PEDİATRİK PULMONER HİPERTANSİYON ‘Tanı Sınıflama İzlem’ Prof. Dr. Ertürk Levent Ege Üniversitesi, Pediatrik Kardiyoloji BD, İzmir [email protected] Pulmoner HT çocukluk çağının tüm yaşlarında saptanabilen, morbidite ve mortalitesi ciddi kardiyak, pulmoner ve sistemik bir hastalıktır PEDİATRİ İÇİN KILAVUZLAR YETERLİ Mİ ?? HAYIR Erişkin ve pediatrik PH, damarların yapısı ve fonksiyonu, genetik, doğal gidiş, sağ ventrikül cevabı ve PAH-spesifik tedaviye verilen cevap açısından oldukça farklıdırlar. Çocuklarda tedavinin etkinliğini ve güvenilirliğini inceleyen çok az çalışma vardır. Tedavi kılavuzları yetersizdir.. Pediatrik PH’nın doğal gidişi, mekanizması ve tedavisi hakkında çok az bilgi vardır, Farklı etiyolojiler ve her klinikte az hasta sayısı Günümüzde çocuklara uygulanabilen ve klinik gidişatı belirleyebilen parametreler son derece azdır TANIM Pulmoner Hipertansiyon ( PH ) Deniz seviyesinde 3 aylıktan büyük çocuklarda mPAP ≥ 25 mmHg Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH ) mPAP ≥ 25 mmHg PAWP < 15 mmHg PVRI > 2 Wood Ü/m² İdiopatik veya İzole PAH ( IPAH ) Altta yatan PAH ile birlikte olabilecek hastalık yok Pozitif aile öyküsü veya pozitif genetik (Herediter) Pulmoner hipertansif vasküler hastalık ( PHVD ) PAH formlarını içeren geniş bir kategori Transpulmoner gradientin yüksek olduğu (mPAP-sol atrial p veya PAWP>6 mmHg) yüksek PVRI normal mPAP olan durumlar durumlar (örn kavapulmoner anastomoz) Pulmoner hipertansiyonun güncellenmiş sınıflaması Nice 2013 5. Dünya sempozyumu 3. Akciğer hastalığı ve /veya hipoksiye bağlı PH 1. Pulmoner arter hipertansiyonu 1.1 İdiyopatik PAH 1.2 Kalıtsal PAH 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 Bilinmeyen 1.3 İlaç ve toksine bağlı 1.4 Diğer Sol-sağ şantlı DKH klinik sınıflama 1. 2. 1.4.1 Bağ dokusu hastalığı 1.4.2 HİV enfeksiyonu 1.4.3 Portal hipertansiyon 1.4.4 Doğumsal kalp hastalıkları 1.4.5 Şistosomiyasis 1’ Pulmoner ven tıkayıcı hastalığı ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatozis 1”.Yenidoğanın persistan PH 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 2.1 Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu 2.2 Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu 2.3 Kapak hastalığı 2.4 Doğumsal/kazanılmış sol kalp giriş/çıkış yolu obstrüksiyonu ve doğumsal kardiyomiyopatiler 3. 3.1 Kronik obstrüktif pulmoner hastalık 3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı Eisenmenger 3.3 Miks sendromu restriktif ve obstrüktif paterni olan diğer Sistemik-pulmoner şantlarla bağlantılı PAH pulmoner hastalıklar 3.4 Uykuda solunum bozukluğu Alveoler hipoventilasyon bozuklukları 1. 3.5Operabl 3.6 Yüksek irtifaya kronik maruziyet 2. Nonoperabl 3.7 Gelişimsel akciğer hastalıkları 4. Kronik tromboembolik PH (KTEPH) Küçük defektlerle birlikte PAH 5. VSD Belirsiz mekanizmalı PH <1 cm, multifaktöriyel ASD <2 cm 5.1 Hematolojik bozukluklar, kronik hemolitik anemi, miyeloproliferatif bozukluklar, 4. Düzeltici kalp cerrahisinden sonra PAHsplenektomi 5.2 Sistemik bozukluklar: sarkoidoz, pulmoner histiositoz, lenfanjiyoleyomiyomatozis 5.3 Metabolik bozukluklar: glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid bozuklukları 5.4 Diğerleri: tümöre bağlı tıkanıklık, fibrozan mediastinitler, kronik renal yetersizlik, segmental PH Pediatrik Pulmoner Hipertansif Vasküler Hastalık Sınıflaması