klinik tıp bilimleri testi açıklamalı cevaplar

KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR
1.
Aşağıdakilerden hangisi aort yetmezliği ile ilgili olarak yanlıştır?
A) ARA en sık nedenidir
B) Erken diyastolik üfürüm duyulur
C) En sık rastlanan semptomu çarpıntıdır
D) Nabız basıncı daralmıştır
E) Her sistolde tırnak kapillerlerinde pulsasyon alınır
1-D
En sık rastlanan semptomu çarpıntıdır. Erken diyastolik üfürüm dediğimiz dekresendo tarzı üfürüm duyulur. En sık nedeni ARA dır.corrigan nabzı ,hill belirtisi,pistol shot bulgusu,durozies cift üfürümü,de musset belirtrisi, Quincke nabzı,uvula
hareketi, pulsus altus et celer gibi periferik bulguları vardır. Nabız basıncı genişler (sistolik basınçları yüksek diyastolik
basınçları düşük hastalardır. Tansiyonları genelde 150/50 mmhg ölçülür.
2.
Myokart enfarktüsü sırasında bir hastanın kanında en erken yükselen enzim aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kreatin kinaz
B) Myoglobin
C) LDH
D) AST
E) Kreatin kinaz myokart bandı
2-E
Myoglobin en hızlı yükselen kardiyak belirteçtir. Ancak soruda enzim olarak sorulduğu için en erken yükselen ve kalp
için en spesifik olan cpk –mb’dir. LDH en geç yükselen ve en uzun süre yüksek kalan enzimdir.
- Myoglobin: MI sonrası ilk 1 saat içerisinde yükselir. En erken yükselen serum markırıdır. 24 saat yüksek kalır.
- CPK-MB: Serum düzeyleri 4-6 saatte yükselir, 2-3 gün yüksek kalır. CPK-MB2 fraksiyonu daha belirgin yükselir.
1. CPK- MM: iskelet kası
2. CPK- MB: kalp kası
3. CPK- BB: beyin ve böbrekte
- Kardiyak spesifik troponin T ve I (cTn T ve I): MI sonrası yaklaşık 4 saat içerisinde serumda artar. CPK-MB ile
genellikle birlikte yükselir ancak daha uzun süre yüksek kalırlar. cTn-I kalp için daha spesifiktir.
1. Küçük akut MI’de, CK-MB normal iken, troponinler artar. Küçük infarktları gösterme açısından daha güvenilirdir.
2. Yarı ömürleri daha uzun olduğu için (7-14 gün), prognozu gösterme ve geç MI tanısında tanı değerleri yüksektir.
- AST (SGOT): Serumda 6-12 saatte yükselir. 5-7 gün yüksek kalır.
- LDH: 24 saat içinde yükselir, en uzun süre yüksek kalan markırdır. MI sonrası 7-9 gün süreyle kanda saptanabilir. LDH1 izoenzimi kalp için daha spesifiktir.
1. LDH1/LDH2: Myokard zedelenmesi lehine bir bulgudur.
2. LDH1: Daha çok kalpte
3. LDH2: Eritrositlerde, meninkslerde ve kaslarda
4. LDH3: Akciğerlerde
5. LDH4: Kaslarda ve karaciğerde
6. LDH5: Sadece karaciğerde
63
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
3.
KLİNİK BİLİMLER
Yoğun bakım ünitesinde travma sonrası nefes darlığı nedeniyle izlenen hastada aşağıdaki bulgulardan
hangisi perikard tamponadını düşündürmez?
A) Eward işareti
B) Santral venoz basınçda progresif azalma
C) Sinus taşikardisi
D) Sistol ve diastol arası basınç farkının azalması
E) Pulsus paradoksus 3–B
Perikard tamponadında sağ kalbe venöz dönüş mekanik olarak kısıtlanır ve buna bağlı venöz basınç progresif olarak
artmaya başlar. Santral venöz basınçdaki progresif artma pulsus paradoksus ile birlikte tamponadın en değerli klinik
bulgularıdır. Sistol ve diastol arası basınç farkı yani nabız basıncı aort yetmezliğinde artar, tamponadda azalır. Eward
belirtisi sol skapula altında alınan matite olup perikardial sıvı belirtisidir, tamponadda da görülebilir.
4.
Yetmiş bir yaşında bir bayan hasta eforla gelen göğüs ağrısı ve senkop yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/80 mmHg, nabız 85/dakika ve zayıf olarak bulunuyor. Oskültasyonda apikal bölgede 3/6
sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. EKG de V1-2 S, V4-6 R voltajında belirgin artma saptanıyor.
Bu hasta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mitral yetmezliği
B) Aort darlığı
C) Aort yetmezliği
D) Mitral darlığı
E) Koroner arter hastalığı
4–B
Bu vakada verilen EKG sol ventrikül hipertrofisine uymaktadır. Hastanın klinik bulguları ve sistolik ejeksiyon üfürümü de
düşünülürse aort darlığı için tipikdir. MY’de tüm prekordiyuma yayılan pan sistolik üfürüm, AY’de erken diastolik üfürüm,
MD’de middiastolik rulman beklenir. Ayrıca sol ventrikül hipertrofisi MD’de olmaz, AY ve MY’de ise daha çok dilatasyon
beklenir.
5.
Akciğer embolisi nedeniyle warfarin tedavisi alan bir hastada gelişen akciğer tuberkulozu için verilebilecek asağıdaki ilaçlardan hangisine bağlı olarak yeni bir emboli riski artar?
A) Rifampisin
B) İzoniazid
C) Pirazinamid
D) Etambutol
E) Streptomisin
www.tusem.com.tr
64
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
5-A
Rifampisin
• Bakterisidaldir.
• INH ile birlikte hepatit ve AST’de geçici yükselmeler yapabilir. Nadiren 150’yi geçer ve sarılık olur.
• Yan etkileri:
o Idrar, ter ve gözyaşını portakal-pembe renge boyar.
o GIS bulguları en sık yan etkidir. - Döküntü, kaşıntı olabilir.
o Konjiktivit, akneiform lezyonlar olabilir.
o Soğuk algınlığı benzeri tabloya yol açabilir.
o Trombositopeni yapabilir.
• Karaciğerde mikrozomal enzim sistemi ile yıkılan ilaçların metabolizmasını hızlandırır (Varfarin, oral hipoglisemikler,
antikonv., antiaritmikler, teofilin, ketakonazol) Metadon kullananlarda yoksunluk semptomları oluşturabilir. Aminosalisilik asit RIF’nin emilimini azaltır.
• Oral kontrasepsiyonu başarısızlaştırır.
INAH
• Bakterisidal
• Hepatit (en önemli yan etkisidir ve yaşla artar) - Periferik nöropati (Pridoksin ile önlenebilir)
• Psikoz, konvülziyon - Artralji, agranülositoz
• Hemolitik anemi (G-6-PDH eksikliği olanlarda) -Döküntü
Prazinamid
• Bakterisidal
• Hepatit, artralji, hiperürisemi, gut, sideroblastik anemi,
• Hiperürisemiye bağlı nefropati yapabilir
• Gebelerde tercih edilmez.
Streptomisin
• Bakterisidal
• 8. sinir toksisitesi (vestibüler kısmı daha sık) ve renal toksisite
• Gebelikte kontrendikedir.
Etambutol
• Bakteriostatik
• Retrobulber nörit ve optik atrofi (ilaç başlanmadan önce oftalmolojik muayene gereklidir)
• Gebelerde kullanılabilir
6.
Evde klima temizliği yapan ve ertesi sabah nefes darlığı ve hışırtılı solunumla uyanan 60 yaşındaki bir kişide ateş
balgam çıkarma ve ince raller saptanıyor. Akciğer grafisinde yama tarzında infiltrasyonlar gözleniyor.
Bu hasta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut eozinofilik pnömoni
B) Kronik eozinofilik pnömoni
C) Hipersensitivite pnömonisi
D) Akut atakta astım
E) Akut atakta kronik bronşit
65
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
6-C
HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ (Extrinsik allerjik alveolitis)
Tanım: Duyarlı kişilerde organik tozların yada başka maddelerin inhalasyonu sonucu oluşan; alveol duvarı ve terminal hava
yollarını tutan inflamasyondur. Astımdan farkı, inflamasyonun bronşlarda değil alveol düzeyinde olmasıdır. Total akciğer volümü, akciğe kompliansı ve diffüzyon kapasitesi azalmıştır ve ağırlıklı olarak restriktif bir akciğer hastalığıdır. Maruz kalınan
tüm antijenler ortak bir klinik ve patolojik seyir gösterirler. Termofilik aktinomiçes maruz kalınan en önemli ajandır.
Klinik:
Akut; Maruz kalınan antijeni takiben 4-8 saat içerisinde ateş, öksürük, titreme dispne ve konstitusyonel şikayetlerle
giden bir reaksiyon,
Subakut; Haftalar içerisinde ilerleyen öksürük, dispne ve siyanoz,
Kronik; Progresif olarak yıllar içerisinde artan öksürük ve ekzersiz dispnesi, tipik interstisiyel akciğer hastalığı kliniği.
Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu.
AC Grafisinde yamalı infiltrasyonlar, diffüz infiltrasyonlar, nodüler infiltrasyonlar olabileceği gibi normal de olabilir.
Solunum fonksiyon testleri restriktif patern gösterir. Difüzyon bozuktur.
Bronkoalveolar lavajda T lenfositlerinde artış (erken dönemde helper, iyileşme döneminde supresor) ve Mast hücre
artışı görülür. Serum Ig G, M ve E düzeyleri artabilir. Lökositoz, sedim, CRP artışı saptanabilir. Eozinofili beklenmez.
Serumda sorumlu antijene karşı antikor saptanabilir.
Tanı: Klinik ve diğer bulgularla beraber biyopside interstisiyel alveolar infiltrasyon (plazma hücresi, lenfosit, eozinofil,
nadir nötrofil ve granülom oluşumu vardır) görülmesi kesin tanıyı sağlar.
Tedavi: Antijenlerin eliminasyonu ve steroid tedavisi uygulanır.
7.
Plevral sıvıda adenozin deaminaz düzeyinin ölçülmesi hangi hastalığın belirlenmesi için kullanılır ?
A) Kalp yetmezliği
B) Romatoid plörözi
C) Malign pleural mezotelyoma
D) Tuberkuloz plörezi
E) Parapnomonik efuzyon
www.tusem.com.tr
66
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
7-D
Plevral sıvının özelliklerine göre muhtemel nedenler
Glukoz düşüklüğü
Romatoid plörezi
Parapnömoni
Tüberküloz
Malign effüzyon
Ampiyem
Mezotelyoma
Ph düşüklüğü
Ampiyem
Ösefagus rüptürü
Romatoid effüzyon
Tbc
Travma
Karsinomlar
Amilaz artışı
Özefagus rüptürü
Pankreatit
Malign hastalıklar
Şilöz Efüzyonlar (Trigliserid düzeyleri 100mg/dl<)
Ductus torasikus travmalarında
Tümör
Tbc
Tüberoz sklerozis
Kompleman düşüklüğü SLE (%80)
RA (%40-60)
Karsinomlar
Pnömoniler
Tbc
Travma
Tümör
Asbeste bağlı efüzyon
Pankreatit
Pulmoner emboliye bağlı enfarkt
Hemorajik efüzyon
(Eritrosit sayısı 100,000/dl<)
Parapnömonik efüzyonlar
Ampiyem
Lökemik efüzyonlar
Lökosit sayısının 20,000/dl< ADA aktivitesinde artış
8.
Tüberküloz
Malign hastalıklar
İmmun yetmezliği olan bir hastada aşağıdaki aşılardan hangisinin yapılması kontrendikedir?
A) Tetanoz aşısı
B) Hepatit B aşısı
C) İnfluenza (Grip) aşısı
D) BCG aşısı
E) Pnömokok aşısı
67
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
8-D
İmmun yetmezlikli hastalarda canlı aşılar kontrendikedir. Seçeneklerden canlı aşı olan BCG aşısı olup attenue bakteri
aşısıdır.Tetanoz aşısı bakterinin ekzotoksininden elde edilen toksoid aşı, pnömokok aşısı bakterinin polisakkarit yapıdaki kapsülünden hazırlanan kapsül aşısı, influenza aşısı ise inaktive virus aşısıdır. 9.
Yirmi altı yaşında bir kadın hasta, yaklaşık 6 aydır devam eden el eklemlerinde ağrı, tutukluk ve şişlik yakınmaları
ile başvuruyor. Fizik muayenede artrit bulgularına eşlik eden oral ülserler saptanıyor. Laboratuar incelemede romatoid faktör, antinükleer antikor ve anti-Sm pozitif bulunuyor.
Bu hastalıkların ayırıcı tanısında öncelikle aşağıdaki hastalıkların hangisi düşünülmelidir?
A) Behçet hastalığı B) Viral artrit
C) Akut romatizmal ateş
D) Wegener granülomatozu
E) Sistemik lupus eritematozus
9-E
RF pozitifliğinin ayırt edici bir özelliği yoktur. Tam tersine RF negatifliği daha önemli bir bulgudur.
RF (-) durumlar (GO-PARİS)
• Gut
• Osteoartrit
• Psoriyatik artrit
• Ankilozan spondilit
• Reiter sendromu
• İBH-ilişkili artrit
• Still hastalığı
• Septik artrit
ANA ve anti-Sm antikorloarının pozitifliği SLE düşündürmelidir. Öyleki ANA; SLE tanısında sensitivitesi en yüksek; antiSm; SLE tanısında spesifitesi en yüksek otoantikordur. Oral ülserlerin olması Behçet hastalığı ile ilgili olarak çeldirici
olabilir. Oral ülserler; Behçet hastalığında ağrılı iken SLE vakalarında genelde ağrısızdır. SLE hastalarının tanı kriterleri;
1. Malar rash.
2. Diskoid rash (en sık yüz ve kafada yerleşir)
3. Fotosensivite
4. Oral ülserler (genelde ağrısız)
5. Non-erozif artrit
6. Renal bozukluk (proteinüri-teleskopik idrar)
7. Nörolojik bozukluk (konvülziyon yada psikoz)
8. Serozit (plörit, perikardit)
9. Hematolojik: (Hemolitik anemi, Lökopeni, Trombositopeni, Lenfopeni)
10. İmmünolojik bulgular: Anti-DNA, Anti Sm, ve/veya anti-fosfolipid
11. ANA (+)
Bu kriterlerinden 4 veya daha fazlasının pozitif olması ile tanı konulur.
www.tusem.com.tr
68
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
10. Aortit aşağıdaki hastalıkların hangisinde beklenen bir bulgu değildir?
A) Mikroskopik polianjit
B) Ankilozan spondilit
C) Dev hücreli arterit
D) Behçet hastalığı
E) Takayasu arteriti
10 - A
Vaskulitik sendromlar tuttukları damarların çapına göre üçe ayrılır;
Büyük damar vaskulitleri;
• Takayasu arteriti
• Temporal arteriti
• Kogan sendromu
Orta damar vaskulitleri;
• Poliarteritis nodosa
• Kawasaki
• Romatoid vaskulit
• Buerger
Küçük damar vaskulitleri;
• Wegener granülomatozu
• Churg – Strauss sendromu
• Mikroskopik polianjiitis
• Henoch – Shönlein purpurası
Behçet hastalığının çok önemli bir özelliği vardır; hem arter, hem veni tutan, her çaptaki damarda vaskulit yapan tek patolojidir. Takayasu ve dev hücreli (temporal) arterit büyük damarda vaskulit yapar. Ankilozan spondilitin 4 A bulgusu vardır;
• Aort yetmezliği
• Apikal pulmoner fibrozis
• IgA nefropatisi
• Amiloidoz
Mikroskopik polianjiitisin tutulumu küçük damarlar ile sınırlıdır. Aortit yapması beklenmez.
11. Aşağıdaki monoklonal antikorlardan hangisi B lenfositlerdeki CD 20 reseptörüne bağlanır?
A) Basiliksimab
B) Transtuzumab
C) İnfliksimab
D) Rituksimab
E) Alemtuzumab
69
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
11 - D
MONOKLONAL ANTİKOR
Basiliksimab
Gemtuzumab
İnfliksimab
Rituksimab
Alemtuzumab
HEDEF
CD 25
CD 33
TNF-A
CD 20
CD 52
KULLANILDIĞI HASTALIK
Graft versus host hastalığı
AML
IBH, RA, SLE, AS, Psöriazis
Lenfoma
KLL, Lenfoma
12. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde immün hemolitik anemi görülebilir?
A) Akut lenfoblastik lösemi
B) Akut myeloblastik lösemi
C) Kronik myeloid lösemi
D) Talasemi majör
E) Hodgkin lenfoma
12 - E
Otoimmün hemolitik aneminin en sık nedeni idiyopatiktir. Sekonder nedenler ise nadirdir. En sık sekonder nedenler ise
SLE, KLL ve lenfomadır (Hodgkin ve NonHodgkin lenfoma).
13. Aşağıdakilerden hangisi ADP (P2Y12) reseptör blokörüdür?
A) NSAİD
B) Dipiridamol
C) Tiklodipin
D) Absiksimab
E) Anagrelid
13 - C
Erken (primer) hemostaza etki eden ajanlar ve bloke ettikleri enzim veya reseptörler;
• Steroid à Fosfolipaz enzimi
• NSAİD à COX enzimi
• Absiksimab, Eptifibatid, Tirofiban à Gp IIB/IIIA reseptörü
• Tiklodipin, Klopidogrel à ADP (P2Y12) reseptörü
• Anagrelid àTromboksan sentetaz enzimi
www.tusem.com.tr
70
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
14. Heparine bağlı trombotik trombositopeni geliştiği düşünülen bir hastada antikoagulasyon açısından aşağıdaki ajanlardan hangisi kullanılabilinir?
A) Düşük molekül ağırlıklı heparin
B) Warfarin
C) Aspirin
D) Heparin
E) Argatroban
14 - E
Heparine bağlı tromotik trombositopeni geliştiği düşünülen (HITT) bir hastada F10 inhibitörleri yada direkt trombin inhibitörleri kullanılabilinir. Direkt trombin inhibitörleri;
• Argatroban
• Bivaluridin
• Desiluridin
• Lepirudin
15. Yetmiş sekiz yaşında metastatik prostat kanseri tanısı ile takip edilen bir erkek hasta konfuze, letharjik olarak saptanıyor. Yapılan muayenede hastada uyarı azalmış cevap görülüyor. Serum kalsiyum değeri 13 mg/dl olarak saptanıyor.
Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisine gerek yoktur?
A) Normal salin
B) Pamidronate
C) Furasemıd
D) Kalsitonin
E) Deksametazon
15 - E
Serum kalsiyum değeri 8.5 – 10.5 mg/dl aralığındadır. Maligniteye bağlı hiperkalsemide nörolojik semptomlar (mental
konfüzyon, letharji, konfüzyon..) saptanabilir. Malign hiperkalseminin tedavisi;
• izotonik sıvılarla hidrasyon
• zorlu diürez (furosemid + SF)
• bifosfonatlar
• kalsitonin
• mitramisin, galyum nitrat
• diyalizden oluşur.
Maligniteye bağlı hiperkalsemide etyoloji temel olarak vitamin D sentezinde artış ve dolayısı ile intestinal kalsiyum
reabsorbsiyonundaki artıştan sorumlu değil ise steroid tedavisi daha geri planda kalır. Hatta böyle bir etyolojide steroid
tedavisi nörolojik durumu ağırlaştırır.
71
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
16. Periferik yaymada lökositlerin sitoplazmalarında bazofilik çubuklar saptanan, t (15;17) translokasyonu bulunan
lösemi hastasına oral indüksiyon tedavisi verilen 72 yaşında bir erkek hastanın tedavisinin 9. gününde yüksek
ateş, ödem, plevral effüzyon, hipotansiyon ve lökositoz gelişiyor.
Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Antrasilin + Glukukortikoid
B) İmipenem + Amikasin
C) Arsenik trioksid
D) Taze donmuş plazma + Heparin
E) Plazmaferez
16 - A
Soruda ifade edilen hastanın tanısı Akut Myeloid Lösemi M3’dür. Sitoplazmada görülen bazofilik çubuklar ise Auer
rodlarıdır. Soruda ifade edilen durum ise retinoik asit sendromudur. AML M3 (promyelositik lösemi) hastasına ATRA
verilmesi sonrasında meydana gelir. Retinoik asit tedavisi ise steroidden oluşur. B seçeneğini febril nötropenide, C seçeneğini ATRA tedavisi sonrası relapsta, D seçeneğini ise DIC geliştiğinde kullanırız; bu seçeneklerdeki tüm ilaçların,
farklı endikasyonlarda AML M3’de yeri vardır.
