50 1. HBsAg (+), antiHBcIgM negatif, enzimler yüksek, HBV
advertisement
2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. HBsAg (+), antiHBcIgM negatif, enzimler yüksek, HBV-DNA yüksek ve karaciğer biyopsisinde “ağır nekroinflamasyon ve hafif fibrozis” olan bir hastada hangi HBV kliniği mevcuttur? A) İnaktif taşıyıcı B) Kronik HBV C) Akut HBV D) Kompanse siroz E) Dekompanse siroz 1–B Soruda kronik hepatit B tarif edilmektedir. Kronik hepatit evresi viremi ve karaciğer biyopsisinde değişen derecelerde nekroinflamasyon ve fibrozis ile karekterizedir. Siroz evresinde fibrozis ağırdır ve trombositopeni, hipoalbüminemi, PTZ uzaması gibi bulgularda olur (kompanse evre). Asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati gibi komplikasyonlar ise sirozun dekompanse evreye geçtiğini gösterir. HBV enfeksiyonunun serolojik markerlere göre yorumu ise aşağıdaki tabloda verilmiştir. 2. HbsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe + - IgM + - Akut HBV enfeksiyonu (semptom var, enzimler çok yüksek, HBV-DNA pozitif) Yorum + - IgG + - Kronik HBV enfeksiyonu, bulaştırıcılık yüksek, replikasyon aktif (semptom olabilir, enzimler hafif yüksek, HBV-DNA pozitif) + - IgG - + Kronik HBV enfeksiyonu, bulaştırıcılık düşük, replikasyon inaktif (semptom olabilir, enzimler hafif yüksek, HBV-DNA pozitif) - - IgM +/- +/- 1. Akut HBV enfeksiyonu 2. Pencere dönemi + - IgG +/- - +/- İnaktif taşıyıcı (semptom yok, enzimler normal, HBV-DNA negatif veya düşük titrede pozitif) - + IgG - +/- Doğal bağışıklık - - Aşı ile bağışıklık - + - HbsAg Anti-HBs IgM + - + + B + D ko-enfeksiyon + - - + B + D süperenfeksiyon Delta Aşağıdakilerden hangisi helikobakter pilori enfeksiyonu ile ilişkili değildir? A) Akut gastrit B) Kronik gastrit C) Maltoma D) Adenokanser E) İrritabıl barsak sendromu 2–E HP ilk alındığında akut semptomatik gastrit yapar, takiben tablo kronikleşir. Kronik HP gastriti genellikle asemptomatiktir. Enfekte bireylerin % 10-20’sinde peptik ülser (başta duodenal veya gastrik ülser) ve % 1’inde adenokanser ve maltoma riski vardır. Bunlar gelişirse ilişkili semptomlar oluşur. En sık semptomatik komplikasyon duodenal ülser hastalığıdır. İrritabıl barsak hastalığının HP ile ilişkisi yoktur. www.tusem.com.tr 50 KLİNİK BİLİMLER 3. 2012 - 04 - TUSEM KTBT Malabsorpsiyonla ilgili ince barsak biyopsisi bulgularından hangisi yanlıştır? A) Çölyak hastalığı: Villöz atrofi B) Çölyak hastalığı: Barsak epitelinde lenfositoz C) Abetalipoproteinemi: Lenfatik kanallarda dilatasyon D) Whipple hastalığı: Makrofajlar ve gram pozitif bakteriler E) Giardiyazis: Trofozoitler 3–C İntestinal biyopsi ince barsak kökenli malabsorpsiyon tanısında en duyarlı yöntemdir. Genellikle üst endoskopi ile duodenumdan alınan biyopsiler yeterli iken, bazen ileumdan ve nadiren jejunumdan biyopsiler gerekebilir. Bazı ince barsak hastalıklarında diffüz tutulum ve biyopside spesifik bulgular saptanırken, bazılarında spesifik değildir. Tablodan görüleceği gibi lenfatik kanallarda dilatasyon lenfanjiektazide görülen bulgudur. Hastalık Patalojik Bulgular Diffüz, spesifik tutulum Whipple hastalığı Lamina propriada PAS + materyal içeren makrofajlar Agammaglobulinemi Villus normal veya atrofik, plasma hücresi yok Abetalipoproteinemi Villus normal, epitelyal hücrelerde yağ vakuolleri Yama tarzı, spesifik tutulum İntestinal lenfoma Lamina propria ve submukozada malign hücreler İntestinal lenfanjiektazi Dilate lenfatikler; çomak villuslar Eozinofilik gastroenterit Lamina propria ve mukozada eozinofil infiltrasyonu Amiloidoz Amiloid depozitleri Crohn hastalığı Nonkazeifiye granülom İnfeksiyon Spesifik organizma Mastositoz Lamina propriada mast hücre infiltrasyonu Diffüz, nonspesifik tutulum Çölyak hastalığı Villöz atrofi, kript hiperplazisi, intraepiteliyal lenfositoz Tropikal spure Çölyağa benzer Bakteriyel aşırı çoğalma Villuslarda yamalı hasar; lenfosit infiltrasyonu Radyasyon enteriti Folat eksikliğine benzer Zollinger-Ellison sendromu Asite bağlı mukozal ülserasyon ve erozyon 4. Aşağıdaki durumların hangisinin tanı veya tedavisinde ERCP katkı sağlamaz veya endikasyonu yoktur? A) Safra kesesi taşlarının tanısında B) Kolesistektomi sonrası safra kaçağı C) Kist hidatik safra yollarına rüptür D) İnoperabıl pankreas kanseri E) Kolanjiyoselüler karsinom 4–A Safra kesesi taşlarının tanısında USG seçilmesi gereken yöntemdir, nadiren BT gerekebilir (obezite gibi nedenlerle teknik olarak USG yetersiz kalırsa). Sadece safra kesesi taşına tanı koymak için ERCP yapmak, komplikasyonları nedeniyle hatalı bir yaklaşım olur. Ama safra kesesi taşları koledoğa düşecek olursa (yani sarılık, belirgin KCFT artışı veya USG’de safra yollarında dilatasyon), o zaman hem tanı hem de tedavide ERCP yapılır. Diğer seçeneklerde ERCP endikedir. 51 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 5. Altmış yaşında, bir hafta önce anstabil angina pektoris tedavisi görmüş olan erkek hasta, sol bacağında yaygın şişlik, kızarıklık ve ağrı ile başvurduğunda CBC’de trombosit sayısı 60.000 bulunuyor. Bu hastada en uygun antikoagülan tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Heparin B) Düşük molekül ağırlıklı heparin C) Kumadin D) Argatroban E) Clopidogrel 5–D Hastada anstabil angina tedavisinde heparin kullanılıp buna bağlı derin ven trombozu ve trombositopeni yani HİTT (heparın induced trombotik trombositopeni) gelişmiştir. Bu hastalarda ömür boyu heparin türevleri kontrendikedir, seçkin ilaç argatroban, lepirudin gibi “direkt trombin” inhibitörleridir. 6. Kırk yaşında erkek hasta ateş, hematüri ve bacağında morarmalar nedeniyle başvurduğunda, fizik incelemede solukluk, splenomegali ve peteşiler saptanıyor. Hb=8, BK=55.000, Plt=30.000; LDH, ürik asit yüksek bulunuyor. Hastanın yapılan periferik yaymasında ve kemik iliği aspirasyonunda %70 tek tip, immatür hücre izleniyor, sudan black ve t(8;21) pozitif saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) AML B) ALL C) Aplastik anemi D) Myelofibrozis E) Multipl myelom 6–A Aplastik anemide pansitopeni olur, ayrıca organomegali beklenmez. Diğer seçenekler verilen vaka ile uyumlu olabilir, hangisi olduğuna karar vermek için beyaz küre dağılımı periferik yayma ile değerlendirilmeli (blast veya lökoeritroblastik bulgular), ayrıca kemik iliği (blast infiltrasyonu, fibrozis veya lenfoma tanısı için) yapılmalıdır. PY ve kemik iliğinde tek tip hücre dominansı akut lösemi ile uyumludur, yaşı erişkin olduğundan öncelikle AML düşünülür. Ayrıca sudan black pozitifliği ve t(8;21) pozitifliği AML-M2 lehine ipuçlarıdır. Akut lösemilerin tanısında kemik iliği aspirasyonunda blast sayısının % 20-30’dan fazla olması temel kriterdir. Periferde genellikle lökositoz vardır, lökopenide olabilir (fakat lökositozda olsa lökopenide olsa; PY’de blast infiltrasyonu mevcuttur). Normal hücreler azalmıştır (pansitopeni). KİA ve PY’de blastların (tek tip immatür hücre) morfoloji ve boya tutma özelliklerine göre klasik FAB sınıflaması yapılır (ALL üç tipe, AML 8 tipe ayrılır). Güncel sınıflama ise yüzey antijenlerine göre yapılır (immünfenotiplendirme). En duyarlı yöntem budur. Ayrıca sitogenetik inceleme tanı ve prognoz için önemli bilgiler verir. Soruda verilen ipuçlarına göre tanı AML-M2’dir. www.tusem.com.tr 52 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT Akut Myeloid Lösemilerin FAB Sınıflaması Tip Morfoloji Myeloperoksidaz /Sudan Black Diğer M0:Minimal dif. çok nadir M1:Myeloblastik Matürasyon yok sık Auer rod + Ph (+) olabilir M2: Myeloblastik Matürasyon var en sık Auer rod + en sık görülen tip t(8;21) M3:Promyelositer sık Auer rod + DİK sıktır, prognozu en iyi tip, retinoik asite yanıt t(15;17) M4:Myelomonositer sık ... M5: Monositer nadir ...nonspesifik esteraz diş eti hiperplazisi cilt, SSS tutulumu, organomegali, DİK M6: Eritroblastik nadir ... MDS’a sekonder, ANA ve Coombs pozitifliği çok nadir ... Down sendromlularda sık, kemik iliğinde fibrozis olabilir M7:Megakaryoblastik 7. Yukarıdaki hastanın tedavisinde öncelikli seçenek aşağıdakilerden hangisidir? A) All-trans retinoik asit B) Cytarabin + daunorubisin C) Cyclofosfamid+Vinkristin+Adriyamisin+prednisolon D) Cladribin E) Fludarabin 7–B Retinoik asit AML-M3’de, Cyclofosfamid+Vinkristin+Adriyamisin+prednisolon şıkkı ALL’de, Cladribin hairy cell lösemide, fludarabin ise KLL’de tedavi seçeneğidir. AML’de (AML-3 hariç) klasik kombinasyon öncelikle sitarabin+daunorubisindir. 8. Aşağıdakilerin hangisi aPTT uzaması yapmaz? A) F11 eksikliği B) F10 eksikliği C) F7 eksikliği D) Lupus antikoagülanı E) vWF eksikliği 53 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 8–C Koagülasyon Kaskadı ve Antikoagülan Sistem, Fibrinoliz 9. Akut tübüler nekrozun en sık nedenleri hangisinde doğru olarak verilmiştir? I. İskemi II. Toksinler III. Renal arter ve ven hastalıkları IV. Glomerülonefritler V. İnterstisiyel hastalıklar A) I-II-III B) I-III C) I-IV-V D) I-II E) II-III-IV 9–D ATN’nin en sık nedeni prerenal ABY’nin uzaması tedavisi kalmasıdır, buna iskemik/hipoksik ATN denir. Diğer neden ise ilaçlara ve toksinlere bağlı toksik ATN’dir. 10. Arter kan gazi analizinde pH:7.32, HCO3:39 mEq/L, pCO2:65 mmHg olan bir hastada hangi bozukluk en olasıdır? A) Akut respiratuvar asidoz B) Kronik respiratuvar asidoz + metabolik alkaloz C) Metabolik alkaloz D) Kronik respiratuvar alkaloz E) Kompanse metabolik asidoz 10 – B Önce pH’a bakılır. Hastada asidoz var, PCO2 artmış yani respiratuvar asidozu var<, HCO3 kompansatuar değerden daha yukarıda (normalden her 10 birimlik CO2 artışı için 4 birim HCO3 artar, yanı 2.5x4=10 birim artış beklenirken bu hastada 15 birim artmış), yani ilave olarak metabolik alkaloz da var. www.tusem.com.tr 54 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 11. Eroin kullanımı, orak hücreli anemi ve vezikoüreteral reflü gibi durumlarda görülen nefrotik sendromun nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Lupoid nefrit C) Mebranoz nefropati B) Membranoproliferatif nefrit D) Fokal segmental glomeruloskleroz E) Berger hastalığı 11 – D Fokal segmental glomerloskleroz nefrotik sendromun sık nedenlerinden biridir. Genellikle idiyopatiktir. Bunun dışında AİDS hastalarında en sık görülen glomerüler lezyondur. Ayrıca eroin kullanımı, orak hücreli anemi ve veziko üreteral reflü gibi birçok durumda görülür. 12. Yirmi beş yaşında erkek hasta ağrısız kırmızı idrar yapma yakınması ile doktora başvuruyor. Hastanın öyküsünde 2 gün önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği ve daha önceleri de üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası benzer yakınmalarının olduğu öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede TA:120/70 mmHg ölçülüyor ve ödem saptanmıyor. İdrar incelemesinde bol eritrosit, protein 1+, üre ve kreatinin normal olarak bulunuyor. Renal Ultrasonografi’de böbrek boyutları ve parankim kalınlığı normal bulunuyor ve taş saptanmıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Ig A nefropatisi C) Akut poststreptokoksik glomerülonefrit B) Membranöz glomerülonefrit D) Hemolitik üremik sendrom E) Hızlı ilerleyen glomerülonefrit 12 - A Tekrarlayan ağrısız makroskopik hematürinin en sık nedeni Ig A nefropatisidir. Ig A nefropatisi çoğunlukla ÜSYE, gastroenterit veya ağır egzersizden 1-2 gün sonra ortaya çıkan hematüri ile karekterizedir. Bu hastalar poststreptokoksik glomerülonefrit kliniği ile de başvurabilirler. Prodrom dönemin kısa olması ve kompleman düzeyinin normal olası ile PSGN ten kolayca ayrılırlar. Asemptomatik hematüri ve proteinürisi olan bir kişinin ileride muhtemel yaşayacağı renal hastalık IgA nefropatisidir. 13. Kırk altı yaşında, kadın hasta, halsizlik, kilo kaybı, omuz-kalça eklemlerinde yoğun sabah tutukluğu yakınmaları nedeni ile başvuruyor. Laboratuar tetkiklerinde Sedimentasyon 70 mm/st, Crp 56 mg/dl olarak saptanmıştır. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Polimyalji romatika B) Sjögren sendromu C) Polimiyozit D) Sistemik lupus eritematozus E) Still hastalığı 13 – C Proksimal kaslarda (omuz-kalçakasları) tutulum (sabah sertliği) hem polimyalji romatika hem de polimiyozitin özelliklerindendir. Polimyalji romatikada kas ağrısı, polimyozitte ise kas güçsüzlüğü vardır. Polimyozit sıklıkla 50 yaş altındaki bayan hastalarda sıklıkla gözlenir, polimyalji romatikada ise sedimentasyon yüksekliği daha belirgindir. 55 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 14. Yirmi beş yaşında bayan hasta ateş, artralji, nefes darlığı ve malar rash nedeniyle başvurduğunda ANA(+), anti-Sm (+) PTZ, aPTT uzun, kreatinin yüksek saptanıyor. Bu hastalıkta PTZ, aPTT yüksekliği hangi klinik bulgu ile aynı nedene bağlı oluşur? A) Malar rash B) Böbrek yetmezliği C) Rekürren tromboz D) Ateş E) Artrit 14 – C SLE’de fosfolipidlere karşı antikorlar (yanlış pozitif sifiliz testi, antikardiyolipin antikorlar, lupus antikoagülanı gibi) oluşur. Bunlar laboratuvarda PTZ, aPTT uzamasına, klinik olarak ise rekürren trombozlara neden olurlar. 15. Aşağıdakilerden hangisi, dijital entoksikasyonun bulgusu değildir? A) İştahsızlık, bulantı, kusma gibi gastrointestinal yakınmalar, B) EKG’de bigemine ventriküler erken vurular, C) EKG’de çanaklaşma tarzında ST segment çökmesi, D) Total AV blok gelişimi, E) Bloklu atrial taşikardi gelişimi. 15 – C EKG’de çanaklaşma tarzında ST segment çökmesi dijitalin normal etkisidir, intosikasyon bulgusu değildir. Yine PR uzaması intoksikasyon olmadan görülen bir dijital etkisidir. Dijital intoksikasyonunda EKG’de VES en sık görülen aritmidir (özellikle bigemine VES tipikdir). Bunun dışında; atrial aritmiler (özellikle bloklu atrial taşikardi), sinus aritmileri, AV nodal ritimler, atrial fibrilasyonda eşitlenme (atrial fibrilasyon+regüler ventriküler atım), çeşitli AV bloklar ve disosiasyon, multifokal ventriküler taşikardi görülebilir. 