glokom - WordPress.com

GLOKOM
Stj.Dr.Mürüvvet Gizem Kutlu
Glokom, Retina Ganglion Hücrelerinin bir dizi
reaksiyon ile hasarlaşması veya ölmesi sonucu
gelişen ilerleyici optik sinir hastalığıdır.
Glokom bir optik nöropatidir
ETİYOLOJİ
• Dünya körlük nedenleri arasında diabetes
mellitustan sonra ikinci sırada yer almaktadır.
• Glokom nedeniyle, 6.5 milyon insan görmesini
kaybetmiştir, bu sayı toplam körlüklerin %13.5’unu
oluşturur.
• Her yaşta karşımıza çıkan bir hastalık olmasına karşın
olguların %75’i 65 yaşın üzerindedir.
• Her 10.000 kişiden 4’ünde görülür. Bu oran yaş
ilerledikçe artar, 40 yaşının üzerinde görülme olasılığı
%2’dir .
• Glokom halk arasında göz içi basıncının (GİB)
yükselmesi olarak bilinmesine rağmen aslında, bir
optik sinir hastalığıdır. GİB yüksekliği sadece bir risk
faktörüdür.
Humor aköz sirkülasyonunun fizyolojisi ve fizyopatlojisi
• Humor aköz,siliyer proçeslerde meydana gelir ve
gözün arka kamerasına salgılanır ve her dakikada
humor aközün %1-2’si yenilenmiş olur.
• Humor aköz pupilladan ön kameraya geçer. İris
lensin öz yüzeyine yaslandığı zaman,humor aköz bu
pupiller dirençle karşılaşır. Arka kameradaki basınç
yeterince yüksek olduğunda,lens yüzeyiyle temasını
yenerek, ön kameraya geçer. Bu nedenle humor
aközün arka kameradan ön kameraya geçişi sürekli
değil,ritmiktir.
• Pupillar dışa akımdaki her türlü direnç artışı, arka
kameradaki basıncın artmasına neden olur; iris
yelken gibi öne doğru şişkinlik göstererek,trabeküler
ağı sıkıştırır.Bu açı kapanması glokomun
patogenezini oluşturur.
Humör aközün;
• % 80’i trabeküler ağdan Schlemm kanalına, buradan da
aköz venler ile venöz dolaşıma katılır.
• % 20 oranında ise dışa akım uveo-skleral yol ile olur,
koroidea, sklera ve korpus siliaredeki venöz dolaşım ile
suprakoroideal aralığa geçer.
• Trabeküler ağ fizyolojik direncin ikinci önemli nedenidir
RİSK FAKTÖRLERİ
1. Yaş : 40 yaşından sonra ciddi risk grubu oluştururlar.
2. Irk: Irklara göre hem genel glokom görülme sıklığında,
hem de glokom tiplerinin ortaya çıkışında değişiklikler
gözlenmektedir. Afrika kökenlilerde daha sık görülür,
Asya ırkında ise Kapalı Açılı Glokom dediğimiz glokom
tipi diğer ırklara göre fazladır.
3. Göz İçi Basıncı Yüksekliği: 20 mmHg’den yüksek olması
4. Aşırı miyop veya hipermetrop olunması: Miyoplarda
Açık Açılı Glokom, hipermetroplarda Kapalı Açılı
Glokom görülme olasılığı diğer insanlara göre fazladır
5. Vücut hastalıkları: Hipertansiyon, Hipotansiyon, Karotis
yetmezlikleri, Kalp hastalıkları, Migren, Diyabet, Kan
hastalıkları glokom riskini artırır
5. İnce kornea: Ortalama kornea kalınlığı 520- 550
mikrometredir. İnce kornealılarda GİB ölçülen değerin
üstündedir. Çeşitli çalışmalarda her 40 mikrometre kornea
kalınlık azalmasının glokom gelişmesi ve glokomun
kötüleşmesini 1.7 kat artırdığı gösterilmiştir. Kornea
kalınlığından bağımsız korneanın yapısındaki değişimler de
hem glokomun gelişmesinde bir risk faktörüdür hem de
doğru GİB basıncının ölçülmesinde önem teşkil eder
6. Ailede glokomlu kişi bulunması: Yakın akrabalarında
glokomlu kişi bulunanlarda glokom gelişme riski 3-5 kat
fazladır.
7. Travma: Göz travmaları iridokorneal açı veya gözün ön
segmentinde hasarlaşma yapabileceği için risk yaratır.
