1. Çarpıntı şikayeti ile gelen hastanın çekilen elektrokardi

Klinik Bilimler / T 38 - 4
KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR
1.
3.
Çarpıntı şikayeti ile gelen hastanın çekilen elektrokardiogramı şekilde verilmiştir.
Bu hastanın tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) 1. derece AV blok
B) Mobitz tip 1 AV blok
C) Mobitz tip 2 AV blok D) 3. derece AV blok
A) Sağ atriumda geç diastolde kollaps
E) Brugada sendromu
B) Pulsus paradoksus
C) Juguler venlerde belirginleşme
1–B
Yukarıda verilen EKGde hemen dikkati çeken PR aralıklarında
oluşan progresif uzamadır. Bunun sonucunda bir “p” dalgasını R
takip etmez ve düşer, döngü tekrar başa döner. P-P aralıkları kendi içerisinde düzenlidir (morfolojileri aynı ve aralıkları eşittir). Genellikle benign seyreder. Hastalarda ciddi semptom olması halinde kalıcı pacemaker endikasyonu vardır. Mobitz tip 2 blokta hasta
asemptomatik olsa bile kalıcı pacemaker endikasyonu olacaktır.
2.
Nefes darlığı nedeniyle acil servise başvuran hastanın şikayetinin 1 aydan beri başladığı ve progresif olarak arttığı
öğreniliyor. Çekilen EKG’de global olarak QRS voltajında
düşüklük ve atımdan atıma voltaj amplütüdünde değişiklikler görülüyor. Çekilen PA akciğer grafisinde kardiyak
silüette genişleme farkadilen hastada perikardial tamponad düşünülüyor.
Aşağıdakilerden hangisi bu hastada beklenen bir sempton/bulgu değildir?
D) Hipotansiyon
E) Belirgin venöz Y dalga inişi
3–E
Perikardial tamponad vakası tarif edilen soruda zaten çok fazla
uğraştırmadan tanı verilmiş. Perikard tamponadı denilince aklımıza hemen BECK TRİADI gelmelidir; hipotansiyon, derinden
gelen kalp sesleri ve juguler venöz basınçta artma. Bu 3’lünün
verildiği her soruda öncelikle bu tanıyı düşünmelisiniz. Kliniği
esas belirleyen toplanan sıvının miktarı değil toplanma hızıdır.
Sağ atriyumda geç diastolde, sağ ventrikülde erken diastolde
kollaps görülür. Venöz dalgalardan Y dalgasında küntleşme/
düzleşme görülür. Pulsus paradoksus klasik fizik muayene
bulgusudur. Tedavide mutlaka öncelikle semptomatik olan
hastada perikardiosentez yapılmalıdır. Eğer sürekli tekrarlayan ataklar var ise perikardiotomi, cerrahi olarak perikardiyal
pencere oluşturulması, perikardiektomi ve perikard içerisine
sklerozan madde enjeksiyonu yapılabilir. Venöz Y dalgasının
belirginleşmesi konstruktif perikarditte beklenen bir bulgudur.
Akut koroner sendrom nedeniyle perkütan koroner girişim yapılıp stent takılan bir hastanın takibinde hipotansiyon gelişiyor. Fizik muayenesinde prekordial böbgede
pansistolik ejeksiyon üfürümü duyulan hastada yapılan
kardiyak kataterizasyonda sağ atriyumda parsiyel oksijen
basıncı 30 mmHg tespit edilirken pulmoner arterde pO2 :
55 tespit ediliyor.
Aşağıdakilerden hangisi bu hastada gelişen bu durumu
en iyi açıklar?
A) Atrial septal rüptür
B) Ventriküler septal rüptür
4.
C) Papiller kas rüptürü
D) Ventrikül serbest duvar rüptürü
E) Venöz hum
2–B
Akut koroner sendrom sonrası gelişen neredeyse tüm komplikasyonlarda hipotansiyon görülebilir. Bu durumda öncelikle hastada
hemodinamiyi stabilleyecek süreci başlatmak, hızlı bir şekilde fizik muayene yapmak ve sonrasında tanıya yönelik ileri incelemeleri başlatmak gerekir. Bu hastada yapılmış olan kataterizasyon
sonucunda normalde beklenmeyen bir sonuç ortaya çıkmış, sağ
atriyum oksijen basıncı ile pulmoner arterde oksijen basıncı arasında ciddi bir fark var. Bakıldığında pulmoner artere daha temiz
bir kanın gittiği düşünülmelidir. Bunun kaynağı sol kalpten sağa
doğru olan bir şant olacaktır. Bu şant eğer atriumda olsaydı sağ
atrial oksijen basıncını da yüksek bulmamız gerekir ve PA ile arasında bir oksijen farkı bulmamamız gerekirdi. O zaman bu şantın
ventriküler düzeyde olduğu rahatlıkla söylenebilir.
