Septik şok tedavisi

Septik şok tedavisi
Dr. Zeliha HAYTOĞLU
SEPSİS
• Sistemik Enflamatuar Yanıt + İNF
1-Vücut ısısı: < 36° yada > 38.5° C
2-Taşikardi: Yaşa göre > 2 SD (eksternal uyarı, kr. ilaç kullanımı, ağrı
olmadan ve ½ -4 saat sürmesi
• Bradikardi < 1 yaş: (yaşa göre 10.per altında olması). Eksternal
vagal uyarı, β agonist bloker ilaç, KKH olmadan ½ saatten uzun
sürmesi
3. Taşipne: yaşa göre > 2 SD veya mekanik ventilasyona bağlı olması
(Nöromüsküler hastalık veya genel anestezi yok)
4. Lökosit: < 4000 yada > 12000 veya band > 10%
AĞIR SEPSİS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sepsis + ≥ 2 Organ yetmezliği
Kardiyovasküler
Böbrek
Karaciğer
Akciğer
MSS
Hematolojik
Açıklanmayan metabolik asidoz
Solunum Yetersizliği
PaO2/FiO2 < 300 (Kr AC hastalığı veya KKH yok)
PaCO2 > 65 mmHg veya bazalden 20 mmHg yüksek SaO2 >
% 92 tutmak için FiO2 > % 50
Mekanik ventilasyon ihtiyacı (İnvazif veya non invazif)
SEPTİK ŞOK
• Sepsis ve sıvı tedavisine rağmen (> 40 ml/kg ilk 1 saat
içinde) kardiyovasküler disfonkiyon
• Hipotansiyon ( Sistolik kan basıncı < 5 pers) veya
• Vazoaktif ilaç: Kan basıncını normal düzeyde tutmak için
veya
• Yetersiz organ perfüzyonunu yansıtan 2 parametre
Açıklanamayan metabolik asidoz: BE > 5 mEq/L
Arter laktat düzeyi normal değerin 2 katı yükselmesi
Oligüri: < 0.5 ml/kg/saat
KDZ > 5 sn Periferik ve vücut ısı farkı > 3
ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ
•
•
•
•
Sepsis tedavisi ilk 1 saatlik tedavi
Sonraki tedavi
İLK 1 SAAT ALTIN SAAT
Şoku tanıyıp başlangıç tedavisi ile şoku geri
döndürmek
0-5 Dakika
• Hipotansiyon gelişmeden önce şokun tanınması
• Şokun klinik bulguları
vucut ısısında değişiklik (hipo-hipertermi)
mental durumunda değişiklik
periferik vazodilatasyon(sıcak şok)
periferik vazokonstriksiyon(soğuk şok)
Normal aralığın dışındaki kalp hızı erken dönemde
şoku gösteren iyi bir göstergedir.
0-5 Dakika
• Yüksek akışlı yüz maskesi ile oksijen başlanmalı
• IV/IO damar yolunun açılmış olmalı
• Oksijen saturasyonu yüksek akışlı yüz maskesi ile
> 94 olmaması durumunda hastaya yüksek akışlı
nazal oksijen başlanmalı
• Yüksek akışlı nazal O2 ile solunum işi artan
hastaya nazal CPAP başlanmalı.
• Fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırmak
• Solunum işini azaltmak
5-15 dakika
•
•
•
•
•
•
10 dakikalık zaman aralığında
Normal mental durum
Eşik kalp hızlarına ulaşılması
Kapiller geri dolum zamanı <2 sn
Distal nabazanların kuvvetli olması
Yaşa göre normal tansiyon değeri
İdrar çıkışı 1ml/kg/h
5 dakika
aralıklarla elle
20 ml/kg
SF/Kolloid
puşelenmesi
ARDS???
SEREBRAL
ÖDEM???
5-15 Dakika
• Hipoglisemi nörolojik zedelenme
6-8 mg/kg/dk
4-6mg/kg/dk
• Hiperglisemi ≥180mg/dl
mortalite için risk faktörü
• Hipokalsemi iyonize Ca <1mmol/l
total Ca<8.5 mg/dl
Kardiyak disfonksiyon
5-15 dakika
•
•
•
•
•
Kalsiyum klorür 10 mg/kg
Kalsiyum glukonat 100mg/kg
IV 3-5 dakika veya 1 saatlik infuzyon
Geniş spektrumlu antibiotik başlanması
3.-4. kuşak veya
aminoglikozid±karbapenem±vankomisin
• 15. dakikada şok devam ediyorsa hastaya 2.
bir damar yolu ve inotrop başlanması
15-60.Dakika
• 15. dakikada şok geri dönmez ise hasta sıvıya
dirençli kabul edilip inotrop başlanmalı
• Santral venöz yol???