8. Uzun süreli kortizol kullanımı
SINIFLANDIRILMASI
•
•
•
•
•
I-Primer Açık Açılı Glokom
II-Primer Kapalı Açılı Glokom
III-Sekonder Glokom
IV-Konjenital Glokom
Absolü Glokom
Absolü Glokom
• Ayrı bir glokom tipi olmayıp , glokoma bağlı gözün
körlüğü ve ağrılı olması durumunu ifade eder.
• Hastalar görmedikleri gibi sürekli huzursuzdur,
gözlerinde batma hissi, alına ve şakaklara kadar
uzanan ağrı hissi vardır, göz kızarıktır, göz içi basıncı
hep yüksek düzeylerde olup hiçbir şekilde normal
değerlere düşürülemez.
GLOKOM MUAYENESİ
1. Göz İçi Basıncının Ölçülmesi :
Tonometre denen aletler ile ölçülür.
Goldmann Applanasyon Tonometresi: En sık kullanılan
GİB ölçüm metodudur. Aletin probu kornea santraline
değdirilerek bir düzleşme elde edilir. mmHg cinsinden
basınç okunur.
2. Optik Sinirin Değerlendirilmesi :
Glokomlu kişilerde optik diskin ortasındaki çukur
alanda genişleme, kenarlarında incelme, diskte
soluklaşma, damarlarda nasale itilme, optik siniri terk
eden damarlarda kavisli ve hendekten atlama belirtisi,
papilla çevresinde atrofi ve disk hemorajisi
gözlemlenebilir.
Normal gözlerde optik diskin ortasındaki çukur alanın
toplam disk çapına oranı(C/D) 0.3-0.4 dür. Glokomlu
kişilerde bu oran yükselir.
3. Görme Alanı :
Perimetre denilen aletler kullanılır. Glokomlu kişinin
görme alanı hakkında bilgi verir. Glokomun tanısı ve
takibi açısından çok önemli bir testtir.
• Bjerrum skotomu (Kör nokta genişlemesi)
• Seidel skotomu (Sirkumferansiyel )
• Roenne’nin nazal stepi
4. Açı değerlendirilmesi :
Gonyoskopi ile değerlendirilir.
• Schwalbe çizgisi
• Desmenin sonlandığı yer
• Trabekülum Alt taraf pigmente
• Schlemm kanalı
• Skleral mahmuz
• Silier cisim
• İris proçesler
Primer açık açılı glokom
•
•
•
•
•
•
•
Tüm glokomların %90’ından fazlasını oluşturur.
Orta yaşlı ve yaşlı kişilerde ortaya çıkar.
Trabeküler ağda dışa akım zorluğu vardır.
GİB>21 mmHg, genelde bilateral
>40 yaşta 1/100,
kadın=erkek
Körlüklerin %12’sini oluşturur . %16’sında GİB var.
Risk faktörleri :Yaş, ırk, genetik, miyopi, düşük diastolik
basınç, steroid cevabı
Klinik: Sinsidir , yıllarca semptom vermeyebilir, ilerleyicidir.
“Tunnel vision” ve körlüğe kadar ilerleyebilir.
Tedavi:
1)Medikal tedavi
(miyotikler(plokarpin),beta-bloker, karbonik anhidraz
inh., sempatomimetrik maddeler(epinefrin,dipivefrin),
aproklonidin, prostaglandin, Ca kanal bloker)
2)Argon lazer trabeküloplasti
3)Cerrahi
Primer kapalı açılı glokom
Ön kamara açısının kapalı olmasına bağlı ortaya çıkan bir glokom
türüdür. Açı kapalı olduğu için humör aközün, mekanik bir blokaj
sonucu dışa akımı zorlaşmaktadır.
Kornea kurvatürünün az olması veya lensin öne doğru itili
olduğu, ön-arka ekseni küçük gözlerde daha sık görülür.
Hastaların çoğu hipermetroptur.
Ön kamara açısının dar olduğu bu gözlerde PKAG iki şekilde
ortaya çıkar;
* Midriazise bağlı açı kapanması: Uzun süre karanlık ortamlarda
bulunmak, aşırı heyacan, midriatik göz damlaları
* Pupilller blokaj: Okumak, dikiş dikmek gibi uzun süren yakın
mesafe çalışmalar, midriyazise ve lensin öne doğru gelmesine ve
pupiller bloğa yol açar. Ayrıca sıcak banyolar neden teşkil eder.
.
• Primer kapalı açılı glokomun değişik tipleri
vardır
• Primer açık açılı glokomun aksine
başlangıç döneminden itibaren bulgu ve
semptom verir.
• Tedavi : YAG iridotomi
Periferik iridektomi
Trabekülektomi
• I) İntermittan açı kapanması glokomu:
• Zaman zaman açı kapanır fakat bir kaç saat içinde
yine açılır.
