
• Anne ve baba arasında akraba evliliği yok.
• Ailede ateşli hastalık öyküsü yok
FİZİK MUAYENE:
•
•
•
•
•
•
•
BOY:135 cm(75-90 p)
KİLO:30 kg(75-90p)
Ateş: 37.1 °C
Nabız:133/dk
KB:95/59 mmHg
SS:24 /dk
SaO2:% 98
• GD: İyi
• Cilt: Turgor, tonus doğal, soluk,ödem / siyanoz /
peteşi / purpura yok.
• Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Bilateral ön
servikalde 1cmlik LAP.
• Gözler: IR +/+
• KBB: Orofarinks ve tonsiller Hiperemik.
• KVS: S1 ve S2 doğal.Mitral odakta 3/6 pansistolik
üfürüm duyuldu
• SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor, ral
ronküs yok.
• GİS: Batın rahat. Defans , rebound ,organomegali
yok
• GÜS: Haricen erkek.
• Ekstremite:Her iki dizde şişlik,ısı artışı,haraketle
ağrı mevcut
• Nörolojik Muayene:Doğal
Eklem skorlaması
KIZARIKLI
K
ISI ARTIŞI
ŞİŞLİK
AĞRI
HAREKET
KISITLIĞI
SAĞ DİZ
(28 cm)
0
1
2
2
1
SOL DİZ
(27 cm)
0
1
1
1
0
YAPILAN TETKİKLER:
• HEMOGRAM
– Hb:10.7 g/dl
– Hct: % 31.4
– MCV: 85.0 fL
– PLT: 391.000 /mm3
– Sed: 97 mm/s
– BK:13.600 u/L
– CRP: 14.97 mg/dl
– ASO:395 İU/ml
BİYOKİMYA
– Glukoz:120 mg/dL
– Üre: 15 mg/dL
– Kre:0.58 mg/dL
– ALT: 11 IU/dL
– AST: 17 IU/dL
– Total Prot:6.8 g/dL
– Alb: 3.69 g/dlL
– Na: 134 mEq/dL
– K: 3.89 mEq/dL
– Ca: 8.8 mg/dL
– Mg: 2.28 mg/dL
İDRAR SEDİM:Temiz
TİT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dansite:1020
pH:6.5
Lökosit:Kan:Glukoz:Protein:30
Bilirubin:Keton:Nitrit:-
EKG
EKG:
•
•
•
•
Sinus ritminde
PR aralığı:0.12
ST-T değişikliği yok
QTc :0.41
Radyoloji:
Patolojik Bulgular
• Mitral odakta 3/6 pansistolik üfürüm
• Artrit
• Ateş
•
•
•
•
Sed: 97 mm/s
BK:13.600 u/L
CRP: 14.97 mg/dl
ASO:395 İU/ml
ÖN TANI
KLİNİK İZLEM
Yeni gelişen üfürüm,ateş,gezici artrit bulguları
üzerine hastaya EKOKARDİYOGRAFİ tetkiki
yapıldı
EKO-da
1. Mitral yetmezlik(orta)
2. Aort Yetersizliği(hafif)
3. Patent Foramen Ovale tespit edildi
Mikrobiyoloji
• Boğaz kültürü: Beta Hemolitik Streptokok
(A-C-G)Üremedi
• Boğazda Grup A streptokok tayini : negatif
KLİNİK İZLEM 2:
• Hastamıza ARA Karditi ön tanısı ile Acilde ,
1. Pensillin 1.200.000 İU tek doz i.m yapıldı.
2. Deltacortil (Prednizolon) 2mg/kg/gün tb p.o
başlandı ve Çocuk Hastalıkları servisine
yatırıldı
Hastamız şu an Servisimizde takip ediliyor.
Genel durumu iyi ,semptomları hafifledi.
TANI:
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
• Akut Romatizmal ateş Üst solunum
yollarının AGBHS infeksiyonlarından
sonra gelişen, başlıca kalp, eklemler
ve merkezi sinir sistemini tutan
nonsüpüratif inflamatuvar bağ
dokusu hastalığı veya kollajenvasküler hastalığıdır.
ÖNEMİ???
• Akut romatizmal ateş (ARA), 5-30 yaş
grubunda en sık görülen kalp hastalığı
nedenidir.
• 45 yaş altında kardiyak nedenlere
bağlı ölümlerde en sık görülen nedendir.