16. Aşağıda verilen EKG trasesi için, en doğru tanımlama hangisidir? A) Bigemine atrial ekstra sistol B) Venriküler erken depolarizasyon C) Multifokal ventriküler ekstra atım D) Kısa süreli ventriküler taşikardi E) Atrioventriküler blok+VES 16 – C Bu EKG’de normal atımlar sonrası gelen 2 adet geniş QRS’li erken vuru izlenmektedir ve tipik VES ile uyumludurlar. Ancak bu 2 atımın konfigürasyonunun birbirinden farklı olması farklı odaklardan çıktığını göstermektedir. Bu nedenle bu trase multifokal bir VES örneğidir. www.tusem.com.tr 56 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 17. Carvello belirtisi aşağıdakilerden hangisi, için tipikdir? A) Aort darlığı B) Aort yetmezliği C) Mitral darlığı D) Mitral valv prolapsusu E) Triküspit yetmezliği 17 – E Sağ kalp üfürümleri insprium, sol kalp üfürümleri ise ekspriumda değişkenlik gösterir. Carvallo belirtisi inspriumda triküspit yetmezliği üfürümündeki şiddetlenmedir. Bunun nedeni inspriumda sağ kalbe venöz dönüşün artmasıdır. 18. Hipertrofik kardiyomiyopati ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Etyolojide Coxakie B nin rolü gösterilememiştir B) Kliniğe genellikle dispne, anjina ve senkop ile gelir. C) Senkop nedeni efor sırasında debi düşüklüğü, anormal vazodilatasyon ve malign aritmilerdir. D) Obstrüktif tipinde, sol ventrikül hacmini azaltan manevralar gradienti ve üfürümü arttırır. E) EKG genellikle normaldir. 18 – E Hipertrofik KMP miyokardın nedeni bilinmeyen masif hipertrofisi ile karakterizedir. Ortopne, anjina pektoris, halsizlik ve senkop sık görülen semptomlardır. Sol ventrikül hacmini azaltan manevralarla (valsalva, ayakta durma, VES’den sonra, izotonik egzersiz, taşikardi, dijital, amil nitrat) gradient artar ve muayene bulguları belirginleşir, EKG’de derin Q dalgaları (septal kalınlaşmaya bağlı), sol ventrikül hipertrofisi bulguları, sol dal bloğu, ST ve T değişiklikleri ve aritmiler (multifokal VES, atrial fibrilasyon, ventriküler taşikardi) saptanabilir. Normal EKG beklenmez. 19. Kraniyal radyoterapi tedavisi gören hastalarda aşağıdaki hipofiz hormonlarından hangisi radyoterapiden en çok ve en erken etkilenir? A) GH B) TSH C) ACTH D) FSH E) LH 19 - A Kraniyal radyoterapi uygulanan hastalarda ortalama 5000 radlık radyoterapi 10 yıl içerisinde %75 hipofiz yetmezliğine neden olmaktadır. Büyüme hormonu hipofiz hormonları içerisinde radyoterapiye en hassas olan hormondur. Radyoterapi sonrası ortalama1-4 yıl içerisinde GH eksikliği ortaya çıkar. Büyüme hormonunun radyoterapiye hassasiyeti nedeni ile düşük doz radyoterapi gören hastalarda seviyesi düşen tek hipofiz hormonuda GH tır. Radyoterapiye en dirençli hipofiz hormonu ise TSH tır. 20. Obezlerde en sık rastlanan tek gen mutasyonu aşağıdakilerden hangisidir? A) LEPR (Leptin reseptör) B) Prohormon konvertaz-1 (PC 1) C) Melanokortin-4 (MC 4) D) Proopiomelanocortin geni (POMC) E) PPAR-gama 57 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 20 - C Obezite pandemi şeklinde artış gösteren çağımızın en önemli sağlık sorunlarından birisidir. Vücut kitle indeksinin 30 kg/ m2 üzerinde olmasına obezite bu oranın 40kg/m2 üzerinde olmasına ise morbid obezite denir. Obezite moltifaktöryal bir hastalık olup hem genetik hem de çevresel faktörlerle ilşkildir. Obezitede en çok etkili olan çevresel faktörlerdir. Obezlerde en çok tespit edilen tek gen mutasyonu melanokortin -4 gen defektidir. Tüm tek gen defektlerinde endokrinolojik problemler görülürken bu gen defekti olan obezlerde endokrinolojik problem yoktur. 21. Yaygın kemik ağrısı yakınması ile başvuran hastanın yapılan laboratuar incelemesinde Ca:8.5 mg/dl (N:8.2-10.2), fosfor:2.3 mg/dl (N:3.0-4.5, parathormon:110 pg/dl (N:10-60) ve alkali fosfataz 150 u/l (N:30-90) saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Osteoporoz B) Primer hiperparatiroidi C) Paget hastalığı D) Osteomalazi E) Psödohipoparatiroidi 21- D Osteomalazi kan Ca, P veya her ikisinin eksikliği sonucu gelişen yaygın kemik ağrısı ile karakterize metabolik kemik hastalığıdır. En sık nedeni D vitamini eksikliğidir. D vitamini eksikliğine yol açan malabsorbsiyon, kronik renal yetmezlik, alım eksikliği, antikonvülzan ilaç kullanımı ve gün ışığından faydalanamamak gibi durumlarda osteomalazi riski artar. Klinik olarak yaygın ağrı varlığı osteoporozda beklenmez, kalsiyum düşüşüne sekonder hastalarda kalsiyumu dengelemek için parathormon artar ve bu da kemik yıkımını artırır, ve sekonder hiperparatiroidi gelişir. Primer hiperparatiroidide parathormon ve kalsiyum yüksektir. Paget hastalığı çoğunlukla hiçbir şikayeti olmayan hastalarda izole ALP yüksekliği ile tesbit edilir. Komplikayon gelişmemiş hastalarda kan Ca, P ve parathormon normaldir. Psödohipoparatirodi de parathormona karşı direnç vardır. Bu hastalarda Ca düşük P yüksek parathormon yüksektir. Klinik olarak kemik ağrısı değil hipokalsemik semptomlar görülür. 22. Elli beş yaşında kadın hasta baş ağrısı, kilo artışı ve ailede kolesterol yüksekliği yakınmaları ile başvuruyor. Fizik Muayene’de TA: 160/95 mmHg, nabız 80/dk, boy: 160 cm, kilo: 80 kg, karın çevresi 108 cm olarak saptanıyor. Diğer sistem muayeneleri ise normal olarak saptanıyor. Açlık Kan Şekeri: 110 mg/dl, total kolesterol: 250 mg/dl, LDL: 170 mg/dl, HDL: 42 mg/dl, TG: 170 mg/dl saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Diabetes Mellitus B) Ailesel hiperlipidemi C) Obezite D) Kronik pankreatit E) Metabolik sendrom 22 – E Metabolik sendromun komponentleri: aşağıdakilerden en az 3 tanesi olmalıdır. 1) Abdominal obesite (E:94 ↑ ve K: 80 ↑) 2) Hipertrigliseridemi (150 mg/dl ↑ ) 3) Düşük HDL düzeyi: (Kadınlarda 50 mg/dl ve erkeklerde 40 mg/dl’in ↓ ) 4) Hipertansiyon (130/85 mmHg ↑ ) 5) Yüksek kan glukoz düzeyi (açlık 100 mg/dl ↑ ) www.tusem.com.tr 58 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 23. Kanarya satıcısı bir genç ateş, öksürük, siyanoz ve dispne ile başvuruyor. Çekilen akciğer grafisi atipik pnömoni ile uyumlu bulunuyor ancak, kesin tanı konulamıyor. Bu hastanın ampirik tedavisi için en uygun ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Sülfonamid B) Streptomisin C) Penisilin D) Tetrasiklin E) Kloramfenikol 23 – D Kuş ile temas öyküsü olanlarda Chlamidia psittaci sık görülen bir atipik pnomoni etkenidir. Bu hastada atipik pnomoni bulguları ve kuşla temas öyküsü olduğuna göre Chlamidia psittaci pnömonisi düşünülmelidir. Hemen her türlü kuş türü ile bulaşabilir ve akciğerlerde bronşlardan ziyade alveolleri ve interstisiyel dokuyu tutar. Başağrısı en sık görülen semptomdur, genel bir güçsüzlük ve fotofobi olabilir. Tanı serolojik olarak konur, spesifik bir labaratuvar bulgusu yoktur. Tüm klamidya enfeksiyonlarında seçilecek antibiyotik tetrasiklindir. Tetrasikline allerjik veya tolere edilemeyen durumlarda eritromisin kullanılabilir. 24. Kronik bronşit ağırlıklı, tip B KOAH ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Total akciğer hacmi normal veya artmış olabilir B) Akciğer elastikiyetinin azalması beklenir C) Diffüzyon normal veya hafif azalmıştır D) Pulmoner hipertansiyon gelişimi sıktır E) Hipoksemi ve hiperkarbi daha belirgindir 24 – B Kronik bronşit ağırlıklı KOAH’da temel patoloji hava yollarındadır. Bu nedenle obstrüktif tip belirtiler ağırlıklıdır. Parankim dokusu ve alveol duvarı tutulmadığı için akciğerin kompliansı ve elastikiyetinde azalma beklenmez. Amfizem temelde bir obstrüktif akciğer patolojisi olmasına rağmen alveol duvarı hasarına bağlı olarak akciğerin elastikiyeti dolayısıyla kompliansı azalabilir. Bu nedenle amfizemde restriktif özellikler de görülebilir. 25. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi sıtmanın profilaksisine kullanılır? A) Sulfonamid 1gr/hafta B) Primakin 25 mg/hafta C) Klorokin 500 mg/hafta D) Primetamin 50 mg/hafta E) Primakin 15 mg+primetamin 40 mg/hafta 25 – C Sıtma profilaksisinde seçilecek ilk ilaç klorokindir. Ancak endemik bölgedeki sıtma türlerinin klorokine duyarlı olup olmadığı dikkate alınır. Klorokin direnci olan bir bölgeye gidiyorsa meflokin (lariam) verilir. 59 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 26. Turist diyaresinde etkin olan koruyucu önlem aşağıdakilerden hangisidir? A) Buzla soğutulmuş içeceklerin tüketilmesi B) Yıkanmış çiğ sebzelerin tüketilmesi C) Yaklaşık 1 litre suya 1-2 damla %1’klor içeren çamaşır suyu eklenmesi D) Litre başına % 2’lik iyot çözeltisinden 5-10 damla konmuş suyun kullanılması E) Mümkün olan oranda su içilmesi 26 – D Suyun güvenli olmadığı ülkelerde seyahat ederken kişilerin sularını yanlarında taşımaları veya sadece içme suyu kullanmaları gerekir. Bu amaçla klor tabletleri taşınabilir. Dezenfeksiyon işlemi 1 lt. suya % 5’lik klorlu çamaşır suyundan 2-4 damla veya %2’lik iyod çözeltisinden 5-10 damla eklemek suretiyle de yapılabilir. Suyu kaynatmak ise bunlardan daha iyi bir yöntemdir. 27. Nazokomial enfeksiyonların insidansının (en yüksekten, en düşüğe) doğru sıralaması aşağıdakilerden hangisidir? A) Alt solunum yolları, idrar yolları, cerrahi yaralar, kan B) İdrar yolları, alt solunum yolları, cerrahi yaralar, kan C) Alt solunum yolları, idrar yolları, kan, cerrahi yaralar. D) İdrar yolları, cerrahi yaralar, alt solunum yolları, kan E) Kan, cerrahi yaralar, idrar yolları, alt solunum yolları 27 – D İdrar yolu enfeksiyonları en sık görülen hastane kaynaklı enfeksiyonlardır ve nozokomiyal enfeksiyonların 1/3’ünü oluştururlar. İkinci sırada cerrahi yara enfeksiyonları, ardından alt solunum yolu enfeksiyonları ve son olarak sepsisler gelir. 28. Bir toplumda temel sağlık düzeyini gösteren en önemli ölçütler aşağıdakilerden hangileridir? A) Kaba ölüm hızı-bebek ölüm hızı B) Perinatal bebek ölüm hızı-doğum öncesi bakım alan gebe sayısı C) Ana ölüm hızı-perinatal bebek ölüm hızı D) Kaba doğum hızı-genel doğurganlık hızı E) Toplum düşük hızı-kaba doğum hızı 28 – C Bir toplumda temel salık düzeyini gösteren en önemli ölçütler, ana ölüm hızı ve perinatal ölüm hızıdır. Perinatal ölüm hızı, bir yılda ölü doğan ve canlı doğup bir hafta iken ölen bebek sayısını, tüm doğum sayısına ( ölü ve canlı) bölünmesi ile yapılır. www.tusem.com.tr 60 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 29. Bir hastalığın ani pik yapmasına ne ad verilir? A) Epidemi B) Pandemi C) Endemi D) Atak hızı E) Epizod hızı 29 – A Epidemi bir hastalığın ani pik yapması olarak adlandırılır. Pandemi kıtalar arası yayılmasıdır. 30. Aşağıdakilerden hangisi total kord sendromu için yanlıştır? A) Kesi seviyesinin altında, bir hafta sonra, üst motor nöron tipi motor kayıp görülür. B) Kesi seviyesinin altında hiçbir duyu hissedilemez. C) T6 üzerindeki lezyonlarda karıncildi refleksleri de alınamaz. D) Lezyon düzeyinin altında; Ahhidroz, Trofik deri değişiklikleri, Vazomotor düzensizlik, termoregüasyon sorunları görülür. E) Otonom disfonksiyon olmaz. 30 – E Total transvers lezyonlar: o Lezyon seviyesinin altına hiçbir motor emir inemez ve lezyon seviyesi altında kuvvet hiç yoktur. o Lezyon seviyesinin üzerine de hiçbir duyu çıkamaz, tüm duyular da kaybolur. Sıklıkla duyu kaybı seviyesinin hemen üzerinde bant tarzında tüm vücudu saran bir parestezi ya da disestezi alanı bulunur. o Başlangıçta spinal şok dönemi-flaks dönem vardır ve tüm refleksler (DTR /bulbokavernöz-sakral bölge-/ kramesterik-T12-L1/ yüzeyel karın cildi refleksleri- kaybolur. Yaklaşık 1 hafta sonra spastik dönem başlar, hiperrefleksi ve patolojik refleksler ortaya çıkar. - Lezyon T6 seviyesi üstünde ise karın cildi refleksleri elde edilemez. - T10 düzeyinde veya altnda ise üst ve orta abdominal refleksler elde edilir. Alt karın cildi refleksi kaybolur. - T12 altnda ise tüm abdominal refleksler elde edilir. o Otonom disfonksiyon görülür; Erken dönem üriner ve rektal sfinkter atonisi (flask mesane (üriner retansiyon-damla-damla idrar), bağırsak peristaltizminin kaybı görülür. Geç dönemde spastik rectal ve üriner sfinkter görülür. o Lezyon düzeyinin altında; Ahhidroz, Trofik deri değişiklikleri, Vazomotor düzensizlik, termoregüasyon sorunları görülür. 61 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 31. Amyotrofik Lateral Skleroz ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Üst ve alt motor nöron bulguları birlikte görülür B) Tanısal değeri en yüksek olan MRG’dir C) Kognitif ve otonom fonksiyonlar bozulmaz D) Duyu kaybı yapmaz E) Bulber tutulum tabloya eklenebilir. 31 – B Amyotrofik Lateral Skleroz Orta yaşta ve erkekte sık görülür, tanıdan 1 yıl sonra kaybedilir, ortalama 3 yıl yaşarlar. Kortiko spinal traktus (Primer lateral skleroz) ve Ön boynuz hücresi (Progresif muskuler atrofi) tutulumlarının karışımıdır, dolayısıyla ÜMN ve AMN bulguları birarada izlenir. Refleks artışı ile giden yaygın kas atrofisi ve fasikülasyonlar tipik görünümdür. “Klasik olarak üst ekstremitede alt, alt ekstremitede üst motor nöron bulguları hakimdir.” 1- Kortiko spinal traktus tutulumuna bağlı ÜMN bulguları (spastisite, DTR artışı, patolojik refleksler) görülür. 2- Ön boynuz hücresi tutulumuna bağlı AMN bulguları görülür (Distalde belirgin elin küçük kaslarında görülür ve elde ‘kadavra eli-iskelet el’ görüntüsünü yapar) ama proksimalde de asimetrik kas atrofileri izlenir, fasikülasyonlar görülür) • Kognisyon, Duyu, Otonom fonksiyonlar ve ekstraokuler göz kasları (3-4-6. K. Sinirlerin innerve ettiği) tutulmaz. • Progresif bir hastalıktır, Bulbar palsi zaman içinde %50 ALS tablosuna eklenir (oftalmopleji, disartri, disfaji, dilde fasikülasyonlar). Elektromyografi ile farklı 3 segmentte denervasyon saptanması ve eşlik eden polinöropati saptanmaması ile tanı konur. 