Septik şok - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Hematoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
16 Eylül 2014 Salı
Ar. Gör. Dr. C. Yıldırımçakar
Pediatri Sabah Toplantısı
ÇOCUK HEMATOLOJİ BD.
15 yaş, erkek



Şikayet: İshal, baş dönmesi
7 ay önce prekürsor B-ALL tanısı konarak tedavisi
başlanan hasta BFM-ALLIC-2009 protokolu Protokol
2 kemoterapisini almakta.
Kemoterapi sonrası (vinkristin, doksorubisin,
deksametazon) elektrolit dengesizliği ve KCFT
bozukluk nedeniyle yatışı yapılan hastanın yatışının
4. gününde hipotansiyon ve bol sulu, kan mukus
içermeyen ishali gelişti.
Özgeçmiş-soygeçmiş

Özellik yok
Fizik Muayene:




Ateş: 37.0° C
Boy: 1.72cm( 75-90 pers)
Nabız: 140/dk
Kilo: 72 kg(75 pers)
TA: 80/40 mm/Hg
(113/63mm/hg --50 P)
Solunum sayısı: 24 /dk
Fizik Muayene







Genel durumu: Orta, halsiz
Cilt: soluk, turgor- tonus doğal, subikter mevcut.
Siyanoz, pigmentasyon değişikliği yok. Bilateral pretibial ve ayak dorsalinde
ödem var. Kapillar dolum zamanı<2 sn
Baş-boyun: Kitle, LAP yok.
Kardiovasküler: S1,S2 doğal, ek ses üfürüm yok,KTA 4.interkostal aralıkta
solda. KTA: 140/dk
Solunum sistemi: Akciğer sesleri bilateral eşit, Mevcut. SDS: 24/dk
Gastrointestinal : Batın rahat,defans rebound yok. Hepatomegali 3 cm
palpabl. SM yok.
Nöromuskuler sistem: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Meninks irritasyon
bulguları yok. Ek nörolojik bulgu yok.
Laboratuvar
laboratuvar
Patolojik bulgular / Ön tanı??

Nötropeni
İshal
Hipotansiyon
Taşikardi
Ciltte ve sklerada ikter

ATEŞ yok.




20 cc/kg SF yüklendi.
Kan, idrar, gaita kültürü alındı.
Hastaya sefepim ve metronidazol başlandı.
Hastaya Ursofalk başlandı.
Trombositopenisi olan hastaya Trombosit
Süspansiyonu verildi.
2 saat sonra;





Ateş: 38 ‘ C
Hipotansiyon(sıvı tedavisine rağmen düzelmeyen, inotrop desteği
gereken)
Taşikardi
Özellikle sağ bacakta belirgin olan yaygın kas ağrısı ve sağ bacakta
sertlik var.
Bilateral bazallerde krepitan ral
Hastanın genel durumunda bozulma olması, tansiyon düşüklüğünün devam
etmesi üzerine tekrar 20 cc/kg dan SF yüklendi; sefepim kesilerek ,
meropenem , amikasin ve teikoplanin başlandı.
Steroid 60 mg yapıldı.
IVIG 0,3 gr/kg ( 20 gr) yapıldı.
Hipoalbuminemisi olan hastaya albumin verildi.
Dopamin ve dobutamin 5 mcg /kg/dk dan başlandı..

KARDİYAK MARKER: Doğal

EKO : NORMAL
Thorax BT
2. gün


Genel durumu düzelen ve tansiyon değerleri
yükselen hastanın inotrop desteği azaltıldı ve
kesildi.
Kan kültüründe gram (-) üreme olduğu
bildirildi.
Sepsis tanımlar 2
enfeksiyon
SIRS
Hiper/hipotermi, taşikardi, taşipne, artmış veya
azalmış WBC
sepsis
SIRS + Hipotansiyon
Ciddi sepsis
Hipotansiyon, hipoperfüzyon veya organ disfonksiyonu
ile sepsis (oligüri, hipoksemi, asidoz, bilinç değişikliği
Septik şok
Ciddi sepsis + sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon
MODS
Homeostazis gibi pek çok organda disfonksiyon
ölüm
Sistemik enflamatuvar yanıt sendromu;
• Hipertermi/ Hipotermi : >Ateş 38.0ºC veya <36.0ºC
•
Taşikardi:
•
• Taşipne :
• Lökosit sayısı:
BÇ >150/dak, SÇ >160/dak
.,
Ç:50/dak, SÇ 60/dak
Arteriyel kan CO2 <32mmHg
>15 000/mm3, <5 000/mm3
<bant %10
SEPSİS: enfeksiyon+ SIRS
Lösemili Hastada Febril Nötropeni