EPİDEMİYOLOJİ:
SIKLIK:
a. DÜNYADA:Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000
Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000
• TÜRKİYEDE:Türkiye Romatizmal Ateş Çalışma
Grubunun 14 merkezden aldığı 2000 yılı
verilerine göre pediyatri polikliniklerine
başvuran hastalarda ARA sıklığı
10.8/10.000,çocuk kardiyoloji polikliniklerine
başvuran hastalar arasındaki sıklık ise %1.9
bulunmuştur
• YATKINLIK: Yapılan çalışmalar, bazı HLA antijenleri
(HLA DR-27, HLA DR- W 53) ve spesifik bir B hücre
alloantijeni (D8/17) varlığında ARA’ ya yatkınlık
olduğunu düşündürmüştür
• YAŞ GRUBU: ARA, AGBHS farenjitinin en sık
gözlendiği yaş grubu olan 5-15 yaşları arasında
zirve yapar
• MEVSİM: ARA, streptokok infeksiyonlarının daha
çok olduğu kış ve ilkbahar aylarında en sık görülür
• İnsidansda cinsiyet, ırk ve etnik köken açısından
fark saptanmamıştır .
ETYOLOJİ:
• Akut romatizmal ateşin, grup A beta hemolitik
streptokokların romatolojik suşlarının oluşturduğu
üst solunum yolu infeksiyonundan sonra geliştiği
bilinmektedir .Her ne kadar grup C ve G
streptokoklar da farenjite neden olsalar da,
SADECE GRUP A STREPTOKOKLARIN sebep olduğu
üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra gelişen
immun cevap ARA’ya yol açar. A grubu beta
hemolitik streptokokların M 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24
serotipleri sorumlu tutulmuştur.Bunlardan en
yaygını M 5 tir.
PATOGENEZ
• Uygun hayvan modelleri geliştirilemediği için A
grubu beta-hemolitik streptokokların
insanlarda hangi mekanizma ile ARA lezyonları
meydana getirdiği tam olarak tam olarak
aydınlatılamamıştır. Bu nedenle ARA'nın
patogenezini açıklamaya çalışan teoriler vardır.
• En çok üzerinde durulan teori otoimmunite
yani çapraz reaksiyon kuramıdır. Bazı
streptokok antijenlerinin doku antijenleri ile
benzerlik göstermesi (antigenic mimicry)
sonucu hücresel ve humoral immun sistemin
uyarılmasıyla klinik bulguların ortaya çıktığı
düşünülmektedir.
KLİNİK:
1.
2.
3.
4.
•
• EN ÇOK TUTULAN ORGANLAR VE BULGULAR:
EKLEMLER—Artrit---%70
KALP----Kardit--%50-75
(MİYOKARD+ENDOKARD+PERİKARD=PANKARDİT)
SİNİR SİSTEMİ--Sydenham koresi--%15
DERİ---Subkutan noduller--%1-5
---eritema marginatum---%1-5
1.ARTRİT:
Diz, dirsek, ayak ve el bileklerinde olur.
Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık yapar.
Asimetrik, gezici ve nonsupuratif poliartrit
2.KARDİT=>PANKARDİT
Hastalığın en önemli majör
bulgusudur
• Endokard, myokard ve perikard
değişik derecelerde tutulabilir.
• Karditin bileşenleri
1. üfürüm duyulması,
2. kardiyomegali,
3. konjestif kalp yetersizliği,
4. perikardiyal effüzyon veya
frotman
1. Endokard tutulumu kapak yetersizlikleri ile
kendini gösterir. En sık mitral kapak tutulur.
Fizik muayenede mitral kapağın tutulmasına
bağlı olarak apekste, aksillaya yayılan,
pansistolik mitral yetersizlik üfürümü duyulur
2. Myokardit varlığını gösteren esas bulgu
ateşten bağımsız, dinlenme sırasında
gözlenen sinüs taşikardisidir.
3. Perikardın tutulmasına bağlı olarak klinikte
göğüs ağrısı, kalp seslerinin derinden
gelmesi, frotman duyulması,
telekardiyogramda kardiyomegali ve çadır
kalp görülmesi söz konusudur
3.KORE= Sydenham chorea=St.Vitus
dansı=Chorea minor
• Emosyonel dengesizlik
• İstemsiz, uyumsuz,
düzensiz, amaçsız,
sürekli hareketler (El
yazısında bozulma,
sakarlık)
- Hareketler uyanık
durumda ve stres
altında artar, uykuda
azalır.
4.Eritema Marginatum
Göğüs ve ekstremitelerin iç yüzlerinde
görülen, deriden hafif kabarık, ortası
soluk, kaşıntısız, ağrısız, bastırılınca solan
lezyonlardır.
• YÜZDE GÖRÜLMEZ
5.SUBKUTAN NODÜLLER:
Ekstremite eklemlerinin ekstensor
yüzlerinde, 0.5-2cm çapında, ağrısız,
hareketli nodüllerdir
• LABAROTUVAR
1. Boğaz kültürü
2. Streptokok antikor testler
Anti-streptolizin O (ASO)
Anti-streptokinaz Vb.
