Pulmoner Hipertansiyon ve Kor Pulmonale

Pulmoner Hipertansiyon
Prof. Dr. Arzu Yorgancıoğlu
Pulmoner Dolaşım
Sağ ventrikülden çıkıp akciğere giden,
buradan pulmoner venler aracılığı ile sol
atriuma dönen kan
 İnce çeperli, daha az düz kaslı, genişleme
yeteneği olan bir depo
 Düşük basınçlı ; Sistolik 25, Diastolik 8
ortalama 15 mmHg (Aort :120-80 mmHg)
 Total kan hacminin %10 ‘u (75-100ml )

(gerekli kapiller yüzölçümü 75m2)
Genelde Pulmoner Basıncı etkileyen
Faktörler


İnspirasyonda artar, ekspirasyonda azalır
Sağ kalbe dönen kanla ilgilidir (Plevra içi P)



Hipoksi, hiperkapni , düşük pH
Serotonin, adrenalin, histamin aktif
Akciğerin sönme ve şişmesi, damar çapı
değişiklikler, viskozite pasif olarak etkiler
Pulmoner Hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyon dinlenme halinde sağ
kalp kateterizasyonu ile değerlendirilen
ortalama pulmoner arter basıncında (PAB)
≥25 mmHg artış şeklinde tanımlanan
hemodinamik ve fizyopatolojik bir durumdur
 Ani ve geçici olarak 50 mmHg ya kadar
artışlar tolere edilebilir
 Kronik artışlar sonunda sağ ventrikül
hipertrofiye olarak yüksek basınçlara karşı
çalışabilir.

Güncelleştirilmiş klinik pulmoner hipertansiyon
(PAH) sınıflandırması (Dana Point, 20081)
1 Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH)
1.1 İdiyopatik
1.2 Kalıtsal
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglin (kalıtsal hemorajik telenjiyektazi ile birlikte ya da
tek başına)
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaçlara ve toksinlere bağlı
1.4 Diğer hastalıklarla bağlantılı (APAH)
1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 HIV enfeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Doğumsal kalp hastalığı
1.4.5 Şistozomiyaz
1.4.6 Kronik hemolitik anemi
1.5 Yenidoğanın ısrarcı pulmoner hipertansiyonu
ALK-1 = aktivin reseptörü benzeri kinaz tip 1 geni; APAH = diğer hastalıklarla bağlantılı pulmoner arteriyel hipertansiyon; BMPR2 =
kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2; HIV = insan bağışıklık eksikliği virüsü; PAH = pulmoner arteriyel hipertansiyon.
1’ Pulmoner venooklüzif hastalık ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz
2 Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon
2.1 Sistolik işlev bozukluğu
2.2 Diyastolik işlev bozukluğu
2.3 Valvüler hastalık
3 Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon
3.1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karma restriktif ve obstrüktif yapıda diğer pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozuklukları
3.5 Alveoler hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak
3.7 Gelişimsel anormallikler
4 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon
5 Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü PH
5.1 Hematolojik bozukluklar: miyeloproliferatif bozukluklar, splenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar: sarkoidoz, pulmoner Langerhans hücreli histiositoz,
lenfanjiyoleiomiyomatoz, nörofibromatoz, vaskülit
5.3 Metabolik bozukluklar: glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid
bozuklukları
5.4 Diğerleri: tümöral obstrüksiyon, fibröz mediastinit, diyalize bağımlı kronik
böbrek yetersizliği
PAH
Altta yatan akc hast. olmaksızın pulmoner
arterlerde medya hipertrofisi , intimada
fibrozis ve trombüslerle karakterlidir. Nedeni
belli değildir.
 Genç erişkin kadınlarda ( 20-40 yaş) görülür.
 Bazı olgularda otozomal kalıtsal ailevi geçiş

PAH’a neden olduğu bilinen ilaç ve toksinlerin
güncelleştirilmiş risk düzeyleri
Kesin





Aminoreks
Fenfluramin
Deksfenfluramin
Toksik kolza yağı
Benfluoreks
Mümkün/Olası










Kokain
Fenilpropanolamin
Sarı kantaron (St John’s
Wort)
Kemoterapi ilaçları
Seçici serotonin gerialım
inhibitörleri
Pergolid
Amfetaminler
L-triptofan
Metamfetaminler
PAH
Patolojik lezyonlar özellikle distal pulmoner
arterleri (<500 μm çapındaki) etkiler.
 Medial hipertrofi, intimada proliferatif ve
fibrotik değişiklikler (konsantrik, eksantrik),
orta şiddette perivasküler enflamatuar
infiltrasyonlarla seyreden adventisyal
kalınlaşma, kompleks lezyonlar (pleksiform,
dilate lezyonlar)
 ve trombotik lezyonlar
 Genellikle pulmoner venlerde tutulum yoktur.

