HEMOSTAZ CERRAHİ KANAMA TRANSFÜZYON

HEMOSTAZ
CERRAHİ KANAMA
TRANSFÜZYON
Prof. Dr. Süphan ERTÜRK
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
HEMOSTAZ
Hemostaz
•Vazokonstrüksiyon
•Trombosit fonksiyonları
PRİMER HEMOSTAZ
•Koagülasyon (pıhtılaşma)
SEKONDER HEMOSTAZ
Fibrinoliz
VAZOKONSTRÜKSİYON
- Kanamaya karşı ilk yanıt
- Kapiller ve küçük arteriollerde, hemostaz
için vazokonstrüksiyon tek başına yeterli
olabilir
- Aterosklerozda ve büyük venlerde ise
yetersiz !!!
• Trx A2
• Serotonin
• NE
TROMBOSİT FONKSİYONLARI
-
150.000-400.000/mm3
Yaşam süresi 7-10 gün
1/3’ü dalakta bulunur
15 sn içinde Tr. adhezyonu başlar
• Adhezyon
• Agregasyon
• Sekresyon
- Sonuç olarak trombosit tıkacı gelişimi
- Aspirin* bu süreçte etkili (antiagregan),
heparin ise etkisiz
TROMBOSİT FONKSİYONLARI
• Adhezyon
– VonWillebrand faktörü (vWF) (End. hüc.)
– Glikoprotein reseptör (Tr. zarında)
• Agregasyon
– Trx A2 (Tr.) (Aspirin* etkisiyle inh.)
– ADP (Tr.)
• Sekresyon
– ADP, serotonin, bradikinin, Ca ++
– Tr F3, Tr F4, Tr GF, Trx A2, trombastenin,
β tromboglobulin
– Hidrolitik enzimler
KOAGÜLASYON
Daha önceden oluşan trombosit
tıkacını sağlamlaştırmak amacıyla,
fibrinojenden
fibrin
yani
pıhtı
(koagulum) oluşumu
• İntrensek yol
• Ekstrensek yol
• Ortak yol
İntrensek Yol
Ekstrensek Yol
3 (Doku Tromboplastini)
12 ----- 12a
11 ----- 11a
7a ----- 7
Ca
++
Ca
9 ----- 9a
Ca
++
TrF 3
8
++
10 ----- 10a
Ca ++
TrF 3
5
Protrombin ----- Trombin
Ca ++++
Ca Fibrinojen ----- Fibrin monomeri
Fibrin polimeri
13
13a
FİBRİNOLİZ
Fibrin
polimerleri
Plazminojen
(+)
Plazminojen Aktivatörleri
Plazmin
(-)
Antiplazminler
(Proteaz İnhibitörleri)
Fibrin yıkım
ürünleri (FDP)
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
ANAMNEZ
Aile anamnezi
Kanama anamnezi
Diş çekimi, sünnet, burun kanaması, adet kanamaları, spontan
kanamalar, geçirilmiş küçük ameliyatlara ait kanamalar
İlaçlar
Aspirin, OAK, heparin, asetaminofen, antibiotik, alkol
FİZİK MUAYENE
Purpura (peteşi, ekimoz) (Henoch Schönlein)
Telenjiektazi (Osler Rendu Weber)
Hepato-splenomegali
Sarılık
Ascites
LABORATUVAR
HEMOSTAZ TESTLERİ
Kapiller fragilite
Kanama zamanı
Trombosit sayısı
Trombosit fonksiyonları
Periferik kan yayması
Protrombin zamanı (PT)
INR
Pıhtılaşma zamanı
Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT)
Aktive edilmiş PTT (a PTT)
PRİMER
HEMOSTAZ
SEKONDER
HEMOSTAZ
HEMOSTAZ TESTLERİ
İntrensek Yol
Pıhtılaşma
Zamanı
4-10 dk
Ekstrensek Yol
12
11
7
9
Protrombin
Zamanı (PT)
12-14 sn
INR
0.9-1.2
8
PTT
<45 sn
a PTT
<35 sn
Ortak Yol
10
5
2
Trombin
Zamanı (TT)
10-15 sn
1
Fibrin
Trombin
Zamanı (TT)
10-15 sn
CERRAHİ
KANAMA
PER-OPERATUAR ve ERKEN POST-OPERATUAR KANAMA SEBEPLERİ
VASKÜLER BOZUKLUKLAR
Hered. Hemor. Teleng. (Osler Rendu Weber)
Henoch Schönlein purpurası
Skorbüt
TROMBOSİT HASTALIKLARI
Kantitatif
. Trombositopeniler
Kalitatif
. Kongenital
- Adezyon (vWD, Bernard-Soulier)
- Agregasyon (Glanzman)
- Sekresyon (Trombositopatiler)
. Edinsel
- İlaçlar (Aspirin, NSAID)
- Hastalıklar (üremi vb)
KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI
Kongenital
. Hemofili
. Psödohemofili
. Nadir görülen pıhtılaşma fakt. eksiklikleri
Edinsel
. İlaçlar (OAK, heparin)
. KC hastalıkları
. Mekanik ikter
. Üremi
. Kan hastalıları (ITP, lösemi vb)
YETERSİZ HEMOSTAZ ***
KAN TRANSFÜZYONLARI
Yanlış Kan Transfüzyonları
Masif Kan Transfüzyonları
PRİMER FİBRİNOLİZ SENDROMU
SEKONDER FİBRİNOLİZ
HEMOFİLİ
F 8: C eksikliği: ---
Hemofili A
F 9 eksikliği: ------
Hemofili B (Christmas Hastalığı)
X kromozomal ressesiftir. Erkeklerde görülür
Hemofili A, Hemofili B’den 5 kat sıktır
Spontan ve travmatik kanamalar görülebilir (Hemofili B’de daha hafif)
Laboratuvar:
Tr sayı ve fonksiyonları: N, Kanama zamanı N
Pıhtılaşma zamanı ↑, a PTT ↑
PT: N
Aktivite > % 30 hemostaz için yeterlidir
PSÖDOHEMOFİLİ
(vWillebrand hastalığı)
F8: vWF ↓, F8: C ↓
Otozomal dominant
Laboratuvar
Tr sayısı N,
Tr adezyonu bozuk: Kanama zamanı ↑
Pıhtılaşma zamanı ↑, a PTT ↑
PT: N
KC HASTALIKLARI
KC koagülasyonda çok önemli role sahiptir
- Koag faktörlerinin yapımı
- Antiplazminlerin yapımın
- Plazminojen aktivatörlerinin yıkımı
ÜREMİ
GI mukozadan üre atılımına bağlı gastroduodenal ülser kanamaları
Trombosit fonksiyonları bozulur
K VİTAMİNİ
Barsak florası tarafından yapılır
KC’de faktör 2, 7, 9, 10 yapımına yardımcı olur
Eksikliğinde PT uzar (Belirtiler 1-3 haftada ortaya çıkar)
Parenteral 10-20 mg verildiğinde 6-12 saatte etkisi görülür
Antagonisti: Oral Anti Koagulanlardır
HEPARİN
Etkisi
. Antitrombin etki
. F 11 ------>
F9
X
. F 5 ve F 8’i kısmen inhibe eder
Etkisi 4-6 saat sürer
a PTT ve pıhtılaşma zamanı ile takip edilir (Normalin 1,5-2 katı uzamalı)
Antagonisti: Protamin sülfat
ORAL ANTİKOAGÜLANLAR
Etkisi
. KC’de 2, 7, 9, 10 sentezini bozar
Etkisi 48 saatte başlar ve kaybolur
PT / INR ile takip edilir
N: PT> % 70
PT % 20-30 tedavi etkili
Antagonisti: K vitamini
ASPİRİN
Fosfolipaz
Siklo oksigenaz
(-)
Fosfolipid
Araşidonik asit
ASPİRİN
Endoperoksitler
Trx sentetaz
TRx A2
- Vazokonstrüksiyon
- Tr. agregasyonu
PRİMER FİBRİNOLİZ
Fibrinolitik aktivitenin aşırı artışı sonucu ortaya çıkan kanamalardır.
Bunun sebebi, plazminojen aktivatörlerinin bol miktarda kana geçmesidir.
Etyoloji
Beyin, akciğer, pankreas, prostat ameliyatları / tümörleri
Ağır anoksi, şok (dokularda plazminojen akt. yapımı ↑)
Sepsis [Özellikle Gr (-)] (dokularda plazminojen akt. yapımı ↑)
KC hastalıkları (antiplazmin yapımı ↓, plazminojen akt. yıkımı ↓)
Laboratuvar
Fibrinojen ↓
FDP ↑
Plazminojen ↓
TT ↑
Trombosit sayısı N*
Tedavi
Σ amino kaproik asit (Epsamin)
Traneksamik asit (Transamin)
SEKONDER FİBRİNOLİZ (DEFİBRİNASYON SENDROMU)
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC)
TÜKETİM KOAGÜLOPATİSİ
İlk aşamada,
- Koagülasyon sisteminin generalize aktivasyonu (DIC)
-Trombositlerin ve koagülasyon faktörlerinin kandaki konsantrasyonlarının
aşırı azalmasına bağlı olarak, yaygın kanamalar (Tüketim koagülopatisi)
Ayrıca, yaygın koagülasyonun yol açtığı aşırı fibrinolitik aktivite artışı da,
kanamaya neden olur.
Her iki mekanizmanın birbirine eklenmesi ile şiddetli kanamalar görülür.