Konsensusu Pediatrik Komite Raporu, Panama 2011 Fenotipik heterojenite nedeniyle tanı, tedavi ve araştırmada iyi bir sınıflama Prenatal veya gelişimsel PH vasküler hastalık Perinatal pulmoner vasküler maladaptasyon Pediatrik kardiyovasküler hastalık Bronkopulmoner displazi İzole pediatrik pulmoner hipertansif vasküler hastalık (izole pediatrik PAH) Konjenital malformasyon sendromlarında multifaktöriyel pulm hipert vask hstl Pediatrik akciğer hastalıkları Pediatrik tromboembolik hastalıklar Pediatrik hipobarik hipoksik hastalık Diğer sistem hastalıklarına eşlik eden pediatrik pulmoner vasküler hastalık İlk tanı DENEYİMLİ MERKEZDE TEDAVİ BAŞLAMADAN ÖNCE • Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme • PH patogenezi/sınıflaması için tetkikler • Kardiyak değerlendirme yapılmalıdır • Pediatrik kardiyolog • Pediatrik pulmonolog • Pediatrik yoğun bakımcı • Neonatolog • Erişkin kardiyolog Ayrıntılı değerlendirme Kritik komponentler Seçilmiş hastalarda • Akciğer grafisi • Uyku çalışması • EKG • Kardiyopulmoner egzersiz testi • EKO • MRI • Toraks CT ± kontrast • Akc perf sintigrafisi • 6 DYT • Lab: BNP.. • Kalp kateterizasyonu Pulmoner tromboembolik hstl Periferik pulmoner arter stenozu Pulmoner ven stenozu Pulmoner venookluziv hstl Parankimal akciğer hastalığı yönünden GÖRÜNTÜLEME YAPILMALIDIR PH süphesi Tanısal Değerlendirme ŞÜPHE PH dan uzaklaş evet EKG Göğüs röntgeni EKO normal? hayır Sol kalp ve kapak hstl değerlendir EKO da sol kalp hstl hayır Solunum fonks test Normal (düşük DLCO dışında) Polisomnografi hayır Akciğer, bağdokusu, nöromuskuler , göğüs duvarı restriktif hstl için ayrıntılı değerlendir evet Ventilasyon difüzyon sintigrf Normal veya düşük olasılık Bağ dokusu hstl, hiperkoagulabilite, HIV, KC hstl, Hbpati ve diğerleri için ayrıntılı değerlendir evet Kalp kateterizasyonu + Akut vazodilat test (spesifik PH ted öncesi) 6-dak yürüme, kardiyopulm egzersiz testi Pediatrik PAH Laboratuvar değerlendirmesi Genel değerlendirme Tam kan sayımı, trombosit sayısı İdrar tetkiki Elektrolitler, BUN, Cr BNP/NT-proBNP Ürik asit Kardiyak tetkikler Ekokardiyogram EKG Kalp kateterizasyonu Kardiyak MR Solunum sist tetkikler Arteriyel kan gazı Göğüs röntgeni Toraks CT Pulmoner fonksiyon testleri Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi Polisomnografi Tiroid paneli (TSH, sT3, sT4 ) Koagulasyon tetkikleri Faktör II, V, VII,VIII ve V Leiden Lupus antikoagulan Prot C, prot S -2 glikoprotein ak Kardiyolipin IgG, IgM ak Antitrombin III Trombosit fonks Portal hipertansiyon KC fonks paneli Hepatit taraması Abd/KC USG Bağ dokusu hastalıkları Sedim/CRP ANA, anti-DNA Anti-kardiyolipin ak Komplemanlar (C3, C4) ANCA Romatid faktör HIV testleri, toksinler, ilaçlar Ekokardiyografi • Kalp kateterizasyonu PH’u tanımlasa da ekokardiyografi en önemli noninvaziv testtir. – – – – Sağ ve sol kalp anatomileri Noninvaziv hemodinamik değerlendirme (PAP ve PVR hesabı) Kalbin sistolik ve diastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesi Seri takip ve prognoz – 3-6 ay da bir mutlaka yapılmalıdır.. – Pulmoner HT sınıflamasındaki farklı gruplarda farklı faydalar sağlar Kardiyak anatomi değerlendirilmesi – Tüm konjenital kardiyopatilerin dikkatli taranması – – – İntrakardiyak (ASD, VSD) ve ekstrakardiyak şant (PDA, AP pencere) Kapaklar ve gradientleri Sol obstrüktif lezyonlar (MS, kor