Akut bakterial endokarditte kan kültüründe metisilin
dirençli staphylococcus aureus üredi ise aşağıdakilerden hangisi tedavide kullanılamaz?
A) Vankomisin
B) Teikoplanin
C) Linezolid
D) Seftazidim
E) Daptomisin
4–D
Klinik bir soru olmasına rağmen esas sorgulanan şey antibiyotik bilgisidir. Antibiotikler klinik pratikte her zaman çok önemli
bir yer bulur. Hangi antibiotiği ne zaman kullanacağını bilmeyen bir hekimin herhangibir mazereti olamaz, özelliklede hayatı tehdit eden özel durumlarda. Metisilin dirençli S.aureus
enfeksiyonlarında kullanılabilecek antibiotikler;
• Vankomisin/teikoplanin*
(5. kuşak sefalosporinler)
• Linezolid*
• Tigesiklin
• Daptomisin*
• Klindamisin
• Streptograminler
• Trimetoprim-Sulfametak• Seftarolin/Seftabiprol
sazol
www.tusem.com.tr
29
Klinik Bilimler / T 38 - 4
5.
8–C
Aşağıdaki enfeksiyon hastalıklarından hangisinin tedavisi sırasında hastanın solunum izolasyonuna alınması
gerekmez?
Ventilasyon durumunu PaCO2 yansıtır; normal aralık; 35 - 45
mmHg’dır; 45 mmHg üzerinde ise hipoventilasyon, 35 mmHg
altında ise hiperventilasyon durumu mevcuttur.
A) Larenks tüberkülozu
B) Mycobacterium avium intracellulare’ye bağlı pnömoni
C) Varicella zoster (Suçiçeği)
D) Dissemine zoster
E) Kızamık (Rubeola)
9.
Aşağıdakilerden hangisi glukoretikler için doğru değildir?
5–B
Atipik mikobakteri enfeksiyonlarında (Soruda Mycobacterium avium intracellulare) solunum izolasyonu (hastanın negatif basınçlı
odaya alınması, hastayla temas ederken FFP3 veya N95 maske,
eldiven, önlük vb. koruyucu ekipman kullanılması) gerekmez.
Akciğer ve larinks tüberkülozu, suçiçeği (varisella zoster),
dissemine zoster, Kızamık (Rubeola), Viral hemorajik ateşler
(Ebola ve Malburg enfeksiyonları) ve SARS enfeksiyonunda
solunum izolasyonu gerekir.
A) Diyabet hastalığı için yeni geliştirilen, oral olarak kullanılabilinen sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleridir.
6.
E) Albuminüriyi azaltmaları önemli faydalı etkilerindendir.
B) Gliflozin olarak da adlandırılan bu ilaçlar böbrekte
proksimal tubule etki ederler.
C) Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin bu grubun örnekleridir
D) Bir miktar kilo artışı (ortalama 2 kg) yapmaları en
önemli olumsuz yan etkilerindendir.
Aşağıdaki damarların hangisinde meydana gelen kanamalar masif hemoptiziye neden olur?
A) Bronşiyal arter
B) Pulmoner arter
C) Pulmoner venler
D) Bronşiyal venler
9–D
Gliflozinler yeni antidiyabetik ilaçlardır. Diyabet hastalığı için
yeni geliştirilen, oral olarak kullanılabilinen sodyum glukoz kotransporter 2 inhibitörleridir. Gliflozin olarak da adlandırılan
bu ilaçlar böbrekte proksimal tubule etki ederler. Canagliflozin Dapagliflozin, Empagliflozin bu grubun örnekleridir. Bir
miktar kilo kaybı (ortalama 2 kg) yapmaları en önemli faydalı
etkilerindendir, bunun yanında kan basıncını, albuminüriyi
düşürür. Hipoglisemi riski yüksek değildir.
E) Pulmoner kapillerler
6–A
Hemoptizi öncelikle hematemez ve epistaksisten ayırt edilmelidir. Düşük basınçlı pulmoner dolaşımın kontrolünde olan alveolar kanamalar yavaş iken yüksek basınçlı sistemik dolaşımın
kontrolündeki bronşiyal kanamalar masif olmaktadır. Bronş
içinde proksimale gidildikçe kanamanın hızlanma ihtimali artar
çünkü bronşiyal arter infiltrasyonu olasışığı yükselir. Bronşiyal
arterlerden olan kanamalar masif hemoptiziye neden olur.
