ince barsak tümörleri

İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ
- İnce barsak sindirim sindirim sistemi mukozasının %80’nini bulundurmasına
rağmen neoplazmaları,hele malign tümörleri oldukça seyrektir.
- Bunun nedenleri şöyle izah edilebilir.
- İnce barsak içeriğinin geçişi hızlı ve mukoza ile temas süresi kısadır
- İnce barsak içeriğinde karsinojenler nispeten azdır
- Lokal koruyucu mekanizmalar vardır
- Sindirim sistemi tümörlerinin %3’ü , tüm tümörlerinde %1’i ince barsakta görülür.
- Sıklıkları kolorektal tümörlerin 30’da biri kadardır.
- Seyrek görülmeleri nedeniyle klinisyenler tarafından semptom ve belirtilerinin
iyi bilinmesi gerekir.
- İnce barsak tümörlerinin çoğunluğu benigndir (Leiomyoma- Adenoma – Lipom –
Fibrom – Norofibrom – Ganglıonorom – Hemanjıom – Lenfanjıom)
- Malign tümörlerini ise adenokarsinom karsinoıd, lenfoma, sarkom,
stromal tümörler oluşturur.
- İnce barsak tümörleri geç semptom verirler
- Nispeten yavaş büyürler
- İçeriğin sıvı olması nedeniyle parsiyel obstruksiyonda bile geçişe
izin verirler
- %50’si otopside saptanır
Başlıca semptom ve belirtiler
- Bulantı ve kusma - Kramp tarzında karın ağrısı
- Kilo kaybı
- Melena (genellikle gizli kanama)
- Anemi belirtileri
- Perforasyon veya obstruksiyonla akut karın tablosu
Semptomların başlangıcından tanı konmasına kadar geçen süre 10 ay
kadardır
- Endokrin tümörlerde flushing diare, respiratuar distres gibi
semptomlar öne çıkabilir
Muayenede :
Palpable kitle (%25 hastada) karının her yerinde , fakat çoğunlukla
orta hatta yakın mobil kitle şeklindedir.
- Distal obstrüksiyonda karında distansiyon (%25)
- Parsiyel veya total obstrüksiyonda hiperperistaltizm ve metalik sesler
Tanı;
- Ayakta direkt grafiler obstrüksiyon ve perforasyon dışında
yararlı değildir
- Baryumlu ince barsak grafileriyle, hastaların %50 sinde tanı
konulabilmektedir
- Duedonal tümörler için en uygun endoskopik muayenedir.
- Endoskopi ile proximal jejunum da incelenebilir
- Son yıllarda kullanıma giren kapsül endoskopi ile de yüksek oranda
tanı konabilmektedir.
- Son zamanlarda oral kontrast kullanılarak CT yapıldığında %100
doğru tanıya ulaşılabilmektedir.
- Anjiografi ve nükleer sintigrafide kanayan tümörler lokalizasyonunda
yardımcı olabilir.
Leiomyom :
- İnce barsağın en sık görülen benign tümörüdür. (Tüm benign tümörlerin %20 si)
- Erkeklerde ve kadınlarda aynı sıklıkta görülür.
- Genellikle GI kanama veya obstrüksiyonla belirirler (Kanama %40-70,
obstrüksiyon %25-40)
- Leiomyom – Leiomyosarkom ayırımı frozen sectionda zordur.
- Tedavi sağlam cerrahi sınırlarla (5cm) rezeksiyonla yapılır
- Lipom :
İkinci en sık benign tümördür.
%60 ileumdan lokalizedir.
%50 si invajinasyona neden olur ve bu nedenle ameliyat edilir
Tedavi lokal eksizyon veya segmenter rezeksiyonla yapılır.
- Adenom:
- Nispeten seyrek tümörlerdir
- Genellikle saplı mukozal lezyonlardır
- Bazen invajinasyona neden olabilirler
- Hem sesil hem de saplı adenomlar çoğunlukta duodenumda lokalizedir
- Endoskopi hem tanı hemde tedavi için gereklidir.
- Villöz adenomların premalign oldukları kabul edilir.
- 5 cm den büyük tüm lezyonlarda kanser odağına rastlanır.
- Anemi, sarılık, duodenal obstrüksiyon malinite lehine bulgulardır.
- Benign lezyonlar lokal exizyonla tedavi edilebilir
- Çoğu periampuller yerleşimli olan malign lezyonlar için
pankreatikoduedonektomi gerekir
Hemanjıoma :
İnce barsak benign tümörlerinin %10’unu oluşturur.
Kapiller kavernöz veya mikst tipte olabilir
Multıple görülmeleri daha sıktır
Submukozal lezyonlardır
%70’i kanamayla belirir.
Preoperatif anjıografi lokalizasyon için yararlı olabilir.
Tedavi için kanayan segmentin rezeksiyonu yeterlidir.
Lenfanjıom :
- Normal lenfatik sisteme akamayan lenfatik sıvının kolleksiyonudur
- Büyük hacimlere ulaşıp obstrüksiyona yol açabilir.
- Tedavi için segmenter rezeksiyon gereklidir.