32. Aşağıdaki semptomlardan hangisi Vertebrobaziller TİA(Transiskemik atak)’da görülmez? A) Bilinç kaybı B) Amorozis fugaks C) Diplopi D) Ataksi E) Hemiparezi 32 – B • Vertebrobaziller TİA’larda; Bilinç kaybı, Drop (düşme) atakları, Global amnezi Kortikal körlük, hemianopsi Quadriparezi-anestezi, hemipleji-anestezi Kranial sinir bulguları; Diplopi, Disfaji, disfaji, fasial güçsüzlük veya hissizlik Serebeller bulgular; Ataksi, vertigo, nistagmus, disartri amorozis fugaks tipik karotis system TİA atağıdır. www.tusem.com.tr 62 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 33. İskemik ilerleyici strok tedavisinde de intraarterial trombolitik tedavi ilk kaç saatte yapılabilir? A) İlk 3 saat B) İlk 4 saat C) İlk 6 saat D) İlk 24 saat E) İlk 72 saat 33 – C İskemik ilerleyici strokta tedavideki esas amaç iskemik ‘penubra’ bölgesinin kurtarılmasıdır. - ilk 3 saatte doku plazminojen aktivitörleri (t-PA) başarılı sonuçlar elde eder. Bu uygulama minör veya çok geniş enfarklarda, aşırı hipertansif veya antikoagülan alan hastalarda yapılmaz. - ilk 6 saat veya daha fazla sürede intraarterial trombolitik tedavi rekanalizasyon sağlayabilir. Serebral hemoraji komplikasyonu taşır. - IV heparin ve daha sonra oral kumadin gibi antikoagülanlar verilir. - Antiagregan (aspirin, tiklopidin, klopidogrel) tedavide antikoagülanlar gibi etkilidir. 34. Sistemik kortikosteroid kullanımı sırasında ortaya çıkabilen osteoporoz tablosunun oluşumunda, aşağıdaki mekanizmalardan hangisi doğrudur? A) İntestinal kalsiyum absorbsiyonu azalır B) Renal kalsiyum atılımı azalır C) Sekonder hipoparatiroidi gelişir D) Osteoblast fonksiyonu artar E) Seks hormon konsantrasyonu artar 34 – A Sistemik steroid kullanımı sonucu osteoporoz gelişimindeki mekanizma intestinal kalsiyumun emiliminini azalmasıdır. 35. Sağ diz ağrısı nedeniyle başvuran hastanın çekilen 2 yönlü diz grafisinde belirgin osteofitler ve eklem faresi saptanmıştır. Hastanın distal ve proksimal interfaringeal eklemlerinde nodüller görülüyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Romatoid artrit B) Osteoartrit C) Reither D) Enflamatuar bağırsak hastalıkları artriti E) Ankilozan spondilit 35 – B Osteoartrit radyolojide belirgin osteofitler, subkondal skleroz ve metafiz abseleri yapan, eklem sıvısında viskositeyi tek artıran eklem hastalığıdır. 63 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 36. İki yıldır haftanın çoğu günü kendini karamsar ve mutsuz hisseden, uykusuzluğu, iştah bozukluğu olan kendine güveni bozuk olan 45 yanındaki hastada hangi psikiyatrik bozukluk öncelikli düşünülür? A) Majör depresif bozukluk B) Distimik bozukluk C) Somatizasyon bozukluğu D) Yaygın Anksiyete bozukluğu E) Kişilik bozukluğu 36 - B Distimik bozukluk hemen hergün gün boyu süren depresif duygudurumla belirlenen kronik bir bozukluktur. Hastalarda depresif belirtiler vardır. Ancak major depresif bozuklukta olduğundan daha az fliddetlidir. Tanı için en az iki yıl boyunca sürmelidir. 37. Aşağıdakilerden hangisi şizofreninin negatif bulgularından biri değildir? A) Aloji B) Anhedoni C) Affektif düzleşme D) Apati E) Çağrışım çözüklüğü 37 – B Normal bir kişide yokken, hastalarda bulunan belirtilere eklenme belirtileri anlamında pozitif belirtiler adı verilir. Sanılar ve varsanılar pozitif belirtilerdir. Buna karşın sağlıklı bir kişide bulunması beklenen, ancak hastalarda eksilen özelliklere negatif belirtiler denir. (+) belirtiler: Normalin dışına sapmalar ve aşırılık belirtileridir. • Aşırı konuşmadan hiç konuşmamaya varan değişiklikler, sterotipi • Duygulanmada uygunsuzluk, taşkınlık, çocuksuluk • Düşünce içeriğinde gerçek dışı, tutarsızlıklar, düşünce okunması, sokulması, yayınlanması • Düşünce ve davranışların olağan dışı etkilenmesi • Sanrılar, Algı bozuklukları (varsanılar, halüsinasyonlar ve illüzyonlar) • Dezorganize konuşma (aşırı konuşma) ve davranışlar (uygunsuz duygulanım, taşkınlık) • Katatoni veya eksitasyon (-) belirtiler: Normal işlevlerde azalma, • İsteksizlik, içe kapanma, ilgi-zevk ve kendine bakımda azalma • Konuşma ve düşüncede fakirleşme • Soyut düşüncenin bozulması • Duyguların dışa vurumunda yüzeysellik (künt duygulanım, kayıtsızlık) • Düşünce üretimi ve akışındaki azalma (konuşma fakirliği) • Amaca yönelik hareketlerin başlamasında azalma ve bozukluk • Sorumluluk almama, iş ve toplumsal uyumda bozulma • Dikkat azalması, bellek azalmasıdır. www.tusem.com.tr 64 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 38. Hangisi risperidon (Risperdal) için doğru değildir? A) Şizofreni tedavisinde kullanılır. B) Şizofreninin negatif semptomlarını azaltır. C) Psikotik bozuklukların tedavisinde kullanılır. D) Ekstrapiramidal yan etkileri daha azdır. E) Birçok nörolojik yan etkisi vardır. 38 - E Risperidon, kimyasal olarak tüm diğer antipsikotiklerden farklı bir yapıya sahiptir. Sahip olduğu benzisoksazol yapısının ayrıca serotonin tip 2 (5 HT) reseptörleri üzerinde antagonist etkileri vardır. Antipsikotikler içinde en az nörolojik yan etkiye sahip olduğu bildirilmiştir. 39. Aşağıdakilerin hangisinde intraepidermal büz görülür? A) Pemfigus B) Epidermolizis C) Bülloz pemfigoid D) İchtiyozis E) Dermatitis herpetiformis 39 – A Pemfigusta büller intraepidermaldir. Çünkü epidermal hücreler birbirinden ayrılır. Bu hücrelerin arası sıvı dolar. Bazal tabaka intakttır. Oysa seçeneklerdeki diğer hasatalıklarda ayrışma ya bazal tabakadan ya da bazal tabakanın altından olur. Dolayısıyla bu hastalıklarda büller intraepidermal değil, subepidermaldir. 40.Derinin en sık gürülen karsinoma insitu lezyonu aşağıdakilerden hangisidir ? A) Solar keratoz B) Seboreik keratoz C) Solar lentigo D) Keratoakontoam E) Granuloma anulare 40 – A Solar lentigo (Aktinik keratoz) derinin en sık görülen karsinoma insitusudur. Tedavisinde intralezyoner 5-FU veya cerrahi eksizyon yapılmaktadır. 65 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 41. Aşağıdakilerden hangisi malign melanomada prognozu belirleyen en önemli faktördür? A) Hastanın fenotipi B) Mitoz oranı C) Breslow kalınlığı D) Anatomik yerleşim E) Cinsiyet 41 – C Malign melanomda prognozun en doğru göstergesi vertikal invazyondur. Vertikal invazyonda breslow kalınlığı ile ölçülür. 42. Tendonlar ve eklem içi yapılar hakkında en iyi bilgi veren radyolojik görüntüleme yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) MR C) Kontrastlı BT B) BT D) USG E) Direkt grafi 42 – A Tendonlar ve eklem içi yapılar hakkında en iyi bilgi veren radyolojik görüntüleme yöntemi MR’dır. 43. Aşağıdakileren hangisi yenidoğanda beklenen masum fizik muayene bulgularından biri değildir? A) Toksik eritem B) Kapiller hemanjiomlar C) Harlequin bebek D) Geçici neonatal püstüler melanozis E) Lanugo 43 – C Yenidoğan fizik muayenesinde patolojik olmayan fm bulguları • Toksik eritem(en sık)*** • Mongol lekeleri • Foto dermatit • Kapiller hemanjiomlar • Milia, miliaria • Harlequin renk değişikliği • Lanugo • Yd aknesi • Geçici neonatal püstüler melanozis’dir. Yenidoğan fizik muayenesinde patolojik olan fm bulguları • Sklerem*** • Peteşi-ekimoz • Cafe aulait lekeleri • Junctional nevi • Sarılık • Porto şarabı lekesi • Kavernöz hemajiomlar ‘dir. HARLEQUİN RENK DEĞİŞİKLİĞİ(PALYAÇO RENGİ): Bu durum daha çok PM ve LGA’lı bebeklerde görülür. Vertexsymphisis pubis hattının tam ortasında geçen bir sınırla vücudun bir yarısı hiperemik diğer yarısı soluk görülür isim benzerliğinden dolayı ciddi bir patoloji olan kongenital iktiyosiform eritrodermadaki Harlequin baby ve kolladian bebekten ayırt edilmesi gerekir www.tusem.com.tr 66 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 44. Aşağıdakilerden hangisi neonatal mortalite oranlarının belirlenmesinde en az belirleyicidir? A) Düşük doğum ağırlığı B) Konjenital anomaliler C) Obesite D) Prematürite E) İntrauterin gelişme geriliği 44 – C Neonatal ve infant mortalite oranlarının major belirleyicisi düşük doğum ağırlığı ve kongenital anomalilerdir. DOĞUM AĞIRLIĞI NE KADAR DÜŞÜK OLURSA VE/VEYA GEBELİK SÜRESİ NE KADAR KISA İSE NEONATAL MORTALİTE RİSKİ O KADAR YÜKSEKTİR. DDA’nın gelişmiş ülkelerde esas nedeni prematürite, gelişmekte olan ülkelerde ise İUGG’dir 45. Aşağıdakilerden hangisi intrauterin baş çevresi, boy ve ağırlık yönünden orantılı büyüme geriliğine neden olan etmenlerden biri değildir? A) Kromozom anomalileri B) İnsülin eksikliği C) Konjenital anomaliler D) Plasental yetmezlik E) Çoğul gebelik 45 – D Soruda simetrik İUBG tariflenmiştir. Simetrik İUBG fetusun büyümesini ilk trimestirde etkileyen sebeplerden kaynaklanır: • Kromozom anomalileri • İntrauterin enfeksiyonlar • Konjenital anomaliler • Radyasyon hasarı • Çoğul gebelik • Pankreatik aplazi • İnsülin eksikliği • İGF-1 eksikliği Plasental yetmezlik Asimetrik İUBG’ne nedeni olup, asimetrik İUBG’nin en sık nedenidir. 46. Doğum salonunda resusitasyon yapılan bir yenidoğana son 30 saniyede %100 oksijenle maske-kese aracılığıyla pozitif basınçlı ventilasyon (PBV) yapılmış ve bebeğin kalp hızı 56/dk olarak bulunmuştur. Bu bebeğe bundan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Pozitif başınçlı ventilasyon ek olarak kalp masajı başlanması B) Adrenalin yapılıp Pozitif başınçlı ventilasyon’a 30 saniye daha devam edilmesi C) Yalnızca Pozitif başınçlı ventilasyon’a 30 sn daha devam edilmesi D) Yalnızca kalp masajı’na 30 sn daha devam edilmesi E) Solunum desteği ve taktil uyaran uygulanması 67 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 46 – A Neonata resüsitasyonda yaklaşım şu şekilde olmalıdır: • İlk girişimlerden sonra solunumun başlamaması veya Kalp hızı < 100/dak’a ise ambu ile ventilasyon başlanır. • 15-30 sn sonra tekrar değerlendirilir; KTA’ı 60/dk ve düzelme yoksa ventilasyonla birlikte kalp masajınada başlanır • Halen KTA’ı 60/dk’nın altındaysa epinefrin uygulanır. 47. Aşağıdaki durumlardan hangisi fizyolojik olmayan sarılık durumlarından birisidir? A) İlk 24 saate ortaya çıkan sarılık B) Total bilirubinin 5 mg/dl/gün’den hızlı artışı C) Direkt bilirubin düzeyi > 2 mg/dl üsteünde olması D) Direkt bilirubin düzeyinin total bilirubin düzeyinin % 5’ini aşması E) Sarılığın termde 1 hf.dan, pretermde 2 hf.dan uzun sürmesi 47 – D Direkt bilirubin düzeyinin total bilirubin düzeyinin %5’ini değil % 10’unu aşması fizyolojik olmayan sarılık durumudur. 48. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğan döneminde polisiteminin komplikasyonlarından biri değildir? A) Letarji B) Respiratuar distres sendromu C) Oligüri D) Hipoglisemi E) Trombositoz 48 – E Polsiteminin komplikasyonları kanın yavaşlamasına bağlı pıhtılaşma bozuklukları ve hipoksi benzeri tablodan kaynaklanır. • SSS: Letarji, aktivitede azalma veya hiperirritabilite görülür. Proksimal kas hipotonisi, vazomotor instabilite, kusma, konvülsiyon, tromboz ve serebral infarkt görülebilir. • Kardiyopulmoner sistem: Respiratuar distres sendromu, siyanoz, taşikardi, kalp yetmezliği, primer pulmoner hipertansiyon olabilir. • Gastrointestinal sistem: Beslenme intoleransı, abdominal distansiyon, NEK • Genitoüriner sistem: Oligüri, akut böbrek yetmezliği, renal ven trombozu, priapizm • Metabolik bozukluklar: Hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi • Hematolojik bozukluklar: Hiperbilirubinemi, trombositopeni, retikülositoz 49. 4750 gram doğan bir bebekte aşağıdaki kardiyak komplikasyonlarından hangisinin görülmesi en az olasıdır? A) Kardiyomegali C) Hipertrofik subpulmoner stenoz B) Asimetrik septal hipertrofi D) Ventriküler sental defet E) Büyük arter trans pozisyonu www.tusem.com.tr 68 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 49 – C Soruda tariflenen bebek büyük bir ihtimalle LGA olduğu için diabetik anne bebeğidir. Dibetik anne bebeğinde görünen kardiyak komplikasyonlar • Kardiyomyopati – Kardiyomegali – Asimetrik septal hipertrofi – Hipertrofik subaortik stenoz • Kardiyak – Büyük damar transpozisyonu – VSD, ASD – Koarktasyon 50. Dört yaşında bir erkek çocukta mental retardasyon, belirgin alın, epikantal kıvrımlar, burun kökü basıklığı, şaşılık ve supravalvüler aort darlığı saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi 12.7 mg/dL olarak bulunmuştur. Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Rubinstein-Taybi sendromu B) Williams sendromu C) Robinow sendromu D) Waardenburg sendromu E) Treacher Collins sendromu 50 – B Williams sendromu: Mental retardasyonun+cin yüz+ supravalvüler AS+pulmoner arter dallarındaki darlık+infantın idiopatik hiperkalsemisi ilişkilidir. 51. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde elektrokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi ve sol aks deviasyonu görülür? A) Fallot tetralojisi B) Triküspit atrezisi C) Atrial septal defekt D) Pulmoner stenoz E) Pulmoner hipertansiyon 51 – B Trikuspid atrezisinde, Sağ atriumdan sağ ventriküle geçiş yoktur. Sistemik dolaşım kanı sağ atriumdan foramen ovale veya ASD yoluyla sol atriuma geçer. Sol ventr.den VSD aracılığıyla sağ ventr.’e geçiş olur. Pulmoner kan akımı (ve siyanoz) VSD’nin büyüklüğüne ve PS’a bağlıdır. Pulmoner akım kısmi veya total PDA’ya bağlı da olabilir. VSD yoksa sağ ventr. tamamen hipoplazik, pulmoner kapak atrezisi vardır. Çoğunda doğumu takiben ciddi siyanoz olur. Sol ventrikül impulsu diğer siyanotik DKHdan (diğerlerinde sağ ventrikül impulsu artmışken) farklı olarak artmıştır. EKG’de sol aks ve sol VHT varsa (Endokardial yastık defektindeki gibi superior QRS aksı, sol ant. hemiblok tipiktir)triküspit atrezisi düşünülmelidir 69 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 52. Aşağıdakilerden hangisi psödotümör serebri nedenlerinden biri değildir? A) Lateral venöz sinüs tıkanıklığı B) Uzun süreli kortikosteroid kullanımı C) Hiperparatiroidizm D) Vitamin A eksikliği E) Vitamin A fazlalığı 52 – C Metabolik hastalıklardan; Galaktozemi, hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi, hipfosfatazya, uzun süreli steroid tedavisi veya steroid tedavisinin ani kesilmesi, büyüme hormonu tedavisi, malnütrüsyonda refeding, hipervitaminoz A, A vitamini eksikliği, Addison hastalığı, obezite, menarş, oral, kontraseptifler, gebelik psödotümör serebriye sebep olur. 53. Anne sütüyle beslenen ve D vitamini desteği alan 2 aylık bir bebekte kraniotabes saptanması durumunda D vitaminine nasıl devam edilmelidir? A) 600 000 IU dörde bölünmüş dozda verilmeli B) 300 000 IU üçe bölünmüş dozda verilmeli C) On beş gün boyunca her gün 2000 IU verilmeli D) On iki aylık olana kadar her gün 400 IU verilmeli E) On iki aylık olana kadar her gün 1200 IU verilmeli 53 – D İlk üç ay içinde kraniotabes saptanması fizyolojik olduğundan bu bebekte sağlıklı çocuğa önerilen günlük 400 IU D vitamini 1 yaşına kadar önerilmelidir. 