Etkenler
Gram (-) : E,coli, enterobacter, serratia,
klebsiella, p.aeruginosa
Gram (+) : Staph., streptokok, enterokok
Fungus: Candida ,aspergillom, P.jiroveci
Virüsler: Herpes
Ağır sistemik enflamatuvar yanıt
sendromu
•
SIRS + HİPOPERFÜZYON belirtilerinden biri
•
Laktik asidoz
•
Oligüri
:
Bilinç değişikliği :
•
• Oksijen
:
<0.5mL/kg/ s ( 2 saat )
A-a farkı. >40mmHg,
PaO2<70 veya SaO2< %92
AĞIR SEPSİS : Hepsi ve Enfeksiyon
Septik şok :
Yüksek ateş
Damarlarda yaygın vazodilatasyon
Kalp debisi yüksek ( %50 hastada)
Yaygın vazodilatasyon,
Toksinlerin metabolizmayı hızlandırması
Kanın akıcılığı azalır
Yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK)
Şokta tedavi prensipleri







ABC
O2 ( %100 ),
Damar yolu / İntra-osseöz yol açılır
Hızla 20ml/kg sıvı ( kristalloid )
Dolaşım sistemi desteklenir:
 Kalbin, ön yükü istenilen düzeye getirilir (sıvı
durumu),
 Kalbin kasılması güçlendirilir,
 Kalp art yükü azaltılır (sistemik vaskuler
rezistans),
Metabolik bozukluklar ve asidoz düzeltilir,
Kanın O2 taşıma kapasitesi artırılır.
Entübasyon kimlere yapılsın?




Ciddi şok
Hipoksemi: PaO2< 60
SPO2< 90 (92)
FiO2> %50
Hipoventilasyon: PaCO2>50
Hava yolu koruyucu refleksin bozuk olması
Oksijen desteği



Gerektiği kadar O2 verilmeli (öz prematür)
Konvulzyon, ateş ve yanıkda ihtiyaç daha çok.
ayrıca
Kanın O2 taşıma kapasitesini düzeltmek için
hematokrit %35-40 yapılmalı
Sıvı tedavisi

Eskiden hipovolemik şok hariç 20 ml/kg geçilmesin denirdi.

ŞİMDİ
60 ml/kg 10 dak ver gerekirse ve kardiyak dekompansasyon ve
volum yüklenmesi bulguları yoksa 200ml/kg a çıkılabilir.

Eskiden kolloid de kullanılabilir denirdi.

ŞİMDİ
Özellikle SF öneriliyor ( hemorajik şok hariç)
asidoz
Metabolik asidoz doku hipoperfüzyonuna sekonder
gelişir.
 Derin asidoz myokard kontraktilitesini azaltır ve
katekolaminlerin etkinliğini bozar.
 Öncelikle;
 Sıvı desteği ve uygun ventilasyonla asidoz kontrol
edilmeli
 Eğer düzelmezse veya asidoz çok derinse
NaHCO3 1-2 mEq/kg verilir

Metabolik bozuklukların düzeltilmesi




Kalsiyum kardiyak fonksiyon ve katekolaminlerinpressor etkisi için
önemli; hipokalsemi önlenmeli.
Hipoglisemi santral sinir sistemi hasarına ve kardiyak fonk
bozukluğuna neden olurken hiperglisemi mortaliteyi arttırıyor;
Normoglisemik kontrol sağlanmalı.
BUN, kreatinin K kontrol edilmeli.
Hiperamonemi: şokda hafif yüksektir ama çok yüksekse metabolik
hastalık düşünülmeli
İnotrop ajanlar
Septik şokta steroidin yeri


Yapılan metaanalizler steroidin mortalite
hızlarını değiştirmediğini gösteriyor.
Fakat hastamızda ALL tedavi protokol gereği
steroid tedavisi kesilmekteydi.olası adrenal
yetersizlik ihtimaline karşı steroid yapıldı.
Septik şokta IVIG

Hastalarda kemoterapinin son dönemlerinde
hipogammaglobılinemi gelişmekte, bu
nedenle hastaya IVIG verildi.
Septik şokta dikkat edilmesi gerekenler;

Tanıda geçikme
–
–





TA ve nabız güvenli değil
Bilinç değişikliği mutlaka sorgulanmalı
Tedavi olabildiğince hızlı olmalı,
Met. ve elektrolit düzensizliği önlenmeli
Hipotansiyon,
Sıvı verilmeden inotropik ilaç verilmez.
Kan şekeri ve kan pH ‘ı izlenmeli.
Kan kültürü



Hastada beklenen etkenlerden
pseudomanas ve E.coli (ESBL+) üremesi
oldu.
Ampirik olarak başlanan antibiyoterapiye
yanıt alındı. Hastanın tedavisi 14 güne
tamamlandı.
Kliniği düzelen hastaya kemoterapisi verildi
ve taburcu edildi.