• IV/IO yol
• Airway----ketamin adrenal aksı etkilemez
kardiyovasküler instabilite yapmaz
atropin
15-60. dakika
• Sıvıya dirençli şokta en iyi yönetim invazif
hemodinamik monitorizasyon ile sağlanır.
• Sedasyon, immobilizasyon, entubasyon, mekanik
ventilasyon optimal kontrol için gerekli
• İnotrop desteği ile kardiyovasküler insitabilitesi
devam eden hastada entubasyon gerekli bir
müdahaledir.
• Kardiak outputun %40’ı solunum işi için
harcanabilir MV bu yükten kurtarır.
15-60 dakika
mekanik ventilatör
• Sistemik vasküler direnci yüksek, kardiyak
outputu düşük olan hastalarda mekanik
ventilatörün neden olduğu intratorasik basınç
artışı afterloadun azalmasına neden olur.
• Solunum yetmezliği olup mental durum
değişikliği olan septik hastalarda entubasyon
geciktirilmemelidir.
Soğuk şok
• Düşük kardiyak output
artmış mortalite
soğuk ekstremite
kapiller dolum zamanında uzama
zayıf periferik nabazan
• Dopamin 5-9 mcg/kg/dk
• Epinefrin 0.05-0.3 mcg/kg/dk
glukoneogenez-glikojenoliz kş
yükseltir
Sıcak şok
•
•
•
•
Sistemik venöz dirençte azalma
İyi perfüze görünüm
Flash kapiller refill
Sıçrayıcı nabazanlar
norepinefrin 0.05-1 mcg/kg/dk
kalp hızında minimal değişiklik
yaparak periferik vazokonstriksiyon ile MAP’ı
artırır
60.dakika
• Carcillo ve arkadaşları acil servise başvuran
sepsisli 34 hastada >40ml/kg sıvı alan
hastalarda mortalitenin daha az olduğunu
göstermiştir.
• Han ve arkadaşları septik şoklu pediatrik
hastalarda şokun devam ettiği her saatte
mortalitenin 2 kat artığını göstermiştir.
60. dakika
• 60. dakikada şok halen devam ediyorsa
katekolamine dirençli kabul edilip
hidrokortizon başlanmalıdır.
• Hidrokortizon 2-50 mg/kg
• Hasta çocuk yoğun bakım ünitesinde
• CVP monitorize edilmeli (8-12 cmH2O)
• CVP ile kan basıncı eş zamanlı
değerlendirilmeli.
• MAP 55 yenidoğan
65 2 yaş ve üzeri
• Santral venöz oksijen saturasyonu >70
• Kardiak outputun dokuların metabolik ihtiyacı
için yeterli olduğunu
• Hb>10 gr/dl
• SCVO2<70 olan hastalarda vazodilatör
milrinon
•
•
•
•
Fosfodiesteraz III inhibitörü
Kontraktiliteyi artırıp vasküler direnci düşürür
İntravasküler c AMP artırır
Adrenerjik resptör down regulasyonu
olduğunda bile etkili çünkü etkisi resptör
aracılığı ile değil.
• Normal böbrek fonksiyonu
• Uzun yarılanma ömrü
• Hipotansiyon
• Norepinefrin vazopresin ile hipotansiyon
düzeltilebilir.
levosimendan
• Pozitif inotropik etki
Kardiyak
myozitlerdeki troponin c ile bağlanıp
intrasellüler kalsiyum artırır.
• Vazodilatör etki
vasküler düz kaslarda ATP
duyarlı K kanallarını açar
vasopressin
• Peptid yapılı horman
• Vasküler düz kas içindeki V1 reseptörler
üzerinden
• Vasküler direnç
• Ortalama arter kan basıncı
• İdrar çıkışı
Dirençli şok
•
•
•
•
Perikard effuzyonu
Pnömotoraks
İntraabdominal hipertansiyon
PA kataterizasyonu-PICCO Kardiyak indeks 3.36L/min/m2
• ECMO