17. Sivas ilinden gelen 40 yaşında erkek hasta, boyunda şişlik şikayetiyle müracaat ediyor. Anamnezinde 2 ay önce
boğaz ağrısı, ateş şikayetlerinin olduğu ve 10 gün süreyle penisilin tedavisi kullanmasına rağmen yakınmalarının
geçmediği, kaynak suyu kullandıkları öğreniliyor. Fizik muaynede ön servikalde 2x1cm boyutlarında iki adet lenfadenopati saptanıyor.Lenf nodu biyopsisinin incelenmesinde granülomatöz reaksiyon rapor ediliyor.
Bu hastada en olası tanı ve tanıda kullanılacak laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?
Tanı
Labaratuvar Testi
A) Bruselloz
Standart tüp aglütinasyonu
B) Tularemi
Aglütinasyon testi
C) Tüberküloz
Lenf nodu biyopsisinin tüberküloz kültürü
D) Kırım Kongo Kanamalı Ateş(KKHA)
KKHA Polimeraz zincir reaksiyonu testi
E) Leptospiroz
Mikroaglitinasyon testi
17 - B
Soruda tanımlanan olgu orofarengeal form tularemi ile uyumludur. Tularemi Türkiye’de pek çok ilde (Edirne, Düzce,
Sivas, Çorum, Çankırı, Bursa, Ankara) endemik olarak görülebilmektedir. Tularemi tanısında anamnezde kaynak suyu
kullanımı, beta-laktam grubu (penisilin, sefalosporinler, aztreonam, karbapenemler) antibiyotik tedavisine yanıtsızlık
önemli özelliklerdir. Tularemi lenf bezlerinde granülomatöz reaksiyona neden olur. Tanısı aglütinasyon testi, mikroaglitinasyon testi veya polimeraz zincir reaksiyonu ile konur. Tedavide streptomisin ilk seçenekdir. Tetrasiklin grubu antibiyotiklerden doksisiklin, kinolon grubu antibiyotikleden siprofloksasin alternatif ilaçlardır.
www.tusem.com.tr
72
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
18. Alkolik siroza bağlı portal hipertansiyon gelişen bir hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisi
beklenmez?
A) Hipoalbuminemi
B) Trombositoz
C) Protrombin zamanında uzama
D) Hipergamaglobunemi
E) Hipoglisemi
18 - B
Karaciğerin geri dönüşümsüz fibrozisi ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma ile karakterize klinik tablo siroz olarak
tanımlanır.Fibrozis portal vene karşı direnç artışına sonuçta portal hipertansiyona yol açar.Hepatositlerin nekroinflamasyona bağlı hasarı sirotik hastalarda karaciğer enzimlerinde artışa (nedeni ne olursa olsun siroz gelişmiş bir karaciğerde AST artışı ALT artışından tıpkı alkolik hepatit te olduğu gibi daha fazladır) neden olur.Siroz hastalarında ayrıca
hipoglisemi,pıhtılaşma faktörlerinin sentez kusuruna bağlı PT zamanında uzama,hipoalbuminemi ve hipergammaglobulinemi saptanır(sirozlu hastaların protein elektroforezinde beta-gama köprüleşmesi olarak görülür)
Portal hipertansiyona bağlı gelişen splenomegali hipersplenizme yol açar.Hipersplenizimde pansitopeni görülebilmekle
beraber ilk ortaya çıkan kan sayımı değişikliği trombositopenidir.Bu nedenle portal hipertansiyon gelişmiş sirozlu bir
hastada trombositoz beklenmez.
19. Aşağıdakilerden hangisi orofarinjeal disfaji (transfer disfajisi) nedeni değildir?
A) Plummer-Wilson Sendromu
B) Psödobulber paralizi
C) Polimiyozit
D) Zencer divertiküli
E) Diffuz özefagus spazmı
19 - E
Disfaji; ağız, farinks ve üst özofagus sfinkterinin çizgili kaslarını etkileyen nöromüsküler mekanizmalarda anormallik
(orofaringeal disfaji), özofagusun düz kaslarını etkileyen çeşitli bozukluklar (özofageal disfaji) veya mekanik nedenler
sonucunda gelişebilmektedir. Orofaringeal disfaji genellikle yutma eylemini başlatmada ve gıdaların özofagusa transferinde zorluk olarak tanımlanır. Bu hastalardaki temel şikâyetler boğazda gıda takıntısı, yutmayı başlatamama, nazofaringeal regürjitasyon ve yutma sırasında öksürük olup, bunlara disartri ve burundan konuşma eşlik edebilir. Orofaringeal
disfajinin başlıca nedenleri arasında yapısal faringoözofageal lezyonlar (Zenker divertiküli,plummer wilson sendromu,
kitle basısı) ve nöromuskuler hastalıklar (Serebro vasküler olay, M. greves, polimiyozit, polio, parkinson) yer almaktadır.
Diffuz özefagiyal spazm ise özefagus 2/3 düz kaslarını ilgilendiren idiopatik nonkordine artmış peristaltik aktivite ile
ilşkili motor disfaji hastalığıdır. Burada katı ve sıvı gıdalara karşı paradoksik disfaji vardır. Baryumlu grafide DÖS da
tribüşon(psödodivertikülozis )görüntüsü vardır.İdiopatik bu hastalıkta en sık sekonder neden amyotrfik lateral sklerozdur.
73
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
20. Alkol alımı sonrası gece uykudan uyandıran kuşak tarzında sırta yayılan şiddetli ağrı bulantı-kusma yakınması
nedeni ile acile gelen hastanın fizik muayenesinde rebaund- defans saptanmıyor.Hastanın kan amilaz ve lipaz
düzeyleri yüksek olarak bulunuyor.
Bu hastanın takibinde aşağıdaki sorunlardan hangisinin gelişmesi beklenmez?
A) Hiperglisemi
B) Akut tubüler nekroz
C) Ani körlük
D) Sepsis
E) Hiperkalsemi
20 - E
Pankreas enzimlerinin prematür aktivasyonu bağlı olarak pankreas dokusunda değişik nedenlerle ortaya çıkan pankreas hasarına akut pankreatit denir. Akut pankreatitin birçok nedeni olmakla beraber alkol ve safra kesesi taşları en
sık rastlanılan nedenlerdir. Bununla birlikte birçok ilaç hipertrigliseridemi ve hiperkalsemi gibi metabolik nedenler akut
pankreatit yapabilir. Akut pankreatit ödematöz ve nekrotizan olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkabilir.
Akut ödematöz pankreatit : Tüm akut pankreatitlerin yaklaşık %80’i bu formdadır. Pankreas makroskopik olarak ödematöz bir görünüme sahiptir, pankreatik inflamasyon hafif olup, kendi kendini sınırlar, parankimal hasar minimaldir.
İnflamasyonun düzelmesinin ardından, organ sekel bırakmadan iyileşir Mortalitesi çok düşüktür.
Akut nekrotizan pankreatit: Tüm akut pankreatitlerin yaklaşık %20 kadarını oluşturur. Eskiden akut hemorajik pankreatit
olarak da bilinirdi. Burada inflamasyon ilerleyerek,gland ve çevre dokuları koagulasyon nekrozuna götürür. İntra ve ekstrapankreatik yaygın yağ dodokusu nekrozu vardır. Retroperitoneal alanda hematomlar bulunabilir. Glandda hemoraji
bulunabilir. Vasküler inflamasyon ve trombozlara sıklıkla rastlanır. Mortalitesi %30 lara çıkabilmektedir.
Akut pankreatit tanısı klinik uygun karın ağrısı olan birisinde amilaz ve lipaz yüksekliğinin saptanması ile rahatlıkla konabilir. Akut pankreatit tanısında en değerli görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. BT ödematöz ve nekrotizan
pankreatiti ayırmada da oldukça etkilidir. Akut pankreatit seyrinde komplikasyon olarak akut böbrek yetmezliği, ARDS,
yağ embolisi, lökosit agregasyonuna bağlı ani körlük (Purtscher retinopatisi), GİS kanam, splenik ven trombozu gibi
birçok komplikasyon görülebilir. Labaratuar tetkiklerinde insülin rezervindeki düşüşe sekonder hiperglisemi, karaciğer
enzimlerinde artış, gelişen yağ nekrozuna sekonder hipokalsemi tesbit edilir. Kalsyum düşüklüğü akut pankreatitte
nekrozun indirekt bir göstergesi olduğundan kötü prognoz kriteridir.
21. Masif alt GİS kanama nedeni ile görülen hastanın vital bulguları düzeldikten sonra etiyoloji açısından hangi tetkikin akut dönemde yapılması uygun değildir?
A) Nasogastrik sonda
B) Kolonoskopi
C) Anjiografi
D) Baryumlu kolon grafisi
E) Sintigrafi
www.tusem.com.tr
74
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
21 - D
Trietz ligamentinin distalinden olan kanamalara alt GİS kanaması denir. Alt GİS kanamalarının çoğu spontan olarak durur. Alt GİS kanamasına bağlı mortalite üst GİS kanamalarına bağlı mortaliteye göre belirgin olarak daha
düşüktür. Yaşa göre alt GİS kanama yapan nedenler farklılık gösterir. Tüm rektoraji nedenleri içerisinde en sık
rastlanan hemoroid, anal fissür gibi anarektal hastalıklardır. Bu hastalıklarda kanama, miktar olarak az olduğundan minör hemetokezya olarak adlandırılır. Majör hematokezyada ise yaşa göre sıklık nedenleri değişmektedir.
Adölesanlarda Meckel divertiküli gençlerde kolit 60 yaş altı divertiküloz 60 yaş üstü anjiodisplazi en sık nedendir.
Alt GİS kanamaların %10-20 nedeni masif üst GİS kanamaya bağlı olabileceğinden tanıda ilk yapılması gereken
nazogastrik sondadır. NGS kanlı geldiğinde sorun üst GİS kanamadır. NGS temizse kanamalı hastanın genel
durumu stabilize edildikten sonra kanama etiyolojisi açısından kolonoskopi, anjiyografi, sintigrafi yapılarak neden
araştırılır. Akut kanamada baryumlu kolon grafisi gerek tanısal gücünün düşük olması gerekse kolonoskopi işlemi
için tanısal zorluk yaratacağından yapılmaz.
22. Yirmi yaşında bayan hasta adet görememe, halsizlik yorgunluk yakınması nedeni ile doktora başvuruyor. Öyküsünde 10 yıl önce kraniofaringioma nedeni ile ameliyat olduğu sonrasında radyoterapi gördüğü öğreniliyor. Biokimyasında Na:132, K:4.5, Glukoz:55 saptanıyor.
Bu hastanın tanısı için altın standart tanı testi aşağıdakilerden hangisidir?
A) İnsülin tolerans testi
B) Synachten testi
C) GnRH uyarı testi
D) Arjinin perfüzyon testi
E) Metirapon testi
22 - A
Hipopituitarizm hipofiz glandında üretilen bir veya birden fazla hormonun ya da tüm hormonların yetersizliği
sonucu gelişen klinik tabloya verilen isimdir.Yalnız bir adenohipofiz hormonunun eksikliğine selektif veya izole
hipopituitarizm, tüm adenohipofiz hormonlarının eksikliği sonucu gelişen klinik tabloya ise panhipopituitarizm adı
verilir. Nedenleri oldukça fazla ise de, erişkinlerde en fazla hipofiz adenomu, hipofiz cerrahisi veya radyoterapiye
bağlı olarak gelişir. Hipofiz yetmezliği tanısı; bazal ve uyarılmış hormon düzeylerine bakılarak konulur. Sadece
bazal hormon düzeylerinin ölçümü yeterli olmaz. Çünkü, bazen bazal değerler normal görünür ama uyarı karşısında hormon artışında kusur saptanabilir. Hipofiz hormon kapasitesini değerlendirmede en önemli test İnsülin
tolerans testidir. Bu testle hasta insülin perfüzyonu ile hioglisemiye doğal olarak strese sokulur ve stres hormonlarının strese yanıtı ölçülür. Bu testle GH,ACTH Kortizol ve prolaktin düzeylerinde artış beklenir. Beklenen artışın
olmaması hipofizer yetmezlik lehinedir. Synacten testi primer sürrenal yetersizliği saptamada en önemli testtir.
Metirapon testi ise hipofizer ACTH rezervini, Arjinin perfüzyonu ise GH rezervini ölçmede kullanılabilen testlerdir.
75
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
23. Yaklaşık bir aydır çarpıntı, kilo kaybı ellerde titreme yakınması olan hastanın fizik muayenesinde nabız 130v/dk,
TA:150/70, FT:3,9Pmol/l (N3.1-6.8), FT4:24Pmol/l, TSH:10 (N:0.4-4) olarak bulunuyor.
Bu hastaya bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipofiz MR
B) Tiroid USG
C) Tiroid sintigrafisi
D) TSI (Tiroid stimülan immünglobulin)
E) Tiroid biopsisi
23 - A
Hipertiroidi kliniği olan bir hastada T3,T4 yüksekliğine TSH yüksekliği eşlik ediyorsa hipofizer TSH salgılayan bir adenom düşünülmelidir. Primer hipertiroidi de T3,T4 artışı hipofizer TSH süprese eder ve TSH düşer. Soruda santral hipertiroidi laboratuvar bulguları verildiğinden böyle bir hastada ilk yapılacak tetkik hipofiz görüntülemesidir. TSHoma lar
hipofizer hiperfonksiyone adenomları içerisinde en az rastlanılan adenom formudur.
24. Tiroidin nodüler hastalığı için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Soliter soğuk nodül veya multinodüler guatr da dominant nodül varlığında malinite riski artmıştır.
B) Kadınlarda erkeklere oranla daha sık rastlanır.
C) Ultrasonografik olarak nodül etrafında halo varlığı malinite lehinedir.
D) Hipertiroidi ve sintigrafide sıcak nodül malinite ihtimalini azaltır.
E) Ultrasonogarfide mikrokalsifikasyon ve santral vaskülarizasyon malinite riskini artırır.
24 - C
Palpe edilebilen tiroid nodüllerinin sıklığı %5-10 iken, ultrasonografi (USG) ile bu oran %20-50 arasnda değişebilmektedir. Kadınlarda erkeklerden 4 kat daha fazla görülür ve yaşla birlikte sıklığı artar. Tiroid nodüllerinde kanser riski ortalama %5 tir. Nodüllerin yaklaşık %50’si soliter, %50’si ise multinodülerdir. Önceden malin potansiyelin, soliter adenomda
multinodüler guatra göre daha belirgin olduğu bilinmekte idi. Ancak son çalışmalar malinite görülme sıklığı tek nodülle,
multinodüler guatrın dominant nodülünde benzer olduğunu göstermiştir.
Tiroid nodülünün yönetiminde en önemli adım nodülün malignite riskini belirleyebilmektir. Bunun için klinik değerlendirme ve ince iğne aspirasyon biyopsisi en uygun yöntemlerdir.
Tiroid nodülünde kanser riskini artıran öykü ve fizik muayene bulgular şunlardır:
•
Radyasyon öyküsü
•
Aile öyküsü
o
Medüller kanser
o
Papiller kanser
www.tusem.com.tr
76
KLİNİK BİLİMLER
•
2012 - 01 - TUSEM KTBT
Familyal sendromlar
o
Gardner sendromu
o
Cowden sendromu
o
Carney sendromu
•
Hızlı büyüyen nodül
•
20 yaş altı, 70 yaş üstünde nodül
•
Erkek hasta
•
Malignensi olasılığını artıran lokal invazyon semptomları
o
Sert, yapışık kitle
o
Tek taraflı LAP, tiroidde nodül
o
Tiroid nodülü ve aynı tarafta vokal kord paralizisi
Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en önemli görüntüleme yöntemi USG’dir.
Ultrasonografik olarak nodülde malignite riskini gösteren bulgular şunlardır:
•
Mikrokalsifikasyonlar
•
Hipoekojenite
•
Halonun yokluğu
•
Nodülde santral vaskülarizasyon
•
Çevre dokuya invazyon
•
Şüpheli lenf nodları
25. Renal kistik hastalıkla birlikteliği olan MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) cinsi hangisidir?
A) MODY 1
B) MODY 3
C) MODY 4
D) MODY 5
E) MODY 2
25 - D
MODY (Gençlerin erişkin başlangıçlı diyabeti) otozomal dominant geçişlidir. Beta hücrelerinde disfonksiyona neden
olan tek gen mutasyonu söz konusudur. Diyabet hastalarının %1-5 de nedendir. 10 adet MODY tanımlanmış olmasına
rağmen en sık rastlanılan glukokinaz gen defektine bağlı MODY 2 ve transkripsiyon faktör gen mutasyonlarıdır. HNF1
alfa genindeki mutasyon (MODY3) en sık görülen formdur. MODY 5 de görülen HNF1 betayı kodlayan gendeki defekt
aynı gen böbrektede eksprese edildiğinden renal kistik hastalıkla birliktedir.
77
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
26. Kronik renal yetmezlikli hastalarda en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kardiyo vasküler hastalık
B) Enfeksiyon
C) Üremik ensefalopati
D) Hiperpotasemi
E) İntra cerebral kanama
26 - A
Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yok gibidir. KRY’in en sık nedeni diyabettir. Akut renal
yetmezlikli hastalarda en sık ölüm nedeni enfeksiyonken KRY’i hastalarda en sık ölüm nedeni kardiyo vasküler hastalıklardır bu nedenle KRY tıpkı diyabet gibi korener arter eş değeri hastalık sayılır.
27. Aşağıdaki renal hastalıklardan hangisinin oluşturduğu patoloji diğerlerinden farklıdır?
A) Pyelonefrit
B) Nefrojenik diabetes insipitus
C) Veziko üreteral reflü
D) Eklamsi
E) Lityum toksisitesi
27 - D
Eklamsiye bağlı renal problem glomerüler kapiler yumakta patoloji yaratırken diğer nedenler tübüler ve tübülointerstisyel patoloji ile karekterizedir.
Primer tutulumun tübüller ve interstisyumda olduğu patololjilere tubülointerstisyel nefrit denir.
Akut pyelonefrit çoğu zaman alt üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir. En sık E.coli ye bağlı olarak gelişir. En sık alt
üriner sistemden (asendan) daha az olarak da hematojen (septisemi, infektif endokardit) yolla etken ulaşır. Böbrek
transplantasyonu yapılan hastalarda, immünsüpresyona bağlı olarak polyoma virüs pyelonefriti görülebilir.Polyoma
virüs enfeksiyonunda idrar sitolojisinde “Decoy hücreleri” görülmesi önemlidir.
Nefrojenik D.I. ADH duyarsızlığı ile ortaya çıkan bir tablodur.TIN yapan birçok faktör(VUR gibi) sekonder nefrojenik D.I
nedenidir.
Affektif bozuklukların tedavisinde kullanılan lityumun tubuler fonksiyonları bozarak
nefrojenik diabetes insipitus ve distal renal tubuler asidoz yapıcı etkisi vardır.
Eklamsi gebeliğin son trimesterinde ortaya çıkan hipertansiyonödem ve proteinüri ile karekterize tablodur.Eklamside temel renal patoloji glomerüllerdedir.Glomerülün mikroskopik incelemesinde “glomerüller kapiller endoteliozis” saptanır.
www.tusem.com.tr
78
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
28. Afazi - klinik eşleştirmelerinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Broca - konuşamaz
B) Transkortikal duyusal-tekrar eder
C) İletim- tekrar edemez
D) Wernicke- anlamaz
E) Global- anlamaz, konuşur.
28 - E
AFAZİLER
o Broka disfazisi  konuşamaz ancak konuşulanları anlar. Konuşmadığının farkındadır
o Wernicke disfazisi  hiç anlaşılmaz, hatta kendi bile anlamaz, ancak akıcı konuşma vardır. Hasta konuşmaları
tekrar edemez veya yazamaz. Genellikle izoledir, ek nörolojik bulgu yoktur.