54. Aşağıdaki boya göre ağırlık yüzdesi değerlerinden hangisi, obezite tanımı için kullanılan sınır değerdir? A) % 100 B) % 110 C) % 120 D) % 130 E) % 140 www.tusem.com.tr 70 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 54 – C Sınıflama ve Antropometrik ölçümşer: Gomez sınıflaması: Çocuğun ağırlığı x 100 Yaşa göre ağırlık (%) = Aynı yaşta sağlıklı bir çocuğun ağırlığı % 90-110: Normal, %110-120 toplu ç., >120% şişman ç. % 75-89: 1. Derece (hafif) malnütrisyon % 60-74: 2. Derece (orta) malnütrisyon <%60: 3. Derece (ağır) malnütrisyon Wellcome sınıflaması: Ödem (+) (-) % 60-80 Kwashiorkor Düşük kilolu Yaşa göre ağırlık: <%60 Marasmikwashiorkor Marasmus 55. Bacaklarında eğrilik şikâyetiyle getirilen 3 yaşında bir erkek çocuğun laboratuvar incelemelerinde serum kalsiyum düzeyi normal, serum fosfor düzeyi düşük, alkalen fosfataz düzeyi yüksek olarak bulunuyor; idrar amino asitlerinde artış saptanmıyor. Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Vitamin D ye bağımlı tip 2 raşitizm B) Vitamin D eksikliğine bağlı raşitizm C) Primer hipofosfatemik raşitizm D) Hipofosfatazya E) Jansen tipi metafizyal dizostoz 55 – C HİPOFOSFATEMİK RİKETS (Vitamin D Dirençli Rikets) Riketsin beslenme dışı en sık nedeni familyal X’e bağlı hipofosfatemidir. Prevalansı 1/20.000 dir. Defektif gen X kromozomundadır, ancak taşıyıcı kızlarda etkilenir; dolayısıyla hastalık X’e bağlı dominant kalıtılır. Proksimal tubülde fosfat reabsorpsiyonu ve 25(OH)D’nin 1-25(OH)2 D’ye dönüşümünde defektler vardır. PHEX gen (phosphate regulating gene with homologies to endopeptidases on X- X kromozomunda endopeptidazlara benzerliği olan fosfat düzenleyici gen) mutasyonları bu bozukluğu neden olur. PHEX geninin ürünü bir fosfatonin veya fosfatoninleri inhibe eder Hipofosfatemik riketsin OD formlarında ise fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) mutasyonları bulunur. FGF23, hedef fosfatonin olabilir; fosfatonin parçalanmazsa, renal tubüler fosfat reabsorpsiyonunu ve 1-25(OH)2 D sentezini azaltır. Klinik hafif seyreder, genellikle hipofosfatemik riketsi olan çocuklar, yürüme çağında ağırlıklarını taşımaya bağlı olarak alt ekstremitelerinde yaylanma yakınmasıyla başvurur. Tetani yoktur, kalsiyopenik riketsin karakteristik bulguları olan raşitik rozari, Harrison oluğu ve miyopati belirgin değildir. Bu çocuklar paytak paytak yürüme, genu varum, genu valgum, koksa vara ve kısa boy geliştirirler. Dişlerin çıkmasında gecikme ve diş apseleri sık görülür. Tedavi edilmeyen hastaların erişkin boyu 130-160 cm’dir. Serum Ca düzeyi normal (9-9.4 mg/dl), fosfor düşük (1.5-3.0 mg/dl), ALP yüksektir; sekonder hiperparatiroidizm yoktur. Hipofosfatemiye karşın idrar fosfat atılımı fazladır. Aminoasitüri, bikarbonatüri, kaliüri ve glikozüri yokturki en olası benzer klinik olan Fanconi sendromundan bu şekilde ayrılı. Tedavide oral fosfor solusyonu ve kalsitriol kullanılır. 71 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 56. Geçirilmiş üst gastrointestinal sistem kanaması olan 6 yaşında bir çocukta splenomegali ve polikistik böbrek hastalığı saptanmıştır. Karaciğer fonksiyon testleri normal olup sarılık gözlenmemiştir. Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Wilson hastalığı B) Konjenital hepatik fibrozis C) Portal ven trombozu D) İdyopatik portal hipertansiyon E) α1-antitripsin eksikliği 56 – B Konjenital Hepatik Fibrozis • Periportal ve perilobüler fibrozis(+) • Hastaları % /75’inde renal hastalık, genellikle OR polikistik böbrek hastalığı nadirende nefronofitizis vardır. • COACH Sendromu: 1) Cerebellar vermis hypoplasia, 2) Oligophrenia, 3) Ataxia, 3) Coloboma, 4) Hepatic fibrosis. • Tanı için karaciğer biyopsisi gerekir • Hepatoselüler fonksiyonlar normaldir. 57. Aşağıdakilerden hangisi Helicobacter pylori enfeksiyonunun yol açabileceği hastalıklardan biri değildir? A) Duodenal ülser B) Antral nodüller C) Gastrik adenokarsinom D) MALT lenfoma E) Hipertrofik gastrit 57 – E • Helicobacter pylori gastriti çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardandır. • Genellikle asemptomatik kronik aktif gastrite neden olur. • Seroloji aktifenfeksiyonu göstermez, genellikle endoskopi tanıda ilk tercihtir, c13üre nefes testi veya biyopsi ki kesin olarak mikroorganizma bu testle gösterilir. • H. pylori tedavisi ile bu mikroorganizmanın yok olup olmadığı ya da yok olmuş ise yeniden bulaşmanın olup olmadığı nefes ve dışkı testleri ile kolay, güvenilir ve emin bir biçimde saptanabilir. Komplikasyonları: • Kronik aktif gastrit, dudenal ülser • Karın ağrısı veya kusma • Refraktör Demir eksikliği anemisi • Büyüme geriliği • Gastrik Kanser (adenocarcinoma, MALT-Mucosa-associated lymphoid tissue) lenfoma www.tusem.com.tr 72 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT • Lymphoid nodular hiperplazi’dir. Midenin iç yüzünü kaplayan mukozal kıvrımların inflamasyon sebebiyle genişlemesi akabinde meydana helen gastrit hipertrofik gastrit olarak isimlendirilir. Bu çeşit gastritin bir türü Menetrier hastalığı olarak bilinir. Mide mukozasından aşırı protein kaybı neticesinde kanda protein seviyesi azalır ve ödem meydana gelir. 58. Aşağıdaki bakteriyal gastroenterit etkenlerinden hangisi tipik olarak yalnızca enterotoksini ile diyareye neden olur? A) Shigella B) Campylobacter jejuni C) Vibrio cholerae D) Enteropatojenik Escherichia coli E) Salmonella 58 – C Sekretuar diare: cAMP, cGMP ve hücre içi kalsiyum gibi mediatörler kript hücrelerinden aktif klor sekresyonunu uyarır ve nötral sodyum-klor absorbsiyonunu inhibe ederler. Klasik örneği kolera ve E.Coli enterotoksinlerinin cAMP üzerinden yaptığı ishaldir. ETEC ince barsakta ısı labil (LT ) ve ısı stabil (ST) toksin üreterek sekretuar diare yapar. Sekretuar diare aşırı suludur. Dışkı analizi yüksek sodyum ve klor içeriğinin (>70 mEq/l) gösterir. Sekretuar diare açlıkta devam eder. SEKRETUAR DİYARE SEBEPLERİ Siklik adenozin monofosfatın aktivasyonu Bakteriyal toksinler: Kolera toksini, Escherichia coli, Shigella, salmonella Pseudomonas aeruginoza, Campylobakter jejuni Hormonlar: Vasoaktif intestinal peptid, gastrin, sekretin Anyon surfaktanlar: Safra asitleri, risinoleik asit Siklik guanozin monofosfat aktivasyonu Bakteriyel toksinler: E. Coli (Heat-stable) enterotoksin, Yersinia enterokolitika toksini Kalsiyum bağımlı Bakteriyel toksin: Clostridium difficili enterotoksin Nörotransmitterler: Asetilkolin, serotonin Parakrin ajanlar: Bradikinin 59. Aşağıdakilerden hangisi Meningokok sepsisinde kötü prognoz krititeri değildir? A) Hipertansiyon, Hipertermi B) Lökopeni (<5.000) C) Trombositopeni (<100.000) D) Düşük fibrinojen düzeyi (<150) E) BOS’da bakteri varken hücre (pleositoz) olmaması 73 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 59 – A Maningokok sepsisinde kötü prognoz kriterleri: • Hipotansiyon, Hipotermi, Koma • Lökopeni (<5.000) • Trombositopeni (<100.000) • Düşük fibrinojen düzeyi (<150) • BOS’da bakteri varken hücre (pleositoz) olmaması • Hızlı (1 saat içinde) yeni peteşilerin ortaya çıkması 60. Aşağıdakilerden hangisi salmonella gastroenteriti sırasında bakteriyemi riskini artıran faktörlerden biri değildir? A) Hemolitik anemiler B) Maligniteler, özellikle lösemi ve lenfoma C) Gastroktemi - Aklorhidri veya Antiasit kullanımı D) Kollajen vasküler hastalık- İnflamatuar barsak hastalığı E) Yenidoğanlar ve 6 ayın altındaki bebekler 60 – E Salmonella Gastroenteriti Sırasında Bakteremi Riskini Arttıran Durumlar • Yenidoğanlar ve 3 ayın altındaki bebekler • AİDS, kronik granülamatöz hastalık ve diğer immün yetmezlikler • Maligniteler, özellikle lösemi ve lenfoma • İmmüno supressif ve kortikosteroid tedavisi • Hemolitik anemiler (orak hücre hastalığı, malarya ve bartonellozis) • Kollajen vasküler hastalık- İnflamatuar barsak hastalığı • Gastroktemi - Aklorhidri veya Antiasit kullanımı • Bozuk intestinal motilite • Schistosomiasis • Malnütrüsyon 61. Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve adenit şikayetleri ile karekterize ataklarda yüksek crp ve lökositoz olmasına rağmen aralarda tamamen normal olan ve boğaz kültürü negatif olup steroid ve tonsillektomiden fayda gören hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) Familyal Akdeniz ateşi (FMF) B) Siklik nötropeni C) PFAPA sendromu D) Hiper IgD sendromu E) Beta hemoltik streptokok www.tusem.com.tr 74 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 61 – C Ateş çocukluk çağının önemli bir bulgusu olup en sık olarak viral üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında görülebilir. Ateşin tekrarladığı ve ayırıcı tanıda enfeksiyonların dışlandığı durumlarda neoplastik ve romatolojik hastalıklar (Behçet hastalığı, Juvenil romatoid artrit); konjenital veya kazanılmış immun yetmezlik hastalıkları (total IgG, eksikliği, IgG alt grup eksikliği, ,hiper IgM, hiper IgE sendromu, T lenfosit fonksiyon bozukluğu ve HIV enfeksiyonuna sekonder), çeşitli endokrin ya da metabolik bozuklukların da bu duruma sebep olabileceği hatırlanmalıdır. Ateşin belirli zaman aralıklarıyla tekrarladığı ve sebebinin anlaşılamadığı durumlarda ‘periyodik ateş sendromları’ düşünülmelidir. Genel olarak periyodik ateş sendromlarında, tekrarlayan ateşli dönemler arasında en az yedi gün bulunması ve altı aylık bir zaman dilimi içinde en az üç sefer ateşli dönemin görülmesi ortak bulgudur. Ateşsiz ara dönemlerde hasta tamamen asemptomatiktir. Klinik tablo sistemik enflamasyon ataklarıyla karakterizedir. Periyodik ateş sendromları: Familyal Akdeniz ateşi (FMF), Siklik nötropeni, PFAPA: Periyodik ateş, Aftöz stomatit, Farenjit, Adenopati, Hiper IgD sendromu’dur. Çocukluk çağının en sık görülen iki periyodik ateş sendromu; PFAPA ve siklik nötropenidir. Siklik nötropeni hastaları PFAPA sendromunundan öncelikle nötropenik özellikleri ile ayrılmaktadırlar. PFAPA sendromu Aftöz stomatit, Farenjit, Adenopati, ataklarda yüksek crp ve lökositoza rağmen aralarda tamamen normal kan bulguları, negatif boğaz kültürü ile karekterizedir. 62. Aşağıdakilerden hangisi bronşiektazi nedeni değildir? A) Kistik fibrozis B) Primer siliyer diskinezi C) Pulmoner hemosiderozis D) Boğmaca pnömonisi E) Akciğer tüberkülozu 62 – C Bronşektazi nedenleri: • KF (Gelişmiş ülkelerdeki en sık neden) • Silier diskinezi • immün yetmezlikler • Enfeksiyon ( pertusis, kızamık, tbc, rubella, togovirus, RSV), • Konjenital • Sağ orta lob sendromu • Sarı tırnak sendromu o plevral efüzyon o lenfödem o sarı tırnak 75 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 63. İki aylık erkek çocuk solukluk şikayetiyle getirilmiş. Kan sayımında retikülosit:0.01, Hemoglobin:4, Mcv:120, beyaz küresi:9000, trombositi:160000 bulunmuştur. Serum Fe, B12, folat düzeyi normal ve eritropoetin seviyesinin yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Diamond-Blackf ananemisi B) Fankoni anemisi (en sık) C) Diskeratosis konjenita D) Scwachman-Diamond sendromu E) Amegakaryositik trombositopeni 63 – A Hastada anemi olup ilk basamakta retikülosit düzeyini yorumlamak gerekir. Retikülositopeni ki süpresyonunu göstermektedir. Tam kan sayımı sadece KK serisinde baskılanmayı işaret ettiğinden, pansitopeni yapan b, c, d, e seçenekleri otomatikman elenmektedir. Diğer klinik bulgularda uyumlu olduğu için doğru yanıt a’dır. Yapısal Herediter Pansitopeniler: Fankoni anemisi (en sık), Diskeratosis konjenita, Scwachman-Diamond sendromu, Amegakaryositik trombositopeni • Diğer genetik sendromlar o Down sendromu o Dubowitz sendromu o Seckel sendromu o Retiküler disgenesis o Schimke immüno-ossöz displazi o Familyal aplastik anemiler (Fanconi-dışı) o Pearson sendromu o Noonan sendromu • Diamond-Blackfan (Konjenital hipoplastik anemi): İlk 3 ayda klinik, Makrositik anemi, Retikülositopeni, Kraniofasial ve ekstremite anomalileri(%50’nin üzerinde, en sık kraniofasial deformiteler ve üst ekstremite defektleri-trifalengeal başparmak) bulunur. Stres eritropoez bulguları, Serum Fe’nin normal, B12, folat ve eritropoetin seviyesinin yüksek olmasıyla karekterizedir. Tedavi: KİT – Steroid, Eritrosit transfüzyonu ve Fe şelasyonu şeklindedir. 