PPH Patogenezi

Pulmoner prekapiller damarlar tutulur. Bu
nedenle belirgin pulmoner hipertansiyona
rağmen pulmoner arter wedge basıncı
normaldir
Klinik
PAH semptomları özgül değildir
 Soluksuz kalma, halsizlik, bitkinlik, angina,
senkop ve karında gerginlik görülebilir.
 Dinlenme halinde semptomlar yalnızca çok
ileri olgularda

Tanı





EKG,
AC grafisinde PH bulguları,
Sağ kalp kateterizasyonunda PH, normal
wedge basıncı, pulmoner vasküler direnç artışı
PH u açıklayacak sekonder bir neden olmaması
SKK yapılırken, uzun süreli kalsiyum kanal
blokeri (KKB) tedavisinden yarar görecek
hastaları saptamak için vazoreaktivite testi
de yapılmalıdır (NO, PAB da 10mmHg azalma )
Pulmoner hipertansiyon işlevsel sınıflandırması
Sınıf I
: Pulmoner hipertansiyonu olan, ancak buna bağlı fiziksel aktivite kısıtlanması
olmayan hastalar. Olağan fizikselaktiviteler beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs
ağrısı ya da bayılma hissine neden olmaz.
Sınıf II : Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı hafif fiziksel aktivite kısıtlanması olan
hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan fiziksel aktiviteler beklenenin üzerinde
dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur.
Sınıf III : Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı belirgin fiziksel aktivite kısıtlanması
olan hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan düzeyin altında fiziksel aktivite
beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur.
Sınıf IV : Pulmoner hipertansiyonu olan ve semptomlar gelişmeden hiçbir fiziksel
aktivitede bulunamayan hastalar. Bu hastalarda sağ kalp yetersizliği bulguları
vardır. Dispne ve/veya halsizlik dinlenme sırasında bile gözlemlenebilir. Her türlü fiziksel
aktivitede rahatsızlık artar.
Genel önlemler







Gebelikten kaçınma
Influenza ve pnömokok aşılanması
Gözetim altında egzersiz rehabilitasyonu düşünülmelidir
Psikososyal destek düşünülmelidir
Arteriyel kan O2 basıncı sürekli biçimde <8 kPa (60 mmHg)
olanlarda uçuş sırasında O2 uygulanması
Elektif cerrahide mümkünse genel anestezi yerine epidural
anestezi
Solunum sıkıntısına yol açan aşırı fiziksel aktivite tavsiye
edilmemektedir
Tedavi
Sıvı tutulması varsa diüretik
 Antikoagülan tedavi
 USOT
 Digoksin

Özel Tedavi

Ca kanal blokerleri

Prostanoidler

Endotelin reseptör antagonistleri
(SKK sırasında akut vazodilatatör
testine olumlu yanıt alınan olgularda)
(endotel hücreleri tarafından üretilir ve
bütün damar yataklarında güçlü vazodilatasyon)
Epoprostenol
İloprost
Treprostinil
Bosentan, Sitaksentan,Ambrisentan

Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri
Sildenafil

Kombinasyon tedavisi (ERA, fosfodiesteraz tip-5
inhibitörleri,prostanoidler ve diğer yeni maddeler gibi birden çok ilacın
eşzamanlı olarak kullanılması)
GENEL ÖNLEMLER VE DESTEK TEDAVİSİ
UZMANA SEVK
Akut Vazoreaktivite Testi
VAZOREAKTİF DEĞİL
VAZOREAKTİF
KKB (I-III)
Yanıt +
Yanıt -
KKB devam
II
III
IV
Amrisentan
Bosentan
Sildenafil
Amrisentan
Bosentan
Epoprostenol
IV
İloprost inhale
Sildenafil
Epoprostenol
IV
KOMBİNASYON
3 Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı
pulmoner hipertansiyon
3.1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karma restriktif ve obstrüktif yapıda diğer pulmoner
hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozuklukları
3.5 Alveoler hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak
3.7 Gelişimsel anormallikler
Akciğer hastalıklarına ve/veya
hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon
Pulmoner arter yatağının toplam yüzeyinde azalma
a.Vazokonstrüktif
(Damar yatağı konstrüksiyonu, hipoksi)
b.Obliteratif
(Damar yatağı obliterasyonu, fibrozis)
c.Obstrüktif
(Damar yatağı obstrüksiyonu, emboli)
Patoloji
Küçük arterlerde ;
medial hipertrofi,
intimal fibrozis
 Orta arterlerde;
intimal proliferasyon,
plexiform lezyonlar,
fibrinoid nekroz,
vaskulit