o Global afazi  ses çıkarır ama konuşma hiç yoktur, sağ hemiparezi ve anopsi ile birliktedir.
o Transkortikal afazi  SVH’da kortikal iskemi nedeniyle oluşur, tekrar eder, hatta ekolalisi vardır.
o Kondüksiyonel- iletim-afazi  Broka ve Wernike alanlarını birbirine bağlayan arkuat tasikülün hasarında ortaya
çıkar ve önemli özelliği tekrar yeteneğinin kaybıdır, anlama ve konuşmada bir miktar etkilenmiştir.
o Nominal afazi  nesnelerin ismini söyleyemez, ne işe yaradıklarını söyler ancak isimlendirme bozuktur.
29. Multipl skleroz atağı sırasında görülme olasılığı en fazla olan klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Parezi
B) Parestezi
C) Görme kaybı
D) Ataksi
E) Afazi
29 – C
MS’de optik nörit; en sık görülen tablodur, geçici unilateral görme kaybı olur, papillit veya retrobulber nörit şeklinde
tutulum görülür. Genellikle tek taraflı retrobulber nevrittir ve göz dibi muayenesi normal oluşu ile papillitten ayrılır.
79
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
30. Aşağıdakilerden hangisi, spontan intraserebral kanamaların en az rastlanan lokalizasyonudur?
A) Putaminal
B) Serebellar
C) Pontin
D) Talamik
E) Kaudat
30 – C
Primer intraserebral kanama
• Beyin kanamalarının en sık nedeni hipertansiyondur (milier-charcot bouchart anevrizması), olgular da serebral
arterlerin amiloidozisi de neden olarak düşünülmektedir.
• Klinik kanama miktarına bağlı değişir. Başağrısı ardından hızla komaya gidiş sözkonusudur. Enfarktan ayrımı klinik
ile değil BBT ile mümkündür.
31. Aşağıdaki bulgulardan hangisi, deliryumun klinik tanısında yoktur?
A) Algı bozukluğu
B) Dikkat bozukluğu
C) Yönelim bozukluğu
D) Bilinç bulanıklığı
E) Somatizasyon bozukluğu
31 – E
DELİRYUM (akut organik psikoz -ansefalopati - reversibl serebral disfonksiyon )
Yaygın beyin dokusu disfonksiyonu sonucu, başta bilinç olmak üzere kognitif fonksiyonlarda, akut ya da subakut başlangıçlı, gün içinde dalgalanmalar gösteren, reversibl bir organik ruhsal bozukluktur.
Deliryum- DSM-IV Tanı Kriterleri
A - Dikkati belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma, sürdürmede yetersizlikle giden bilinç bozukluğu.
B - Algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişikliklerin (bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması.
C - Tablonun kısa bir sürede gelişmesi (Genellikle saatler veya günler) ve gün içinde dalgalanmalar göstermesi.
D - Anamnez, fizik muayene ya da laboratuvar verilerinden, tablonun genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine
bağlı olduğunu gösteren kanıtların bulunması.
www.tusem.com.tr
80
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
Klinik:
Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, uyku bozuklukları gibi prodromal belirtiler olabilir. Genellikle akut başlar, hasta şaşkın görünümdedir, anlamsız, amaçsız hareketler gösterir.
- Bilinç Bozukluğu: Deliryumun en önemli özelliği bilincin değişik derecelerde bozulmasıdır, gün içinde dalgalı ancak gece alevlenen semptomlar vardır. Stupor ve koma gelişebilir.
- Yönelim Bozukluğu: Deliryumun patogonomik bulgularındadır. Önce zamana sonra yere yönelim bozuktur. Bazı
deliryum olgularında kişiye yönelim de bozulabilir.
- Bellek Bozukluğu: Değerlendirilmesi güç olmakla birlikte dikkatli muayene ile yakın bellek bozukuğu ortaya konabilir. Hastaların yeni bir şey öğrenme özellikleri kaybolmuştur.
- Dikkat Bozuklukları: Dikkat çok dağınıktır, dikkatini yoğunlaştırma ve sürdürmede yetersizlik gösterir.
- Algı Bozuklukları: Hallüsinasyon (En sık görsel) ve illüzyonlar sık görülür. Tüm duyu organlarına ait olabilir.
- Yargılamanın-muhakeme bozukluğu: Utanma, ayıp kavramlarının kaybı gibi
- Uyku-Uyanıklık Siklusunda Bozukluk: İlk ortaya çıkan belirtilerden birisidir. Genellikle uyku, uyanıklık siklusu
tersine dönmüştür. Hasta gece uyanık ve ajite, gündüz ise sakindir. Uyku sırasında kabuslar görülebilir.
- Düşünce Bozuklukları: Düşünce akışı artmış veya azalmış olabilir. Çağrışımlar dağınık, bağlantısız olup amaca
varamaz (Dezorganize düşünce). Perseverasyon sık görülür. Referans, paranoid içerikli hezeyanlar olabilir.
- Duygulanım Bozuklukları: anksiyete, korku, irritabilite, kızgınlık, öfori ve apatidir.
- Davranış Bozuklukları: psikomotor hiperaktivite (ajite, eskite) ya da hipoaktivite (sessiz, sakin, uykulu)
- Nöropsikiyatrik Belirti ve Bulgular: disgrafi (şekil ve yazı yazmada bozukluk), disnomi (objelerin adlandırılmasında bozukluk) ve motor beceri kusurlarıdır. Ayrıca, bazı hastalarda kaba hızlı tremor, multifokal myoklonus
- Otonomik Bozukluklar: solukluk, ateş, terleme, taşikardi veya bradikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon, bulantı, kusma, diyare ve konstipasyondur.
Psikiyatrik belirtilerle birlikte otonomik disfonksiyon belirtileri olması daima deliryum ihtimalini düşündürmelidir.
32. İki haftadır uykusuzluk, isteksizlik, keyifsizlik, ağlama hâlleri olan bir hasta aşağıdakilerden hangisi ile
uyumludur?
A) Anksiyete
B) Manik bozukluk
C) Deliryum
D) Demans
E) Depresyon
32 – E
Depresyon DSM 4’e göre;
A- Aşağıdaki 9 belirtiden en az 5’i, (hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren) 15 gün süre ile olmalıdır ve belirtiler
hastanın sosyal düzenini bozmalıdır.
81
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
Semptomlardan en az birinin ya depressif duygudurum ya da ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir.
(Emosyonel alanda)
1- Depressif duygu durum (Disfori)
2- Tüm etkinliklere karşı (yada çoğuna) ilgide belirgin azalma yada artık bunlardan eskisi gibi zevk alamaması (Anhedoni)
(Vejetatif alanda)
3- Kilo alımı ya da kilo kaybı (İştahta artma/ azalma)
4- Uykusuzluk/aşırı uyku (İnsomnia / hipersomnia)
5- Psikomotor retardasyon/ajitasyon
6- Yorgunluk-bitkinlik/Enerji kaybı
(Kognitif alanda)
7- Suçluluk, değersizlik düşünceleri (ben hiçbir işe yaramam-yaramadım-yaramayacağım), ağlamalar,
8- Konsantrasyon güçlüğü, düşünme yada düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinin (Dikkati toplayamama) azalması yada karasızlık
9- Yineleyen ölüm düşünceleri, yineleyen intihar etme düşünceleri ve intihar etmeye yönelik tasarılarının olması.
B- Mix epizod dışlanmalı
C- B
u semptomlar, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya yada toplumsal-mesleki alanlarda yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması
D- Madde kullanımı ve genel tıbbi durumun etkileri ekarte edilmiş olmalı
E- Yas’a bağlı durum ekarte edilmeli
33. PA akciğer grafisinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Sol diafragma sağ diafragmaya göre daha aşağıda yer alır
B) Sol hilus sağa göre yaklaşık olarak 25 mm daha yukarıda yer alır.
C) Siluet (Silhouette) işareti yumuşak doku dansitesindeki bir anatomik oluşumun sınırlarının komşu bir opasite
tarafından silinmesidir.
D) Trakea ve mediasten, konsolidasyon tarafına doğru çekilir
E) Pnomotoraks da hava genelde inferiora birikir.
33 – E
Pnomotoraks da hava genellikle superiora birikir.
www.tusem.com.tr
82
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
34. Pulmoner tromboemboli için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Akciğer X ray %50 ihtimal ile normaldir.
B) Yüksek hemidiafram görülebilir.
C) Perfüze akciğer distal olarak, dilate hiler arter proksimal olarak görülür.
D) Enfarkt daima plevra tabanlı akciğeri kapsar
E) V / Q tarama (sintigrafi) ± anjiyografi veya kontrastsız spiral BT ile değerlendirilmesi gerekir.
34 - E
Spiral BT İntravenöz kontrast madde verilerek yapılır.
35. Aşağıdakilerden hangisi akne rosase de görülmez?
A) Komedon
B) Yüzde flashing
C) Telenjektazi
D) Papül
E) Püstül
35 – A
Akne Rozase
En sık 30-50 yaş kadında ve açık tenlilerde gözlenir.
Baharat veya alkolle gelişen yüzdeki flushing, güneş,
Yüzün ortasında, simetrik kalıcı, eritem, telenjiektazi; akut ataklarda görülen ödem papül ve püstülle karekterizedir.
Püstül sıklıkla papülün tepesindedir. Komedon yoktur.
36. Aşağıdakilerden hangisi, uyuz tedavisinde tek doz oral kullanılır?
A) Permetrin
B) Sülfür
C) Benzil benzoat
D) Krotamiton
E) İvermektin
36 – E
1-Scabies (Gale, Uyuz)
Hastalığın etkeni dişi sarkopt scabiesdir (Sarcoptes scabiei Hominis), scabies belirtisi vermesi için 8-10 gün geçer.
Stratum korneum içinde tüneller açarak ilerler (silion ) ve tünelin ucundaki vezikül perle de yaşar.
83
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
Elbise ve yataklarda 14 gün yaşayabilir. İnsandan insana yakın ilişki, aynı yatakta yatma, elbise, çamaşır ve havlu ile
geçer.
Yatağa yattıktan sonra ortaya çıkan kaşıntı sarkoptun gece sıcakta tünel açması ve hareketine bağlıdır.
Ayak tabanı, el ayası, skalp ve yüz dışında vücudun her yerinde papüller, püstüller, polimorf deri lezonları ve kaşıntı
izleri vardır.
Shave biopsi ile alınan metaryel mikroskopta incelenir, sarkopt, yumurtalar ve feçesi görülebilir.
Topikal tetrasiklin ile şüpheli sahalar boyanır ve wood lambasıyla bakılınca silionlar görünür.
Tüm aile tedavi edilmelidir. İmmünkompromize, sistemik steroid kullananlarda, organ transplantlı veya yaşlı hastalarda
norveç uyuzu denen yaygın krutlu lezyonlarla karakterize bir tablo oluşur. Uygun tedaviyle parazit eradike edilse bile
kaşıntı birkaç hafta devam edebilir. Kaşıntı için oral antihistaminik verilir.
• Lindan (Gamma benzene hekzaklorid losyonu) 24 saat vücutta kalacak şekilde sürülür. Nörotoksik olduğundan
gebe ve çocuklarda kullanılmaz.
• Baum de perou %5-10’luk sülfür presipite vazelin içinde 3 gün üst üste sürülür
• Permetrin %5’lik krem scabies de en etkili ilaçtır.
• İvermektin 200 mikrogr/kg tek doz oral olarak (yaygın infestasyonda veya immünkompromize kişilerde)
37. Aşağıdakilerden hangisi hava yolu ile bulaşan hastalık değildir?
A) Verem
B) Streptekok anjini
C) Kabakulak
D) Poliomyelit
E) Boğmaca
37 – D
Hava yolu ile bulaşan hastalıklar
Hava Yolu ile Bulaşan Hastalıklar
• Nezle (soğuk algınlığı),
• Grip,
• Verem,
• Bademcik iltihabı (streptekok anjini),
• Suçiçeği,
• Kızamık,
• Kızamıkçık,
• Kabakulak,
• Boğmaca, Difteri (kuş palazı),
• Menenjit.
www.tusem.com.tr
84
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
38. Doğurganlık Çağı (15-49 Yaş) kadınlardaki tetanos aşısı ilk ne zaman yapılır?
A) Gebeliğin 4. ayında
B) Gebeliğin 1. ayında
C) Gebeliğin 2. ayında
D) Gebeliğin 6. ayında
E) Gebeliğin 12. ayında
38 – A
Doğurganlık Çağı (15-49 Yaş) Kadınlardaki Tetanos Aşı Takvimi
Doz Sayısı
Tetanos 1
Tetanos 2
Tetanos 3
Tetanos 4
Tetanos 5
Uygulama Zamanı
Gebeliğin 4. ayında
Tetanos 1’den en az 4 haft. sonra
Tetanos 2’den en az 6 ay sonra
Tetanos 3’ten en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte
Tetanos 4’ten en az bir yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte
Koruma Süresi
Yok
1-3 yıl
5 yıl
10 yıl
Doğurganlık çağı boyunca
39. Aşağıdakilerden hangisi ikincil korumaya örnektir?
A) Meme kanseri için mamografi yapmak
B) El hijeni ile ilgili bilgiler vermek
C) Multıpl skleroz hastasını rehabilite etmek
D) Sigaradan korunma yollarını anlatmak
E) Osteoartrite ilaç vermek
39 – A
İKİNCİL-SEKONDER-KORUMA (SECONDARY PREVENTİON):
Görünüşte sağlam olan veya olmayan, hasta kişilerin hastalıklarına erken tanı ve uygun tedavi ile morbidite ve sakatlığın azaltılmasıdır. Dolayısı ile de, hastalığa ve kişiye özgü hizmetlerdir, kişiye yönelik koruyucu hizmetler olarak da adlandırılır. Ancak; böyle adlandırılmasına karşın toplumsal yaraları da vardır. Örneğin, bulaşıcı bir hastalığa yakalanmış
olan kişi, erken tanı ve uygun tedavi hizmeti aldığında, bu kişinin bir enfeksiyon kaynağı olması ortadan kaldırıldığı gibi,
ailesine ve topluma getirdiği maddi ve manevi yükler de ortadan kaldırılmak suretiyle toplum da korunmuş olur. 40 yaş
üzeri hipertansif kişilerde EKG takibinin yapılması, hipertansiona bağlı kalp hastalığı için sekonder korumadır. Meme
kanseri için mamografi gibi çalışmalar 2. korumadır.
40. Kardiotoksisitesi en yüksek lokal anestezik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lidocaine
B) Bupivacaine
C) Prilokain
D) Novacaine
E) Chlorporcaine
40 – B
Bupivakain /levobupivokain’nin kardiyak depresyon etkisi fazladır.
85
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
41. Aşağıdakilerden hangisi intrakranial kitle bulgusu değildir?
A) Papil ödem
B) Parapleji
C) Lateralize nörolojik kayıp
D) Epilepsi nöbeti
E) Son 3 parmakta geceleri artan ağrı
41 - E
intrakranial kitleler
 Lokal belirtileri; lateralize taraf bulgu veya epilepsi nöbeti iken,
 Genel belirtileri; İntrakranial basınç artışına bağlı (baş ağrısı-kusma-papil ödemi-bilinç değişiklikleri) bulgulardan oluşur.
• İnterhemisferik kitlelerde parapleji görülebilir.
42. Bel fıtıklarında acil cerrahi endikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yeterli konservatif tedaviye rağmen iyileşme belirtileri görülmeyen olgular
B) Patella ve aşil reflekslerinde kayıp
C) Cauda equina Sendromu
D) Ayak bileğinde 1/5 güç kaybının oluşu
E) Sosyal düzeni bozan sık syatalji atakları
42 – C
Cerrahi endikasyonları;
 Nörolojik kaybı olan hastalar; Ayak bileği ya da parmaklarının dorsal veya plantar fleksiyon kaybı, düşük ayak, bacakta atrofi, patella ve aşil reflekslerinde kayıp gibi progressive nörolojik defisitlerin olması
 Yeterli konservatif tedaviye rağmen iyileşme belirtileri görülmeyen olgular
 Siyatalji ile birlikte veya siyatalji olmaksızın sık aralıklarla tekrarlayan ve kişiyi çalışamaz hale getiren, sosyal aktivitesi engellenen olgular
Acil cerrahi;
 Foot drop (düşük ayak) acil cerrahi endikasyonlarındandır.
 Cauda equina Sendromu.
• Masif ruptüre diske bağlı olabilir. Genellikle orta hatta en sık L4-5 seviyesinde görülür.
• Üriner retansiyon: En sabit bulgudur. Sensitivite yaklaşık %90’ dır. Üriner ve / veya fekal inkontinans
• Anal sfinkter tonusu % 60-80’ inde azalır.
• Eyer şeklinde anestezi
• Önemli motor kuvvetsizlik: Genelde birden fazla sinir kökünü tutar ve tedavi edilmezse paraplejiye ilerleyebilir
• Bel ağrısı ve/veya siyatalji olmayabilir
• Aşil refleksinin bilateral kaybı bildirilmiştir
• Seksüel disfonksiyon.
www.tusem.com.tr
86
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
43. Çocuklarda membranoproliferatif glomerülonefrit ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yalnıştır?
A) En sık 2.dekatta ortaya çıkar
B) Lupus veya kronik enfeksiyonlara sekonder gelişebilir
C) Glomerüllerde C3 depolanır
D) C3 düzeyi başlangıçta düşüktür, 8 hafta sonra düzelir
E) Çoğu vaka son dönem böbrek yetersizliğine ilerler
43 – D
MPGN büyük çocuk ve genç erişkinlerde en sık kronik glomerülonefrit nedenidir. En sık 2. Dekatta ortaya çıkar.
Primer veya SLE ve subakut-kronik enfeksiyonlara (HBV, HCV, sifiliz, bakteryel endokardit, şant nefriti) sekonder
olabilir.
Histolojik olarak 2 tipi vardır. Her ikisinde de glomerülde C3 depolanması görülür. Tip I’de Iglerde depolanırken tip II’de
izole C3 depolanması vardır. Vakaların büyük çoğunluğunda C3 düzeyi persistan olarak azalmıştır. Post streptokoksik GN’de ise başlangıçta düşük olan C3 8 hafta sonra düzelir.
Tanı konduktan sonra ilk 10 yılda %50, 20 yılda ise %90 vakada son dönem böbrek yetersizliği ortaya çıkar.
44. Aşağıdakilerden hangisi proksimal renal tubuler asidoz nedeni değildir?
A) Sistinozis
B) Wilson hastalığı
C) Galaktozemi
D) Medüller sünger böbrek
E) Herediter fruktoz intoleransı
44 – D
Proksimal RTA (tip 2 RTA)’nın en sık nedeni renal fanconi sendromudur. Renal fanconi sendromuna yol açan genetik
nedenlerin hepsi aynı zamanda proksimal RTA nedenidirler. Renal fanconi sendromuna yol açan genetik nedenler
Lowe sendromu, Sistinozis, Tirozinemi tip 1, Galaktozemi, Wilson hastalığı ve Herediter fruktoz intoleransıdır. Wilson
hastalığı distal RTA’yada neden olabilir.
Medüller sünger böbrek çocuklarda nadir sporadik hastalıktır. Terminal kollektör tübüllerin renal piramise girişlerinde
kistik dilatasyon vardır.Yaşam süreleri, renal fonksiyonları normaldir. Distal RTA, pyelonefrit, nefrolitiasis, hiperkalsiüri,
nefrokalsinoz dikkati çeker.
45. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğan döneminde görülen fizyolojik deri lezyonlarından birisi değildir?
A) Toksik eritem
B) Püstüler melanozis
C) Ebstein incisi
D) Akne neonatarum
E) Kutis marmaratus
87
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
45 – C
Toksik eritem;ortası sarımsı beyaz, çevresi eritemli, 7-10 günde kaybolan deri lezyonudur. Lezyondan yapılan yaymada eozinofiller görülür.