64. Aşağıdakilerden hangisi en sık tekrarlayan tromboz nedenidir? A) Paroksismal Nokturnal hemoglobinüri B) Faktör V leiden mutasyonu C) Antitrombin III eksikliği D) Protein C eksikliği E) Protein S eksikliği 64 – B Tekrarlayan trombozların en sık sebebi faktör V leiden mutasyonudur. www.tusem.com.tr 76 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 65. Üç yaşında hemoglobin:8 gr/dlt, ortalama eritrosit volümü 65 ftl ve ortalama eritrosit hemoglobini 22 pgr olan hastada ilk olarak aşağıdakilerden hangisine bakılır? A) Serum demiri ve serum demiri bağlama kapasitesi B) HbF C) HbA2 D) HbS E) Haptoglobulin düzeyi 65 – A Hipokrom mikrositer anemisi olan bir çocukta önce DEA’si akla gelmelidir, buna yönelik istenmesi gereken ilk tetkik SD, SDBK’dir. 66. Bir yaşında bir çocukta görülme olasılığı en yüksek malignansi aşağıdakilerden hangisidir? A) Wilms B) ALL C) Osteosarkom D) Nöroblastom E) Glioma 66 – D Çocuklarda en sık görülen maligniteleri genel olarak değerlendirdiğimizde lösemilerin 1. Sırada olduğunu görürüz. • Lenfohematopoetik kanserler %40 (lösemi ve lenfomalar) • Sinir sistemi kanserleri %30 • Embryonal tümörler %10 • Sarkomlar %10 Ancak soruda istendiği üzere 1 yaşa özgü spesifik malignansiye baktığımızda, 1. Sırayı embryonal tümörlerden nöroblastomanın aldığı görülür. 77 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 67. Karında kitle şikayetiyle başvuran çocukta; kısa sürede kliniğe hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemiyle karekterize laboratuar bulgularının eklendiği görülmüştür. Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Hodgkin lenfoma B) AML C) ALL D) Osteosarkam E) Non hodgkin lenfoma 67 – E Non hodgkin lenfoma çocuk ve adolesanlardaki tüm lenfomaların %60’ından sorumludur. Endemik Burkitt Lenfoma en sık çeneye yerleşirken, sporadik Burkitt Lenfoma abdomene yerleşir. NHL en hızlı büyüyen tümörlerden biri olup tümör lizis sendromununda (hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi) en sık sebebidir. 68. Kongenital hipotiroidinin en sık rastlanan nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Graves B) Tiroid disgenesis C) Otoimmünite D) Tiroid hipertirofisi E) Guatr 68 – B Konjenital Hipotiroidizmin Etiyolojik Sınıflandırması Santral (hipopituiter) hipotiroidizm Pit-1 mutasyonları: TSH, GH, PRL eksiklikleri Prop-1 mutasyonları: TSH, GH, PRL, FSH-LH ± ACTH eksiklikleri TRH veya TSH eksikliği: İzole veya çoklu hipotalamik-hipofizer eksiklikler (kranifarengioma) Primer hipotiroidizm Tiroid disgenezisi: Aplazi, hipoplazi, ektopi - %85 (en sık) TH sentez defekti (Dishormonogenez – Guatrlı hipotiroidizm) - %10 Tiroid oksidaz mutasyonları: Homozigot (kalıcı) veya heterozigot (geçici) İyot transport defekti Tiroid peroksidaz defekti Tiroglobulin sentez defekti Deiyodinasyon defekti İyot eksikliği (endemik guatr): Nörolojik veya miksödemli tip Maternal antikorlar: Tirotropin reseptör blokan antikor (TRBAb) - % 5 Maternal ilaçlar: Radyoiyot, iyot, propiltiourasil, metimazol, amiodaron www.tusem.com.tr 78 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT Etiyoloji Tiroid disgenezisi: KH’nin en sık nedenidir, olguların %85’ini oluşturur. KH %10 TH sentez defektleri ve %5 maternal antikorlara bağlı gelişir. Tiroid disgenezili olguların 1/3’ünde sintigrafide hiç doku saptanmaz (aplazi), 2/3’ünde ise rudimenter tiroid dokusu ektopik veya normal (hipoplazi) yerleşimli bulunabilir. Tirioid disgenezisinin en sık formu ektopik tiroid dokusu (lingual, sublingual, subhyoid) yıllarca yeterli miktarda TH üretebilir veya erken çocuklukta yetersiz hale gelebilir. Ektopiye bazen tiroglossal kanal kisti eşlik edebilir. 69. Büyüme hormonu yetmezliği tanısı koymak için aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangisi uygulanır? A) L-Dopa ve insülin ile ikili sitümülasyon testi B) Kanda sabah akşam büyüme hormon seviyesinin ölçümü C) 24 saatlik idrarda GH seviyesinin ölçümü D) İdrarda GH ölçümü E) Kan somatomedin düzeyi 69 – A 2 farmakolojik uyarı testinde (L-DOPA, klonidin, arginin, glukagon, insülin (hipoglsemi) stres testleri…) 10 μg/L’nin altın pik BH düzeylerinin elde edilmesi BH eksikliği ile uyumludur. Provokasyon testlerinde normal BH yanıtı alınan çocuklarda, 12–24 saat süreyle her 20 dakikada bir ölçüm yaparak spontan BH sekresyonu (nörosekretuar disfonksiyon) saptanabilir. Hipopituitarizmli hastada PRL yüksekliği varsa defekt hipotalamusdadır. 70. Aşağıdakilerden hangisi lipoid nefrozda tipik olarak gözlemlenir? A) Hipokomplamentemi B) Hipergamaglobulinemi C) Düşük antitrombin III düzeyi D) Düşük factör V düzeyi E) Hipokolesterolemi 70 - C Klinik ve laboratuar bulguları • Ödem • Proteinüri • Hipoalbuminemi • Hiperkolesterolemi • Sedim artışı • Serum C3 ve c4 düzeyleri normal • Antitrombin 3 düşüktür • İdrarda IgG kaybı ve IgG düşüklüğü gözlemlenir • Elektroforezde alfa-2 globulin artışı 79 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 71. Meningomiyelosel ile birlikte en sık görülen santral sinir sistemi defekti aşağıdakilerden hangisidir? A) Arnold-Chiari tip II B) Siringomiyeli C) Dandy-Walker varyantı D) Korpus kallosum agenezisi E) Lizensefali 71 – A Nöral tüp defektleri SSS’nin en sık karşılaşılan kongenital malformasyonlarıdır; nöral tüpün gebeliğin 3-4. hafaları arasında kendiliğinden kapanmaması sonucu ortaya çıkarlar. Bu defektler sıklıkla multfaktoriel kalıtm tipi gösterirler. Miyelomeningosel: Vertabral sütunu tutan, disrafzmin en ağır formudur. 1/1000 canlı doğumda görülür. Bir etkilenen çocuk olduğunda tekrarlama riski % 3-4, iki olduğunda % 10’dur. Gebelik öncesi vitamin ve folik asit desteği nöral tüp defekt insidansını azaltr. Valproik asit gebelerin % 1-2’sinde nöral tüp defektlerine neden olur. Hayvan deneylerinde hipertermi ve vitamin A’nın da nöral tüp defektlerine yol açtğı gösterilmiştr. SSS ve periferal sinirler yanı sıra iskelet, cilt ve genitoüriner yolu da içeren multorgan disfonksiyonuna neden olur. Sinir aksının herhangi bir yerine yerleşebilmekle birlikte, olguların % 75’inde lumbosakral bölgededir. Nörolojik defsit yerleşim yerine bağlıdır. Aşağı sakral lezyonlar perianal anestezi ile birlikte barsak ve mesane inkontnansına neden olurken, motor disfonksiyona yol açmazlar. Tipik lezyon lomber bölgeye yerleşmiş, ince bir ciltle örtülü, BOS sızıntsı olan kese benzeri kistk yapıdır. Nörolojik muayanede alt ekstremitelerde fask paralizi, DTR’ler yok, dokunma ve ağrı duyusu yok, clubfood ve DKÇ’yi içeren postür anormallikleri saptanır. Sürekli idrar kaçışı ve gevşek anal sfnkterler vardır. Lezyon torasik bölgeye çıktkça nörolojik defsit ağırlaşır, ancak üst torasik ve servikal bölge lezyonlarında nörolojik defsit minimaldir ve çoğu vakada hidrosefali yoktur. Meningomyeloselli % 80 vakada Tip II Chiari defekt ile birlikte hidrosefali gelişir. Chiari Malformasyonu: Meduller ve serebellar dokunun foramen magnumdan servikal omuriliğe doğru uzayıp, dışarı çıkmasıdır. 72. Aşağıdaki durumların hangisinde mikrosefali görülmez? A) Konjenital Rubella B) Menenjit-ensefalit C) Klippel-Feil sendromu D) Rubinstein-Taybi sendromu E) Edward sendromu 72 – C MİKROSEFALİ Baş çevresinin cinsiyet ve yaşa göre ortalamanın 3 SD’dan daha fazla altnda olmasına mikrosefali, üstünde olmasına makrosefali denir. MİKROSEFALİ NEDENLERİ: I- Primer (Genetk) Nedenler: Sendromlar: Down, Edward, Cri-du-chat, Cornelia de Lange, Rubinstein Taybi, Smith-Lemli-Opitz, Seckel, Fanconi II-Sekonder (Genetk Olmayan) Nedenler: 1. Radyasyon 2. Konjenital enfeksiyonlar: CMV, Rubella, Toxoplazmosis 3. İlaçlar: Fetal alkol sendromu, fetal hidantoin sendromu 4. Menejit-ensefalit 5. Malnütrisyon 6. Metabolik: Maternal diabet veya hiperfenialaninemi (fenilketonüri) 7. Hipoksik iskemik ensefalopat 8. Hipertermi www.tusem.com.tr 80 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 73. TPN alan hastalarda enfektif bir komplikasyon gelişmesi durumunda en erken gözlenen aşağıdakilerden hangisidir? A) Hiperglisemi / Glukoz intoleransı B) Taşikardi C) Ateş yüksekliği D) Lökositoz E) Trombositopeni 73 – A TPN verilen hastalarda en sık gözlenen komplikasyon hiperglisemidir. Kateter sepsisi en sık gözlenen enfektif komplikasyondur. Bu hastalarda genellikle kateter giriş yeri etrafında hperemi, ısı artışı yada akıntı gibi bulgular erken dönemde gözlenmez. Kateter lümeninin içinde gelişen bakteri kolonizasyonu bakteriyemi ve ateşe neden olur. Ancak her türlü enfektif komplikasyonda inflamatuar cevap nedeni ile öncelikle glukoz intoleransı ve hiperglisemi gözlenir. 74. İntraabdominal apse nedeni ile ameliyat edilen ve postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen hastada invasif mönitörizasyon ve ventilasyon desteği yapılmaktadır. Kan basıncı: 80/30 mmHg, nabız:120/dk., SVB: 7 mmHg, PAKB: 10 mmHg, kardiak output: 3.5 L/dk,oksijen satürasyonu: %91, Hb: 8.3 gr/dl ve idrar miktarı son iki saatte 15ml/saat bulunmuştur. Bu hastada en uygun tedavi şeçeneği aşağıdakilerden hangisidir? A) Dopamin infüzyonu B) Dobutamin infüzyoonu C) Furasemide infüzyonu D) Eritrosit suspansiyonu verilmesi E) Sodyum bikarbonat verilmesi 74 – A Nabız basıncı artmış hipotansiyon, taşikardi ve normal-yüksek kalp debisi değerleri hastada intraabdominal apseye bağlı yüksek debili septik şok tablosu olduğunu göstermektedir. SVB ve PAKB değerleri normal sınırlardadır. Bu nedenle sıvı yüklenmesi bulgusu olmadığından diüretik endikasyonu yoktur. Hb değeri 8 gr/dl’nin altına düşmedikçe kan transfüzyonu endikasyonu bulunmamaktadır. Hasta asidotik olsa bile asidozun tedavisi bikarbonat infüzyonu değil, perfüzyonun düzeltilerek anaerobik metabolizmanın ortadan kaldırılması olmalıdır. Yüksek debili septik şok (sıcak, hiperdinamik, erken) evresinde vazopresör ajanlar kullanılarak nitrik oksitin yol açtığı vazodilatasyonun engellenmesi amaçlanır. Dobutamin gibi pozitif inotropikler hipodinamik evrede kullanılırlar. 75. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde hiponatremi ile birlikte idrar sodyumunda artma ve idrar ozmolalitesinde plazmaya göre yükselme gözlenir? A) Hipotiroidi B) Adrenal yetmezlik C) Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı sendromu D) Akut renal yetmezlik E) Graves hastalığı 75 – C Uygunsuz ADH salınımında saf su resorbsiyonunda artma nedeni ile dilüsyonel hiponatremi ve plazma ozmolalitesinde azalma gözlenir. Plazma hacminin genişlemesi sonucu ANP ve BNP salınımı artacağı için idrar sodyum atılımı ve ozmolalitesi artar. Sonuçta hastalarda plazma ozmolalitesinde azalma, idrar ozmolalitesinde artış ve normovolemi gelişir. 81 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 76. Plazma volüm kaybının en güvenilir bulgusu hangisidir? A) Taşikardi C) Tırnak yatağında beyazlaşma B) Ortostatik hipotansiyon D) Takipne E) Oligüri 76 – B Nabız basıncında daralma ve ortostatik hipotansiyon plazma hacmindeki azalmanın ilk ve en güvenilir bulgularıdır. Taşikardi ve takipne hipovolemisi olmayan pekçok hastada da farklı nedenlerle ortaya çıkabilir. Oligüri perfüzyon bozukluğu göstergesidir ve saatlik idrar debisi perfüzyonun en güvenilir kriteridir. 77. Künt travma geçiren ve karın içi kanama nedeni ile ameliyata alınan 25 yaşındaki erkek hastada splenektomi, ince barsak onarımı ve karaciğer laserasyonu nedeni ile onarım yapılmış ve masif transfüzyon uygulanmıştır. Postoperatif dönemde yoğun bakımda izlenen hastanın 24. saatten sonra Hb: 8.5 gr/dl, trombosit: 70.000 / mm3, KB: 110/ 60 mmHg, N: 120/dk, SVB: 14 cm-su ölçülmüştür. İdrar debisi saatte 20 ml olan hastada solunum sıkıntısı ve karında distansiyon gelişmiştir. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Kan transfüzyonu yapılması gerekmektedir B) Yetmezlik tedavisi için diüretik başlanmalıdır C) Acil laparotomi gerekebilir D) Solunum sıkıntısının nedeni hava yolu basıncında düşme olmasıdır E) Sıvı yüklenmesi yapılarak perfüzyon düzeltilmelidir 77 – C Tarif edilen hastada majör travmayı takiben gelişen abdominal kompartman sendromu (AKS) söz konusudur. AKS karın içi basınç artışına organ fonksiyon bozukluklarının eşlik etmesine verilen genel isimdir. Primer AKS karın içi kanama, organ perforasyonu, peritonit gibi nedenlere bağlı olarak karın içi basıncın artması nedeni ile gelişebilir. Sekonder AKS ise genellikle aşırı izotonik sıvı resüsitasyonu ile gelişen intestinal ödem nedeni ile oluşur. Genellikle karın içi basıncın 20 mmHg’nın üzerine çıkması ile klinik tablo ortaya çıkar. İnspiratuar basınçlar artar, komplians düşer, solunum yetmezliği gelişir. Sıvı defisiti olmamasına rağmen kalbe olan venöz dönüş azalır ve kalp debisi düşer, hipotansiyon gelişebilir. Perfüzyon bozukluğu ve renal damarların basıya uğraması nedeni ile oligüri gelişir. Santral venöz basınç ve PAKB artar. İntratorasik basıncın da yükselmesi ile intrakarniyel basınç artar ve serebral perfüzyon bozulur. Karın içi basınç en pratik olarak mesane içi basınç ölçümleri ile takip edilir. Hastalar genellikle medikal tedaviye yanıt vermezler ve dekompresyon amaçlı laparotomi ve açık karın uygulanması sıklıkla gerekir. 78. Aşağıdakilerden hangisi künt travma hastasında ameliyat endikasyonu oluşturmaz? A) Abdominal Ultrasonografi’de serbest sıvı olması B) Periton irritasyon bulgularının varlığı C) Hemodinamik bozukluk D) Tanısal periton lavajında Gr (-) bakteri görülmesi E) Akciğer grafisinde diyafragma altında serbest hava görülmesi www.tusem.com.tr 82 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 78 – A Künt karın travmalarında net ameliyat endikasyonları olmadıkça hastaların konservatif olarak laparotomi yapılmadan takip edilmeleri uygundur. Stabil bir hastada karın içinde sıvı (kan) olması, hastanın hemodinamisi bozulmadıkça ve kan transfüzyonu ihtiyacı doğmadıkça bir ameliyat endikasyonu değildir. Akut karın gelişmesi, lavajda bakteri saptanması ve grafilerde serbest hava görülmesi ameliyat endikasyonlarıdır. 79. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde hepatoselüler kanser gelişme riski diğerlerine göre daha fazladır? A) Wilson hastalığı B) Hemokromatozis C) Kronik HBV infeksiyonu D) Tip I glikojen depo hastalığı E) alfa-1 antitripsin eksikliği 79 – B Tüm kronik karaciğer hastalıkları içinde hepatoselüler kanser riskini en çok arttıran hemakromatozistir. Ancak, toplumda hepatoselüler kanser riskinin en yaygın nedeni HBV infeksiyonudur. 