KANAMA, HEMOSTAZ, KAN TRANSFÜZYONU ve
advertisement
KANAMA, HEMOSTAZ, KAN TRANSFÜZYONU ve KOMPLİKASYONLARI İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ABD Prof. Dr. Turgut İPEK Travmanın cinsine (fiziksel, kimyasal yada inflamatuar) Yaralanan damarın tipine (arter, ven) ve çapına Anatomik lokalizasyona Damar çevresindeki destek doku yoğunluğuna Alınan ilaçlara (antikoagülan, antitrombotik) Hastanın yaşına (arterioskleroz) Klinik durumuna (diabet, hipertansiyon, malign hastalıklar, siroz, şok, sepsis, hematolojik hastalıklar, sarılıklar, vs) bağlıdır. Normal hemostaz dört ana aşamada gerçekleşir: Vazokonstriksiyon Trombosit tıkacı Pıhtı oluşumu Pıhtı oluşumunun durması ve pıhtı erimesi. Konjenital Hemostaz Bozuklukları Hemofoli A …………………… Faktör VIII eksikliği Psödohemofili von Willebrand faktörü ve +VIII eksikliği Christmas hast. (Hemofili B) ……Faktör IX eksikliği Rosenthal sendromu………………Faktör XI eksikliği Parahemofili…………………… . Faktör V eksikliği Faktör VII ve X eksikliği………… Faktör VII ve X eksikliği Hrediter hipertrombinemi…………… Faktör II eksikliği Herediter hipofibrinojenemi…… Faktör I eksikliği Herediter afibrinojenemi.. Faktör I yokluğu Akkiz (Edinsel) Hemostaz Bozuklukları K vitamini antogonistleri (Warfarin grubu)’ne bağlı Heparin’e bağlı Karaciğer yetmezliklerine bağlı Trombositlerle ilgili: Trombositopeniler : İlaçlara bağlı (Aspirin) Antitümör ilaçlar Kemik iliği metastazları ITP Hipersplenizm DIC SepsisTrombasteni(Glanzman) Polisitemia Vera Hipofibrinojenemi DIC Hiperfibrinoliz Dissemine İntravasküler Koagulopati Nedenleri Intrauterin fetus ölümü Plasentanın erken ayrılması Amniotik sıvı embolisi Hemolitik transfüzyon komplikasyonu Yaygın karsinoma Lenfomalar Riketsia infeksiyonları Yılan sokması Şok Sepsis Trombotik trombositopenik purpura Erişkin Trombosit sayısı (103 /cm) 300±50 Kanama zamanı (dak) 4±1.5 Protrombin zamanı (PT)(san) 12-14 Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT)(san) 45 Trombin zamanı (TT)(san) 10 Fibrinojen (mg/dl) 200-350 Çocuk 259±35 4±1.5 13-17 71 14 117-225 Kan Tranfüzyonlarının Tarihsel Evrimi 1665 1667 1818 1881 1900 1939 1940 Hayvandan-Hayvana transfüzyon (R.Lower) Hayvandan-İnsana transfüzyon (J.Baptist Dennis) İnsandan-İnsana tranfüzyon (James Blundell) İnsandan-İnsana tranfüzyon (W. Halsted) ABO Kan gruplarının bulunması (Landsteiner) Rh (Rhesus) faktörünün bulunması (Landsteiner ve Wiener) Cross-Matching’in Kan ürünleri Tam kan – Taze kan – Banka kanı Eritrosit süspansiyonu Normal süspansiyon Dondurulmuş süspansiyon Lökosit ve trombositten fakir Süspansiyon (yıkanmış) Trombosit süspansiyonu Trombositten zengin plazma Plazma Taze (ABO kompatibl) Taze donmuş (ABO kompatibl) Kuru (kompatibilite şartı aranmaz) Dinlendirilmiş Konsantreler Faktör VIII, IX (donmuş) Kuru fibrinojen Albümin (Tuzlu ve tuzdan fakir) İmmünoglobülinler Kriyopresipitat (F VIII, FXIII, Fibrinojen, v. Willebrand) Lök it k t i (fazla miktarda ABO kompatibl olmalı) KOMPLİKASYONLAR Hemolitik reaksiyonlar: Alıcı verici arasında ABO veya Rh uyuşmazlığı sonucu ortaya çıkan bir klinik tablodur. Uyuşmazlık sonucu verilen eritrositler parçalanır, hemoglobinemi ve hemoglobinüri oluşur. Fatal olmayan hemolitik transfüzyon reaksiyonları insidansı 1/6000 olarak bildirilmiştir. Fatal hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının ise her 100.000 hastada 1 görüldüğü bildirilmiştir. Böbrek lezyonları , tubuler nekroz ve hemoglobinin tubullere çökmesiyle meydana gelir. Hasta üşüme, ateş, solunum sıkıntısı ve taşikardi gibi semptomları 50 ml’lik, küçücük bir miktarda bile gösterebilir. Alerjik reaksiyon: Üriker, kaşıntı ve kızarıklık olur. Reaksiyonun şiddetine göre antihistaminik ilaçlar, adrenalin veya kortikosteroidler verilir. Pirojen reaksiyon: En sık rastlanan komplikasyondur. Antipiretikler ve dolantin verilebilir. Bakteriyel sepsis: İnfüze kandan bakteriyel kontaminasyon nadirdir. Donörün