SEPSİS SEPTİK ŞOK
advertisement
SEPSİS VE SEPTİK ŞOK Prof.Dr.Figen ESEN Anesteziyoloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı 1513 Hummalı ateşi başlangıcında fark etmek zordur ama tedavi etmek kolaydır; eğer ilgilenilmezse fark edilmesi kolaylaşır ancak tedavisi zorlaşır. NICCOLO MACHIAVELLI IN “THE PRINCE” Sepsis: Karmaşık Bir Hastalık Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. SIRS / SEPSİS Sistemik cevap AĞIR SEPSİS hipotansiyon-hipoperfüzyon organ disfonksiyonu SEPTİK ŞOK yeterli sıvı tedavisine cevapsız hipotansiyon hipoperfüzyon organ disfonksiyonu ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon • SIRS SIRS: Aşağıdakilerden ≥2 ‘nın bulunmasıyla tariflenen klinik cevap: • • • • Ateş ≥38°C veya ≤36°C Kalp Hızı ≥90 atım/dk Solunum Hızı ≥20/dk Lökosit sayısı ≥12,000/µL veya ≤4,000/µL veya >10% immatur nötrofiller Sepsis Ağır Sepsis • Sepsis: Bilinen ya da şüphelenilen enfeksiyon varlığı + İki veya daha fazla SIRS kriteri tespiti SIRS = sistemik enflamatuar yanıt sendromu. Bone et al. Chest. 1992;101:1644 ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon Sepsis SIRS • Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. Ağır Sepsis Ağır Sepsis: Sepsisle birlikte aşağıdaki sistemlerden ≥1’inde görülen organ fonksiyon bozukluğu. • • • • • • • Kardiovasküler (Dirençli Hipotansiyon) Renal Respiratuar Septik Hepatik Şok Hematolojik MSS Açıklanamayan metabolik asidoz Risk taşıyan hasta grubu (Altta yatan hastalık – ÖNEMLİ) • Komorbiditesi olan hastalar – diyabet, kalp yetersizliği, serebrovasküler hst., immobil vs, • Ağır cerrahi girişim geçiren hastalar • Ağır travma hastaları • Onkolojik hastalar • Ağır enfeksiyonlar (Pnömoni, üriner sistem inf., menenjit,vs..........) • İmmünsupresyon tedavisi alan hastalar • Herhangi bir nedenden dolayı uzun süre yoğun bakımda kalış Endotelyal Disfonksiyon ve Mikrovasküler Trombozis Mikrosirkülatuar disfonksiyon Hipoperfüzyon/İskemi Akut Organ Disfonksiyonu (Ağır Sepsis) Klinik Sonuç MODS - Multiorgan disfonksiyon sendromu Şuur bulanıklığı Konfüzyon Deliryum Takipnö PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 ≤300 sarılık ↓ Albumin ↑ PT Taşikardi Hipotansiyon ↑ CVP ↑ PAOP Oliguri Anuri ↑ Kreatinin ↓ Platelets ↑ PT/APTT ↓ Protein C ↑ D-dimer Sepsis Genel parametreler Ateş (>38.3 0C) hipotermi (< 36 0C) Kalp hızı > 90/dak Taşipne Şuur durumunda değişiklik Ciddi ödem veya pozitif sıvı dengesi (> 20 ml/ kg 24 saatte) DM tanısı olmadan KŞ > 140 mg/dL Sepsis İnflamatuar parametreler Lökositoz (WBC> 12000 ) Lökopeni (WBC < 4000) Periferik yaymada immatür form > %10 CRP normal değerin 2 SD üstü Prokalsitonin normal değerin 2 SD üstü Organ disfonksiyon parametreleri Arterial hipoksemi (PaO2/ FiO2 < 300) Akut oligüri (< 0.5 mL/kg en az 2 saat) Kreatinin artışı > 0.5 mg/dL Koagülasyon anomalileri (INR >1.5 veya PTT > 60 s) İleus Trombositopeni (< 100000) Hiperbilirubinemi (TB > 4 mg/dL) Doku perfüzyon paramatreleri Hiperlaktatemi (>1 mmol /L) Kapiller dolumun azalması Başlangıç resüsitasyonu CVP 8-12 mmHg MAP ≥ 65 mmHg İdrar miktarı ≥ 0.5 mL/kg/saat ScvO2 > %70 Tanı • En az iki kan kültürü • Odak olabilecek diğer alanlardan kültür • Görüntüleme yöntemleri Antibiyotik tedavisi İlk bir saatte IV antibiotik başlanmalıdır Başlangıç ampirik tedavi potansiyel mikroorganizmaların tümünü kapsamalıdır Antibiyotik tedavi günlük değerlendirilmeli “de-eskalasyon tedavisi” Kombinasyon tedavisi özel durumlarda düşünülmelidir Ampirik kombinasyon tedavi 3-5 günden fazla uzatılmamalıdır Tedavi süresi genellikle 7-10 gün ancak … Odak kontrolü Tanı konduktan sonra 12 saat içinde girişim düşünülmeli Lokalizasyona göre perkütan girişimler cerrahi drenaja tercih edilebilir Hastada mevcut kateterler odak olabilir, değiştirilmelidir (farklı girişim yeri) Hemodinamik destek Sıvı tedavisi Sıvı resüsitasyonunda kristalloid HES içeren solusyonlarda kaçınılması Albumin yeterli miktarda kristalloidden sonra Hemodinamik Destek Vasopressör tedavi Norepinefrin (NE) ilk seçenek Epinefrin NE’e eklenebilir Dopamin seçilmiş vakalarda ilk seçenek olabilir Böbrek koruma amaçlı düşük doz dopamin kullanılmamalıdır Hemodinamik destek İnotropik tedavi Dobutamin 20 µg/kg/dak Kortikosteroidler Hidrokortizon 200 mg/gün Destekleyici tedavi Kan ürünleri: 7-9 g/dL Miyokard iskemisi Ciddi hipoksemi Akut hemoraji İskemik koroner arter hastalığı TDP Kanama problemleri olmadıkça anormal lab değerlerini düzeltmek için TDP verilmez Trombosit Kanama olmadıkça ≤10 000 Kanama riski varsa ≤ 20 000 Aktif kanama, cerrahi, invazif girişim ≤ 50 000 Destekleyici Tedavi • Mekanik Ventilasyon 6 mL/kg Tidal volüm Plato basınç < 30 cmH2O Yeterli düzeyde PEEP Recruitment manevrası, prone poz. Baş yukarı pozisyon Erken spontan solunum denemeleri Destekleyici tedavi Sedasyon-analjezi Sürekli ya da aralıklı sedasyon hastaya göre Sedasyon hedefi belirlenmeli Günlük sedasyon kesilmeleri Kan şekeri kontrolü Kan glukoz düzeyi ≤ 180 mg/dL İnsülin infüzyonu ile stabil olana kadar 1-2 saatte bir KŞ kontrolü Destekleyici tedavi • Renal destek tedavisi Sürekli renal replasman tedavisi Aralıklı hemodiyaliz Destekleyici tedavi Derin ven trombozu profilaksisi Farmakolojik profilaksi Mekanik profilaksi Stres ülser profilaksi H2 antagonistleri, proton pompa inhibitörleri Beslenme Kontrolsüz şok döneminde bekle İlk hafta düşük kalori beslenme İmmünonutrisyonu ağır sepsis ve septik şokta kullanma