triatriatum, pulmoner venler, Ao Koarktasyonu) – Doppler ve Renkli Doppler geçişler izlenmeyebilir.. bu nedenle 2D tarama önemlidir. Sağ yapıların dilatasyonu RA, İVC İVS pozisyonu RA alanı PERİKARDİYAL EFÜZYON DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme SİSTOLİK PULMONER ARTER BASINCI (SPAP) S/D oranı EN ÖNEMLİ NONİNVAZİV METOD arttıkça hastanın bütün parametreleri kötüleşiyor (hemodinami, 6 dk yürüme testi vb) SPAP TR’den hesaplama CW ile Normal TR jeti <2,5 m/s altındadır (SPAP<35 mmHG) RVOT obstrüksiyonu yokluğunda (Bernolli denklemi) RVSP=SPAP=4(TR max)² + ortalama RA basıncı (mRAP) Erişkinlerde kateterizasyonla korele, ancak çocuklarda yüksek ve düşük ölçüm sık Ancak hala en önemli yöntem mümkün olan tüm pencerelerde, en iyi görüntü, en yüksek velosite Şüphe çok önemli, Şüpheli hastalarda tekrar tekrar bak DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme SPAP VSD’den hesaplama SPAP = Sistolik kan basıncı – 4V (VSD) max² (LR şant) SPAP = Sistolik kan basıncı + 4V (VSD) max² (RL şant) SPAP PDA’dan hesaplama SPAP = Sistolik kan basıncı – 4V (PDA) max² (LR şant) SPAP = Sistolik kan basıncı + 4V (PDA) max² (RL şant) İnvaziv ölçümlerle çok korele DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme DİASTOLİK PULMONER ARTER BASINCI DPAP= 4V ( enddiastolik pulmoner yetersizlik velositesi)² + RA basıncı DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme ORTALAMA PULMONER ARTER BASINCI mPAP= 4V (erken pik pulmoner diastolik velosite)² + RA basıncı Korelasyon iyi Pulmoner Akselarasyon Zamanı (PAT) mPAP = 79 –(0.45xPAT) PAT<120 ms ise mPAP= 90 - (0.62x PAT) daha iyi Yeni metod mPAP ortalama RA basıncına TR jetinin VTI’ sını eklemek DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme PULMONER VASKÜLER REZİSTANS PVR= [V (TR) maks / VTI (RVOT) x10] + 0,16 PVR’nin >8WÜ olduğu hastalarda %100 spesifite KKH’larında İVRT/RV ejeksiyon zamanı Kateter altın standart 0,3 altındaysa PVR <3WÜ 0,4 üstündeyse PVR >5 WÜ yüksek prediktivite RV sistolik fonksiyonu Önemlidir ve zordur (RV geometrisi ve görüntüleme zorluğu) Global değerlendirme RV fraksiyonel alan değişimi (RV FAC) 3D volüm ve EF tahmini MPİ Bölgesel değerlendirme TAPSE Doku Doppler görüntüleme Strain ve Strain Rate Hedefe yönelik PAH tedavisi başlamadan önce • Kalp kateterizasyonu yapılmalıdır • Özel bir kontrendikasyon yoksa kateterizasyon sırasında akut vazoreaktivite testi yapılmalıdır Acil ampirik tedavi gerektiren kritik hastada ertelenebilir. PAH Kalp Kateterizasyonu Hedefleri • Tanı ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesi • Tedavi öncesi pulmoner vazodilatörlere yanıtın değerlendirilmesi (AVT) • Tedaviye yanıtın ve tedavi değişikliği ihtiyacının değerlendirilmesi • Potansiyel diğer tedavi edilebilir nedenlerin dışlanması • Sol-sağ şantlı hastalarda operabilitenin değerlendirilmesi • Kalp veya kalp-akc nakli için uygunluğun belirlenmesi Akut vazoreaktivite testi (AVT) Pozitif yanıt İPAH yada izole PHVD Debide düşme olmadan mPA basıncında en az 10 mmHG düşüş <40 mmHG PA basıncında %20 düşme KKH larında PVRI’ın 6-8 WUm2 altına düşmesi ve PVR/SVR oranı <0.3 Sol-sağ şantlı DKH klinik sınıflama 1. Eisenmenger sendromu 2. Sistemik-pulmoner şantlarla bağlantılı PAH 3. 