80. Erişkinlerde ince bağırsaktan köken alan şiddetli alt GİS kanamasının en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Meckel divertikülü B) Leyomiyom C) Arteriovenöz malformasyon D) İnce bağırsak kanseri E) Crohn hastalığı 80 – C Kolonik alt GİS kanamalarının en sık nedeni atriovenöz malformasyondur. Bu lezyonların çoğunluğu sağ kolona yerleşir ve kronik kanamaya, demir eksikliği anemisine yol açar. Şiddetli kolonik kanamalarının ise çoğunluğu divertikül kaynaklıdır. Kanayan divertiküller en sık sağ kolona yerleşir. Ancak, ince barsak kaynaklı masif alt GİS kanamaları en sık vasküler ektazilere bağlı olarak gelişir. Bu hastalar genellikle diyalize giren KBY hastalarıdır. 81. Aşağıdakilerden hangisi akul pankreatit nedeni değildir? A) Koledok taşı B) Akut kolesistit C) Travma D) ERKP E) Hiperkalsemi 81 – B En sık biliyer pankreatit görülür. Koledoktaki taş ortak kanalı tıkayarak pankreas kanal içi basıncının artmasına ve pankreatit gelişmesine neden olur. Bu nedenle koledok taşı ve akut kolanjit atağı akut pankreatite neden olabilir. Travma, ERKP çekilmesi ve hiperkalsemi de akut pankreatit için risk faktörlerindendir. Buna karşın akut kolesistit geçiren hastada aynı anda koledokta da taş olmadığı müddetçe akut pankreatitin eşlik etmesi beklenmeyen bir durumdur. 83 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 82. Rektum kanserlerinde T ve N evresinin preoperatif değerlendirilmesinde en güvenilir görüntüleme yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Pelvik kontrastlı BT B) Pozitron emisyon tomografisi C) Pelvik MRI D) Endorektal ultrasonografi E) Abdominal ultrasonografi 82 – D Özefagus kanserlerinde endoskopik US, rektum kanserlerinde ise endorektal US hem t evresinin (barsak duvarı içinde ve dışarıya radyal yayılım), hem de N evresini (periözefageal ve perirektal lenf nodu tutulumu) en iyi değerlendirilme yöntemleridir. 83. Retroperiton yerleşimli malign mezenkimal kökenli tümörlerde sağkalımı etkileyen en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir? A) Tümörün yerleşimi B) Tümörün çapı C) Tümörün histolojik türü D) Tümörün diferansiasyon derecesi E) Tümörün tam olarak çıkarılmış olması 83 – E Tüm sarkomatöz-mezenkimal tümörlerde en önemli prognostik faktör kitlenin yalancı kapsül bozulmadan tam olarak çıkartılabilmesidir. Sarkomların kemoterapi ve radyoterapi cevabı zayıftır. Prognozu etkileyen diğer faktörler tümör çapı, nekroz ve atipi varlığı, diferansiasyonu (grade), histolojik tipidir. 84. Kolonik adenomatöz poliplerde, aşağıdakilerden hangisi malignite ihtimalinin arttığını düşündüren en önemli risk faktörüdür? A) Villöz adenom olması C) Polipin sol kolona yerleşmesi B) Polipin büyüklüğü D) Hastanın 60 yaşından büyük olması E) Hastanın erkek olması 84 – B Kolonik polipler içinde malignite riski en yüksek olanlar villöz adenomlardır. Buna karşın, hangi histolojik tipte olursa olsun en önemli risk faktörü polip çapıdır. Çap 2 cm’nin üzerinde ise malignite riski çok artar. Polip sayısının artması da malignite riskinin arttığının göstergesidir. İleri yaşta malignite riski daha fazla, ancak genç yaşta prognoz daha kötüdür. Kolondaki yerleşim yeri bir risk faktörü değildir. 85. Öyküsünde 5 yıl önce koroner baypas ameliyatı olan 68 yaşındaki kadın hasta son 8 saattir devam eden şiddetli karın ağrısı nedeni ile başvuruyor. Karında hafif distansiyon, ağrıyla orantısız hafif hassasiyet, tetkiklerinde metabolik asidoz, lökositoz, fosfor ve amilaz düzeyinde artış saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut pankreatit C) Perore akut apandisit B) Akut mezenterik iskemi D) Sigmoid volvulus E) Peptik ülser perforasyonu www.tusem.com.tr 84 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 85 – B Akut mezenterik iskemi en sık süperior mezenterik arter tıkanıklığı nedeni ile gelişir. En sık nedeni SMA embolisidir. Atriyel fibrilasyon, kapak hastalığı olan yada kapak cerrahisi geçirmiş hastalarda risk artar. İkinci sıklıktaki nedeni SMA trombozudur. Altta yatan aterosklerotik hastalığı olanlarda (MI geçirmiş, baypas ameliyatı olmuş, kalp yetmezliği olan) risk yüksektir. Her ikisinde de ani başlayan şiddetli karın ağrısı olur ancak FM bulguları genellikle periton irritasyonunu göstermez. Tablo ilerleyip barsak nekrozu geliştiğinde akut karın bulguları gelişebilir. Asidoz, lökositoz ve hücre harabiyetinin göstergesi olarak amilaz ve fosfor düzeylerinde artış saptanabilir. 86. Ani başlayan şiddetli karın ve bel ağrısı, sonrasında şok tablosu ile acil servise getirilen 70 yaşında bir erkek hastanın öyküsünden koroner bypass ameliyatı geçirdiği öğreniliyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Lomber disk hernisi B) Akut kolesistit C) Aort anevrizması rüptürü D) Piyelonefrit E) Kolanjit 86 – C Altta yatan aterosklerotik patolojisi olan bir hastada ani başlayan ve bele ve sırta yayılan şiddetli karın ağrısı ve eşlik eden hipotansiyon aort anevrizması diseksiyon ve rüptürünü düşündürmelidir. 87. Aşağıdaki hangisi, gerginliksiz herni onarım yöntemlerinden birisidir? A) Bassini onarım B) Moloney prosedürü C) Shouldice onarım D) McVay onarım E) Lichtenstein onarım 87 – E Lichtenstein onarım sentetik greftlerle yapılan bir onarım yöntemidir. Avantajları; postop. dönemde ağrının çok daha az olmasıdır. Bunun nedeni inguinal bölge arka duvarında yapılan bu onarımın diğer yöntemlerde olduğu gibi gerginliğe yol açan süturlu bir yöntem olmamasındandır. Ayrıca nüks oranları diğer onarım yöntemlerine gore daha düşüktür. 88. Memede aşağıdaki lezyon veya bulgulardan hangisi BI RADS IV kategorisinde değerlendirilebilir? A) Parankimal distorsiyon B) Makrokalsifikasyon C) Fibroadenom D) Lipom E) Dağınık mikrokalsifikasyon 85 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 88 – A BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM (BI-RADS) Kriterleri, meme görüntüleme yöntemleri ile memedeki lezyonlara yaklaşım tarzını standardize etmeyi amaçlayan bir skaladır. En son şekliyle; BI RADS 0 Ek tetkik gerekir BI RADS 1 Negatif Rutin takip BI RADS 2 Benign Rutin takip BI RADS 3 Olası benign Kısa aralıklı takip BI RADS 4 Şüpheli Biyopsi BI RADS 5 Olası malign Uygun girişim BI RADS 6 Malign olduğu tespit edilmiş Uygun girişim Soruda parankimal distorsiyon saptanmış bir vaka, malignite düşündüren şüpheli bir bulgudur. 89. Aşağıdaki benign meme neoplazilerinin hangisinde meme kanseri için artmış risk yoktur? A) Florid hiperplazi B) Duktal ektazi C) Atipik duktal hiperplazi D) Duktal karsinoma insitu E) Lobüler atipik hiperplazi 89 – B 1) Kanser riskini arttırmayan lezyonlar Apokrin Değişiklikler (Kistik değişiklikler) Duktal ektazi Hafif epitelial hiperplazi Yağ nekrozu NON PROLİFERATİF LEZYONLAR Fibroadenom Sklerozan adenozis İntraduktal papillom 2) Riski hafif olarak arttıran lezyonlar (1.5-2 kat) Orta dereceli epitelial hiperplazi Florid hiperplazi Papillomatozis (papillom ise risk yok, multipl papillom’da risk artar) 3) Riski orta dereceli arttıranlar (4-5 kat) Atipik duktal hiperplazi Atipik lobuler hiperplazi 4) Yüksek dereceli arttıranlar (8-10 kat) Lobuler karsinoma insitu Duktal karsinoma insitu www.tusem.com.tr 86 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 90. Elli yaşında erkek hasta boyunda şişlik yakınması ile geliyor. Hastanın anamnezinden bu kitlenin son 2 ay içinde büyüdüğü ve bunun dışında da başka bir şikayetinin olmadığı öğreniliyor. Özgeçmişinde bir özellik saptanmayan hastanın, tiroid sağ lobda 3 cm çaplı sert nodül saptanıyor. Bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Bilateral total tiroidektomi B) Tiroid USG ile değerlendirme C) Tiroid sintigrafi ile değerlendirme D) Sağ hemitiroidektomi E) Tiroid fonksiyon testlerinin istenmesi 90 – E Tiroid patolojisinden kuşku duyulan tüm hastalarda, anamnez ve fizik muayeneden sonra ilk yapılması gereken işlem tiroid fonksiyonel testlerinin bilinmesidir. Hastaya yaklaşım ve tedaviye karar verme yöntemi, Tiroid fonksiyon testlerini bilinmeden yanıltıcı ve yanlış olabilir. 91. Aşağıdaki ifadelerden hangisi Hashimoto tiroiditinin özelliklerinden değildir. A) En sık görülen tiroidit formudur. B) Genellikle kadınlarda görülür. C) Diğer bazı otoimmun hastalıklarla beraber olabilir. D) Genellikle tirotoksikoz bulguları ile gelen hastalar, 3-6 ay içinde ötroid hale gelirler. E) Tanıda özellikle antiTPO pozitifliği önemlidir. 91 – D Hashimato Hastalığı (Kronik Lenfositik tiroidit, lenfoadenoid guatr, otoimmün tiroidit) Tiroiditlerin en sık görülen şeklidir ve hipotiroidinin en sık sebebidir. Kadınlarda erkeklere göre 10 kat daha sıktır. Genellikle kadınlarda 30-40 yaş civarında görülür. Otoimmün etyolojiye sahiptir ve diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülme eğilimindedir. Bezde yaygın lenfosit infiltrasyonu tipiktir. En sık başvuru şekli boğazda bir daralma hissi ve eşlik eden ağrısız büyümüş tiroid bezi varlığıdır. Fizik muayenede ağrısız büyümüş, sert ve granüler yapıda tiroid bezi palpe edilir Histolojik olarak tiroid bezinde Hurtle ve Askanazy hücreleri sıklıkla görülür. Ancak patognomik değildir. Hormonal durum ilk aşamada hipertiroidi, sonra ötiroidi, son aşamada ise hipotiroidi şeklinde gelişir. Hastalığın gelişimi mutlaka bu sırayı izler ve hipotiroidi kalıcıdır. ATA % 60 (+), antiTPO antikor (AMA) (%95) ve TSH reseptör antikor (%60) pozitif bulunur. Tanı fizik muayene, laboratuar ve tiroid otoantikorlarının gösterilmesi ile konur. TİİAB tanı ve ayırıcı tanıda faydalıdır. Spesifik bir tedavisi yoktur. Gerekirse hormon replasmanı ya da antitiroid tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi insidansı oldukça düşüktür. Hashimato tiroiditi zemininde lenfoma gelişme riski artar. Bu nedenle hastalar takip altında olmalı ve bezdeki büyüme mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir. 87 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 92. Hangisi mide kanserinin ileri aşamada olduğuna dair bir gösterge değildir? A) Kanama B) Dispepsi C) Kilo kaybı D) Kusma E) Palpasyonla ele gelen kitle 92 – B İleri evre mide kanserleri daha çok iştahsızlık ve kilo kaybı başta olmak üzere, anemi, progresif disfaji, epigastrik kitle ve GİS kanama şeklinde kendini gösterir. Bu semptomlar mide ca’da alarm semptomlarıdır ve genellikle hastalığın ileri evre olduğunu ve mutlak endoskopi yapılmasını gerektirir. Hepatomegali, asit, sarılık metastazı gösteren bulgulardır. 93. Aşağıdaki postgastrektomi sendromlarından hangisi, tedavi edilmediği taktirde megaloblastik anemiye neden olabilir? A) Afferent loop sendromu B) Alkalen reflü gastrit C) Dumping sendromu D) Marginal ülser gelişimi E) Anemi 93 – A Afferent Ans Sendromu Afferent loopun stomada veya stomaya yakın mekanik parsiyel obstrüksiyonuna bağlıdır. Postprandial kramp şeklinde karın ağrısı, ağrı ile beraber fışkırır tarzda kusma vardır. Ağrı kusma ile geçer. Kusma gıda artıkları içermez. Tedavi edilmezse, afferent loopta bakteri kolonizasyonu sonucu oluşan B12 vitamini eksikliğine bağlı anemi ve malabsorpbsiyon gelişir. Tedavi: Cerrahidir. Billroth II, I’e çevrilebilir, yan yana jejunostomi ya da Roux-en-y diversiyon yapılabilir. 94. Aşağıdaki ifadelerdenhangisi, Crohn hastalığının özelliklerinden biri değildir? A) Hastalıkta transmural tutulum tipiktir. B) Medikal tedaviye yanıtsız hastalarda cerrahi kesin kür sağlar. C) Perianal atipik fissür ve fistüller varlığında Crohn hastalığından kuşkulanılmalıdır. D) GİS’de herhangibir bölgeyi tutabilir. E) Başta gelen intestinal komplikasyonlar obstrüksiyon ve perforasyondur. 94 – B Crohn Hastalığı (Rejyonel ileitis, transmural enterit, granülamatöz enterit) Spontan düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, GİS’in herhangi bir yerinde veya tümünde görülebilen kronik inflamatuar bir hastalıktır. İnce barsakların en sık görülen cerrahi hastalığıdır. GİS’in herhangi bir yerinde olabilirse de en sık “terminal ileum” da görülür. İlk bulgu, genelde mukoza ve submukozda oluşan şiddetli ödemdir. Ödemi, aftöz ülserlerin oluşumu izler ki en erken karakteristik lezyondur. Zamanla linear ülserler gelişir. Ilerleyen aşamalarda da tüm barsak duvarı tutulur. Crohn hastalığı, tüm katları ile barsağı tutan transmural bir hastalıktır. Unutulmaması gereken en önemli iki özelliği tam kat tutulum göstermesi ve atlayarak yani arada sağlam dokular bırakarak yerleşmesidir. Bu iki özellik radyolojik bulguların hemen tümünü açıklayan özelliklerdir. www.tusem.com.tr 88 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT Makroskopik bulgular • Skipped (atlanmış) alanlar • Duvar kalınlaşması • Konglomere barsak kitleleri • İnternal fistüller • Mezenter kalınlaşıp kısalmıştır, iri 3-4 cm çaplı lenf nodları içerir. • Mezenterik yağ dokusu barsak duvarı üzerine ilerler • Obstrüksiyona bağlı proksimal dilatasyon olabilir Klinik: Her yaşta görülebilse de hastalar sıklıkla 30–40 yaş civarındadır. Kadınlarda biraz daha sık görülmektedir.En sık rastlanılan bulgular karın ağrısı, ishal ve kilo kaybıdır. Belirtilerin başlamasından tanıya kadar geçen süre ortalama 3 yıl civarındadır. Ağrı en sık görülen semptomdur. Remisyonlarla dönüşümlü, tekrarlayan ağrı ve ishal atakları tipiktir ve kronik süreci vurgular. Diyare 2. sık semptomdur. İshal, karakteristik olarak kolik şeklinde başlayan karın ağrısı sonucunda patlayıcı tarzdadır ve genellikle noktürnaldir. Ayrıca ateş, kilo kaybı, kuvvet kaybı ve halsizlik de görülür. Akut apandisit bazen ilk bulgu olabilir. En sık görülen intestinal komplikasyon obstrüksiyondur. Perforasyona bağlı yaygın peritonit gelişebileceği gibi daha sık olarak internal fistül ve apseler gelişir. Perineal hastalık ince barsak tutulumu olanların % 25’inde, kolonik tutulumu olanların % 50’sinde vardır. Tanıda endoskopi, baryumlu grafi, bilgisayarlı tomografi en sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Ayrıca PANCA (perinuclear Antinötrofil Sitoplazmik Antikor) ve ASCA (Anti Sacromyces Cerevisia Antikoru) ölçümlerinden de yararlanılabilir. Crohn hastasında %92 oranında ASCA (+) PANCA (-) bulunurken, ülseratif kolitte %98 oranında ASCA (-), PANCA (+) bulunur. Tedavi Başlangıçta tüm hastalar medikal tedaviye alınmalıdır. Sindirimi kolay, posasız ve nütrisyonel ekleri olan diyet önerilir. Diyete ek olarak sülfasalazin başlanır. Günde 2 kez 500 mg ile başlanıp günde 4000 mg’a kadar çıkarılabilir. Şiddetli vakalarda tedaviye steroid eklemek gerekebilir. Bu desomid de faydalıdır, yan etkileri daha azdır. 