7.
10. Aşağıdakilerden hangisi, nefrojenik diyabetes insipidus
nedenleri arasında sayılmaz?
Sarkoidoz patogenezinde granülom oluşumunda rol
oynayan majör sitokin aşağıdakilerden hangisidir?
A) IFN-gama
B) TNF-alfa
C)TGF-beta
D) IL-2
A) Hipokalemi
B) Hiperkalsemi
C) Histiyositoz
E) IGF-1
D) Polikistik böbrek hastalığı
7–B
Granulomatoz infiltrasyon oluşumunda rol oynayan majör sitokin, inflamasyonun temel mediyatörü olan TNF-alfa’dır.
8.
E)Gebelik
10 – C
Nefrojenik diyabetes insipidusta, ADH sekresyonu normal
yada artmış ancak aquaporin-2 reseptör düzeyinde direnç
vardır. Gebelikte hem reseptör düzeyinde direnç hemde plasentadan salınan, ADH parçalayan arjinin vasopressinaz enziminin rolu vardır.
Aşağıdaki arter kan gazı ölçümlerinden hangisi hastanın ventilasyon durumunu yansıtır?
A)PaO2
B) HCO3
C) PaCO2
D) pH
E) Baz fazlalığı
Histiyositoz santral diyabetes insipidusa neden olur.
www.tusem.com.tr
30
Klinik Bilimler / T 38 - 4
11. Aşagıdaki ifadelerden hangisi subakut tiroidit ile ilgili
olarak doğrudur?
14. Aşağıdakilerden hangisi ilaca bağlı özefajitin en sık nedenidir?
A) Tiroid bezi ağrısızdır
A) NSAİİ
B) Potasyum preparatları
B) Radyoaktif iyot tutulumu düşüktür
C) Doksisiklin
D) Demir preparatları
C) Tiroid sintigrafisinde radyoaktivitede difüz artmış
tutulum izlenir
E)Kinidin
14 – C
Seçeneklerde belirtilen ilaçların hepsi de özefajit nedenidir,
fakat en sık neden doksisiklin kullanımıdır. Genellikle akne
veya pelvik inflamatuvar hastalık tedavisi sonrasında odinofaji-disfaji gelişen hastalarda akla gelmelidir.
D) Tiroid bezi yumuşak kıvamlıdır
E) Sedimentasyon düşüktür.
11 – B
Sadece subakut değil tüm tiroiditlerde radyoaktif iyot tutulumu düşüktür.
15. Tıkanma sarılığı gelişen bir hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisi beklenmez?
12. Cushing sendromuna yol açan aşağıdaki nedenlerden
hangisinde hipokalemi daha sık görülür?
A) Direkt ağırlıklı hiperbilirübinemi
A) Hipofizer
B) Serum ALP artışı
B) Adrenal adenom
C) Serum GGT artışı
C) Ektopik ACTH
D)Bilirübinüri
D) İatrojenik
E) İdrarda ürobilinojen artışı
E) Alkole bağlı yalancı Cushing
Hipokalemi ve alkaloz; Ektopik ACTH sendromu olanların
%90’dan fazlasında gözlenir.
15 – E
Safra yollarında tıkanıklığı bağlı barsağa direkt bilirübin geçişi
azalacağı için, direkt bilirübinin barsaklarda yıkılmasıyla oluşan
son ürünlerden olan ürobilinojen, gaytada ve idrarda azalır.
13. Sistemik lupus eritematozus tanısı alan 35 yaşında bayan
hasta 4 aydan uzun süre ile günde 40 mg prednizolon kullanıyor. Hasta acil servise yüksek ateş, deride çok eritematöz
nodülle başvuruyor. Akciğer grafisinde akciğerlerde nodüler konsolidasyon ve apse ile uyumlu lezyon, beyin Bilgisayralı tomografisinde ise beyinde apse saptanıyor.
16. Elli yaşında bayan hasta karın ağrısı, kilo kaybı ve steatore ile başvurduğunda, rutin kan testleri (tam kan sayımı, karciğer testleri, amilaz) normal, USG normal, BT
de pankreasta kalsifikasyonlar, duktal düzensilik ve dilatasyonlar saptanıyor. Alkol ve bilinen hastalık öyküsü
olmadığı öğreniliyor.
12 – C
Bu hastadaki enfeksiyondan sorumlu etken aşağıdakilerden hangisi olabilir?