• Subakut krizler açıda iris kökünün yapışmasına
neden olur.
• Ataklar sırasında atak geçiren gözde ve o taraf alın
bölgesinde ağrı, bulanık görme ve geceleri ışık
çevresinde renkli halkaların belirmesi (halo) söz
konusudur.
• GİB yüksektir, açı açılınca normale düşer.
• Çoğunlukla tek taraflı, sıklıkla akşam saatlerinde olur.
• Uyku ya da gün ışığına çıkma ile atak çözülebilir
• II) Akut açı kapanması glokomu:
• Ön kamara açısının 360 derece tamamen
kapanması ile ortaya çıkan çok dramatik bir
tablodur.
• GİB 60-80 mmHg gibi çok yüksek değerlere çıkmıştır.
Dijital tonometri yapıldığında bu yüksek basınç,
gözün çok sert olması ile kolayca farkedilir.
• Acil tedavi gerektirir, aksi halde süratle absolü
glokoma dönüşebilir. Özel bir tedavi yöntemi vardır.
• Kırmızı göz
• Göz kapakları ödemlidir
• Konjoktivada derin hiperemi vardır.
• Kornea bulanık ve ödemlidir.
• Ön kamara derinliği azalmış olup
pupilla midriazis halinde veya middilate görünümdedir.
• Lens pupil alanından kirli yeşil renkte görülür, glokom adı
buradan gelmektedir. (Eski Yunanca’da glokom deniz
yeşili, yosun yeşili anlamındadır).
• Hastalarda görme derecesi 0.1’in altında olup, şiddetli
ağrı vardır.
• Ayrıca mide bulantısı, kusma görülür, hasta bu dramatik
tablo içinde kendini sıkar, karnında bir defans alınır. Göze
bakılmazsa “akut karın sendromu” ile karıştırılabilir.
• III) Kronik açı kapanması glokomu:
• İntermittan krizlerin fazla olması zamanla trabekulum
önünde iris kökünün yapışıklıklarının artmasına bağlı
olarak ön kamara açısının 2/3‘ ü kapanınca kronik
kapalı açılı glokom yerleşmiştir.
• GİB normal değerler üzerindedir, görme azalmıştır.
• Optik disk ve görme alanı bulguları yerleşmiştir.
Sekonder Glokom
• İnflamatuar glokomlar
• Neovasküler glokom : kronik retinal iskemi
sonucu(DM,intraokular tümör,sentral okular ven tıkanıklığı)
• Kortizon glokomu: üç haftalık topikal veya sistemik steroid
tedavisine yükselen göz içi basıncıyla cevap verir.
• Travmaya bağlı sekonder glokom
• Pseudoeksfolyatif glokom : Amorf aselüler materyalin ön
kamerayı kaplayan kalıntıları trabeküler ağı tıkar
• Pigmenter glokom : Genç miyop erkeklerde sık. İris
pigment epitelinden serbest kalan pigment granüllerinin
trabeküler ağı tıkaması
• Fakolitik glokom: Kataraktlı gözde ortaya çıkan akut bir
durumdur.denatüre lens proteini,intakt lens kapsülünden ön
kameraya geçer ve fagosite olur. Trabeküler ağ,protein
bağlayan makrofajlar ve proteinin kendisiyle tıkanır
Konjenital Glokom
Konjenital Glokom
Hastalık kronolojik olarak tüm bu dönemlerde ortaya
çıkabilir. Ortaya çıkısına göre yeni doğanın konjenital
glokomu, infantil glokom, jüvenil glokom gibi terimler
kullanılmaktadır
• Gerçek konjenital (%40)
• İnfantil (%55,<3yaş)
• Juvenil (3-16 yaş)
“Trabekülodisplazi” olarak da adlandırılmaktadır
Ön kamara açısı ve trabeküler sistemin nadir görülen
gelişimsel defektlidir
Açı açık ama anormal bir yapısı bulunmaktadır
İlk olarak 460-377 BC de Hipokrat tarafından “
Buphtalmos = yunanca öküz gözü ” olarak
tanımlanmıştır.
Epidemiyoloji
• 10 000 de 1 görülür
• 3/2 oranında erkeklerde sık görülür (% 65 erkek)
• %75 bilateral
• % 25 doğumda % 60 ilk 6 ayda % 80 hayatın ilk 1
yılında hastalık baslar
• % 10 olguda aile hikayesi vardır
Klinik :
*Epifora, fotofobi, blefarospazm,
*Buftalmus
*Kornea bulanık,
*Aksiyel miyopi, subluksasyon,
*Desme yırtıkları ve Haab çizgileri,
*C/D artışı
Haab stria
TEŞEKKÜRLER ..