Etyoloji
- Jinekolojik sebepler (Pl. dekolmanı, amniotik sıvı embolisi, İU fetus ölümü)
- Maligniteler (Pankreas, prostat ca, lösemi)
- Şok
- Sepsis (Gr – endotoksin)
- Derin hipoksi (özellikle KC)
- Travma
- Yılan sokması
Laboratuvar
Fibrinojen ↓
FDP ↑
Koagülasyon faktörleri ↓
Trombosit sayısı ↓ *
TT ↑
PT ↑
a PTT ↑
Tedavi
Etyolojiye yönelik önlemler
Heparin
Eksik faktörlerin replasmanı
Taze kan
Fibrinojen
TDP
Trombosit süspansiyonu
KAN
TRANSFÜZYONU
KAN GRUPLARI
A
B
AB
O
% 35
% 10
% 5
% 50
Rh (+)
Rh (-)
% 85
% 15
Kan grubu
Eritrosit
Antijenleri
Plazmadaki Uygun Donör
Antikorlar Kan
O
(-)
Anti A
Anti B
Sadece O
A
A
Anti B
A veya O
B
B
Anti A
B veya O
AB
A
B
(-)
A, B, AB, O
KAN GRUBU ANTİJENLERİ
ERİTROSİTLERDE
- A, B ve subgrupları (A1, A2, A3, B1, B2, B3)
- C, c, D (Rh), E, e
TROMBOSİT VE LÖKOSİTLERDE
- HLA (Human Leucocyte Antigen)
KAN TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI
-
Kan volüm eksikliğinin giderilmesi
Kanın 02 taşıma kapasitesinin düzeltilmesi
Yetersiz pıhtılaşma faktörleri / kan elemanlarının replasmanı
Ig eksikliklerinin replasmanı
Exchange transfüzyon
Açık kalp ameliyatlarında extrakorporeal dolaşımı sağlamak için
KAN TRANSFÜZYONUNUN İLKELERİ
-
ABO uyumu gereklidir
Rh faktörü dikkate alınmalıdır
Kana başka ilaçlar katılmamalı
Aynı setten başka ilaçlar da verilmemeli
KAN TRANSFÜZYONUNDA ALINACAK ÖNLEMLER
- Kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırmalar yapılmalı
- Kan ısıtılmalı (1/2 saatte 37 C’ye)
- Transfüzyon hızı
5 ml/dk
10 damla kan: 1 ml
1Ü kan 1,5 saatte
- Kanın etiket bilgileri , görünüşü , son kullanma tarihi gözden geçirilmeli
KAN ÜRÜNLERİ
HÜCRESEL KAN
KOMPONENTLERİ
Tam kan
Taze kan
Banka kanı
Eritrosit süspansiyonu
Normal
Dondurulmuş
Yıkanmış
Trombosit süspansiyonu
Lökosit konsantresi
PLAZMA VE PLAZMADAN
ELDE EDİLEN ÜRÜNLER
Plazma
Taze
Taze donmuş
Kuru
Dinlendirilmiş
Plazma konsantreleri
F 8, F 9
Kuru fibrinojen
Albumin
Kriyopresipitat (F 8, F9, vWF)
TAM KAN (Taze kan ve banka kanı)
(350-400 ml kan) + (75-175 ml antikoagülan)
Htc % 35-40
+4 C’de 21-42 gün saklanır
1 Ü verildiğinde Hct % 3, Hb % 1gr artar
TAZE KAN
İlk 24 saatte verilen kandır
Trombositler aktiftir
Labil pıht. faktörleri (F 1, 5, 8) de mevcuttur
Metabolik değişiklikler önemsizdir
BANKA KANI
Eritrositler
Koagülasyon f.
Metabolik
Trombosit ve lökosit
21 günde %75’i canlı kalır
02 taşıma kap. azalır
F 1, 5, 8 eksik
pH
(7 ---> 6.25)
Laktik asit (% 20 mg ---> 140)
Amonyak
(% 110 mg ---> 370)
K
(3.4 meq/l ---> 32)
(-)
KİMLER KAN VEREBİLİR? (DONATION)
Sağlıklı donörlerden elde edilir
Normal kan sayımı ve kan basıncına sahip olmalı
Gebe ve laktasyonda olmamalı
Aktif hastalığı olmamalı
Yaş: 18 - 65
Kan verme sıklığı:
E: 5/yıl, K: 4/yıl
8 haftadan daha sık kan verilmez
KAN TRANSFÜZYONUNUN KOMPLİKASYONLARI
Hemolitik reaksiyonlar
Allerjik
’’
Febril (Pirojen)
’’
Bakteriyel sepsis
Hava embolisi
Tromboflebit
Dolaşım yüklenmesi
Hastalık nakli
MASSİF KAN TRANSFÜZYONU
24 saatte 2500-5000 ml
24 saatte 5 Ü
<20 dk’da 2000 ml
100 ml/ dk hızda, 4 Ü kanın devamlı verilmesi
MASSİF KAN TRANSFÜZYONU KOMPLİKASYONLARI
Kanama
Asidoz
Sitrat toksikasyonu
Hiperpotasemi
Hipotermi
02 taşıma kapasitesinde azalma