Pulmoner arteriollerin arterleşmesi
Ana pulmoner arterlerde dilatasyon
Vazokonstrüktif PH
Pulmoner vasküler direncin arttığı akciğer
hst da pulm. arter ve arteriollerde bas.
artar.Kapiller basınç normal kalır .
 Hipoksi, asidoz
pulmoner
vazokonstrüksiyon
 Kan viskozitesinde artma kalp yükünü
arttırır.
Kronik bronşit, amfizem, KOAH da etkili olan
mekanizmalardan biri budur

Vazokonstrüktif PH (II)
Toraks deformitelerinde pulmoner kapillerler
daralır
pulmoner vasküler direnç artar
 Hipoventilasyon sendromlarında hipoksi,
hiperkapni, asidoz
vazokonstrüksiyon
 Akciğer parankimi ve havayolu hastalıklarında
hem pulmoner vasküler yatak kaybı, hem
hipoksik vazokonstrüksiyon , hem de polisitemi
kan vizkozitesini arttırarak
PH

Obliteratif PH


İnterstisyel akc. Hst ve bazı kollagen doku
hst da ki( skleroderma, lupus) inflamatuvar
ve proliferatif damar değişiklikleri , alveol
duvar harabiyeti , fibrozis
Küçük damarları oblitere eder ve pulmoner
vasküler yatağı daraltır
Obstrüktif PH

Pulmoner damar yatağının trombüslerle
tıkandığı durumlarda
Damarlarda obstrüksiyon
+
 trombüsden salınan histamin, tromboksan,
serotonin vazokonstrüksiyon yaparak pulm
oner vasküler direnci arttırır

Klinik
Altta yatan hastalığın semptomları ön planda
 Ağır vakalarda angina benzeri göğüs ağrısı,
egzersizle yorulma, senkop, başdönmesi
 Kardiyak output düşmesi ile egzersizde kan
kaslara yönelir, beyin kanlanması azalır
 Pulm vazokons. ve kardiyak output düşmesi
ile siyanoz görülür

Klinik (II)
Hemoptizi oldukça sık Sebebi pulmoner venöz
konjesyondur. Mitral stenozda bronşial
venlerden, diğer PH’da pulmoner
kapillerlerden
 Ses kısıklığı aort ve dilate pulmoner arter
arasında sıkışan sol laringeal rekürren sinir
nedeniyle

Fizik Bakı


Hafif olgularda bulgu yoktur
İlerlemiş olgularda boyun venlerinde
dolgunluk, sağ kalp büyümesi varsa
palpasyonda büyümüş kalp, oskültasyonda sert
P2 , pulmoner odakta sistolik üfürüm
Tanı
Akciğer grafisi: İlerlemiş vakalarda sol
hilusda pulmoner arter gölgesi belirgin hale
geçer. Pasif PH ‘da pulm venler dolgun,
bazallerde Kerley B çizgileri
 Periferde pulmoner arter gölgeleri silikleşir
 Sağ ventrikül hipertrofisi oluşmuşsa kalp
silueti büyür

Tanı






Perfüzyon sintigrafisi: Pulm. Embolide
perfüzyon defektlerini gösterir
SFT: Neden akciğer hastalığı ve hava yolu
obs. ise ortaya çıkarır
AKG: Hipoksi, asidoz varsa belirtir
EKG: Sağ ventrikül hipertrofisi bulguları, sağ
aks sapması, saat ibresi yönünde rotasyon,
D2, D3, aVF ve V1 de P pulmonale, sağ
prekordial deriv. da T menfiliği, ST çökmesi
Ekokardiyografi
Sağ Kalp kateterizasyonu
Tedavi
Akciğer hastalığına yönelik tedaviler,
Pasif PH’da :Kalp hst nın tedavisi,
kardiyotonik, diüretik, ACE inhibitörü,
vazodilatatör
 Hipoksinin düzeltilmesi, O 2 tedavisi,
gerekirse USOT,
 Sağ kalp yetm. varsa diüretik tedavisi


(Kardiyotonik tedavinin yeri yoktur)




Enfeksiyonların tedavisi
PPH’ da vazodilatatör ilaçlar
Antikoagülan tedavi
Flebotomi (Htc %50-60 )
Prognoz
Destek tedavisi görmeyen olgularda iyi
değildir.
 PPH da 2.9 yıl kadardır.