Püstüler melanozis; nötrofil içeren vezikülo püstüler lezyonlardır. 2-3 günde hafif pigmentasyon bırakarak kaybolurlar.
Akne neonatarum; doğumdan sonra birkaç gün içinde transplesental androjenik stimülasyon sonucu genellikle erkek
bebeklerde görülen akne vulgarise benzer lezyonlardır.
Kutis marmaratus; nöromuskuler olgunlaşma eksikliği sonucu görülen, çevre ısıs değişimine bağlı ciltte mermer damarlanması görünümüdür. 1-2 hafta sonra düzelir.
Ebstein incisi; sert damakta epitelyal hücre birikimine bağlı fizyolojik mukoza bulgusudur. Diş etlerinde aynı görüntüye sahip retansiyon kistlerine ise Bohn incisi denir.
46. Otuz dokuz haftalık gebeliği takiben sezaryan ile 1. dakika Apgarı 5, 5.dakika Apgarı 10 olarak doğan bir kız bebekte doğumdan sonra solunum sayısının 70-80/dk olarak seyrettiği gözleniyor. Akciğer grafisinde diffüz olarak
havalanmada artış ve fissürde sıvı hattı görülüyor. Göğüs ön arka çapı artmış olan bebeğin kan gazı incelemesinde pH: 7.35 pC02: 45 mmHg, p02: 77 mmHg saptanıyor.
Bu bebekte klinik tabloya yol açan en olası risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sezeryan ile doğum
B) 1.dakika APGAR skorunun düşük olması
C) Kız cinsiyet
D) Rh uygunsuzluğu
E) Mekonyum aspirasyonu
46 – A
Yenidoğanın geçici takipnesinde doğumdan hemen sonra takipne, retraksiyonlar, burun kanatlarının solunuma katılması ve siyanoz (minimal oksijen-<%40-ile düzelebilir) gibi solunum sıkıntısı belirtileri ortaya çıkar. Sorudaki olguda da
takipne ön plandadır. Yenidoğanın geçici takipnesi fetal akciğer sıvısının doğumda akciğerlerden temizlenememesine
bağlı olarak ortaya çıkar. Sezaryenle doğan termlerin % 10’unda pretermlerin % 20’sinde görülür. Asfiktik bebekler ve
diyabetik anne bebeklerinde bu oranlar daha yüksektir.
Vaka analiz edilirken dikkat edilebilecek diğer bir done de bazı sorularda hastanın bulgularının tedricen düzelecek
olmasıdır. Hastalar genellikle 3 gün içinde hızla iyileşir. Hipoksi, hiperkapni, asidoz sık değildir. Zaten bu sorudaki olgunun kan gazının normal olması da buna işaret eder. Radyolojik incelemede akciğerlerde havalanma fazlalığı, perihiler
vaskülaritede artış, fissürlerde sıvı çizgisi, nadiren de pleural sıvı bulunur.
- Islak akciğer olarak da adlandırılır
- Doğum ağırlığı 2000g üzerinde olanlarda görülür
Risk faktörleri
- Sezaryen doğum(en sık)
- Erkek cinsiyet
- Uzamış doğum eylemi
- Diyabetik anne çocuğu
- Annenin aşırı sedasyonu
www.tusem.com.tr
88
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
47. Yenidoğan döneminde görülen ishalin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mikrovillus inklüzyon hastalığı
B) Rotavirüs
C) Primer laktaz eksikliği
D) İnek sütü protein intoleransı
E) E.Coli (EPEC)
47 – E
Yenidoğan döneminde ishalin en sık nedeni E.Coli (EPEC)’tir. Rotavirüs akut viral ishalin en sık nedenidir. Primer
laktaz eksikliği nadir görülen bir kronik ishal nedenidir. Kronik mikrovillus inklüzyon hastalığı ise YD döneminde
başlayan kronik ishallerin en sık nedenidir.
48. Aşağıdakilerden hangisi streptokokkal toksik şok sendromu kriterlerinden birisi değildir?
A) Renal bozukluk
B) Akut respiratuvar distres sendromu
C) Kas anormallikleri
D) Hepatik tutulum
E) Yumuşak doku nekrozu
48 – C
Normalde steril olan vücut bölgesinden GAS izolasyonu Streptokokkal ağır invazif hastalık olarak tanımlanır ve birbirine benzeyen 3 klinik sendromu içerir:
1) Nekrotizan fasiit: Cilt alt yumuşak doku ve cildin yoğun lokal nekrozu ile karakterizedir.
2) Odağı belirlenmeyen bakteriyemi: Menenjit, pnömoni, artrit gibi fokal odağı belirlenemeyen durumdur.
3) Streptokokal TSS diğerlerinden şok ve multorgan yetmezliği ile ayrılır.
Streptokokal TSS kriterleri
Hipotansiyon + 2 veya daha fazla bulgu
- Renal bozukluk
- Hepatik tutulum
- Genaralize eritematöz maküler raş
- Koagülopati
-ARDS
- Yumuşak doku nekrozu
Kesin tanı: Klinik kriterler + normal steril bölgede GAS
Olası tanı: Klinik kriterler + steril olmayan bölgede GAS
89
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
49. Üç gün önce öksürüğü başlayan hasta solunum sıkıntısıyla polikliniğe başvurmuştur. Yapılan muayenede vücut
ısısı 39.5 derece, sağ orta bölgede perküsyonla matite ve aynı bölgede oskültasyonla tuber süfl saptanmıştır.
P-A akciğer grafisinde sağda kalp gölgesini silen konsolidasyon alanı görülmüştür. izleminde hastanın dirençli bir
etkene sahip olduğu görülmüştür.
Bu hastadaki en olası etken ne olabilir ve ilk tedavide ve sonrasında dirençli klinik olması durumunda
tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?
A) Staf. aureus – vankomisin, sulbaktam ampisilin başlarım.
B) Pnömokok – amoksisilin, amoksisilin dozunu arttırırım.
C) CMV- asiklovir, tedaviye aynen devam ederim.
D) Pnömocytis carinii – TMP-SMX, amoksisiline klavulanat ekleyerek devam ederim.
E) Mikoplazma-Azitromisin, gansiklovir başlarım.
49 – B
Etken Streptococcus pneumoniae’dır. Bakteriyel pnömoninin en sık etkenidir.
Pnömokok pnömonisi öncesinde hafif üst solunum yolu enfeksiyonu, pürülan unilateral konjuktivit veya otitis media görülebilir. İnfantlarda ani yükselen ateşle birlikte letarji, irritabilite, takipne, ishal veya kusma, karın ağrısının ağırlıkta olduğu
bir tablo görülür. Burun kanadı solunumu, hızlı yüzeyel solunum, inleme, abdominal distansiyon, perioral siyanoz, taşikardi
değişik derecelerde olaya katılır. Öksürük olmayabilir. Büyük çocuklarda ve adolesanlarda görülen klinik erişkinlere benzer. Başlangıç anidir. Hasta düşkün görünümlüdür. Titreme, başağrısı, dispne, plevral ağrı ve öksürük vardır. 10 yaşından
büyüklerde balgam çıkışı görülebilir. Perküsyon küçük çocuklarda çok faydalı bilgiler sağlamaz. Matite alındığında ampiyem düşünülmelidir. Raller genellikle rezolusyon döneminde duyulur. Sağlam tarafta solunum sesleri artar. Konsolidasyonun tipik bulguları görülebilir (vokal fremitus artışı, matite, bronşial ses). Üst loblar tutulduğunda ense sertliği saptanabilir.
Radyolojik bulgular patognomonik değildir. Klasik görüntü kitle görünümü veren yuvarlak infiltrasyondur, çocukta akciğer
kitle lezyonlarının en sık görülenidir. Bir lobu tutan, hava bronkogramları içeren konsolidasyon görüntüsü pnömokok için
daha spesifiktir. Ancak interstisyel ya da yama tarzı görünüm söz konusudur. Plevral efüzyon küçük çocuklarda nadirdir.
Tedavide penisilinler kullanılır. Orta düzeyde penisilin direnci saptanan olgularda penisilin dozu arttırılır veya 3. Kuşak
sefalosporinlere geçilir.
Pnömokoklardaki direnç mekanizmasının penisilin bağlayan proteinlerdeki yapısal değişiklikler olduğu bilindiğine göre,
tedavi seçeneği doz arttırmak olmalıdır. Zira bu durumda beta laktamaz inhibitörlerinin yararı olmayacağı açıktır. Hastanın tedavisinde değişiklik yapılmaması ise tıbbi bir hata olacaktır.
50. Astım tanısıyla izlenen hasta 3 gündür özellikle gece artan öksürük, ileri derecede egzersiz entoleransı ve solunum sıkıntısıyla başvuruyor. Hastanın yapılan muayenesinde interkostal retraksiyonlar, inspiryum ve ekspiryumda
vizing ve O2saturasyonu %92 saptanıyor.
Bu hastada ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Beta2 agonist 20 dakika ara ile 3 kez inhalasyon ile oksijen
B) Beta agonist sürekli inhalasyon ile oksijen
C) İnhale steroid ile sürekli beta agonist
D) IM adrenalin
E) IV teofilin
www.tusem.com.tr
90
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
50 – A
Astım atağı, progressif olarak astım semptomlarının ağırlaştığı, ekspiratuvar hava akımı obstrüksiyonuyla birlikte olan,
akut veya subakut olarak gelişen, acil bir durumdur. Astım atakları genellikle gece kötüleşir çünkü enflamasyon ve
hiperreaktivite pik yapar.
Astım atağı tedavisinden önce atak şiddetinin mutlak değerlendirilmesi gerekir
Astım atağı: Astım atak derecesinin belirlenmesi
Belirti ve semptom
Hafif
Orta
Ağır
Sounum Hızı
Normal-1 SD
Normal - <2 SD
Normal- <2 SD
Bilinç
Normal veya huzursuz
Açık ve huzursuz
İleri derece huzursuz veya konfüzyon
Dispne
Yok ve hafif
Konuşurken, beslenme güçlüğü
Pulsus Paradoksus
<10 mm Hg
10-20 mm Hg
20-40 mm Hg
Yardımcı Sol
Retraksiyon yok veya
İnterkostal ve supra sternal
Burun kanadı solunumu
Kasları
interkostal çekilme
çekilme
Renk
İyi
Soluk
Soluk veya siyanotik
Dinleme
Eksp, sonu wheesing
İns. ve eks. da wheesing
İnsp ve eksp dw wheesing ve sessiz
O2 satürasyonu
> % 95
% 91-95
< %91
PCO2
< % 42
< 42
> = 42
FEV 1 veya PEF
> Beklenenin % 80
% 50-80
< % 50
göğüs
Soruda tanımlanan hasta %92 oksijen satürasyonu veklinik özellikleri ile orta astım atağına uyar.
Astım atak tedavisinin ilk basamak ilacı olan β2 agonistler. Kısa etkili β2 agonist salbutamol 1 saat içinde 20 dk.
ara ile 3 kez verilir. Bu ilacın uygulanmasıyla tıkalı, oksijensiz alanlarda kan akımı artar, sonuçta ventilasyon perfüzyon
bozukluğu ve hipoksemi ortaya çıkar. Hipoksi de bronkokonstriksiyonu ve tabloyu arttırır. Bu yüzden ağır ve progresif
astım hastanede tedavi edilmelidir ve ilk adım tedavi beta agonist ile birlikte sürekli OKSİJEN’dir. Ağır alevlenmeler
sırasında karşılaşılabilen komplikasyonlar atelektazi ve göğüs kafesinde hava kaçağıdır (pnömomediastinum, pnömotoraks). Ağır atakta olan hastalara devamlı β2 agonist inhalasyonu uygulanır ve sistemik steroid verilir. İnhale steroidin
astım atak tedavisinde yeri yoktur. Ağır astım atağında tedaviye yanıtsız durumlarda adrenalin ve teofilin denenebilir.
51. Mayıs ayında başlayan ve 4 haftadır süren nazal konjesyon ve hapşırık yakınmasıyla hastaneye başvuran 10
yaşındaki erkek hastanın yapılan muayenesinde burundan saydam akıntı geldiği ve sürekli ağızdan nefes aldığı
ve nazol semearde &12 oranında eozinofil olup prick testinde hassasiyet saptanıyor.
Bu hastanın tedavisinde ilk seçenecek aşağıdakilerden hangisidir?
A) Adenoidektomi ile antihistaminik
B) Amoksisilin ile pseudoefedrin
C) Pseudoefedrin ile antihistaminik
D) Antihistaminik ile intranasal steroid
E) Serum fizyolojik nazal damla ile intranasal steroid
91
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
51 – D
Tanımlanan hastalık alerjik rinittir. Alerjik rinit nazal konjesyon, kaşıntı, rinore ile karakterize burun mukozasının inflamatuvar bir hastalığıdır. En önemli etyolojik faktör alerjenlerdir. Bu alerjenlerin tipine göre mevsimsel (intermittant) veya
perenneal (persistan) semptomlar görülür. Tipik yakınmalar intermittant nazal konjesyon, burun kaşınması, hapşırık,
seröz akıntı ve konjunktival irritasyondur. Burun tıkanıklığı gece artar ve horlamaya neden olabilir.
Alerjik selam (burnun el içiyle aşağıdan yukarıya doğru kaşınması) ve bunun sonucunda oluşan alerjik çizgi (burun
ucunun üstünde horizontal çizgi) görülür. Alerjik gıdıklama (ağız tabanının kaşınması sonucu gelişir). Dişler düzensiz
dizilmiştir, ağızdan nefes alıp verirler. Alerjik shiner vardır. (göz altlarında ödem ve morluk). Nazal mukozalar hipertrofik,
konkalar şiş ve soluktur.
Nazal smear - küçük çocuklarda %4, adolesanlarda %10’dan fazla eozinofil görülmesi AR tanısı destekler, nötrofil varlığı enfeksiyöz riniti düşündürür. Kanda eozinofili ve total serum IgE yüksekliği relatif olarak düşük sensitiviteye sahiptir. Tedavi: Alerjenden uzaklaşılır.
Antihistaminikler - rinore ve hapşırıkta etkili olurlar.
Nazal ipratropium bromide
Ağır ve persistan olgularda intranazal steroidler (flutikazon, mometazon, budesonid) ,tüm bulguları baskılar ve
nasal obstrüksiyon olan olguların intranasal steroid olmadan açılması mümkün değildir. Soruda burun tıkanıklığı tabloyu direk olarak ağır persistan sınıfına sokar.
Azelastin (topikal)
Pseudoefedrin – oral olarak nazal konjesyon için
Alerjen immünoterapi
Komplikasyonlar
Kronik sinüzit
Alerjik yürüyüş (marş) – astımlı hastaların %78’inde AR, AR’li hastaların %38’inde astım vardır.
AR alevlenmelerinde bronkospazm görülebilir.
Persistan veya rekürren öksürük –postnazal akıntı nedeniyle
Orta kulakta efüzyon, otitis media– östaki borusunun tıkanıklığı nedeniyle.
Adenoid hipertrofi
Obstrüktif uyku apnesi
Prognoz: Çocuklarda remisyon oranı %10-23’tür.
52. On beş gün önce ÜSYE’nu geçiren bir çocukta gluteal bölgeden başlayarak topuklara doğru şiddeti azalarak yayılan önce ürtikeryal sonra palpabl purpurası olan çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A)SLE
B) Kontakt dermatit
C) Wegener granülomatozisi
D) Anafilaktoid purpura
E) Kawasaki sendromu
www.tusem.com.tr
92
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
52 – D
Henoch-Schönlein Purpura (HSP) Purpurik raş, artrit, abdominal ağrı ve glomerülonefritle karakterize sistemik bulguları
olan küçük damar vaskülitdir.
IgA seviyesi hafif yüksek olabilir ancak tek özgün bulgusu biyopside lökositoklastik purpura olduğu için Anafaktoid
Purpura olarak da bilinir.
Cilt, barsak ve glomerüler kapillerlerde polimerik IgA1 içeren immun kompleksler suçlanır. Vücudun basınca maruz
kalan bölgelerinde gluteal bölgeden başlayarak topuklara doğru şiddeti azalarak yayılan palpabl döküntülerle
karekterizedir.
ÜSYEden 1-3 hafa sonra gelişir. Gros hematüri(%20-30), izole mikroskopik hematüri görülebilir. Genellikle prognoz iyidir.
53. Acil servise inspratuar stridor ve tetani ile başvuran 7 yaşındaki kız hastanın yapılan tetkikleri arasında akciğer
grafisi normal olmakla birlikte elektrokardiyografisinde QT uzaması tespit ediliyor. Obez görünümde, kısa ve tıknaz yapıda, yuvarlak yüzlü bir görünümü ve kısa parmakları olan bu çocukta hafif mental retardasyon da mevcut
olduğu dikkati çekiyor. İleri laboratuvar incelemelerinde serum kalsiyum düzeyi düşük; fosfor, alkalen fosfataz ve
paratiroid hormon düzeyleri ise yüksek bulunuyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Psödohipoparatiroidizm
B) Williams sendromu
C) McCune Albright sendromu
D) Di George sendromu
E) D vitamini bağımlı raşitizm
53 – A
Hastadaki tetani, stridor ve QT uzamasi hipokalsemi bulgularıdır. PTH yüksek olduğu için psödohipoparatiroidi düşünülebilir. Psödohipoparatiroidizm tip 1a’ya eşlik eden Albright herediter osteodistrofi fenotipi :
• Kısa boy,
• Obezite,
• Tıknaz yapı
• Yuvarlak yüz
• Brakidaktili
• Mental gerilik
bu yukarıdaki özellikler de vakamızı tanımlamaktadır.
54. Meme büyümesi ve vajinal kanama yakınmalarıyla getirilen 3 yaşındaki kız çocuğun fizik muayenesinde gövde ve
ekstremitelerinde çok sayıda hiperpigmante leke (cafe au lait) saptanır. Kemik grafilerinde fibröz displazi, pelvik
USG’de overlerde büyüme ve kistler, GnRH uyarı testinde LH ve FSH düzeylerinde baskılanma ve serum östradiol
düzeyinde yükseklik saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Jüvenil granüloza hücreli tümör
B) Nörofibromatozis tip 1
C) McCune Albrigt sendromu
D) Gerçek puberte prekoks
E) Teratom
93
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
54 – C
Kız çocuklarda 8 yaşından önce telarş, 9,5 yaşından önce menarş puberte prekoks bulgusu olabilir; ancak telarşmenarş birlikteliğinde erken puberte olduğu kesindir. Hiperpigmante cilt lekeleri, kemik lezyonları ve erken puberte
birlikteliği nörofibromatozis (NF) tip 1 veya McCune Albright (MCA) sendromunda olabilir. NF’de optik-hipotalamik gliom
gerçek (santral) puberte nedenidir. MCA’da ise psödopuberte görülür. GnRH uyarı testi santral-periferal puberte ayırımını yapar. Testte LH-FSH supresyonu periferal puberteyi gösterir. Hastadaki psödopubertenin nedeni over tümörleri
de olabilirdi, ancak USG’de tümör bulgusu olmaması yanı sıra asimetrik büyük ve kistik overler MCA için karakteristiktir.
McCune Albright sendromu endokrin disfonksiyon, anormal hiperpigmante cilt lezyonları ve poliostotik fibröz displazi’den
oluşur. En sık görülen endokrinopati over hiperfonksiyonu (periferal puberte prekoks) olmakla birlikte, adrenal (Cushing), tiroid (hipertiroidi) ve pituiter (jigantizm) bezlerde de otonom hiperfonksiyon olabilir. Endokrin glandların dışındaki
en sık görülen bulgusu rikets veya osteomalaziye yol açan fosfatüridir. Kardiyovasküler veya hepatik tutulum nadirdir,
ağır neonatal kolestaz olabilir.
55. Aşağıdakilerden hangisinde 2.kalp sesinin şiddeti azalır?
A) Sistemik hipertansiyon
B) Triküspid stenozu
C) Büyük arter transpozisyonu
D) Aort koarktasyonu
E) Pulmoner stenoz
55 – E
2. KALP SESİ
Aort ve pulmoner kapakların (semiluner) kapanması ile oluşur. 1. sesten daha şiddetlidir.
2.Ses fizyolojik çiftleşmesi:
İnspirasyon
S2 paradoks(ters) çiftleşmesi