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pankreas kanseri
A) Nocardia asteroides
B) Akut pankreatit
B) Listeria monocytogenes
C) Kronik pankreatit
C) Escherichia coli
D) Pankreasta müsinöz kistik neoplazi
D) Pseudomonas aeruginosa
E) Pankreasta intraduktal papiller müsinöz neoplazi
(İPMN)
E) Streptococcus mutans
16 – C
BT bulguları kronik pankreatiti tarif etmektedir (duktal değişiklikler, kalsifikasyon, taş, atrofi vb). Kanserde kitle lezyonu
ve duktal dilatasyon, MKN ve İPMN’de ise kistik lezyon ve
duktal değişiklikler olur. Akut pankreatitte ise ödem, sıvı koleksiyonları, nekroz gibi bulgular saptanır. Kronik pankreatit
etyolojisinde alkol, idiyopatik, genetik ve diğer nedenler; yani
alkol öyküsü olmayabilir; rutin kan testleri ise hastalığın ağırlığına ve komplikasyonların varlığına göre normalde olabilir,
kan şekeri, KCFT yüksekliği gibi bulgularda olabilir.
13 – A
Soruda immunsupresif tedavi alan SLE’lu bir hastada Nocardia
enfeksiyonu tanımlanmaktadır. Nocardia türleri en sık akciğer
olmak üzere akciğer, beyinde apselere,deride eritematöz nodülelre neden olabilir. Zorunlu aerob bir bakteri olup ekzojen
(dış ortamdan) kaynaklıdır. Hem Gram boyasıyla (Gram boyasında filamantöz basiller şeklinde) hem de EZN boyasıyla
asidorezistan basil şeklinde boyanır (Hücre duvarı yapıısnda
mikolik asit içerdiğinden) Tedavisinde trimetoprim-sulfametoksazol ilk tercih ilaçtır.
www.tusem.com.tr
31
Klinik Bilimler / T 38 - 4
17. Aşağıdakilerden hangisi safra kesesinde oluşmuş kolesterol taşları için risk faktörü değildir?
megaloblastik grubun üyeleri alkol, hipotiroidi, siroz, aplastik
anemi gibi kemik iliği yetmezlik sendromlarıdır. Tabiki tartışmasız en sık neden bu grupta yaygın kullanımı nedeniyle alkoldür.
Alkolün eritrositler üzerindeki etkileri;
-Anemi olmadan makrositoz
-Kemik iliğine direkt toksik etki
-GİS kanama ile DEA
-Folik asit eksikliği
-Siroz
A) Orak hücreli anemi
B)Diyabet
C)Gebelik
D) Seftriakson kullanımı
E) Oktreotid kullanımı
17 – A
Orak hücreli anemi pigment taşları için risk faktörüdür.
20. Total kalça replasmanı operasyonu sonrasında pulmoner tromboemboli geçiren yetmiş altı yaşındaki erkek
hastaya tedavi amacıyla düşük molekül ağırlıklı heparin
preperatı subkutan olarak başlanıyor. Tedavinin 7. gününde hastada sol baldırda ağrı, şişlik, ödem ve kızarıklık
tespit ediliyor. Yapılan tetkiklerinde yeni gelişimli trombositopeni saptanıyor.
18. Demir eksikliği anemisi nedeniyle oral demir tedavisi
başlanan otuz iki yaşındaki kadın hastada bir ay sonra
yapılan laboratuar ve klinik değerlendirmede tedavi
yanıtının olmadığı görülüyor. Aşağıdakilerden hangisi
tedavi başarısızlığını açıklamaz?
A) Gluten enteropatisi öyküsü
B) Gastrektomi öyküsü
Bu hasta ve kliniği ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) İmmünojenik bir reaksiyondur
C) Tedavinin +2 değerlilikli demir preperatı ile yapılması
B) Oluşumunda IgG yapısında antikorlar rol alır
D) İlacın tok içilmesi
C) Platelet faktör-4 fizyopatolojide önemlidir
E)Aklorhidri
D) Düşük molekül ağırlıklı heparin dozu arttırılmalıdır
18 – C
E) Lepirudin tedavide kullanılabilir
Demir eksikliği anemisi tedavisinde özel durumlar hariç öncelikle oral tedavi tercih edilmelidir. Demir özellikle proksimal barsak segmentlerinden bir di-metal transporter (DMT) sayesinde
emilir. Bu reseptör sadece +2 değerlilikli metalleri taşıyabilir.
Daha sonrasında transferrin sayesinde periferik dağıtımı yapılır.
Proksimal barsak segmentlerinde malarbsorbsiyon yapan yada
mide asiditesini bozan her durumda demir emilimi bozulur.
Özellikle gluten enteropatisi bu manada unutulmamalıdır.
20 – D
Klasik bir “heparin induced trombositopeni” (HİT) vakası.