6 merkaptopürin ve azatiopirin kullanılabilir. Azotiopirin özellikle fistülü olan hastalarda faydalı olur. Siklosporin, radyoterapi, BCG uygulamaları, levamizol, 5ASA, immunglobulinler de diğer uygulanan tedavi yöntemleridir. Ancak başarı oranları düşüktür. Amaç atağı hafifletmek ve remisyon sağlamaktır. Bugün için Crohn hastalığının kür sağlayacak bir tedavisi bilinmemektedir. Medikal veya cerrahi kesin kür şansı yoktur. 95. İnce barsak tümörleriyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) En sık başvuru şekli karında kitledir B) Malign tümörleri içinde en sık malign GİST görülür. C) GİS malign tümörleri, en az ince barsaklarda görülür. D) İnce barsak karsinoidleri genellikle duodenal yerleşimlidir. E) İnce barsak tümörlerinin %90’ı malign tümörlerdir. 89 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 95 – C İnce bağırsaklar uzunluk olarak tüm gastrointestinal kanalın %80 ini mukozal yüzeyin ise %90 ını oluşturmalarına rağmen gastrointestinal neoplazilerin sadece %5 i burada görülür. Malign neoplaziler açısından ise tüm sindirim kanalı malignitelerinin %1-2 si ince barsak kökenlidir. Genellikle nonspesifik semptomlarala karakterizedir. Kitlenin büyüklüğüne göre karın ağrısı, Bulantı, Kusma gibi obstrüksiyon bulgularıyla karşılaşılır. Bazen de makroskopik, gizli kanama ya da anemi olabilir. Kilo kaybı özellikle malign tümörlerde beklenebilir. Karsinoid tümörlerde extraintestinal bulgular ön planda olabilir. Benign tümörler arasında en sık adenom, malign tümörler arasında en sık adenokarsinom görülür. Unutulmaması gereken önemli bir nokta; en sık görülen ince barsak benign neoplazisi adenom olmasına rağmen birçoğu semptom vermeyeceği için klinikte en sık septomatik olan yani tespit edilebilen benign neoplazi leiomyomdur(GISTs). İnce barsaklarda benign malign dağılımı eşit seviyededir. 96. Elli beş yaşında erkek hasta kusma sonrası birden başlayan epigastrik ve torakal ağrı nedeniyle acil servise müracaat ediyor. Hastanın anamnezinden düzenli olarak alkol ve sigara tüketimi ve ayrıca peptik ülser tedavisi nedeniyle tedavi gördüğü bilgileri elde ediliyor. Hasta ajite, NDS/96, TA/ 140:90 mmhg, Solunum dakika sayısı 35. Ayrıca toraks duvarında muayenede ciltaltı amfizem, epigastrik hassasiyet tespit ediliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus perforasyonu B) Peptik ülser perforasyonu C) Akut Miyokard infarktüsü D) Mallory Weis sendromu E) Spontan pnomotoraks 96 - A Soruda karın ve göğüs ağrısının ön planda olduğu bir hasta verilmektedir. Hastanın anamnezi peptik ülser varlığını ortaya koyduğu için bu sorunun en önemli çeldiricisi peptik ülser perforasyonudur. Ancak hastada hasssiyetten daha ciddi bir peritonit tablosu (tahta karın) beklenir. Ayrıca toraks duvarında ciltaltı amfizem olası değildir. Bu sorudaki anahtar noktalar kusma sonrası gelişen bir ağrı ve ciltaltı amfizemdir. Hasta muhtemelen postemetik özefagus perforasyonudur. 97. GİS kanamaları ile ilgili, aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Kanamın yerinin tespiti için en sık kullanılan endoskopik yöntemlerdir. B) Kanama tespiti için en sensitif (duyarlı) yöntem kanama sintigrafisidir C) Anjiyografi tanı için en spesifik (özgün) tanı yöntemidir. D) Azotemi, her kanamada ortaya çıkar. E) Üst GİS kanamalarının en sık nedeni peptik ülserlerdir. 97 – D Tanıda anamnez, fizik muayene ve klinik çoğu zaman yeterlidir. Kanamın yerinin tespiti için en sık kullanılan yöntem gerek alt gerek üst GİS kanamada endoskopik yöntemlerdir. Kanama tespiti için en sensitif (duyarlı) yöntem kanama sintigrafisidir. Bu yöntemle 0,1ml/dk hızında devam eden kanamalar görülebilir. Anjiyografi ile ise 0.5-1 ml/dk yı aşan hızdaki kanamaları tespit etmek mümkün olmaktadır. Anjiyografi tanı için en spesifik (özgün) tanı yöntemidir. www.tusem.com.tr 90 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT Anjiyografinin avantajı tanı ile birlikte, endoskopik yöntemlerde olduğu gibi, tedavi amaçlı girişimler de uygulanabilmesidir. Yeni yaklaşımlar içinde BT/BT anjio Gis kanamalarda yaklaşımları değiştirebilecek avantajlara sahiptir. 0.3 ml/ dk kanamaları gösterebilir. Klinik belirtiler genellikle hipotansiyona bağlıdır. Kanamanın hemen sonrasında vazovagal reaksiyon sonucu geçici bir bradikardi ve vazodilatasyon olabilir. Bu durum geçicidir ve kısa bir süre sonra yerini taşikardiye bırakır. Hb ve Hct değerleri erken dönemlerde güvenilir değildir. Erken dönemdeki ilk bulgu postural (ortostatik) hipotansiyondur. Hasta yatar durumda rahatken, ayağa kalkması ya da oturmasıyla sistolik kan basıncında 15, diastolik kan basıncında 10 mmHg’dan fazla düşme ortaya çıkar. Bu duruma sıklıkla ortostatik taşikardi eşlik eder. Barsak sesleri dinlenmeli ve rektal tuşe ile muayene yapılmalıdır. Barsak hareketleri tüm anlamlı GİS kanamalarında kanın irritasyonu nedeni ile artmış olarak tespit edilir. Azotemi, Üst GİS kanamalarında değerlidir. Özellikle ösofagogastrik varis kanamalarında görülür. Kanama durduktan sonra 3 gün içinde BUN normale döner. Azoteminin sebebi bakteriyel floradır. Bu nedenle antibiyotik kullananlarda intestinal flora etkilendiğinden azotemi görülmeyebilir. BUN yükselişi kanamanın şiddeti ile doğru orantılıdır. Hipotansiyon ve hipovolemi varsa prerenal ve renal yetmezliğe bağlı olarak azotemi daha da belirginleşir. Ancak birçok değişkenden etkilendiği için BUN düzeyi kanamanın ciddiyeti için bir kriter olarak kullanılmamalıdır. BUN/kreatinin değerinin üst GİS kanamalarında >35, alt GİS kanamalarında ise <20 olması beklenir. Alt-üst GİS kanaması ayrımındaki en güvenilir yöntem ise nasogastrik tüp kullanıulmasıdır. Tüpe kan gelmesi üst, kansız içerik gelmesi alt GİS kanamasını düşündürmelidir. 98. Koroner bypass operasyonlarında, ateroskleroz gelişimine karşılık dirençli olması nedeniyle daha fazla tercih edilen greft hangisidir? A) Radiyal arter C) Gastroepiploik arter B) Ulnar arter D) Splenik arter E) İnternal mammariyan arter 98 – E Koroner by-pass operasyonlarında arter grefleri, ven greftlerine göre ateroskleroz gelişimine daha dirençlidirler. Çünkü arter duvarında lamina elsatika externa ve interna daha sağlam ve kalındır. Arter greftlerinden de en sık tercih edilen internal mammariyan arterdir. 99. Derin anestezi altında en son kaybolan duyu hangisidir? A) Koku alma B) Görme C) Ağrı D) Rahatsızlık E) İşitme 99 – E Genel anestezi altında en son kaybolan duyu işitmedir. 91 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 100.Hemen üstündeki kemikte hiperosteozis yapan beyin tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Menenjiom B) Medulloblastom C) GBM D) Ependimom E) Astrositom 100 – A Menenjiom, parasagittal yerleşen, östrojen progesteron reseptörü içerdiği için gebeliğin kontrendike olduğu, hemen üstündeki kemikte hiperosteozis yapan beyin tümörüdür. 101.Bir haftalık bir bebekte her iki gözde, sarı renkte pürülan tipte sekresyona ilaveten şiddetli kapak ödemi ve hiperemi mevcuttur. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Konjenital nazolakrimal tıkanıklık B) Konjenital keratit C) Gonokoksik konjonktivit D) Konjenital rubella E) Klamidyal konjonktivit 101 – C Gonokokal konjunktivit erişkinleri ve yenidoğanları tutabilen bir bakteriyel konjunktivitri. Yenidoğana bulaş doğum kanalı yoluyladır Kuluçka dönemi 3-5 gündür Kızrıklık bol pürülan sekresyon mevcuttur. Kornea penetrasyonu olabildiğinden cidi göz içi enfeksiyon ve perforasyon riski mevcuttur. Gram boyamada hücre içi gram negetif diplokok görünümü Tedavide penisilinler kullanılır. Korunma amaçlı topikal AgNO eritromisin ve tetrasiklin kullanılabilir. 102.Yaşlı bir kişide bir gözde ani, ağrısız ve tam görme kaybı olursa aşağıdaki hastalıklardan hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) Akut glokom B) Santral retinal arter tıkanıklığı C) Göz içi hemorajisi D) Oftalmik migren E) Santral retinal ven tıkanıklığı 102 – B Santral retinal arter tıkanıklığı tek taraflı ağrısız ani görme kaybı ile karakterizedir Hastaların %25’inde öcül amarozis fugax öyküsü mevcuttur. Retina beyazlaşması ve makula mertkezinde noktasal kiraz kırmızısı görüntü vardır. Afferent pupilla defekti bulunur. Etiyolojide emboli (en sık da karotis ve kalp kökenli) bunun dışında trombüs, temporal arterit, Diğer kollajen doku hastalıkları varen doku hastalıkları vardır. Tedavide oküler masaj, ön kamara parasentezi, karbonik anhidraz enzim blokerleri ve topikal – blokerler (tüm tedavilerin amacı göziçi bsıncını düşürüp kanlanmayı arttırmak) kullanılır. Komplikasyon olarak neovaskülarizasyon gelişmez çünkü ani ağır iskemi anjiogenetik madde salınımına fırsat vermez www.tusem.com.tr 92 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT Akut glokom ağrılıdır kornea bulanıktır göziçi basıcı yüksektir. Göz içi hemorajisi görme tamamen kaybolmaz kan miktarına göre görme bulanır, ağrısızdır, muayenede retina net seçilmez. Oftalmik migren ağrılıdır. Santral retinal ven tıkanıklığında görme kaybı tam olmaz. Çünkü retinanın kanlanması bloke olmaz, geneldeki tipi noniskemiktir, Retina muayenesinde kanamalar geniş retinal venler görülür. 103.Aşağıdakilerden hangisi ESWL için kontrendikasyon oluşturmaz? A) Gebelik B) Renal arter kalsifikasyonu C) Kreatinin değeri erişkinler için >1.5, çocuklar için >1 olması D) Çok sayida taş E) Birlikte üriner sistem Tüberkulozu olması 103 – C Ekstrakorporeal Shock-wave Litotripsi(ESWL): Vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma kalsiyum oksalat monohidrat, brushite gibi sert taşlar, sistin gibi organik taşlar dışında, 20 mm’ye kadar pelvis taşlari ve 15 mm’ye kadar kaliks taşları ve 10 mm’ye kadar üreter taşları için ideal bir yöntem. ESWL ‘nin kontrendikasyonları: 1- Kanama ve pıhtılaşma bozukluğu olanlar 2- Gebelik 3- Renal arter kalsifikasyonu 4- Kreatinin değeri erişkinler için >3, çocuklar için >1.5 olması 5- Üreteropelvik veya vezikoüreteral bileşke darlığı 6- Çok sayida taş 7- Böbrek enfeksiyonu 8- Birlikte üriner sistem Tbc. olmasi ESWL’nin komplikasyonları: 1- Ciltte siyrik,yara 2- Kolik renal 3- Hematüri 4- Subkapsüler ya da intrarenal hematom 5- Taş yolu 6- Sepsis, bakteriyemik şok 7- Milier Tbc. 93 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 104.Aşağıdakilerden hangisi herediter böbrek tümörleri ile ilişkili değildir? A) Von Hippel-Lindau Hastalığı B) Birt-Hogg- Dube- sendromu C) Herediter leiyomiyomatosis D) Tüberoz skleroz E) Noonan sendromu 104 – E Ailesel (herediter) böbrek tümörleri • Von Hippel-Lindau Hastalığı(retinal hemanjiom, serebellar hemanjioblastom, böbrek tümörü, feokromasitoma, pankreas adenokarsinom veya kisti, epididimal kistadenom) • Ailesel papiller renal hücreli karsinom • Birt-Hogg- Dube- sendromu • Herediter leiyomiyomatosis • Tüberoz skleroz 105.Aşağıdakilerden hangisi Perthes Calve Leeg Hastalığı için en önemli prognostik faktördür? A) Cinsiyet C) Femur başı-asetabulum ilişkisi B) Tutulum oranı D) Fizisteki büyüme bozuklukları E) Yaş 105 – E Perthes Calve Leeg Hastalığı • Proksimal femoral epifizin idiopatik avasküler nekrozudur ve en sık görülen avasküler nekrozdur. • En sık görüldüğü yaş aralığı 4-9’dur. Erkek çocuklarında 4-10 kez daha fazla görülür. • Çocukların%10-12sinde ikinci kalça da sonraki bir dönemde hastalığa maruz kalır. • Hastalığın etyolojisi henüz tam anlamıyla aydınlatılamamıştır. • İnguinal hernili çocuklarda hastalık 9 kat daha fazladır. Ayrıca renal anomaliler ve inmemiş testislede birliktelik gösterir. Klinik Uyluk ve/veya diz ağrısı Eklem hareket kısıtlılığı Antaljik yürüyüş ve Trendelenburg belirtisi Proksimal uylukta atrofi Fleksiyon ve adduksiyon kontraktürleri Antaljik yürüyüş www.tusem.com.tr 94 Trendelenburg belirtisi KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT Prognozu etkileyen faktörler Hastalığın 8 yaşından sonra başlaması ( Küçük yaşlarda başlayanlarda prognoz iyidir) ( En önemli prognostik faktördür) Cinsiyet (kızlar prognoz kötü) Tutulum oranı Femur başı-asetabulum ilişkisi Fizisteki büyüme bozuklukları Kalça hareket kısıtlılığı Kilo Radyolojik bulgular, lateral epifizyel kalsifikasyon, geniş metafizyal kist olması( Satürn fenomeni) Gage işareti, horizontal fizis, femur başı subluksasyonu. 106.Aşağıdakilerden hangisi benign kemik tümörlerinin özelliklerinden değildir? A) Geçiş zonu dardır B) Çevre normal dokuları infiltre yoktur C) Periost reaksiyonu soğan zarı ve codman üçgeni görülür. D) Kemiği osteoklastları stimüle ederek destrükte ederler. E) Lezyon kenarı belirgin ve sklerotik görülür. 