Adenokarsinom:
- İnce barsak malign tümörlerinin en sık görülenidir
- İleri yaşlarda ve erkeklerde biraz daha sıktır
- %45 duodenum, %45 jejunum %10 da ileumda lokalizedir
- İleumda bol miktarda bulunan IgA salgılayan hücrelerin bu
bölümü kanser gelişiminden koruduğuna inanılmaktadır
- Nontropikal sprue ve regıonal enteritis ile ilgisi olmakla birlikte
genel olarak etyolojisi bilinmemektedir.
- Peutz –Jeghers hamartomu da agresif ince barsak kanserinin
nedeni olabilmektedir
- Başlıca semptom ve belirtileri
- Duodenum kanserlerinde kusma ve sarılık
- Daha distal tümörlerde ise karın ağrısı, kusma kilo kaybı ve anemiden
ibarettir.
- Metastazları lenfatik yolla , kan yoluyla (K.C, A.C ve kemikte) ve
peritoneal yolla olur
-Tanı konduğunda yarıdan fazlasında lenfatik metastaz, ¼’ünde uzak metastaz bulunur
- İnce barsak adenokarsinomun tedavisi lenf nodları ve vasküler pedikülü de içerecek
şekilde cerrahi rezeksiyondur.
- Duodenum ve proksimal jejunum tümörleri için ise pankreatikoduodenektomi gereklidir.
- Terminal ileumdaki tümörlerde sağ hemikolektomi gerekir
- 5 yıllık sağ kalım lenfatik metastaz olmayanlarda %70, olanlarda ise %15 civarındadır
Karsinoıd Tümör ;
- İnce barsağın az görülen fakat çok konuşulan tümörlerdendir.
Kromofin hücrelerden gelişir
- En çok ince barsakta daha az da apendiks, kolon, mide ve
rektumda görülür.
- Endodermin bulunduğu her yerden gelişebilir, fakat %95
olguda başlangıç sindirim kanalıdır
- İnce barsağın daha çok distalinde yerleşir.
- %60 Distal ileum
- %32 proksimal ileum
- %5 jejunum
- %3 Duodenum
- İnce barsağın da içinde bulunduğu orta barsaktan gelişen
tipinde “karsinoıd sendrom” en sık görülür
- Yavaş büyüyen tümörler oldukları için uzun süre asemptomatik kalırlar
- Aralıklı karın ağrısı (%30) parsiyel obstriksiyona bağlıdır
- Kusma, kanama, diare ve karında kitle diğer belirtilerdir
- %30 hastada tümör multisentriktir
- %25’ ilk tanıda metastazla birliktedir (Lenf nodu ve Karaciğer)
- Tedavi için segmenter rezeksiyon veya sağ hemikolektomi gerekir
- Karsinoıd sendrom belirtileri çok büyük tümörlerde veya ileri metastatik
hastalıkta görülür.
- Bu hastaların çoğunda 24 saatlik idrarda 5- Hidroksi indol asetik asit düzeyi
yüksek bulunur.
-Karsinoıd sendrom belirtileri diare, ateş basması, astım ve dispnedir. Bu belirtiler
aşırı serotonin, histamin ve bradikinin salınımına bağlıdır.
- Karsinoıd sendrom varlığında primer ve metastazlar mümkün olduğunca rezeke
edilmelidir
-Antidiareikler, kalsiyum kanal blokörleri, octreotide ve kemoterapi de karsinoıd
sendromu kontrol altına almak için kullanılabilir
Gastrointestinal stromal tümörler (GIST)
- Embriyonel olarak mezodermden köken alan düz kas veya nöral diferansiasyon
gösteren hücrelerden gelişen bir grup benign ve malign tümörün yeni adıdır
- Malign GIST (sarkom), ince barsak malign tümörlerinin %15-20 sini oluşturur
- Hızlı büyürler ve gerekli ilk belirti intestinal obstrüksiyon ve karında kitledir.
- Melena veya kronik kan kaybına bağlı anemi de az değildir.
- 50 yaş üzeri hastalarda görülür.
- En iyi tanı aracı CT dir. (Çoğunlukla kitleye yol açtıkları için)
- Tedavileri sağlam cerrahi sınırlarla birlikte rezeksiyondur
- Metastazları da cerrahi olarak tedavi edilmelidir
- Kemo veya radyoterapinin tedaviye katkısı olabilir
Lenfoma ;
- GIS lenfomaları tüm lenfomaların %5 ini oluşturur
- İnce barsak tümörlerinin ise %25’i lenfomadır
- Semptomlar ince barsağın diğer tümörleriyle aynıdır (Karın ağrısı, kusma,
kanama bazende perforasyon)
- Ateş ve lenfadenopati gibi sistemik belirtiler de eşlik edebilir
- Abdominal CT tanı için en önemli yöntemdir.
- Kitle ve eşlik eden büyük lenf nodları ince barsağın diğer tümörlerinden
çok lenfomayı düşündürmelidir.
-Tedavi için mümkünse rezeksiyon ve adjuvan KT en uygun yöntemdir.
- Irrezektabl tümörler için KT ve RT ile de iyi sonuçlar almak mümkündür.
- Çöliakhastalığı immünosupresif kullanımı ve AIDS lenfomaya yol açan durumlardır