Ciddi AS

Sol dal bloku

WPW

Sistemik HT
S2 geniş çiftleşmesi
-Sağ volüm yükü artışı

ASD=SABİT

PVDA

Geniş VSD
-Sağ basınç yükü artışı

PS
-Elektriksel gecikme

Sağ dal bloku

Ebstein anomalisi
-Erken Ao kapağı kapanması

MY
S2 SERTLEŞMESİ
Arter p ↑
• Sistemik HT
• Pulmoner HT
• Koarktasyon
• Transpozisyon
S2 YUMUŞAMASI
Arter P↓
• AS
• PS
• Şok
1. KALP SESİ:
AV kapakların (mitral, triküspit) kapanma sesidir. Genellikle tek olarak işitilir.
S1 ÇİFTLEŞMESİ
S1 SERTLEŞMESİ
(Triküspid geç kapanması)

MS

Sağ dal bloğu

TS

Ebstein anomalisi

Kısa PR (pre eksitasyon
sendromları)

Debiyi artıran hiperdinamik kalp
hastalıklarında
www.tusem.com.tr
94
Tek S2

Pulmoner HT
Tek semiluner kapak

Pulmoner atrezi

Aort atrezisi

Trunkus arteriozus
(S2 hep tektir)
P2 işitilemediği durumlar

Transpozisyon

Fallot tetralojisi

Ağır PS
A2 işitilemediği durumlar

Şiddetli AS

Koarktasyon
S1 YUMUŞAMASI

MY

TY

Uzun PR

Miyokard
kontraktilitesinin azaldığı durumlarda

Aort yetmezliğinde
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
56. Üç yaşındaki bir çocukta çekilen telegrafide pulmoner konus belirginliği saptanıyor, bu hastada aşağıdaki
hastalıklardan hangisi düşünülmez?
A) Atriyal septal defekt
B) Subvalvüler pulmoner stenoz
C) Patent ductus arteriosus
D) Endokardiyal yastık defekti
E) Ventriküler septal defekt
56 – B
Subvalvüler pulmoner stenozda poststenotik dilatasyon olmadığından pulmoner konus belirgin değil aksine pulmoner
artere giden kan akımı azaldığından hipoplazi saptanır.
Ana Pulmoner arter belirginliği:
• Pulmoner stenoz (valvüler)
• ASD
• VSD
• Endokardiyal yastık defekti
• Pulmoner Hipertansiyon
Ana Pulmoner arter hipoplazisi:
• Fallot tetralojisi
• Triküspit atrezisi
• Pulmoner stenoz(subvalvüler)
57. Çocuklarda en sık görülen semptomatik disritmi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sinüzal aritmi
B) Supraventriküler taşikardi
C) Atrial flutter
D) Prematür atrial vuru
E) Bigemine ventriküler erken atım
57 – B
Sinüs aritmisi kalp hızının inspirasyonla artıp, ekspirasyonla azalmasıdır. Çocuklarda görülen en sık disritmidir, ancak
asemptomatiktir. Atrial erken vuruda sıktır ancak normalde de görülebilir ve asemptomatiktir.
Supraventriküler taşikardi ise çocuklarda en sık görülen semptomatik aritmidir. Kalp hızı 180/dk’yı aşar ama
300/dk’nın üzerine nadiren çıkar. Prekordial rahatsızlık ve çarpıntı hissi olabilir. İnfantta atak 6-24 saati aşarsa infant
hasta görünür. Kül rengi gelişir, irrite, takipneiktir ve hepatomegali gelişir. Ateş ve lökositoz olabilir. SVT’de kalp hızı
sabittir. Tedavide ilk karotis maşajı ve yüze buz uygulanması yapılır. Stabil hastada i.v adenozin uygulanır. Fenilefrin,
edrofonyum, kinidin, prokainamid, propranolol kullanılabilir. 1 yaş üstünde ise başlangıçta verapamil denenebilir. Ağır
kalp yetmezliğine gidiyorsa DC kardiyoversiyon başlangıçta önerilir. Direnöli taşikardide flecainide, propafenon, sotalol
ve amiadaron kullanılabilir. Kronik tedavide aksesuar yol olmayanlarda digoksin ve propranolol ana tedavidir. Aksesuar
yolun radyofrekansla ablasyonu mümkündür.
95
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
58. İştahsızlık ve solukluk şikayeti ile getirilen 10 yaşındaki kız çocuğunda Hb: 7.4 gr/dl, MCV: 52, RDW: 21, periferik
yaymada target hücreleri saptanıyor. Hb elektroforezinde Hb F %80 saptanıyor. İndirekt bilurubini 4.6 mg/dl bulunur.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Beta talasemi trait
B) Alfa talasemi major
C) Hemoglobin H hastalığı
D) Beta talasemi major
E) Beta talasemi intermedia
58 – E
Hemoglobin F’i bu kadar artıran hemolitik anemi (anemisi yanında indirekt bilirübin artışı olması hemolitik olduğunu düşündürüyor) ancak talasemi majör ya da talasemi intermedia olabilir, zaten mikrositik bir anemisi olması bizi destekliyor,
yani hemolitik anemi olup da mikrositik olan sadece talasemi majör ve intermedia vardır. Talasemi majör tedavi olmazsa
ilk yaş içinde %80, ilk beş yaş içinde %100 mortalite ile seyreder, yani 5 yaşından sonra hiç bir çocuğa talasemi majör
tanısı konulmamalıdır, ancak talasemi intermedia diyebilirsiniz.
Beta Talasemi intermedia Talasemi majörün tüm özelliklerine sahiptir ancak hastalar genellikle transfüzyona ihtiyaç
duymaz yani Hb >6-7gr/dl . Belirgin hepatosplenomegali büyüme geriliği, hiperbilirübinemi ve aşırı demir yükü, HbF
artışı olur. Parvovirus B19 inf. ile geçici eritroblastopeni meydana gelebilir. Tedavisinde folik asit, demirsiz diyet, çay,
daha ileri yaşlarda (Ferritin>2000 ng/ml olduğunda) şelasyon yapılır, genellikle transfüzyon gerekmez (aplastiklerin
haricinde), splenektomi gerekebilir.
59. Daha önce sağlıklı olup ani gelişen peteşileri nedeni ile getirilen 4 yaşında bir çocukta trombosit sayısı 5000 /mm3,
htc: %42, lökosit: 7.500 /mm3 bulunuyor. Fizik muayenesinde Hepotosplenomegoli ve lenfadenopatiye rastlanmıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hemolitik üremik sendrom
B) Sepsis
C) Otoimmun trombositopenik purpura
D) Wiskott Aldrich sendromu
E) Lösemi
59 – C
Sağlıklı bir çocukta gelişen ani trombositopeninin en sık nedeni idiyopatik (otoimmun) trombositopenik purpura (ITP)’dir. Genellikle 2-6 yaş arasında olur ve bir infeksiyondan sonra immun sistem kendi trombositlerine karşı
antikor yapmaya başlar. Derin kas hemotomu ve hemartroz olmaz (faktör eksikliklerinde olur, faktör eksikliklerinde de
peteşi görülmez). Splenomegali hastaların %10’undan daha azında görülür. Lenfadenopati yoktur. MPV artar. Kan
yayması; trombositopeni dışında normaldir, kemik iliğinde megakaryositler artmıştır. Diğer hücreler normaldir. Kanama zamanı uzar. Pıhtı retraksiyonu zayıf veya yoktur. PT, PTT ve fibrinojen seviyesi normaldir. Kemik iliğinde artmış
megakaryositlerle birlikte normal miyeloid ve eritroid seri görülür. Tanı trombositopeninin sekonder nedenlerinin ekarte
edilmesidir. Kronik veya şüphede kalınan vakalarda antitrombosit antikorları bakılabilir
www.tusem.com.tr
96
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
60. Appendektomi ameliyatı ve sonrasında kanama problemi olmayan 12 yaşındaki kız hastada tonsillektomi ameliyatından sonra aşırı kanama sorunu ortaya çıkıyor.
Bu hastanın kesin tanısı için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Ristosetin kofaktör düzeyi B) Euglobin erime zamanı
C) 5M üre testi
D) Pıhtı retraksiyonu
E) Trombin zamanı
60 – A
vWF aynı zamanda akut faz reaktanı olduğundan stres durumlarında artar, mesela appandektomi, doğum gibi stresli durumlarda kanama olmazken kozmetik, mukozal cerrahi sırasında aşırı kanama olabilir. Hamilelikte semptomlar azalır (vWf
düzeyi hamilelikde 2-3 kat artar). Von Willebrand hastalığında PT normal, aPTT uzamış (F VIII düşük), kanama zamanı
uzun, trombosit sayısı normal olarak bilinir, ancak özellikle tip I’de aPTT hatta kanama zamanı bile normal olabilir yani yukarıdaki rutin testlerin normal olması vWf eksikliğini ekarte etmez. Bu nedenle kesin tanı için vWF antijeni ve vWF aktivitesi (ristocetin kofaktör tayini) bakılır. Ristocetin varlığında trombosit agregasyonu değerlendirilir. (genellikle düşüktür).
61. Aşağıdakilerden hangisi hem nöroblastom hem de Wilm’s tümöründe görülebilen bir bulgudur?
A) Aniridi
B) Opsoklonus
C) Pansitopeni
D) Hematüri
E) Hipertansiyon
61 – E
Aniridi ve hematüri Wilms, opsoklonus ve pansitopeni nöroblastomda görülür. Hipertansiyon etyolojileri farklı olsada her
iki tümörün ortak bulgusudur.
NÖROBLASTOM
WİLMS
-EN SIK SPONTAN REGRESE OLAN TM!!!
-SSS DIŞINDAKİ EN SIK SOLİD TM!!!!
-BEBEKLERDE EN SIK TANI KONAN NEOPLAZMDIR!!!
-ORTALAMA GÖRÜLME YAŞI 2 YAŞ
-2-5 yaş (ort 3 yaş)
-2.en sık malign
abdominal tm!
*PROPTOZİSPERİORBİTAL
EKİMOZ
*OPSOKLONUSMYOKLONUS
*DİYARE(VİP)
*HT(katekolamin)
*Kemik ağrısı
*Subcutan nodül
*Heterokromia iridis
*Ki PSÖDOROZET
FORMASYONU
-BT,kemik sint.
-KİA>ROZET form
-idrar Katekolamin↑(spesifik!)
-Kesin tanı bx
Evre 1:tm organda sınırlı
Evre2:lokal invaze,aynı taraf ln(+),
orta hattı geçmemiş
Evre3:orta hattı geçmiş,bilateral
ln(+)
Evre 4:uzak met(+)
Evre 4S:1 yaş<, evre 1,2,
KC,Kİ,cilt met(+), Kemik(-)
*ABDOMİNAL
KİTLE
*HİPERTANSİYON
*HEMATÜRİ
*Polistemi
*Hiperkalsemi
*ANİRİDİ
*HEMİHİPERTROFİ
11p13 (WAGR) (Deny-Drash )
11p15 (Bechwith-Wiedemann)
-Familyal(%1-2)olabilir!
-en sık GÜS anomalileri
EN SIK AKCİĞER METASTAZI
YAPAR!
Clear Cell sarkom formu kemik
metastaz yapar!
1.BÜYÜK TM(>500gr) 2.İLERİ
EVRE (III-IV)
3. KÖTÜ HİSTOLOJİK TİP
(Anaplastik) PROGNOZU
KÖTÜDÜR!!!
KÖTÜ PROGNOZ:
1 yaş>/evre 3-4/ N-myc (+)/ 1p del (+)/kötü histoloji/NSE↑/Ferritin↑/LDH↑/bcl (+)
İYİ PROGNOZ:
Evre 4S, hiperdiploidi/VMA:HVA↑
97
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
62. ALL tanısı konan hasta için aşağıdakilerden hangisi kötü prognostik değildir?
A) Erkek cinsiyet
B) Hipodiploidi
C) CALLA (CD 10) pozitifliği
D) t(4:11) varlığı
E) 10 yaşından büyük olmak
62 – C
En sık 2-6 yaş!, erkek>kız sıktır!, Rölaps: Kİ>SSS>Testis!, Toplam kür %80
EN ÖNEMLİ prognostik faktör RİSKE YÖNELİK TEDAVİ dir
L1 -Erken pre B
(CALLA
+=CD10 +)
-Pre B
%85
EN SIK!
EN İYİ PROGNOZ!
L2
%15
t(11;14)
EN SIK İNFANT
LÖSEMİSİ!
(11q23 MLL
mutasyonu(+)
-T
- Pre B
L3
-B
(BURKİTT
benzeri!)
%1
EN NADİR!
EN KÖTÜ
PROGNOZ!
t(9;22) t(4;11)
t(1;19)
Trizomi Trizomi 10
t(12;21)
t(8;14)→
KÖTÜ!
İYİ!
Etkisiz!
İYİ
KÖTÜ
Tedaviye yanıt <4hf
>4hf
3-5 yaş
<1 veya>10
Lökosit <10bin
>100bin
Erken pre B, null cell
B hc
cALLa (+)
-
KIZ
ERKEK
SSS tutulumu(-)
+
Organomegali(-)
+
Mediasten tut.(-)
+
Hiperdiploidi,
t(12;21)
Trizomi 4,10
Hipodiploidi,
t(9;22),
t(4;11),
t(1;19)
63. Aşağıdaki aşılardan hangisi immun sistemi baskılanmış hastada uygulanmaz?
A) Hepatit A
B) Sarı humma
C) Kuduz
D) Hepatit A
E) İnaktif polio
63 – B
İmmun sistemi baskılanmış kişilere canlı aşılar uygulanmaz. Canlı virüs aşıları; MMR, sarı humma, suçiçeği, oral polio,
oral rotavirüs ve oral adenovirüs aşılarıdır. Canlı bakteri aşısı BCG’dir.
64. Aşağıdaki immun yetmezliklerden hangisine hipopitütarizm (Büyüme hormon eksikliği) eşlik edebilir?
A) Di George sendromu
B) Hiper IgE sendromu
C) Wiskott-Aldrich sendromu
D) Kombine immun yetmezlik
E) Bruton sendromu
www.tusem.com.tr
98
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
64 – E
Bruton sendromu(X’e bağlı agamaglobulinemi) X kromozomu üzerindeki Bruton timidin kinaz (BTK) mutasyonu sonucu
ortaya çıkar aynı gen bölgesinin mutasyonu hipogamaglobulinemiye ek olarak X’geçişli izole GH eksikliğine yol açabilir.
65. Yenidoğan bir bebekte sarılık, hepatomegali, gözde katarakt,koryoretinit, ciltte peteşi çekilen tomografide hidrosefali ve yaygın intrakranial kalsifikasyonlar saptanıyor.
Konjenital enfeksiyon düşünülen hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rubella
B) Toksoplazma
C) CMV
D) Sifiliz
E) HSV
65 – B
KONJENİTAL ENFEKSİYONLAR Ortak Klinik bulgular:
Direkt Hiperbilirubinemi
Anemi, trombositopeni
Hidrops Fetalis
Peteşi, Purpura Ve Vezikülleri
İntrauterin Büyüme Geriliği
Mikrosefali Veya Hidrosefali,
İntrakraniyal Kalsifikasyonlar,
Koryoretinit
Katarakt
Miyokardit
Pnömoni
Hsm
Extremite
hipoplazisi
KKH
(PDA)
Geç end.
(DM,
Hashimoto)
Erken
end.
(Dincipitus)
Osteit
Kanlı
rinit
Hidran
ensefali
Sikatrisyel cilt
lezy.
VZV
Rubella
Rubella
Toxo.
Syf
Rubella
Syf
HSV
VZV
HSV
CMV konjenital enfeksiyonun en sık nedenidir
Periventriküler serebrel kalsifikasyonlar CMV düşündürür.
En sık sağırlık yapan CMV dir.
Koryoretinit
Hidrosefali
Serebral kalsifikasyon
(yaygın)
Triadı Toxoplazma düşündürür.
Koryoretinitin EN sık nedeni toxoplazmadır.
66. Altı aylık erkek bebek durdurulamayan konvülsiyon nedeniyle başvuruyor çekilen kranyal MRI’da inferior frontal ve
temporal lobların olmadığı, ortada tek büyük ventrikül olduğu saptanıyor. Başka patolojik fizik muayene bulgusu
olmayan hastanın annesinin diabet olduğu ve miadında 4800gr olarak doğduğu öğreniliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Şizensefali
B) Lizensefali
C) Holoprozensefali
D) Hidranensefali
E) Corpus kallosum agenezisi
99
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
66 – C