1. Operabl 2. Nonoperabl Küçük defektlerle birlikte PAH VSD <1 cm, ASD <2 cm 4. Düzeltici kalp cerrahisinden sonra PAH Kalp kateterizasyon tekrarı • Prognozu ve tedavideki potansiyel değişiklikleri değerlendirmek için seri kalp kateterizasyonları (AVT ile birlikte) yapılmalıdır (3-12 ay sonra) • Klinik kötüleşme olursa yapılmalı • Tetkik aralıkları klinik duruma göre belirlenmelidir Diğer görüntüleme çalışmaları • Tomografi (CT) • Yüksek rezolusyonlu CT – İntertisiyel akc hastalıkları – Pulmoner venookluziv hstl – Vask malformasyonlar – Diğer vask lezyonlar – Kronik tromboembolik hstl • CT Anjiyografi: – Pulm embolide altın standart • Vent / perf sintigrafisi • MRI – Tanısal değerlendirmenin bir parçası – İzlemde ventrikül fonks değerlendirmek 6 dakika yürüme testi • UYGUN yaştaki çocuklarda egzersiz toleransını değerlendirmek için kullanılmalıdır • Çocuklarda yaş, cins ve bacak uzunluğuna göre normal değerleri standardize değil • Sağ kalım tahmininde kullanılması için veri yok • Hastanın longitüdinal izlemi için kullanışlı • BNP veya N-terminal proBNP – Tanı sırasında – İzlemde klinik karara yardımcı – Erişkin <100 pgr/dl, 6-9 aylık çocuk <50 pgr/dl • Uyku çalışması – Uykuda solunum bozukluğu olan – Hedefe yönelik PAH tedavisine zayıf yanıt olan Genetik • IPAH veya ailede HPAH olan çocuklarda genetik test yararlı olabilir • HPAP monogenik formlarında – Risk belirlemesi için – Asemptomatik taşıyıcılarda seri eko ile birlikte • PH ile ilişkili genetik sendromları olan hastaların aileleri PH semptomları ile ilgili eğitilmelidir PH sıklığı yüksek olan GENETİK SENDROMLAR PH ± Doğuştan KH Doğuştan KH olmaksızın PH • Down sendromu • Orak hücreli anemi • DiGeorge sendromu • Adams-Oliver sendromu • Scimitar sendromu • Nörofibromatozis • Noonan sendromu • Otoimmün poliendokrin send • Dursun sendromu • Gaucher hstl • Cantu sendromu • Glikojen depo hstl I ve III • Mitokondrial hstl (MELAS) PH için erken değerlendirme önerilenler Hemolitik hemoglobinopatiler Hepatik , renal ve matebolik hstl (kardiyoresp semptomları olan) Kronik KC hstl transplant öncesi eko Portopulmoner hipertansiyon Pulmoner AV fistül Orak hücreli anemi 8 yaşından önce PH için eko taraması ve ekoda PH saptananlarda Solunum fonk testi, polisomnografi,tromboembolik hstl araştırması PAH spesifik tedavi başlamadan önce kalp kateterizasyonu Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda risk değerlendirmesi Prognoz belirleyicileri (Tahmini 1 yıllık mortalite) Sağ kalp yetmezliğinin klinik bulguları Düşük –risk < %5 Yok Orta-risk % 5-10 Yok Yüksek-risk > % 10 Var Semptomların progresyonu Yok Yavaş Hızlı Senkop Yok Nadiren senkop Tekrarlayan senkop WHO fonksiyonel sınıf I,II III IV >440 m 165-440 m <165 m Pik VO2 > 15ml/dk/kg (tahm.> % 65) VE/VCO2 eğim < 36 BNP <50ng/l NT-proBNP <300 ng/ml SA alanı <18 cm² Perikardiyal efüzyon yok Sağ atriyal basınç <8 mmHg Kardiyak indeks ≥2.5 l/dk/m² SvO2> % 65 Pik VO2 11-15 ml/dk/kg (tahm. % 35-65) VE/VCO2 eğim 36-44.9 BNP 50-300 ng/l NT-proBNP 300-1400ng/l SA alanı 18-26 cm² Perikardiyal efüzyon yok ya da minimal Sağ atriyal basınç 8-14 mmHg Kardiyak indeks 2.0-2.4 l/dk/m² S VO2 % 60-65 Pik VO2 <11 ml/dk./kg (tahm. < % 35) VE/VCO2 ≥45 BNP>300 ng/l NT-proBNP > 1400ng/l SA alanı >26 cm² Perikardiyal efüzyon var Sağ atriyal basınç > 14 mmHg Kardiyak indeks <2.0 l/dk/m² S VO2 < % 60 6 DYM Kardiyopulmoner egzersiz testi Plazma NT-proBNP düzeyleri Görüntüleme (EKO, Kardiyak MR) Hemodinamikler Teşekkürler