RADYOLOJI:
• TELE
Kardiyomegali
• Ekokardiyografik bulgular
Kardiyak tutulumun derecesi
Miyokard kontraktilitesinin derecesi
TANI:
MODİFİYE JONES KRİTERLERİ
(1992)
• Major belirtiler
1. Kardit
2. Poliartrit
3. Kore
4. Eritema marginatum
5. Subkutan nodüller
• Minör belirtiler :
1. Artralji
2. Ateş( 38,5o - 40oc)
3. LAB:Akut faz
reaktanlarında artış
(ESH'da ve CRP'de artış)
4. EKG:PR aralığı uzaması,
QT aralığı uzaması
• GEÇİRİLMİŞ STREPTOKOK ENFEKSİYONU KANITI:
- 1.Geçirilmiş kızıl
- 2.Streptokok antikor titrelerinde yükselme
- 3.Boğaz kültürü veya hızlı streptokok
antijen testi pozitifliği (ASO, antiDNAaz B)
HASTAMIZDA GÖRÜLEN BULGULAR:
• Major belirtiler
1. Kardit
2. Poliartrit
3. Kore
4. Eritema marginatum
5. Subkutan nodüller
• Minör belirtiler :
1. Artralji
2. Ateş
3. LAB:Akut faz
reaktanlarında artış
(ESH'da ve CRP'de artış)
4. EKG:PR aralığı uzaması,
QT aralığı uzaması
DESTEKLEYİCİ BULGULAR:
1.Geçirilmiş kızıl
- 2.Streptokok antikor titrelerinde
yükselme
- 3.Boğaz kültürü veya hızlı streptokok
antijen testi pozitifliği (ASO, antiDNAaz B)
TEDAVİ:
1. Antibiyotik tedavisi (Streptokok
infeksiyonunun tedavisi)
2. Profilaksi
3. Antiinfilamatuvar tedavi(Artrit ve Kardit
tedavisi)
4. Haraket kısıtlaması tedavisi
1.ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ;
• Amaç; streptokoklara bağlı üst solunum yoluinfeksiyonunun
tedavisi ve boğazda halen var olabilecek streptokokların
temizlenmesidir. Boğaz kültürü negatif saptansa da bu
tedavinin uygulanması gerekir. Hatta boğaz kültürü alındıktan
hemen sonra tedavi başlanmalıdır.
1- Benzatin penisilin : 600.000 Ü. (27 kg’ın altında) 1.200.000 Ü.
(27 kg’ın üstünde) tek doz i.m. ya da
2- Penisilin V : 250 mg (çocuklarda) 500 mg (adolesan ve
erişkinde) 2-3 doz po. 10 gün.
Penisilin bulunamadığında;
-Amoksisilin 10 gün boyunca p.o 50 mg/kg/gün
Penisilin alerjisi varsa;
- Eritromisin: : 25 mg/kg/gün, 2 dozda oral, 10 gün
2.PROFİLAKSİ:
• Amaç streptokokların yeniden kolonize
olmasını
engelleyerek ARA’nın tekrarlamasını önlemektir
• 1- Benzatin penisilin : 600.000 Ü. (27 kg’ın
altında) 1.200.000 Ü. (27 kg’ın üstünde) tek
doz im. 21 günde bir
• 2- Penisilin V : 250 mg veya 500 mg, oral,
günde 2 doz
• 3- Eritromisin : 250 mg, oral, günde 2 doz
(penisilin alerjisi olanlarda)
PROFİLAKSİ SÜRESİ:
• Profilaksi kardit geçirenlerde hayat boyu, diğer
olgularda 21 yaşına kadar veya son ataktan 5
yıl sonrasına kadar (hangisi uzun ise) 21 günde
bir yapılır.
3.Anti-inflamatuvar tedavi
A)Artrit ve KKY olmayan hafif Kardit -SALİSİLATLAR
Aspirin 75-100 mg/kg/gün (en fazla 3,5
gr/gün) 4 dozda başlanır. 2-3 hafta
sonra doz 60-70 mg/kg/gün dozuna
inilir ve tedavi 3-6 haftada kesilir
B)Kardit(Konjestif kalp yetersizliği bulguları olan orta
ve ağır karditli)—STEROİD+SALİSİLAT
•
Prednison 2 mg/kg/gün 4 dozda başlanır 2-3
hafta kullanılır, 2-3 haftada azaltılarak kesilir. Steroid
dozu azaltılırken tedavinin son haftasında, steroid
kesilmesine bağlı ortaya çıkabilecek klinik rebound
önlemek için Aspirin eklenir. Aspirin 75 mg/kg/gün
4 dozda başlanır, ve 6 hafta devam edilir
HARAKET KISITLILIĞI TEDAVİSİ:
• ARA’lı her hastada yatak istirahati zorunludur. Sadece
artriti olan hastalarda, artrit bulguları ve akut faz
reaktanları normale dönene kadar istirahat yeterlidir
• Hafif olgularda diazepam veya fenobarbital, ağır
olgularda klorpromazin veya haloperidol
• 1.Haloperidol tedavisine 0,5mg/gün dozunda
başlanır,. Ağır vakalarda 5 mg/gün dozuna çıkılabilir.
• 2.fenobarbital ise 15-30 mg, her 6-8 saatte bir
uyguanır
• DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER