Septik Ensefalopati - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Güncel Bilgiler Işığında Sepsis
Sempozyum Dizisi No: 51 ● Mayıs 2006; s. 31 - 34
Septik Ensefalopati
Prof. Dr. Ercüment Yentür
Beyin dışındaki bir patolojik sürecin uyardığı mental durum veya bilinç
düzeyi bozukluğu olan ensefalopati genellikle sepsis ile ilişkilidir. Sepsise bağlı
ensefalopati merkezi sinir sisteminin ağır sepsis ile ilişkili olan ve uyku halinden
deliryuma kadar varan belirtiler ile seyreden bozukluğudur. Sepsis ilişkili
ensefalopati, metabolik ensefalopati gibi isimlerle de anılan bu patolojiye ilişkin
bildiklerimiz sınırlıdır. Çoğul organ disfonksiyonu bulunan hastaların %12 ile
%33 ünde metabolik ensefalopati görülür1,2.
Bu hastaların çoğunluğunda metabolik ensefalopatinin altında yatan
mekanizma bilinememektedir. En sık nedenlerden birisi sepsistir. Septik
ensefalopatinin sıklığı bunun tanımına dayanmaktadır ve yoğun bakım ünitesine
tüm yatışlarda %9 ile %71 olarak bildirilmektedir3.
Sepsis eşliğinde ağır mental durum bozukluğu olanlarda mortalite %49 olarak
bildirilirken mental durumu normal olanlarda %26 olarak bildirilmiştir4. Mental
durum değişikliklerinin mortaliteye etkisi bilinmemektedir. Hastalık şiddeti veya
bu süreçteki uyum bozukluğunun bir göstergesi mi olduğu da belli değildir.
Hangisi geçerli olursa olsun, hastalığın seyrinde önemli etkiler oluşturmaktadır
ve renal, hepatik veya hematolojik sistemlerin yetersizliklerine verilen kadar
önemi gerektirmektedir.
Septik şok beyinde hasar ve işlev bozukluğu gibi bir seri olaya neden
olmaktadır. Beyin, kan beyin seddi ve lenfatik akımının olmaması ile anatomik
olarak ve antijen komplekslerinin parenkim üzerindeki etkilerinin düşük olması
nedeni ile immün sistemden ayrı olduğu düşünülmesine rağmen immün sistem
ve merkezi sinir sistemi (MSS) arasındaki etkileşmelerin septik şokta konakçı
yanıtının oluşmasında önemli bileşenlerden olduğu düşünülmektedir5.
MSS homeostazın sürdürülmesinde yaşamsal önem taşıyan birçok fizyolojik
fonksiyonu kontrol ettiğinden ve konakçının davranışsal, nöroendokrin ve
otonomik düzeylerdeki yanıtlarını incelikle yönettiğinden, uyumsal olan bu
işlevlerdeki herhangi bir bozulma septik şokun seyrini olumsuz etkileyebilir ve
immün enflamatuar yanıtın ve kardiyovasküler yetersizliğin sürmesine neden
olabilir6.
İnfeksiyona Karşı Beyinde Oluşan Yanıtın Nöroanatomisi
İnfeksiyona karşı sistemik yanıtta rol alan serebral yapıların yerleşimleri
(aşağıya doğru):
1. Meduller otonom çekirdekler: Parasempatik çıkışı doğrudan, sempatik
çıkışı dolaylı olarak kontrol ederler.
2. Parabrakiyal çekirdekler, A5 hücre grubu ve area postrema (beyin
sapında bulunurlar): Meduller otonom çekirdekleri kontrol ederler.
31
Prof. Dr. Ercüment Yentür
3. Orta beyindeki ‘raphe nuclei’: Serotonerjik lif sistemlerinin ve retiküler
oluşumun kaynağıdırlar.
4. Lokus koruleus: Noradrenerjik ağın merkezi olup ponsta bulunurlar.
5. Hipotalamik paraventriküler ve supraoptik çekirdekler: Kortikotropin
‘releasing’ faktör (CRF) ve vazopressini sentezler ve salarlar.
6. Amigdal: Hipokampus içinde yerleşmiştir ve limbik sisteme bağlıdır.
Nöroendokrin fonksiyonları yanısıra CRF ve vazopressin meduller otonom
çekirdekler ve lokus koruleusta belirlenen reseptörleri olan nörotransmitterlerdir.
Tüm bu yapılar özellikle de paraventriküler çekirdekler, lokus koruleus ve soliter
traktus çekirdekleri birbirlerine bağlıdırlar ve karşılıklı projeksiyonları vardır7.
CRF, vazopressin ve noradrenerjik ağlar (CRF/VP ve LC-NA sistemleri)
strese yanıt sırasında birbirlerini harekete geçirirler ve ayarlarlar6. Bunlar
serebral fasilitatör (serotonerjik ve kolinerjik ağlar) ve inhibitör (GABA ve
opiyoid ağlar) sistemlerden de, dolaşımdaki enflamatuar mediatörler, barorefleks
afferentler (vazopressin ve otonom çekirdekler), plazma kortikosteroid düzeyi
(ACTH ve CRF) ve plazma osmolalitesi (vazopressin) gibi periferik geri
besleme düzeneklerinden de etkilenirler.
Beyinin endotel hücreleri, glial hücreler (astrositler ve mikroglia) ve nöronları
kapsayan interaktif hücresel organizasyonu da etkilidir: astrositler lokal kan
akımının ayarlanmasında, enerji sağlayan maddelerin nöronlara taşınmasında,
kan beyin bariyeri özelliklerinin korunmasında, patojenlerin tahribinde,
kalıntıların uzaklaştırılmasında ve doku onarımının hızlandırılmasında koruyucu
bir rol oynarlar8,9.
Glial hücreler ise serebral travma yanısıra enflamasyon ve infeksiyon
sırasında özellikle nitrik oksit (NO) ve glutamat salınımı ile nörotoksik özellikler
kazanırlar5.
Septik Şokun Nöropatolojisi
Septik şok nedeni ile hayatını kaybeden 23 hastada yapılan prospektif bir
otopsi çalışmasında hem lokal hem de dolaşımda yüksek düzeylerde
proinflamatuar sitokinler eşliğinde tüm hastalarda iskemik lezyonlar, hastaların
%26’sında kanama, %9’unda hiperkoagülabilite sendromu, %9’unda
mikroabseler, %9’unda nekrotizan lökoensefalopati bulunmuştur. Bu bulgular
septik şok sırasında beyinin hipoperfüzyon ve koagülasyon bozukluklarından
ayrı olarak tamamen enflamatuar olaylardan da hasar görebileceğini
göstermektedir10.
Septik şokun en önemli belirtisi olan yaygın endotel aktivasyonu sırasında
ortaya çıkan mediatörler çevredeki beyin hücreleri ile etkileşebilirler ve kan
beyin bariyerini geçirgen duruma getirebilirler. Endotel aktivasyonu
serbrovasküler disfonksiyon ile de sonuçlanabilir5.
32
Septik Ensefalopati
Sepsis İlişkili Ensefalopatinin Fizyopatoloji
Sepsis ilişkili ensefalopati birden fazla etmene bağlıdır: kan beyin bariyerini
ve beyin kan akımını bozan serebral endotel disfonksiyonu sonucunda
nörotoksik moleküllerin translokasyonu ve beyinin hipoperfüzyonu/iskemisi; kas
proteolizi ve karaciğer klirensinin azalmasına bağlı sepsiste plazma düzeyleri
artan nörotoksik amino asitler; glial ve nöronal metabolizmayı bozan endotoksin
ve enflamatuar mediatörler. Böbrek ve karaciğer yetersizliği, metabolik
bozukluklar ve nörotoksik ilaçlar da serebral disfonksiyon gelişmesine katkı
yaparlar5.
Klinik Özellikler
Sepsis ilişkili ensefalopati klinikte görünme zamanına bağlı olarak erken veya
geç olarak sınıflandırılabilir. Erken olduğunda multi-sistem organ
yetersizliğinden önce görülürken, geç olması multi-sistem organ yetersizliği ile
ilişkilidir. Erken ensefalopati multi-sistem organ yetersizliği bulgularından önce
görülür ve karaciğer ve böbrek yetersizliğinin sonucu olarak açıklanamaz8.
Mental durum değişiklikleri ensefalopatinin en önemli bulgusudur ancak septik
hastalarda sedatif ilaçların sıkça kullanılması nörolojik bozukluğun erken ve
doğru biçimde belirlenmesini engelleyebilir. Konfüzyon tablosu, ilgisizlik ve
uygun olmayan davranış biçimindeki gelgitler hafif ensefalopatisi olan
hastalarda klinik tablonun genellikle erken döneminde sıkça görülür. Daha ağır
hastalarda deliryum, ajitasyon ve bilinç etkilenmesi görülür11. Cook ve ark.12
multipl organ yetersizliğinde MSS’nin durumunu objektif biçimde
değerlendirebilmek için Glasgow Koma Skalasını (GKS) kullanmışlardır. GKS
ile derecelendirilen ensefalopatideki kötüleşmenin mortalitedeki artış ile ilişkili
olduğu da gösterilmiştir: Skor 15 olduğunda mortalite %16, 13-14 olduğunda
%20, 9-12 olduğunda %50 ve 3-8 olduğunda %63 bulunmuştur13. Motor bulgular
nadiren gözlenir. Miyoklonus ve tremor görece sık görülürken konvulsiyon pek
enderdir11. Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopati sepsiste erken dönemde de
tipiktir. Lateralizasyon bulgusu çok enderdir ve olduğunda inme gibi daha sık
görülen nedenlerin varlığı araştırılmalıdır.
Nöroendokrin yetersizlik (hipotalamik pituiter yanıtların körelmesi, göreli
vazopressin eksikliği) ve otonom yetersizlik (arter basıncında ve kalp atım
hızında ani yükselme ve düşmeler, kalp ritmi bozuklukları, solunum
düzensizlikleri) sepsiste serebral fonksiyon bozukluğunun genellikle fark
edilemeyen bulgularıdır14.
Sonuç
Sepsiste MSS tutulumu sıklıkla var olmakla birlikte genellikle farkedilmez.
Bu tip ensefalopati MSS’nin doğrudan infekte olmasına bağlı değildir. En sık
olarak mental durumdaki değişme, yanıtsızlık ve koma ile kendini gösterir.
Sepsis ilişkili ensefalopati geri döndürülebilir olmakla birlikte varlığı prognozu
33
Prof. Dr. Ercüment Yentür
etkilemekte ve ağırlık derecesine bağlı olarak mortalite artmaktadır. Özgün bir
tedavisi yoktur ve iyileşme sepsisin bütün olarak tedavisine bağlıdır.
KAYNAKLAR
1. Isensee LM, Weiner LJ, Hart RG: Neurologic disorders in a medical intensive care unit. J
Crit Care 1989;4:208
2. Bleck TB, Smith MC, Pierre-Louis SJC, et al: Neurologic complications of critical medical
illness. Crit Care Med1993;21:98
3. Zauner C, Gendo A, Kramer L, Kranz A, Grimm G, Madl C: Metabolic encephalopathy in
critically ill patientssuffering from septic or nonseptic multiple organ failure. Crit Care
Med 2000;28(5):1310
4. Sprung CL, Peduzzi PN, Shatney CH, Schein RM,Wilson MF, Sheagren JN, Hinshaw:
“Impact of encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome”, The Veterans
Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group, Crit Care Med1990;18 (8):
801
5. Sharshar T, Hopkinson NS, Orlikowski D, and Annane D: The brain in sepsis – culprit
and victim. Critical Care 2004;8:1186
6. Chrousos GP: The hypothalamic-pituitary-adrenal-axis and immune-mediated
inflammation: N Engl J Med 1995;332:1351.
7. Carrasco GA, Van de Kar LD: Neuroendocrine pharmacology of stress. Eur J Phamarcol
2003;463:235
8. Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, Tighe D, Bennett ED: Pathophysiology of
septic encephalopathy: a review. Crit CareMed 2000;28:3019
9. Bal-Price A, Brown GC: Inflammatory neurodegeneration mediated by nitric oxide from
activated glia-inhibiting neuronal respiration, causing glutamate release and
excitotoxicity. J Neurosci 2001;21:6480
10. Sharshar T, Gray F, Poron F, Raphael JC, Gajdos P, Annane D: Multifocal necrotizing
leukoencephalopathy in septic shock. Crit Care Med 2002;30:2371
11. Consales G, De Gaudio AR: Sepsis associated encephalopathy. Minerva Anesthesol
2005;71:39
12. Cook R, Cook D, Tilley J, Lee K, Marshall J. Multiple organ dysfunction: baseline and
serial component scores. Crit Care Med 2001;29:2046
13. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. The spectrum of septic
encephalopathy. Ditions, etiologies and mortalities. JAMA 1996;275:470-3.
14. Orlikowski D, Sharshar T, Annane D. The brain in sepsis. Advances in Sepsis 2003;3:4.
34