derisinden veya konteynırdan edinilmiş olabilir. Gram (-) organizmalar, özellikle koliform ve psödomonos türleri , 40c’de yaşayabilen , en sık etkenlerdir.Klinik bulgular ateş, üşüme,abdominal kramplar, kusma ve diyareyi içerir. Emboli: Normal bir erişkinin 200 ml’ye kadar bir hava embolisini tolere edebileceği gösterilmiştir. Venöz hava embolisinin bulguları; venöz basınçta artış ve siyanöz, prekardiumda murmur (değirmen sesi), hipotansiyon, taşikardi ve senkoptur. Ölüm, primer respiratuar yetmezlik ile ilişkilidir.Tedavi; hastayı sol tarafına kafası aşağıda ayağı yukarıda yatırmaktır. Trombofilebit: Periferik venleri kullanarak uzamış infüzyonlar süperfisyal venöz tromboza neden olabilir. 8 saatten uzun süren intravenöz infüzyonları genelde trombofilebit izler. Overtransfüzyon ve akciğer ödemi: Dolaşımı fazla yüklemek kaçınılabilir bir komplikasyondur. Bu komplikasyonu önlemek için , bu hastalarda sentral venöz basınç monitorize edilmelidir. Hastalıkların Taşınması: En önemlisi hepatit dir. Tam kan verilen hastaların %1’inde, kuru plazma verilenlerin %12’sinde ortaya çıkar. Sıtma, Chagas hastalığı , brusella ve sifiliz kan transfüzyonuyla bulaşabilen hastalıklardır. Kan transfüzyonu sonrası AIDS riski tahminen 225.000 hastada 1’dir. Ve kan bankaları yüksek risk gruplarının donör olmalarını imkansız kılmaktadır ve tanı yöntemleri uygulamaktadır. Masif transfüzyon komplikasyonları Hemostaz yetersizliği Oksijen transportunun bozulması Asidoz Hiperpotasemi Sitrat intoksikasyonu Hipotermi Akciğer yetmezliği Anormal kanamalar Banka kanındaki labil pıhtılaşma faktörlerinin ve trombositlerin bulunmaması sonucu gelişir. 4 ünite kandan birinin taze kan olması önlenmesi için yeterlidir. Asidoz Çoğu kez organizmanın tamponlama yedeğini aşamaz. Tedavide sodyum bikarbonat verilir. Sitrat zehirlenmesi İnfüzyon hızı 5 dakikada 1 üniteden fazla ise veya karaciğer yedeği düşük olan hastalarda önemli sorun doğurur. Sitrat kandaki kalsiyumu bağlayarak hipotansiyon, aritmi ve kalp durmasına neden olabilir. Hiperpotasemi Böbrek işlevleri yeterli ise fazla sorun yaratmaz. Hipotermi 33 °C’un altındaki sıcaklıkta, normotermik bir kişinin %50’si oranında koagulasyon aktivitesi vardır. Kalp iletim hızında azalma yapar. Fazla ısıtma ise hemolize yol açar. Oksijen taşıma kapasitesinde azalma Yoğun kan transfüzyonlarına bağlı komplikasyonları önlemek amacıyla bazı yöntemler geliştirilmiştir. Otolog kan transfüzyonu, yaygın olarak kardiyotorasik ameliyatlardan önce hastadan 1-2 ünite kan alınarak ve bu standart kan torbalarında saklanarak uygulanır. Ameliyat sırasında veya postoperatif devrede bu kan ihtiyaç duyulduğunda hastaya verilir. Bu kanlar 5 hafta süre ile saklanabilir. Ameliyat sahasında biriken kan aspire edilerek hücre koruyucu cihazlar içinde (cell saver) steril bir çözeltiyle yıkandıktan sonra tekrar verilebilir. Bu şekilde toplanan kanın eritrosit ömrü ve 2,3 difosfogliserat düzeyleri normaldir. Genç eritrositler sağlam kalırken yaşlı eritrositler lizise uğrar. Ancak koagulasyon faktörleri elimine olduğundan masif otolog transfüzyonlarda seyrelmeye bağlı pıhtılaşma bozukluğu görülür. KAYNAKLAR Bilgin N, Hemostaz, Ed: Sayek İ, Güneş Kitabevi, Ankara 67-76, 1991. Bilgin N, Transfüzyon, Ed: Sayek İ, Güneş Kitabevi, Ankara 77-84, 1991. Bulut T, Kanama, Hemostaz, Cerrahide Kan ve Kan Ürünleri Kullanımı. Ed:Kalaycı G, Genel Cerrahi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 85-96, 2002. Schwartz SI, Hemostasis, surgical bleeding, and transfusion Ed: Schwartz SI, Principles of Surgery, 6th edition, Mc-Graw Hill Book Co New York 95-118, 1994. Levi M, van der Poll T, Hemostasis and coagulation. Ed: Norton JA, Surgery, Springer New York 174-176, 2001. Samir M. Fakhry M.D. , Edmund J. Rutherford M.D. , George F. Sheldon M.D. Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed., Chapter 5 Hematologic Principles in Surgery pp. 68-88, 2001.