Diabetik anne çocuklarında en sık görülen SSS anomalisi Holoprozensefalidir. Ayrıca Trizomi 18 ve 13’le birliktede görülebilir. Talamusun bölünmemesine bağlı bir orta hat defektidir. İnferior frontal ve temporal loblar gelişmez. Tek büyük
ventrikül vardır. GH eksikliği eşlik edebilir.
KONJENİTAL MSS ANOMALİLERİ
Lizensefali
Şizensefali Porensefali
Holoprozensefali
C.Callosum
agenezisi
Hidranensefali
-Gyrus
yokluğu
-Fetal beyin
görünümü
-MillerDieker syd.
-Yarık
olması
-İnferior frontal,
Temporal lob yokluğu
-Kortex rudimenter
-Talamus
bölünmemiş
-Tek büyük ventrikül
-DAÇ, trizomi 13-18
-EEG her
iki hemisfer
birbirinden
bağımsız
-Aicardi syd.
-Serebral hemisferler
yok. -Beyin sapı ve
serebellum var
-Beyin İçi Su Dolu Kese
Şeklinde
-Kist-kavite
olması
-Gerçek kist BOS
içeren alanlarla
ilişkili
67. Çocuklarda görülen febril konvülsiyonla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yalnıştır?
A) Basit febril konvülsiyon genellikle jeneralize tonik-kloniktir
B) Kompleks febril konvülsiyon 15 dakikadan uzun sürer
C) 1 yaşın altında olmak rekürren febril konvülsiyon için riski artırır
D) Ateşin çıkmasından sonra ilk 1 saatte konvülsiyon epilepsi riskini artırır
E) Basit febril konvülsiyon epilepsi riskini artırmaz
67 – E
Basit FK
Komplike FK
1.Jeneralizedir tonik-klonik vasıftadır.
2.< 15 dk sürer.
3.Aynı gün içinde tekrarlamaz
1.Nöbet süresi 15 dakikadan uzundur.
2.Nöbet aynı gün içinde tekrarlayabilir
3.Nöbet fokal
FK REKÜRRENS RİSK FAKTÖRLERİ
Major
1 < 1yaş
2 Ateş süresi<24 saat
3 Ateş38-39 C
Minor
1 Ailede FK veya Epilepsi öyküsü
2 Kompleks FK
3 Erkek cinsiyet
4 Düşük serum Na
5 Day care
Febril nöbette epilepsi gelişim riskini arttıran durumlar:
-Kompleks FK (%6)
-Fokal kompleks FK (%29)
-Basit FK (%1)
-Rekürren FK (%4)
-Ailede epilepsi öyküsü (%18)
-FK önce ateşin < 1 saat sürmesi (%11)
-Nörolojik gelişim anomalisi (%33)
-Tipik olarak FK başlayan epilepsi sendromları:
….GEFS+
….SMEI (Dravet sendromu)
www.tusem.com.tr
100
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
68. Dört yaşında büyüme geriliği, karın ağrısı, kusma ve doğumdan itibaren devam eden kabızlık nedeniyle getirilen
Down sendromlu çocuğun fizik incelemesinde sol alt kadranda ele gelen kitle saptanıyor. Öyküsünde arasıra ishal
olduğu ve yenidoğan döneminde ilk gaitasını 1 haftalıkken çıkardığı öğreniliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Duodenum atrezisi
B) Mekonyum ileusu
C) İnvaginasyon
D) Agangliyonik megakolon
E) Fonksiyonel kabızlık
68 – D
69. Yukarıdaki hasta için en kesin tanı için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Laporotomi
B) Baryumlu grafi
C) Batın USG
D) Manometre
E) Barsak biopsisi
69 – E
Hastanın 4 yaşında olması duodenum atrezisi ve mekonyum ileusu tanılarından; kronik öyküsünün olması ve sol alt
kadranda kitle invaginasyon tanısından uzaklaştırır. Hastanın kabızlığının doğumla birlikte başlaması, enterokolit atakları, mekonyum çıkışında gecikme öyküsü ve hastanın Down sendromu olması Hirsprung (Agangliyonik megakolon)
ön tanısı koydurur. Baryumlu grafide transizyonel zone görülmesi, manometride anal sfinkter basıncında artma her ne
kadar tanıyı büyük oranda desteklesede kesin tanı barsak biopsisinde Auerbach ve Meissner pleksuslarının olmaması,
hipertrofiye sinir lifleri ve artmış Ach esteraz düzeylerinin gösterilmesi ile konur.
AGANGLİYONİK MEGAKOLON (HİRSPRUNG HASTALIĞI)
-%75 rectosigmoid
sınırlı, int. Anal
sfinkterden başlar
-agangliyonik kolon
ERKEK sık
Down
Waardenburg
KKH
Laurence-moonbardet-biedl
.Mekonyumda gecikme
.Kr konstipasyon
.BGG,PKE
.Distansiyon
.Enterokolit
.RT→Ampulla boş, kötü
kokulu patlayıcı gaita çıkışı
TERM sık
101
-Kontrastlı grafi
‘transizyon zone’
-Rectal manometri
-BİOPSİ EN KESİN
TANI
‘Meissner, auerbach
plex.yok, hipertrofiye
sinir lifleri,
Artmış Ach esteraz’
Cerrahi
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
70. Aşağıdakilerden hangisinde kalıtsal metabolik hastalığı tedavisinde yüksek doz piridoksin kullanılır?
A) Metil malonik asidemi
B) Tirozinemi tip 3
C) Hawkinsüri
D) Homosistinüri tip 1
E) Akçaağacı şurubu hastalığı
70 – D
Metilmalonik asidemide vitamin B12, Tirozinemi tip 3 ve Hawkinsüride vitamin C, Akçaağacı şurubu hastalığında vitamin B1 (tiamin) kullanılır. Yüksek doz piridoksin Homosistinüri tip 1 tedavisinde etkindir.
71. Bir aylık yenidoğan bebek kilo alamama, hareketsizlik, sarılık ve havale geçirme şikayetleri ile getiriliyor. Fizik
muayenesinde çekik gözler, epikantal kıvrımlar, Brushfield lekeleri ve hepatomegali saptanıyor. Direkt bilurubin
düzeyinin yüksek bulunduğu hastanın tam batın usg’de hepatomegali ve asit dışında böbrekte kistler saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Down sendromu
B) Alfa 1 antitripsin eksikliği
C) Bilyer atrezi
D) Galaktozemi
E) Zellweger sendromu
71 – E
Zellweger (serebrohepatorenal) sendromu dozn sendromuna benzer yüz görünümü ve göz bulguları, hipotoni, gelişme geriliği, neonatal konvülsiyon, psikomotor retardasyon, mikronodüler kolestatik siroz ve renal kistlerle karakterize
peroksizom oluşum bozukluğuna bağlı çok uzun zincirli yağ asidi oksidasyon defektidir. Nadiren birkaç aydan fazla
yaşar.
72. Uzun süre yüksek doz kullanımı kemiklerde ağrılı şişlik, kraniyotabes, alopesi, seboreik dermatit, ağız
kenarında çatlak ve seboreik dermatite yol açan vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
A) Vitamin A
B) Vitamin B3 (Niasin)
C) Vitamin C
D) Vitamin D
E) Vitamin E
www.tusem.com.tr
102
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
72 – A
A Vitamini Eksiklik Belirtileri:
A HİPERVİTAMİNOZU Belirtileri
• Göz bozuklukları
-Gece körlüğü (İLK BULGU!!)
-Xerosis konjunktiva
-Xerosis kornea
-Keratomalazi
-BİTOT Lekesi
-Foliküler hiperkeratoz
-Fotofobi
• Fiziksel ve mental gelişim geriliği
• Anemi ve HSM
• Epitelyum bozuklukları
-Ciltte kuruluk
-FOLİKÜLER HİPERKERATOZ
-AKNE
-CİLTTE ERKEN YAŞLILIK
• Üriner epitelyum metaplazisi, piyüri, hematüri
• Enfeksiyonlara direnç azalması
• KİBAS (PTC)
• Kemik ve diş mine yapımında yetersizlik
Akut Hipervitaminoz
• PTC
Kr. Hipervitaminoz
• İştahsızlık
• Kilo alamama
• Kaşıntı
• Kemiklerde ağrılı şişlik
• ALOPESİ
• Seboreik dermatit
• Ağız kenerında çatlak
• KRANİOTABES
• KİBAS
• HM
• Uzun kemiklerde HİPEROSTOZİS (röntgen)
73. Ağır yanık hastalarında mortalitenin en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Enfeksiyonlar
B) Kardiyak yetmezlik
C) Renal yetmezlik
D) Marjolin ülser gelişimi
E) Trombo embolik komplikasyonlar
73 – A
Yanık hastalarına yaklaşım ve resüsitasyon şartları iyileşmiş olsad halen en sık mortalite nedeni enfeksiyonlardır
Lokal nedenler
•
Deri bariyer görevini yapamaması
•
koagüle proteinin iyi besiyeri olması,
•
eskardan çıkan toksik maddeler
Sistemik nedenler
•
hücresel ve humoral immunite azalması rol oynar.
74. Böbrek transplantasyonları ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) En sık uygulanan solid organ naklidir.
B) Donör olarak kadavra donör tercih edilir
C) HCV pozitifliği aktif aşamada değilse nakil için kontrendikasyon yaratmaz
D) Akut rejeksiyon gelişti ise medikal tedavi ile çoğu vakada başarı sağlanır.
E) Nakil yapılan hastalarda uzun dönemde en sık ölüm nedeni kardiyovasküler olaylardır.
103
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
74 – B
Canlı donör tercih edilir. Kadavra donörlerde transplant ömrü ve uzun dönem komplikasyonlar daha fazladır.
75. Malign melanomda Clark sınıflamasına göre retiküler dermisin invaze olduğu seviye aşağıdakilerden hangisidir?
A) Seviye l
B) Seviye ll
C) Seviye lll
D) Seviye lV
E) Seviye V
75 – D
Level I: Tümör sadece epidermis tutulmuştur.
Level II: Tümör papiller dermise ulaşmış ama tamamen invaze etmemiştir.
Level III: Tümör papiller dermisi tamamen tutmuştur.
Level IV: Tümör retiküler dermisi tutmuştur.
Level V: Tümör derialtı yağ dokusunu tutmuştur
76. Otuz yedi yaşındaki bayan hasta ani başlangıçlı, şiddetli karın ağrısı yakınması ile müraccat ediyor. Muayenesinde yaygın defans ve hassasiyeti saptanıyor.
Bu hastada en az olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Peptik ülser perforasyonu
B) Over torsiyonu
C) Ektopik gebelik rüptürü
D) Sigmoid divertikülit
E) A.pankreatit
76 – D
Ağrının başlama zamanı ve yeri önemlidir.
Yavaş yavaş veya ani olarak başlaması sorgulanmalıdır. Ağrının aniden ortaya çıkması, perforasyon ve dolaşım
bozukluğunu akla getirmelidir. Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrılar ise, daha çok iltihabi olaylara bağlıdır.
77. Akut mezenter iskeminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kardiyak emboli
B) Trombüs
C) İatrojenik
D) Mezenter tümörler
E) Hipovolemi
www.tusem.com.tr
104
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
77 – A
AMİ’nin en önemli nedeni, hastaların yarısından fazlasında görülen superior mezenter arter embolisidir. Daha az
sıklıkta ise emboli, ülsere aortik aterosklerotik bir plaktan veya bir tromboze aortik anevrizmadan
kaynaklanır
A.M.İ’de Embolinin kaynağı özellikle kardiak aritmi (atrial fibrilasyon), prostetik
kapak ,kardioversiyon, kardiak kataterizasyon, geçirilmiş miyokard infarktüsü gibi
nedenlerden kaynaklanan) kalptir.
İkinci sıklıkta eskiden Non okluziv mezenter iskemiler görülürken artık tıbbi bakım şartalarının daha iyi olması nedeniyle
daha az görülmeye başlandı. Artık SMA trombozu daha sık görülmektedir.
Daha az sıklıktada neden mezenter venin trombozudur.
78. Adrenal insidentallomaların çoğunluğunu aşağıdaki hangi grup oluşturur?
A) Feokromasitoma
B) Kortizol salınımı yapan adenom
C) Aldesteronoma
D) Non fonksiyone adenomlar
E) Metastatik kitleler
78 – D
İnsidentillomalar büyük kısmını (tüm olguların 2/3’nü) selim kortikal adenomlar oluşturur. Bunların çoğu non
fonksiyonedir. Az bir kısmı kortizol veya aldosteron salgılayabilirler. Daha az oranda feokromasitoma (% 7), korteks
karsinomları ve metastatik kitlelere( en sık AC,meme, böbrek, GİS, melanom metastazları olabilir) rastlanır.
79. Memenin olmaması (Amasti) durumu aşağıdakilerden hangi sendromla beraber görülme ihtimali daha
fazladır?
A) Turner sendromu
B) Kinefelter sendromu
C) Fleischer sendromu
D) Poland sendromu
E) Chiari Frommel sendromu
79 – D
Ateli meme başının olmaması halidir.
Amastia meme dokusunun yokluğudur. Tek taraflı amastia çift taraflıya göre daha sıktır ve genellikle kadınlarda görülür. Poland Sendromu: Tek taraflı pektoralis majör ve minör yokluğu, aynı tarafta meme veya meme başı yokluğu,
göğüs duvarı anomalileri ve brakisindaktili ile karakterize bir sendromdur.
Polimasti Fazla sayıda meme dokusunun varlığıdır.
105
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
80. Aşağıdakilerden hangisi mondor hastalığını en iyi şekilde tanımlar?
A) Postoperatif RT’ye bağlı gelişen sekonder meme tümörü
B) Zuska hastalığı
C) Sporotrikozise bağlı mikotik enfeksiyon
D) Torakoepigastrik flebit
E) Memenin gelişimsel sürecinde oluşum bozukluğu
80 - D
Mondor Hastalığı: Anterior göğüs duvarındaki yüzeysel venleri tutan bir tür tromboflebittir. Genellikle meme üzerinde hassas ve korda benzer yapı kazanmış bir ven vardır. Sebebi bilinmemektedir. Lateral torasik ven, torakoepigastrik ven, süperfisial epigastrik ven sıklıkla tutulur. Kendi kendini sınırlayabilen bir hastalıktır. Hasta tipik olarak, göğüs ön
duvarında ya da memenin lateral yarısında ağrı hisseder. Nadiren bilateral görülür. Genellikle semptomatik tedavi ile
2-6 haftada semptomlar geriler. Refrakter hastalarda tutulan ven, proksimal ve distalden bağlanır.
81. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri riskini artırmayan proliferatif meme hastalığıdır?
A) Fibroadenom
B) Sklerozan adenozis
C) Duktal ektazi
D) Duktal epitelyal hiperplazi
E) Firokistik meme hastalığı
81 – B
Meme Kanseri Riski ve Neoplaziler
1) Kanser riskini arttırmayan lezyonlar
NON PROLİFERATİF LEZYONLAR
Apokrin Değişiklikler (Kistik değişiklikler)
Duktal ektazi
Hafif epitelial hiperplazi
Yağ nekrozu Fibroadenom
PROLİFERATİF LEZYONLAR
Sklerozan adenozis
İntraduktal papillom
Meme Hastalıkları Genel Cerrahi
2) Riski hafif olarak arttıran lezyonlar (1.5-2 kat)

Orta dereceli epitelial hiperplazi

Florid hiperplazi

Papillomatozis (papillom ise risk yok, multipl papillom’da risk artar)
www.tusem.com.tr
106
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
3) Riski orta dereceli arttıranlar (4-5 kat)

Atipik duktal hiperplazi

Atipik lobuler hiperplazi
4) Yüksek dereceli arttıranlar (8-10 kat)

Lobuler karsinoma insitu

Duktal karsinoma insitu
82. Sağ memede kitle nedeniyle başvuran kadın hastanın FM de sağ meme üst dış kadranda 1*2 cm lik kitle ve sağ
axillada 2 adet mobil lenf nodu palpe edilmiştir. Hastanın mamografisinde sağda yaygın difüz şüpheli mikrokalsifikasyonlar mevcuttur. Yapılan core biyopsi sonucu invaziv duktal karsinoma tanısı alan hastanın uzak organ
taramaları normaldir.
Bu hastada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) MKC+Aksiller diseksiyon
B) MRM
C) MKC+sentinel lenf nodu işaretlemesi
D) Mastektomi+sentinel lenf nodu işaretlemesi
E) Neoadjuvan kemoterapi
82 – B
Hastada invaziv meme ca. saptanmış (T1 N1 M0 ) Hasta hem meme koruyucu cerrahi için hemde sentinel örnekleme
için uygun bir vaka gibi görünse de yaygın kalsifikasyonlar total mastektomiye yönlendirmeli ayrıca aksiller LAP›lar
sentinel biyopsi için engeldir.
83. Aşağıdaki sendromlardan hangisinde tiroid medüller karsinom sıklığı artar?
A) Familyal adenomatoz polipoziz
B) Li-Fraumeni sendromu
C) Multipl endokrin neoplazi tip 2
D) Herediter non polipozis kolorektal ca.
E) Multipl endokrin neoplazi tip 1
83 – C
MEN II A MEN IIB
Medüller Ca Medüller Ca
Feokromasitoma
Feokromasitoma
Paratiroid hiperplazi/adenom Mukozal nörinomlar
Barsak ganglionörinomları
Marfanoid vücut yapısı
107
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
84. Otuz iki yaşında erkek hasta boyun sağ tarafındaki sert hareketsiz 2 cm çapındaki kitleden alınan iğne biyopsisi
sonucunda “şüpheli foliküler lezyon“ şeklinde rapor ediliyor. Hastanın tiroid fonksiyonlarının normal olduğu biliniyor. Anamnez ve fizik muayenesinde başkaca özellik saptanmıyor.
Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Bilateral total tiroidektomi
B) Bilateral subtotal tiroidektomi
C) Sağ hemitiroidektomi
D) RAI tedavisi
E) İzlem
84 – C
Tiroid nodüllerine yapılan İİAB sonucu izlenecek yöntem belirlemede “malign-benign” ayrımının yapılamadığı bu tip
foliküler lezyonların varlığı zorluk yaratmaktadır. Buradaki sorun, İİAB ile hatta frozen ile bile foliküler ca. ve foliküler
adenom ayrıcı tanısı yapılamamaktadır. Bu tip olguların % 80’lik bir kısmının adenom olduğu bilindiği için cerrahi girişimde (eğer tiroid ca. açısından risk faktörü yoksa) mümkün olduğu kadar kısıtlı ama definitif olmalıdır. Böyle bir durumda yapılacak tek taraflı tiroidektomi %80 adenom nedeniyle yeterli olacaktır. Varsayalım ki foliküler ca. raporlandı,
bu takdirde de tamamlayıcı tiroidektomi diğer kalan loba güvenle uygulanabilir.
85. Aşağıdaki tiroid patolojilerinin hangisinin seyrinde hipotroidi görülme ihtimali daha azdır?
A) Hashimoto tiroiditi
B) Subakut tiroiditi
C) RAI tedavisi almış MNG hastası
D) Riedel tiroiditi
E) RAI tedavisi alan Basedow Graves hastası
85 – B
Subakut Tirodit (deQuervain tiroiditi, dev hücreli tiroidit, granülamatöz tiroidit)
Kesin sebebi bilinmemekle birlikte sıklıkla viral kökenli bir ÜSYE’ nu takiben oluşur. Tiroid bezi büyümüş ve ileri derecede hassastır.
Histolojik olarak granülom oluşturan dev hücrelerin görülmesi ile karakterizedir.
Hastalık haftalar ya da aylar sürebilir.
Tiroglobulin yüksekliği, Sedimantasyon aşırı yüksekliği, Başlangıçta RAI tutulumu, T3, T4 düzeyleri artmış TSH düzeyi
düşmüş olarak bulunur (Hipertroidi aşaması). Birkaç hafta sonra RAI tutulumu düşmesine rağmen hormon düzeyleri
yüksek seyretmeye devam eder. Zamanla ötroidi, sonra hipotiroidi ve son aşamada hastaların tamama yakınında ötiroidi gözlenir.
Tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Nonsteroidal antienflamatuarlar veya steroid ile semptomatik tedavi sağlanır.
Ağrısız form kendiliğinden veya genlikle olduğu gibi postpartum dönemde gelişir. Otoimmun kökenli olabilir. Ağrısız
olması ve Sed normal olması dışında benzerdir.
www.tusem.com.tr
108
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
86. Aşağıdakilerden hangisi tiroid nodüllerinde malignite açısından yüksek riskli kabul edilemez?
A) Beraberinde LAP olması
B) Geçmişte baş boyun ışınlanma öyküsü
C) Aile hikayesinin varlığı
D) Sintigrafide soliter hiperaktif nodül varlığı
E) USG’de soliter solid nodül varlığı
86 – D
Baş, boyun bölgesine herhangi bir sebeple alınmış radyasyon tiroid kanseri (özellikle papiller kanser)
Bunun yanında tiroid kanserine ait aile hikayesi de riski (özellikle medüller ve papiller kanser) arttırır.
Son zamanlarda gelişen, hızla büyüyen veya uzun yıllardır değişiklik göstermeyen bir nodülün büyümeye başlaması .
40 yaş üzeri erkek ve 50 yaş üzeri kadındaki ve ayrıca çocuklarda
Malign nodüller genellikle solid, sert ve etrafa invazyon eğiliminde olduğundan ses kısıklığı, dispne, disfaji gibi bası
semptomlarının ortaya çıkması malignite düşündürmelidir.
Nodülle beraber olan lenf bezleri uyarıcı olmalıdır.
Çoğu malign nodül tek, sert ve hareketsiz bir kitle olarak karşımıza çıkar.
Tiroid kanserlerinin çoğu nonfonksiyonel olduğundan tiroid fonksiyon testlerinin kanser tanısında pek faydası yoktur.
Ancak herhangi bir tiroid nodülünün fonksiyonel durumu mutlaka bilinmelidir. Yani kanser tanısı için değil ama
nodülün evalüasyonu için bu tetkiklerin görülmesi şarttır.
Tiroid sintigrafisi günümüzde daha sıklıkla I131 yerine I123 veya Tc 99 ile yapılmaktadır. Buna göre nodüller hiperaktif
(sıcak), hipoaktif (soğuk) veya normoaktif (ılık) olarak sınıflandırılırlar. Karsinomların çoğu tek, soğuk nodüllerdir.
87. Yetişkin hastada ince barsak kökenli alt GİS kanamalarının en sık sebebi nedir?
A) İnce barsak AV malformasyonlar
B) İnce barsak malign tümörleri
C) İnce barsak benign tümörleri
D) İnce barsak divertikülleri
E) İnce barsak soliter ülserleri
87 – A
Çocukluk dönemi divertikül ve intusepsiyonler, geç çocukluk döneminde divertiküller ve erişkinlerde av malformasyonlar ön plandadır.
109
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
88. Majör cerrahi yapılan hastalarda postoperatif erken dönemde enerji dengesi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
A) Lipolizise bağlı olarak plazma serbest yağ asitleri ve gliserol düzeyi artar.
B) Kas protein katabolizması sonucu serum alanin düzeyi artar
C) Enerji için kullanılan yağ asidi ve glukoz miktarları meydana gelen karbondioksitin tüketilen oksijene oranını
belirler.
D) Ketogenezis, travmanın şiddeti ile ters orantılıdır.
E) Travmaya sekonder olarak insülin sekresyonunda meydana gelen azalma, periferik glukoz intoleransına
neden olur.
88 – E
Travmaya verilen metabolik cevap sırasında meydana gelen temel değişiklikler:
• Hiperglisemi (İlk cevaptır). Kortizol, kateklaminler, büyüme hormonu, glukagon, ADH, ACTH hiperglisemiye neden
olur. Katekolamin artışı nedeni ile erken dönemde insülin sekresyonu azalır. Ancak geç dönemde (>24 saat) katekolamin düzeyinin normale gelmesi ile insülin artar. Periferik insülin direncinin ise ana nedeni kortizol ve daha sonra
katekolaminlerdir.
• Lipoliz, plazma serbest yağ asidi ve gliserol düzeyi artar
• Kas proteinlerinde aşırı katabolizma, serbest aa düzeyinde artış (en çok alanin artar)
• Üre ve amonyak sentezi artar
• Oksijen kullanımı artar
• Minör travmalardan sonra karaciğerde ketogenez artar. Buna karşılık majör travmadan 24 saat sonra aşırı katakolamin deşarjının ortadan kalkması ile hızla artan insülin nedeni ile ketogenez azalır
• Kan kolesterol ve albümin seviyeleri azalır
• Gama-globulinler artar
89. Aşağıdaki mediatörlerden hangisi makrofaj ve polimorfonükleer lökosit apoptozisini geciktirir?
A) IL-4
B) IL-10
C) Tümör nekroz faktör reseptörü-1
D) IL-6
E) IL-13
89 – D
IL-4, IL-10 ve IL-13 antiinflamatuvar sitokinlerdir. TNF-alfa reseptörü ve IL-1 reseptör antagonisti de antiinflamatuvar
özellikte inhibitörlerdir. Tümü immün hücre apoptozisini hızlandırarak etki ederler. IL-6 ise proinflamatuvar etkiye sahiptir ve makrofaj ve nötrofil apoptozisini geciktirir.
www.tusem.com.tr
110
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
90. Aşağıdakilerden hangisi respiratuvar alkalozda görülmez?
A) Hipokapni ve serum pH sında yükselme
B) Hipokalemi ve hipokalsemi
C) Hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesinde azalma
D) İyonize kalsiyum düzeyinde düşme, tetani ve konvülsiyon
E) Serebral vazokonstriksiyon
90 – C
Hiperventilasyona yol açan her durum hipokapniye ve pH’da yükselmeye yol açarak respiratuvar alkaloza neden olabilir. Alkalozu kompanze etmek için hücre içi hidrojen iyonu hücre dışına dışına çıkar. Bunu sağlayabilmek için potasyum
hücre içine alınır. Renal tübüler H+ tutulumu yapabilmek için K+ atılır. Tüm bu nedenler ile hipkalemi gelişir. Alkalozda
kalsiyumun proteinlere bağlılığı artarak iyonize kalsiyumda azalmaya yol açar. Hipokapni serebral damarlarda vazokonstriksiyona yol açar. Alkolozda Hb-oksijen disosiasyon eğrisi sola kayarak hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesinde artışa yol açar. Ancak bu durumda Hb oksijeni dokularda serbest bırakamaz ve doku oksijenizasyonu bozulur.
91. Cerrahi travma sonrası meydana gelen hemostaziste ilk doku cevabı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Subendotelyal kollajenle trombosit adezyonu
B) Vazokonstriksiyonla endotel hücrelerinin birbirine yapışması
C) Trombosit agregasyonu
D) Trombospondinle fibrinojenin aktif trombosit yüzeyine bağlanması
E) Trombosit agregasyonu sırasında, trombosit membranından tromboksan A2 serbestleşmesi
91 – B
Hemostazda ilk cevap vazokonstrüksiyondur. Tam transekte olan damarlarda vazokonstrüksiyon daha belirgin ve etkindir. Tek başına kanamayı durdurabilir. Bu nedenle tam transekte damarlardan olan kanamalar genellikle lateral
kesilerden daha az gerçekleşir.
92. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi hastalarda hipervolemik hipernatremiye neden olur?
A) Böbrek dışı aşırı su kaybı
B) Cushing sendromu
C) Renal tübüler yetmezlik
D) Aşırı terleme
E) Hiperglisemide osmotik basıncın artması
111
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
92 – B
H ip ern atrem i
>150 mEq/lt
Hipervolemi
Normovolemi
Hipovolemi
İyatrojenik (Aşırı
NaHCO3 ve sıvı
verilmesi)
Gİ sıvı-elektrolit kaybı
Renal kayıplar
Renal hastalıklar
D. insipidus
Diüretikler
Gİ sıvı-elektrolit kaybı
(Özellikle izole mide sıvısı
kaybı)
Hissedilmeyen kayıpların artışı
Terleme
Mineralokortikoid
fazlalığı
Aldosteronizm
Cushing
Konj. Adr. Hpl.
İdrar Na>20 mEq/lt
İdrar osm> 300
İdrar Na<15 mEq/lt
İdrar osm>400
Renal kayıplar (İdrar Na<20
mEq/lt, idrar osm<400)
Renal tübüler hastalıklar
Osmotik diürez
Adrenal yetmezlik
D. insipidus
93. Kronik pankreatitin en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik alkol kullanımı
B) Herediter pankreatit
C) Travma
D) Tekrarlayan biliyer pankreatit atakları
E) Sigara kullanımı
93 – A
Kronik pankreatit etiyolojisinde en sık neden kronik alkolizmdir. Ancak kronik alkoliklerin en fazla %10’unda kronik
pankreatit gelişir. Tekrarlayan biliyer pankreatit ataklarının kronik pankreatitle sonuçlanacağına yönelik bir kanıt yoktur.
94. Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) hangi hücrelerden köken alır?
A) Beta hücreleri
B) Enterokromaffin grubu hücreler
C) İnterstisiyel Cajal hücreleri
D) Düz kas hücreleri
E) G hücreleri
94 – C
İnterstisiyel Cajal hücreleri gastrointestinal sistemde düz kas hücreleri arasına yerleşen pacemaker hücreleridir. GİST
lezyonları bu hücrelerden köken alır.
www.tusem.com.tr
112
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
95. Bir bağırsak anastomozunda, anastomozun dayanıklılığını sağlayan katman aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mukoza
B) Submukoza
C) Muscularis propria
D) Seroza
E) Lamina propria
95 – B
Bağırsak duvarında kollojen liflerinin en yoğun olduğu katman submukozadır ve barsak iyileşmesi ve anastomozun
dayanıklılığı için en önemli tabakadır.
96. Aşağıdakilerin hangisinde ince bağırsak kanseri riski artmaz?
A) Lynch sendromu
B) Crohn hastalığı
C) Amiloidoz
D) Familial polipozis koli
E) Peutz-Jeghers sendromu
96 – C
Lynch sendromunun II. Tipinde kolon dışı (ince bağırsak dahil) adenokanser gelişme riski artar. En sık ikinci görülen
kanser uterus kanseridir. Crohn hastalığında ince bağırsak ve kolon kanseri riski artar. FAP ve Peutz-Jeghers sendromlarında da İB kanseri riski artmıştır.
97. Yetmiş yaşında bir erkek hasta yaygın şiddetli karın ağrısı şikâyetiyle acil servise başvuruyor. Hikayesinde 7 yıl
önce koroner bay-pas olduğu öğreniliyor. Öyküsünden birkaç yıldır yemeklerden sonra karın ağrısı şikâyetinin
olduğu saptanıyor. Fizik muayenede karında hafif distansiyon ve yaygın hassasiyet bulunuyor. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz ve amilaz yüksekliği belirleniyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut mezenterik iskemi
B) Akut pankreatit
C) Mide perforasyonu
D) Divertikülit perforasyonu
E) Kolon tümör perforasyonu
113
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
97 – A
Öyküsünde aterosklerotik hastalık olan (geçirilmiş bay-pas cerrahisi, arteriyel patolojiler, intestinal anjina gibi) ileri yaş
grubundaki bir hastada ani başlayan şiddetli karın ağrısı akut mezenterik iskemiyi düşündürmelidir. Bu hastada nedeni
büyük olasılıkla aterosklerotik plak üzerinde gelişmiş süperior mezenterik arter trombozudur. Eğer hastanın öyküsünde
aritmi yada kapak hastalığı olsaydı SMA embolisi ihtimali daha yüksek olurdu.
98. Aşağıdakilerden hangisi renal apsenin en sık sebebidir?
A) E. coli
B) S. aureus
C) Proteus
D) Bacteroides fragilis
E) Klebsella
98 - A
Renal Abse
• Eskiden etiyolojik olarak hematojen yolla stafilokok denirken artık en sık neden asendan yolla gelen gram
negatif enterokoklardır.
• Semptomları akut pyelonefrite benzer.
• Stafilokok absesinden 1-8 hafta önce ciltte karbonkül görülebilir.
• Labaratuarda lökositoz ve kan kültürü pozitifliği vardır ancak toplayıcı sisteme açılmadıkça pyüri ve bakteriüri
yoktur.
• Tanı için ilk tercih USG en güvenilir ise BT dir.
• Tedavi; perkütan veya açık drenajdır.
99. Aşağıdaki testis tümör belirteçlerinden hangisi tümör büyük hacimlere ulaşınca yükselir?
A) β - HCG
B) a - FP
C)LDH
D) GGT
E) Plasental alkalen fosfataz
www.tusem.com.tr
114
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
99 - C
Alfa Feto Protein (AFP)
• Yolk sac hücrelerinden salınır.
• Hepatoma, GİS, ve testis tümöründe yükselir.
• Dolaşımdaki yarı ömür: 5-7 gün
• Embriyonel karsinomda, yolk sac tümörlerinde ve teratokorsinomda yükselir.
• Seminom ve Koryokarsinomda yükselmez!
HCG
• Sinsityotrofoblastik hücrelerde üretilir.
• Pek çok farklı tümörde yükselebilir.
• Serum yarılanma ömrü: 24-36 saattir.
• Koryokarsinom, embriyonel karsinom, seminomda yüksektir.
LDH
• Mide, kalp, çizgili kaslar, KC, böbrekte fazla bulunur.
• Tanı değeri sınırlıdır.
• Testis tümörü klinik evresi arttıkça LDH artar (LDH 1).
• Özellikle ileri evre seminom ve büyük hacimli kitlelerde yükselir.
100.Aşağıdaki özefagus atrezilerinden en sık görüleni hangisidir?
A) İzole Özofagus atrezisi
B) Proksimal TÖF+ Özofagus atrezisi
C) Distal TÖF+ Özofagus atrezisi
D) (Distal + proksimal) TÖF+ Özofagus atrezisi
E) İzole TÖF
100 - C
Özofagus atrezisi
• 1/4000 canlı doğumda görülür.Erkek/Kız oranı:1.26
Embriyoloji
• Özofagus ve trakea gelişimi, İU 4.-5. haftalarda gerçekleşir
• Önbarsağın proksimal kısmının dorsalinden özofagus, ventralinden de primordial hava yolları gelişir
• Trakea ile özofagus, septum tracheoesophagealis’ le aşağıdan yukarıya doğru ayrılır
• Bu ayrılma, lateral kıvrımların karşı karşıya gelmesiyle, 3.- 4. haftalarda karina civarında başlar ve trakeal bifurkasyon 4. torakal vertabra hizasına gelene kadar devam eder. Gestasyonel 36. günde tamamlanır .
• Etiyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte diabetik annelerde, oral kontraseptif kullanan annelerde, hamilelikte östrojen ve progesteron preparatları kullananlarda, talidomid kullananlarda özofagus atrezili bebek doğurma oranı
yüksek bulunmuş.
115
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
Sınıflandırma
İzole Özofagus atrezisi
%5-7
Proksimal TÖF+ Özofagus atrezisi
%1
Distal TÖF+ Özofagus atrezisi
%85
(P+D) TÖF+ Özofagus atrezisi
%3
İzole TÖF %2-6
Özofagus Stenozu <%1
101.Aşağıdakilerden hangisi gastroşizise birlikte en sık görülen anormalidir?
A) İnmemiş testis
B) İntestinal atrezi
C) Alt midline sendromu
D)NEC
E) Prune Belly sendromu
101 - A
Omfalosel ek anomaliler
• Kardiak malformasyonlar: (Fallot tetrolojisi %33, ASD %25) • Kromozom anomalisi (%18): trizomi 13,15,18,21
• Beckwith-Wiedemann Sendromu (%12):Mikrosefali, eksomfalos, makroglossi, gigantizm’den oluşan bir sendromdur. Pankreas adacık hiperplazisi (nezidioblastozis) nedeniyle hipoglisemi çok sıklıkla beraber görülür.
• Hipogastrik omfalosellerde mesane ekstrofisi, hindgut anomalileri, renal malformasyonlar sık görülür.
• Alt Midline Sendromu(OICS sendromu): Kloakal ekstrofi ile beraber sakral anomaliler, myelomeningosel, hidro veya
diastometamyeli, iskelet anomalileri beraber görülür.
• Üst Midline Sendromu(CANTRELL Pentalojisi): Omfalosel, ön diafragma hernisi, sternal kleft, ektopia kordis, kardiak anomali (VSD sık).
• Rieger sendromu: Yarık damak ve iskelet anomalileri vardır.
• Prune Belly sendromu: Karın kaslarını zayıf olması, inmemiş testis, üriner anomaliler
Gastroşizis ek anomaliler (Omfalosele göre daha az görülür)
• İnmemiş testis (%40)
• İntestinal atrezi (%10)
• Malrotayon ve malfiksasyon anomalileri (tüm olgularda mevcut).
• % 20 olguda postoperatif NEC gelişmektedir.
www.tusem.com.tr
116
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
102.Aşağıdakilerden hangisi akut bakteriyal konjuktivit için yanlıştır?
A) S.aureus Strep. pneumonia, ve Staf.epidermidis en sık sebep olan mikroorganizmalardır
B) Genellikle biletaraldir
C) Fotofobi görülür
D) Görme kaybı oluşur
E) Tedavide sülfonamidli damlalar kullanılır
102 - D
Akut bakteriel konjuktivit
• Bakteriyel konjonktivit de S.aureus, Strep. pneumonia, ve Staf.epidermidis, Moraxella lacunata ve H. influenza en
sık karşılaşılan mikroorganizmalardır.
• Bir gözde başlayıp diğerine süratle geçer (Sıklıkla bilateraldirler). Çok bulaşıcıdır.
• Klinikte forniksden limbusa ilerleyen şiddetli kızarıklık, yabancı cisim hissi, batma, yaşarma, fotofobi ve pürülan
akıntıya (Sekresyon çoğu kez, pürülan yada mükopürülan karekterdedir) bağlı sabahları göz kapaklarının yapışması (sarımsı çapaklanma) vardır.
• Ağrı ve görme kaybı yoktur.
• Tanı klinik semptomlara göre konur.
• Tedavide sülfonamidli damlalar kullanılır. Göz kapatılmaz.
103.Epidemik keratokonjonktivitin en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip 8 ve 19 adenovirus
B) Enterovirüs tip 70
C) Coksaki tip 24
D) Tip 3 ve 7 adenovirus
E) HSV
103 - A
Epidemik Keratokonjonktivit (EKC)
• Tip 8 ve 19 adenovirus etkendir. Subepitelyal korneal infiltratlar sıktır (Keratit %80’unda gelişmektedir). Hassas
preaurikülar lenf nodları görülebilir.
• Oldukça bulaşıcıdır.
• 2 haftada spontan düzelme olur.
117
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
104.Aşağıdaki kemik tümörlerinden hangisi diafizde yerleşim göstermez?
A) Maling fibröz histiyositom
B) Myelom
C) Ewing sarkomu
D) Eozinofilik granülom
E) Kondroblastom
104 - E
Tümörlerin yerleşim yerleri
Epifiz
Dev hücreli tumor
Kondroblastom
Enfeksiyon
Diafiz
Maling fibröz histiyositom
Myelom
Ewing sarkomu
Eozinofilik granülom
Metafiz
Diğer kemik tümörleri
105.Çoçuk kırıklarından hangisinde cerrahi endikasyon yoktur?
A) Tip II epifiz Kırıkları
B) Deplase olmuş dirsek kırıkları
C) Femur Boyun Kırıkları
D) Kompartman sendromu ile birlikte olan kırıklar
E) Patolojik kırıklar
105 - A
Çoçuk kırıklarında cerrahi tedavi
Tip III ve IV epifiz Kırıkları
Deplase olmuş dirsek kırıkları (Suprakondiler / Kondiler humerus)
Femur Boyun Kırıkları
Damar, sinir, yumuşak doku yaralanması ile seyreden tüm kırıklar
Konservatif tedavi edilemeyen kırıklar
Kompartman sendromu ile birlikte olan kırıklar.
www.tusem.com.tr
118
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
Açık kırıklar
İnstabil vertabra kırığı
Patolojik kırıklar
Epifiz Kırıkları (Salter-Harris Sınıflaması)
Tip 1→ Epifiz ile metafiz birbirinden ayrılmıştır.
Tip 2→ Fizis hattı boyunca ayrılmanın yanısıra, metafizden bir parça kopar
Tip 3→ Fizisten başlayıp ekleme uzanan kırık hattı
Tip 4→ Tip II+III İntraartiküler
Tip 5→ Kompresyon kırıklarıdır.Fizis hattı tam/kısmi kayıptır
Çoçuklarda en sık klavikula sonrada radius+ulla kırığı görülür
106.Akut süpüratif otitis medianın hangi evresinde mutlak miringotomi endikasyonu vardır?
A) Hiperemi safhası
B) Eksüdasyon safhası
C) Süpürasyon safhası
D) Koalesan safhası
E) Rezolüsyon safhası
119
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
106 - B
Akut supuratif otitis media altı safhada incelenir:
1- Hiperemi safhası
2- Eksüdasyon safhası
3- Süpürasyon safhası
4- Koalesan safha
5- Komplikasyon safhası
6- Rezolüsyon safhası
1- Hiperemi safhası (1. -2. gün)
• Tuba ve orta kulak mukazası hiperemiktir. Hiperemi ve ödemden dolayı tuba daralmış ve tıkanmıştır, çok ağrılıdır,
işitme normaldir, akıntı yoktur, zar kırmızı görünümdedir.
• Bu safhada gelen hastaya antibiyotik, analjezik, antipiretik verilir ve takip edilir.
2- Eksüdasyon safhası (3. - 5. gün)
• Çok ağrılıdır, işitme orta kulaktaki eksuda nedeniyle azalmıştır, akıntı yoktur, zar dışa doğru bombe ve sarı-kırmızı-kahverengi görünümdedir. Politzer üçgeni kaybolmuştur.
• Bu safhada mutlak parasentez (miringotomi) endikasyonu vardır( arka alt kadrandan yapılır).
3- Süpürasyon safhası (6. - 8. gün)
• Zarda spontan perforasyon meydana gelir, dışarıya akan pürülan birikim nedeniyle ateş düşer ağrı büyük ölçüde azalmıştır, mukoperiost kalınlaşmasına bağlı işitme kaybı devam eder(İTİK).
• Spontan perforasyon genellikle 2 mm kadar genişliktedir. Kızamık, kızıl gibi hastalıklar sırasında gelişen otitis medialarda geniş bir timpanik membran perforasyonu oluşur. Bu perforasyonlara ilaveten kemik zincirde inflamasyona bağlı
erozyonlar ve kopukluklar meydana gelebilir( SNİK oluşur). Bu tip kulak iltihabına akut nekrotizan otitis media denir.
4- Koalesans safhası
• Enfeksiyonunun iki haftadan uzun sürmesi durumunda oluşur.
• Mukoperiosteumun progresif kalınlaşması epitimpaninumda obstürüksiyona yol açar ve mukopürülan drenaj engellenir. Mastoid sellülerde püy püy birikir osteoklastik aktivete ile kemik yumuşar. Mastoid selüler kaviteler halinde
birleşir. Buna koalesans denir. Mastoiditin geliştiği safhadır.
• Bu safhada yoğun medikal tedavi ve aspirasyona cevap vermeyen bir mastoidit varsa mastoidektomi yapılır.
5- Komplikasyon safhası
• Enfeksiyonun orta kulak ve mastoidin dışına çıkması nedeniyle komplikasyonların görüldüğü evredir.
6- Rezolüsyon safhası
• İyileşme safhasıdır.
www.tusem.com.tr
120
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
107.Meniere hastalığında en sık görülen bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Baş dönmesi
B) İşitme kaybı
C) Tinnitus
D) Diplakuzi
E) Kulakta dolgunluk hissi
107 - A
Meniere hastalığı
• İdiopatik semptomatik endolenfatik hidrops olarak bilinir.
• Endolenf emilimi azalmıştır veya endolenf yapımı artmıştır yada her ikisi birden etkilidir. Sonuçta endolenfatik
malabsorpsiyon ortaya çıkar. Semptomları ortaya çıkaran membranöz labirent içindeki yırtılmalardır. Potasyumdan
zengin endolenfin perilenf içine kaçışı sinir hücrelerini depolarize eder ve akut inaktivasyona yol açar.
• Tekrarlayan vertigo, genelde tek taraflı nörosensörinöral işitme kaybı, tinnitus atakları ve atak öncesi kulak dolgunluğu ile karakterizedir.
• Klinik dört ana semptomdan oluşur.
Baş dönmesi (%96.2): En az 20 dk. süren spontan rotasyonel baş dönmesi hissidir( 2-3 ayda tekrarlayan ataklar halinde gelir gece uykudan uyandırır). Saatlerce sürebilir. Bulantı – kusma sıklıkla eşlik eder. Krizlerin sıklığı zamanla artar ve birkaç yılda maksimuma ulaşır.( Göz açıkken etraf dönüyor, göz kapalıyken hasta dönüyor.)
İşitme kaybı (%87.7): Alçak frekansları tutan sensörinöral işitme kaybı vardır. Tekrarlayan ataklarla etkilenen
kulakta flat tip (tüm frekansları tutan) sensörinöral işitme kaybı olur. Hastaların ses artışlarına hassasiyeti atmıştır. Buna recruitment pozitif denilir. Diplakuzi vardır (Sesler farklı şiddette hissedilir).
Tinnitus (%91.1): Özellikle baş dönmesi atakları sırasında kendisini gösteren çınlama hissidir. Non-pulsatildir.
İlk semptom olabilir. Şiddeti hastalığın ciddiyeti ile doğru orantılıdır.
Kulakta dolgunluk hissi: Kulak zarı muayenesi normaldir.
108.Aşağıdakilerden hangisi replantasyon için kontraendikasyon oluşturmaz?
A) Mental retardasyon
B) Ciddi tıbbi problemi olan hastalar
C) Crush ve avulsiyon yaralanmaları
D) Uzun sıçak iskemi zamanı
E) Avuç seviyesinden el kesisi
121
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
108 - E
REPLANTASYON
• Tamamen ampüte parçanın yerine koyulmasır. Kısmen ampüte parçanın onarımı revaskülarizasyondur.
Endikasyonları;
Baş parmak kesisi(En sık)
Birden fazla parmak kesisi
Avuç seviyesinden el kesisi
Bilek veya ön kol seviyesinden kesisi
Çoçuktaki hemen her seviye
Zon 1 kesileri (Fleksör digitorum süperficialis yapışma bölgeleri)
Kontraendikasyonları;
Crush ve avulsiyon yaralanmaları
Birden fazla seviyeden ampütasyonlar
Tek parmak (Fleksör digitorum süperficialis yapışma bölgeleri)
Uzun sıçak iskemi zamanı
Ciddi vucut travması
Mental retardasyon
Ciddi tıbbi problemi olan hastalar
• Ampüte parmaklar için sıcak iskemi süresi 8 saat iken soğuk 30-40 saattir. Proksimal seviyeler için sıcak iskemi
süresi 4-6 saat soğuk 10-12 saattir.
Cerrahi sıralaması;
Tendon, damar ve sinirlerin distal ve proksimal uçlarının saptanması
İrigasyon ve debritman
Kemik kısaltması ve fiksasyonu
Ekstensör tendon onarımı
Fleksör tendon onarımı
Arter anastomuzu
Ven anastomuzu
Sinir anastomuzu ( Greft kullanılacaksa en uygun olanı medial kutanöz antebrakial sinirdir)
109.Baş ile prezente olan fetusta, angajmanda dikkate alınan çap aşağıdakilerden hangisidir?
A) Linea terminalis
B) Suboksipitobregmatik çap
C) Spina ischiadica
D) Biparietal çap
E) Bitemporal çap
www.tusem.com.tr
122
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
109 – D
Baş ile prezente olan fetusta, angajmanda dikkate alınan çap biparyetal çaptır. Biparyetal çapın linea terminalis
hizasına kadar inmesine angajman denir. Bu durum gerçekleştiğinde fetal başın alt noktası ise kemik pelvis üzerinde
bulunan spina ischiadica seviyesine gelmiştir ve bu durumda baş (0) noktasında denir.
110.Leiomyom gelişim riskini arttırmayan durum aşağıdakilerden hangisidir?
A) Perimenopozal dönem
B) Siyah ırk
C) Doğum yapmamış olmak
D) Obezite
E) Sigara içimi
110 – E
Leiomyom gelişim riskini arttıran durumlar:
Perimenopozal dönem
Obezite
Estrojen ve progesteron
Etkisi artışı
Erken menarş
Aile öyküsü
Siyah ırk
Lokal büyüme faktörleri
Nulliparite
Aromataz aktivitesi
Multiparite, sigara içimi, yoğun egzersiz ve geç menarş myom gelişim riskini azaltır.
111. Aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığında ektopik gebelik tedavisinde metotreksat kullanımı uygun olabilir?
A) Kornual gebelik
B) Ektopik odakta fetal kalp atımlarının izlenmesi
C) Hemodinamik instabilite
D) Heterotopik gebelik
E) 12.000IU/ml B-hCG değeri
123
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
111 – A
Ektopik gebeliğin medikal tedavisinde en çok kullanılan ajan metotreksattır.
Metotreksat Kullanım
Endikasyonları
Metotreksat Kullanım
Kontraendikasyonları
Ağrı ya olmayacak ya da az olacak
Şiddetli ağrı ile birlikte ultrasonografide
douglasta sıvı görünümünün artması
Hemodinamik
instabilite
Hcg < 5000 IU/ml olacak
Hcg > 5000 IU/ml
Heterotopik gebelik
Fetal kardiyak aktivite olmayacak
Fetal kardiyak aktivite gözlenen ve 3,5
cm’den büyük ektopik gebelik kitlesi
Böbrek yetmezliği
Ektopik kitle 3.5-4 cm den küçük olacak
Fetus olsun ya da olmasın 4 cm’den büyük
ektopik gebelik kitlesi
Hepatik yetmezlik
Tubal rüptür, kanama veya vital bulgularda
bozulma olmayan stabil hastalar
Hematolojik hastalık (anemi, trombositopeni,
lökopeni)
Peptik ülser
Cerrahi sonrası hCG titrelerinde yükselme
veya plato görülen hastalar
Pulmoner hastalık - Emziren anne- Alkolizm
İmmünsüpresyon
Kornual gebelikte en başarılı tedavi metotreksat uygulamasıdır.
112.Servikal semar anormallikleri içinde spontan gerileme şansı aşağıdakilerden hangisinde en fazladır?
A) Önemi bilinemeyen atipik skuamöz hücreler
B) Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon
C) Atipik glandüler hücreler
D) Yüksek dereceli lezyonun dışlanamadığı atipik skuamöz hücreler
E) Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon
112 – A
Tüm smear sonuçlarında en sık karşılaşılan anormallik atipik skuamöz hücre varlığıdır. Bunlar içinde önemi bilinemeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US) spontan gerileme şansı en fazla olan lezyondur (%70). İnvaziv kansere ilerleme
riski %0.25’tir. Bu tanıyı alan hastalarda 6 ay ara ile smear takibi, HPV DNA bakılması ve sonucuna göre kolposkopi ya
da direk kolposkopik biyopsi yapılabilir.
www.tusem.com.tr
124
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
113.Metastatik gestasyonel trofoblastik hastalıkta aşağıdakilerden hangisinin tutulumu çok ajanlı kemoterapi
uygulamasını gerektirir?
A) Myometrium
B) Vajen
C) Parametrium
D) Akciğer
E) Karaciğer
113 – E
FIGO evreleme sistemine göre Persistan Gestasyonel Trofoblastik neoplaziler de evreleme
4’e ayrılır.
Evre I: Uterusa sınırlı tümör
Evre II: Vajen ve pelvise metastaz mevcut
EvreIII: Akciğer metastazı mevcut
Evre IV: Diğer organlara metastaz (AC metastazı ile birlikte veya değil)
Evre 1,2 ve 3’te düşük risk varlığında tek ajanlı kemoterapi (metotreksat) ile tedaviye başlanır. Yüksek riskli olgulara ve
Evre 4 olgulara çoklu kemoterapi öncelikle tercih edilir.
114.Hb F aşağıdakilerden hangisinde sentezlenir?
A) Yolk sac
B) Karaciğer
C) Böbrek
D) Kemik iliği
E) Allantois
114 – B
Fetal dolaşımdaki eritrositler bir çok özellikleri ile erişkinden farklılık
göstermektedirler
Fetal Hemoglobinler
Fetal eritrositler erişkinden farklı hemoglobinler taşımaktadır.
Kısa yaşam süreleri vardır. Bunun için fetal dolaşımda
retikülosit sayısı fazladır.
Fetal eritrositler çekirdeklidirler ve makrositiktirler.
Fetal eritrositler alkali ortama daha dirençlidirler.
Fetal eritrositler erişkinlere göre daha çok deforme olabilme özelliğine
sahiptir
Doğumda fetal hemoglobin ortalama 18 g/dl’dir.
Fetal yolk sak: Gower1-Gower- 2 ve
Portland hemoglobini
125
Fetal karaciğer: Hemoglobin F (2 alfa
ve 2 gama)
Kemik iliği: Hemoglobin A (2 alfa ve 2
beta)
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
115.Gebelik sırasında aşağıdakilerden hangisi en yüksek oranda artış gösterir?
A) Faktör I
B) Faktör V
C) Faktör VII
D) Protein C
E) Protein S
115 – A
Gebelikte pıhtılaşma faktörleri artar ve protrombin zamanı kısalır. Bu faktörlerden artışın en belirgin olduğu fibrinojendir
(faktör I). Bu değişikliğe sekonder sedimentasyon hızı da artar.
116.Otuz bir Gebelik haftasında preterm eylem nedeniyle yatırılan diabetik bir gebede aşağıdaki tokolitik ajanlardan hangisinin kullanımı tercih edilmez?
A) Magnezyum sülfat
B) Terbutalin
C) Nifedipin
D) Atosiban
E) İndometazin
116 – B
Beta-2 reseptör agonistleri (Ritodrin-terbutalin): İnsan vücudunda Beta-1 reseptörleri daha çok kalp ve GİS de
bulunur. Beta-2 reseptörleri ise esas olarak uterus, kan damarları ve bronşiollerdedir. Etkilerini adenilat siklazı
artırarak gösterirler. Sonuçta ATP’nin cAMP’ye dönüşümü artar. Artmış cAMP ise serbest Ca miktarını azaltarak düz
kas hücrelerinde relaksasyona yol açar. Ritodrin I.V. infüzyon veya subkutan kullanılabilir. Oral kullanımının preterm
eylemi durdurmada bir etkinliği yoktur. Ritodrin her ne kadar Beta-2 mimetik etkisi için kullanılırlarsa da, verilen doz
artıkça Beta-1 mimetik etkileri ortaya çıkar. Bu etkiler nedeni ile günümüzde çok daha az kullanılmaktadır.
Beta adrenerjik agonistlerin maternal yan etkileri
Kullanılmasının kontrendike olduğu durumlar
Hiperglisemi
Hipokalemi
Hipotansiyon
Maternal-fetal taşikardi Pulmoner ödem
Aritmi-myokard iskemisi
EKG de ST depresyonu
Laktik asidoz
Her türlü kalp hastalığı olanlarda
Preeklampsi-eklampsi
Hipertiroidi
Kontrolsüz DM
Pulmoner hipertansiyon
Antepartum kanama
Hiperglisemi yapıcı etkisinden dolayı diabetik preterm eylem hastalarında ritodrin ya da terbutalin kullanımı tercih edilmez.
www.tusem.com.tr
126
KLİNİK BİLİMLER
2012 - 01 - TUSEM KTBT
117.Gebelikte karşılaşılan ciddi trombositopeninin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Alloimmün trombositopeni
B) Gestasyonel trombositopeni
C) Preeklampsi-eklampsi
D) İmmün trombositopeni
E) Protein C eksikliği
117 – C
Gebelikte karşılaşılan trombositopeninin en sık nedeni preeklampsi ve eklempsi vakalarıdır. Bunun dışında herhangi bir
patolojik durum olmadan gebelikte gelişen trombositopeniye gestasyonel trombositopeni denir. Bu tabloda trombositopeni dışında herhangi bir anormallik yoktur. Son trimesterde genellikle ortaya çıkar. Trombositoz ise çok daha nadirdir.
Bu durum ise genellikle sekonderdir. (kanama, demir eksikliği, malign tümörler ve imflamatuar hastalıklara)
118.Hiperandrojenizmde kullanılan aşağıdaki ilaçlardan hangisi aldosteron antagonistidir?
A) Spironolakton
B) Simetidin
C) Siproteron asetat
D) Bromokriptin
E) Flutamid
118 – A
Spironolakton: Aldesteron antagonisti diüretikdir. Etki mekanizması:
• Testosteron sentezini azaltır.
• DHT’u reseptör düzeyinde antagonize eder.
• Androjen yıkılımını artırır.
• Ciltte 5 alfa redüktaz enzim inhibisyonu yapar.
Potasyum tutucu etkisi olduğu için böbrek yetmezliğinde ve hiperkalemide kullanılmaz.
Kullanımı süresince düzenli K ve kreatinin düzeyi takip edilmelidir. En sık yan etkisi menstrüel düzensizliktir. Erkek
fetusta feminizasyona neden olacağı için kullanımı sırasında kontrasepsiyon şarttır.
127
www.tusem.com.tr
2012 - 01 - TUSEM - KTBT
KLİNİK BİLİMLER
119.Aşağıda verilen bilgilerden hangisi KOK kullanımı ile ilişkisizdir?
A) Benign meme hastalıklarını azaltır
B) Pelvik inflamatuar hastalığı azaltır
C) Adet kanama miktarını azaltır
D) Konjenital malformasyona neden olabilir
E) Over kanseri riskini azaltır
119 – D
KOK’un teratojenik etkisi yoktur. Spontan abort riskini arttırmaz. Eğer kaçak gebelik olursa ilaç kesilir.
OKS’lerin kontraseptif dışı fayda ve Etkileri
Adet İle İlişkili
•
•
•
•
•
•
Diğer
Azalmış Akne oluşumu
Azalmış Hirsutism
Azalmış fibroadenom
Azalmış leiomyom gelişimi
Azalmış fibrokistik hastalık
Azalmış Romatoid artrit atakları
Azalmış PID
Artmış kemik mineral dansitesi
Azalmış End. Kanseri
Azalmış Over Kanseri
Azalmış Kolorektal kanser
Kanama Bozuklukları tedavisi
PKOS Tedavisi
Endometriozis tedavisi
Perimenopozal semptomların tedavisi
Azalmış kan kaybı
Azalmış demir eksikliği
Azalmış dismenore
Artmış siklus regülaritesi
Azalmış Mittelschmerz
Azalmış Premenstrüel semptom
Ovulasyon inhibisyonu
•
•
Azalmış fonksiyonel over kistleri
Azalmış ektopik gebelik
120.Aşağıdaki durumların hangisinde puberte sonrası virilizasyon olmaz?
A) Sertoli hücreli tümör
B) Konjenital adrenal hiperplazi
C) Testiküler feminizasyon
D) Polikistik over sendromu
E) 5 alfa redüktaz eksikliği
120 – C
Testiküler feminizasyonda tüm dokularda testosterona karşı reseptör düzeyinde direnç vardır. Pubertede virilazyonun
tersine artan testosteronun periferik dönüşümü ile azda olsa meme gelişimi olur. Soruda verilen sertoli hücreli tümör
ve konjenital adrenal hiperplazide her durumda virilizasyon olurken, PKOS ve 5 alfa redüktaz eksikliğinde pubertede
virilizan bulgular görülebilir.
www.tusem.com.tr
128