106 – C Kemik kökenli Benign Tümörlerin ortak radyolojik özellikleri Periost korteks devamlılığı bozulmamıştır, ekspansiyon yoktur. Geçiş zonu dardır, Lezyon kenarı belirgin ve sklerotik görülür. Çevre normal dokuları infiltre etmezler Sıkıştırılmış dokulardan oluşan intakt bir kapsülleri vardır Kemiği osteoklastları stimüle ederek destrükte ederler Yavaş büyüdükleri için, kemik ekspanse olur Solid tipte Periost reaksiyonu vardır. Soğan zarı(lamiller tip), Codman üçgeni, yumuşak doku uzantısı yoktur. Kemik kökenli Malign Tümörlerin ortak radyolojik özellikleri Geçiş zonu geniştir. Kortikal incelme Kemik dışına yayılım Radyolojik ve histolojik heterojenite gösterirler(güve yeniği manzarası) (litik, kistik, sklerotik, kanama alanları birlikte görülür) Periost reaksiyonu soğan zarı ve codman üçgeni görülür. Malign tümörlerde ilk semptom ağrıdır. Daha sonra şişlik görülür. 95 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 107.Obstrüktif sleep apne için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Hastalarda kişilik değişiklikleri görülebilir B) Hastalarda aritmi görülür C) Serebrovasküler olay insidansı artmıştır D) Tanısı solunum fonksiyon testleri ile konur E) Orofarinkste obstrüksiyon mevcuttur 107 – D Obstrüktif sleep apneye bağlı olarak hipoksi gelişebilir. Buna bağlı aritmiler sıktır. Obstrüksiyon orofarinktedir. Hipoksiye bağlı kişilik değişiklikleri görülebilir. SVO riski artmıştır. Tanı polisomnografik çalışma yapılarak konur, tanıda SFT’nin yeri yoktur. 108.Otitis media ile izlenen ve sağ eli dominant olan hastada duysal afazi gelişmiştir. Buna göre otitis media’nın hangi komplikasyonu söz konusudur? A) Extradural abse B) Subdural abse C) Sağ temporal lob absesi D) Sol temporal lob absesi E) Beyincik absesi 108 – D Beyin abseleri büyük bir çoğunlukla kronik orta kulak süpürasyonunu takip ederler. Bu vakaların çoğunda kolesteatom bulunur. Beyin abseleri genellikle venöz tromboflebitik lezyonlardan kaynaklanır. Dura ile direk yayılım nadirdir. En sık tutulan bölge temporal lob olup, bunu cerebellum absesi takip etmektedir. Klinik olarak ateş, baş ağrısı, kusma, ense sertliği, fokal motor epilepsi, papil ödemi, bilinç kaybı söz konusudur. Sağ elini kullanan bir insanda duysal afazi, sol temporal lobtaki abse için patognomonik delildir. 109.Aşağıdaki antikorlardan hangisinin habitüel abort ile ilişkisi kanıtlanmıştır? A) Anti plasminojen B) Anti annexin C) Anti Fosfotidilserin D) Anti Beta 2 glikoprotein-1 E) Anti plasminojen aktivatör 109 – D Antifosfolipid sendrom: Sonradan kazanılmış(herediter olmayan), tromboza eğilimin olmasıdır. Lupus antikoagülan (LAC) ve antikardiyolipin antikorları(ACA), saptanan antifosfolipid antikorlardır. Bu antifosfolipid antikorlar trombosit ve damar epiteline karşıdır. Sonuçta hücre yüzeyindeki antitrombotik fosfolipid bağlayıcı protein (Annexin V) düzeyi azalmıştır. Gebelikte arteriel-venöz tromboza ve tekrarlayan kayıplara neden olmaktadır. Aborta özellikle ikinci trimesterde neden olmaktadır. Tanı, klinik ve lab. verilerinden birer bulgunun saptanması ile konur. Antifosfolipid sendrom Tanı Kriterleri Klinik Laboratuar • Açıklanamayan arteriel ve venöz tromboz 12 hafta ara ile • Bir veya daha fazla açıklanamayan 10 hafta üstü abort • ACA • 3 veya daha fazla tekrarlayan 10 hafta altı abort • LAC • 34 hafta altı şiddetli preeklampsi veya plasental yetmezlik • Anti β2 glikoprotein-1 www.tusem.com.tr 96 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 110.Normal doğum sonrası 10. günde vajenden fekaloid materyal gelen hastada genel olarak en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Primer vajinal onarım yapmak B) Fistül oluşması için beklemek C) Kolostomi açmak D) Lokal estrojen vermek E) Primer rektal onarım yapmak 110 – B Rektovajinal fistüllerin en sık nedeni doğum travmasıdır. Doğum sırasındaki kontrolsüz perineal laserasyonlar rektal mukozaya kadar ilerleyebilir. Bu durumda 4.derece perine laserasyonu söz konusudur. Doğum sonrası fark edilir ise primer olarak onarılır. Ancak doğum sonrası hemen fark edilemez ise vajenden fekaloid materyal gelmesi yakınması ile saptanır. Bu hastada en uygun yaklaşım 6-12 hafta boyunca lokal bakım, antibiyotik baskısı ve varsa yara yeri enfeksiyonu tedavisi yapılmasıdır. Rektovajinal anormal traktusların bir çoğu konservatif yaklaşımla tamamen kapanır. Persiste eden olgularda ise fistül oluşumu gerçekleşir. Bu arada doku inflamasyonu gerilediği için vajen ve rektum arasındaki anormal bağlantının sınırları daha keskin olur ve fistül eksizyonu daha kolay yapılır. 111. Preeklampsi sendromunda klinik tablo aşağıdakilerden hangisi ile daha yakın ilişkilidir? A) Gebelik haftası B) Gebelik sayısı C) Hastanın yaşı D) Vazospazm derecesi E) Proteinürinin varlığı 111 – D Preeklampsideki klinik bulguların oluşumunda jeneralize vazospazm ve endotel hasarı rol oynar. Vazospazmın şiddeti kliniğin de şiddetli olması ile sonuçlanır. Buna göre preeklampsi 2 gruba ayrılır: Gebelikte Hipertansif Bozuklukların Ciddiyetini Gösteren Belirteçler Anormallik Şiddetli olmayan Şiddetli Diastolik kan basıncı < 100 mmHg 110 mmHg veya daha yüksek Sistolik kan basıncı < 160 160 ≤ Proteinüri ≤ 2+ Kalıcı 3+ veya üstü (5 gram ≤)*** Başağrısı Yok Var Görme bozukluğu Yok Var Üst abdominal ağrı Yok Var Oligüri Yok Var Konvulzyon Yok Var (eklampsi)*** Serüm kreatinin Normal Yükselmiş Trombositopeni Yok Var Karaciğer enzimlerinde artış Minimal Belirgin IUGR Yok Belirgin Pulmoner ödem Yok Var 97 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 112.Canlı doğumda en sık görülen anomali grubu aşağıdakilerden hangisidir? A) Nöral tüp defekti B) Kalp anomalisi C) Kas ve iskelet anomalisi D) Yüz anomalisi E) Genitoüriner anomali 112 – B Konjenital kalp hastalıkları canlı doğumlarda yaklaşık %1 insidansa sahip olup, en sık görülen fetal anomali gurubunu oluşturur. 2. Sırada nöral tüp defektleri gelir. Bu nedenle fetal ekokardiyografik inceleme eğer imkan varsa gebeliğin 22. Haftasında yapılmalıdır. 113.Aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinde genital ülser gelişmez? A) Herpes simpleks B) H. ducrei C) T.pallidum D) N. gonore E) Behçet hastalığı 113 – D N.Gonore gram (-) diplokoktur ve genital sistemde en sık endoservikal kolumnar epitele yerleşir ve mukopürülan servisite neden olur. Sonrasında endometrit ve PID gelişimine neden olabilir. Ancak genital alanda ülsere lezyona neden olmaz. Diğer şıklarda verilenler ise tipik genital ülsere enfeksiyona neden olurlar. 114.Kırk yaşında ve bilinen herhangi bir hastalığı olmayan bayanda oral kontraseptif kullanımına sekonder aşağıdakilerden hangisinin riski artmaz? A) Venöz tromboz B) Arteriel tromboz C) Akut servisit D) Hepatik adenom E) Kandidiazis 114 – B KOK kullanımı ve arteriel tromboz: Düşük doz KOK kullanımı, yaştan bağımsız olarak, sağlıklı ve sigara içmeyen bayanlarda strok veya MI riskini artırmaz. Ancak 35 yaş üzeri KVS risk faktörü olan ve sigara içen veya hipertansiyonu olanlarda belirgin risk artışı vardır. Bunun dışında yaştan bağımsız olarak KOK kullanımında venöz tromboz, servisit, hepatik adenom ve kandidiazis riski artar. www.tusem.com.tr 98 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 115.Postmenopozal ateş basması şikayeti çok fazla olan ve hormon replasman tedavisi kullanamayan hastada ikinci planda aşağıdakilerden hangisi tercih edilebilir? A) Tamoksifen B) Raloksifen C) Fluoksetin D) Klonidin E) Medroksiprogesteron asetat 115 – C Vasomotor semptomlar(ateş basması): Estrojen çekilesi sonucunda oluşan bir durumdur(%75), özellikle geceleri daha sıktır. Ortalama 1-2 yıl sürer ve tedavisiz düzelebilir. Estrojen replasmanı başlanmasının en sık sebebidir. Nedeni, tam olarak bilinmemekle birlikte, santral estrojen eksikliğidir. Estrojen bu dönemdeki şikayetleri geriletmede en başarılı tedavi yoludur. Vazomotor semptomlara karşı kullanılabilen diğer ajanlar: Selektif seratonin Reuptake İnhibitörleri (SSRI): • HRT olmaz ise ikinci planda tercih edilirler(sitalopram, fluoxetine, sertralin, paroxetine). • Estrojen kadar olmasa da ateş basmasını azaltırlar. • Ek avantajları anksiyete, depresyon ve uyku bozukluğuna iyi gelmeleridir. • Ancak libidoyu azaltırlar. • Kullanılan SSRI’lar tamoksifenin etkili olan aktif metabolitine dönüşmesini katalizleyen enzimi inhibe etmektedir. Bu nedenle tamoksifenle birlikte kullanılmamalıdırlar. Aşağıda verilen preparatlar rutin olarak kullanılmamaktadır. • Norepinefrin Reuptake İnhibitörleri: Venlafaksin ve Desvenlafaksin süksinat. Anoreksi, bulantı ve kabızlığa neden olmaktadır. • Gabapentin-pregabalin: SSRI’lardan daha etkindir. Yüksek dozda estrojen kadar etkili olabilir. Ancak yan etkileri ortaya çıkmaktadır( somlonans ve baş dönmesi). • Fitoestrojenler(doğal estrojenler): İçerilerinde estrojenik madde bulunan bitkiler veya bitkilerden elde edilen özlerdir. İsoflavanlar, soya, ginko biloba, red clover sayılabilir. Lipid profiline olumlu etkileri tespit edilmiştir. Ancak menopozal semptomlara etkinlikleri tartışmalıdır. • Black cohosh (cimicifuga racemosa=Remifemin): Etkinliği olmadığı saptanmıştır. 116.Endometrium kanseri evrelemesinde aşağıdakilerden hangisi bir kriter değildir? A) Endometrial invazyon B) Uterin seroza yayılımı C) Parametrial yayılım D) Lenfatik yayılım E) Servikal stromal yayılım 99 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 116 - A Yeni FIGO evrelemesinde endometriyal tutulum başlı başına bir evre olarak değerlendirilmemektedir. Endometriyum ve myometriumun ½’den azının tutulumu birlikte Evre 1 a’dır. Endometrium kanseri evrelemesi: Evre I: Tümör korpus uteride sınırlıdır. Servikal glandüler tutulum Evre 1’dir. IA: Myometrial invazyon yok ya da Myometrial invazyon <1/2 IB: Myometrial invazyon ≥ 1/2 Evre II: Servikal stroma tutulumu gösteren uterusta sınırlı tümör Evre III: Lokal ya da rejyonel tömör yayılımı IIIA: Uterin seroza / adneks tutulumu IIIB: Vajinal ya da parametrial tutulum IIIC: Lenf nodu tutulumu IIIC1: Pelvik lenf nodu tutulumu IIIC2: Pelvik nodlarla birlikte ya da tek başına paraaortik lenf nodu tutulumu Evre IV: (Gerçek pelvis dışında veya mesane veya rektum mukozal tutulum var) IVa: Mesane ve/ veya rektum tutulumu (büllöz ödem olması tutulum sayılmaz) IVb: Uzak organ metastazları (intraabdominal ve/veya inguinal lenf nodu tutulumu dahil) Dikkat edilirse daha önceki evrelemede kullanılan peritoneal sitoloji pozitifliği de artık evreyi değiştirmemektedir. Sadece olumsuz prognostik faktördür. 117.Bir primordial folikülün preovulatuar aşamaya gelmesi için gereken süre aşağıdakilerden hangisidir? A) 100 gün B) 14 gün C) 30 gün D) 42 gün E) 85 gün www.tusem.com.tr 100 KLİNİK BİLİMLER 2012 - 04 - TUSEM KTBT 117 – E Sırasıyla foliküler gelişim basamakları 1. Primordial folikül 2. Primer folikül (tek katlı granüloza hücreleri) 3. Preantral (çok katlı granüloza hücreleri ) 4. Antral (Sekonder folikül) 5. Preovulatuar (Matür= Grafian folikül) Foliküler gelişimin başlangıcında primordial folikülün oluşumu ve bunun primere dönüşümü FSH’dan bağımsız gerçekleşir. Bu dönüşüm ortalama 70 gün sürer. Bu aşamadan sonra luteal fazda inhibin A’nın azalmasına sekonder yükselen FSH sayesinde büyüme ve siklusun içerisine girme fırsatı bulurlar. Foliküler faz ise ortalama 15 gün sürmektedir. Total olarak bir folikülün büyüyüp ovule olabilecek boyuta gelmesi 85 günü bulur. 118.Doğum sonrası oblitere olan umblikal arter aşağıdakilerden hangisinin dalıdır? A) Uterin arter B) Kommon iliak arter C) Eksternal iliak arter D) İnternal iliak arter E) İnternal pudental arter 118 – D Umbilikal arterler internal iliak arterin dalıdır ve intrauterin yaşamda fetus ve plasenta arasında bağlantı sağlar. Doğumdan sonra oblitere olur ve plica umbilicalis medialislere dönüşürler. 119.Trofoblastik hastalıklarda metotreksat verilemeyen hastada alternatif olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Siklofosfamid B) Citorvium C) Etoposid D) Aktinomisin E) Sisplatin 119 – D Düşük riskli metastatik ve non-metastatik gestasyonel trofoblastik hastalıkta tek ajan kemoterapisi yapılır. Klasik tedavi metotreksat kullanımıdır. Aynı başarı oranıyla kullanılabilecek bir diğer seçenek Aktinomisin-D’dir. 101 www.tusem.com.tr 2012 - 04 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 120.Adet görmeme şikayeti ile getirilen hastanın fizik muayenesinde normal meme gelişimi ve aksiler pubik kıllanması olduğu tespit ediliyor. Kan gonadotropin düzeyinde anormallik saptanmıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Saf gonadal disgenezi B) 5 Alfa redüktaz eksikliği C) Müllerian agenezi D) Androjen duyarsızlık sendromu E) Puberte tarda 120 – C Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Müllerian agenezi ) sendromu: • Müllerian sistemin agenezisi vardır. Overler ve vajenin alt kısmı olmasına rağmen uterus, tüpler ve vajen üst kısmı yani müllerian kanaldan gelişen yapılar genellikle yoktur. Çok nadir hipoplazik uterus ve tüp bulunabilir ancak bunlar kesinlikle alt vajen ile ilişkide değildir. • Overlerin olması nedeni ile estrojen seviyesi normaldir ve sekonder seks karekter gelişimi söz konusudur. Meme gelişimi normaldir. Normogonadotropik amenoredir. • Hastaların geliş şikayetleri primer amenoredir. Yapılan muayenede alt 1/3’lük bir vajen olduğu saptanır. • Pelvik ultrasonografi ile overler izlenir, ancak uterus izlenemez, şüpheli durumlarda MRI ile tanı kesinleştirilir. Hiçbir zaman adet göremezler ve bebek sahibi olamazlar. • Anormal galaktoz metabolizması ve iskelet sistemine ait patolojilerde eşlik edebilir. • Ayrıca hastaların 1/3’ünde beraberinde üriner sistem anomalisi vardır. IVP çekilerek araştırılmalıdır. En sık karşılaşılan ürogenital anomali çift üriner toplama kanal (en sık) varlığıdır. Atnalı böbrek ve renal agenezi daha az olarak görülebilir. • Eşlik eden bir diğer anomali grubu iskelet sistemi anomalileridir. • Tanı sonrası cinsel hayatın olması için bu vakalara vajinoplasti uygulanmaktadır. www.tusem.com.tr 102