Genellikle heparin türevi antikoagülan maruziyeti sonrasında
5-10. günler arasında gelişen trombositopeni ve venöz trombozlar ile karakterizedir. Heparin-Platelet faktör-4’e karşı oluşmuş olan IgG tipindeki antikorlar ile immünojenik reaksiyon
tetiklenir. Gelişen hastalarda ömür boyunca heparin türevi ilaçların kullanımı kontrendikedir. Tedavisinde direk trombin inhibitörleri (argatroban, lepirudin) ve fondaparinux kullanılabilir.
19. Elli bir yaşında erkek hastanın yapılan tetkiklerinde Hb:9 gr/dl ve MCV:115 fl tespit ediliyor. Nonmegalobastik makrositer anemi tespit edilen hastada
en olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
21. İmatinib (tirozin kinaz inhibitörü) aşağıdaki hastalıklardan hangisinin tedavisinde kullanılmaz?
A) B12 eksikliği
A) Kronik myelositer lösemi
B) Folat eksikliği
B) Akut lenfoblastik lösemi
C) Hipotiroidi
C) Akut myeloid lösemi
D) Kronik karaciğer parankim hastalığı
D) Gastrointestinal stromal tümörler
E)Alkol
E) Sistemik mastositoz
19 – E
Dikkatle okunması gereken bir soru. Makrositer anemiler
megaloblastik olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrılır.
Megaloblastik grubun temel üyeleri b12 eksikliği ve folat eksikliğidir, MDS ve kemoterapötikler arka sıralarda yer alır. Non-
21 – C
Hematoloji/onkoloji farmakolojisi çok karışık bir konudur fakat aralarında bazı ilaçlar varki tedavide devrim yapmışlardır. Bunlardan biri de imatinib’tir. En önemli kullanım alanı
KML ve philadelphia (Ph) kromozomu pozitif ALL vakalarıdır.
www.tusem.com.tr
32
Klinik Bilimler / T 38 - 4
23. Aşağıdaki tümör tiplerinden hangisinde kemoterapi
sonrasında tümör lizis sendromu gelişme ihtimali daha
fazladır?
GİST’lerde C-Kit mutasyonu nedeniyle tedavide kullanılabilir.
Platelet kökenli büyüme faktörü’nün (PDGF) patogenezinde
rol aldığı diğer myeloproliferatif hastalıklarda ve hipereozinofilik sendrom gibi hastalıklarda da verilebilir.
A) Foliküler lenfoma
Mastositoz tedavisinde yeri vardır. Akut myeloid lösemi tedavisinde hiçbir basamakta kullanılmaz. Bu tarz zor olarak nitelendirebileceğimiz sorularda genellikle şıklarda kafa karıştırıcı
bir sürü önerme ile beraber çok açık doğru bir şık vardır. Zaten sadece bu hatırlanırsa bile soru AML olarak yapılabilirdi.
B) Marjinal zon lenfoma
C) Hepatoselüler karsinom
D) Akut myeloid lösemi
E) Glioblastome multiforme
23 – D
TLS gelişimi olabilmesi için tümörün iki önemli özelliği olmalı;
tümör total kitlesi fazla ve kemoterapi sensitif olmasını sağlayan hızlı bölünme. Bu özelliği taşıyan tümörler genellik hematolojik tümörlerdir. Risk en fazla burkitt lenfomadadır, bunun
yanında akut lösemiler ve kronik myeloproliferatif hastalıklar vardır. Agresif olmayan yavaş bölünen lenfomalarda bu
risk düşüktür (foliküler, marjinal zone, SLL gibi)
22. Her iki el küçük eklemlerinde olan ağrıları nedeniyle
başvuran altmış dört yaşında bir erkek hastanın yapılan
laboratuar tetkiklerinde hiperkalsemi tespit ediliyor.
Fizik muayenesinde karaciğer kot altında 3cm ele gelen
hastada kardiyak mitral odakta yetmezlik üfürümü tespit ediliyor. Yapılan ekokardiografisinde mitral kapakta
vejetasyon tespit edilen ve diğer kapaklarda patoloji
saptanmayan hastanın derinleştirilen anamnezinde
hiç ateşi olmadığı öğreniliyor. Alınan kan kültürlerinde
üreme saptanmıyor. Torako-Abdominal BT sonucunda
akciğerde kitle lezyonları ve mediastinal bilateral büyümüş lenf nodları, yaygın intraabdominal büyümüş lenf
nodları, karaciğerde çok sayıda yer kaplayan lezyonlar
tespit ediliyor. Malignite düşünülen hastada yapılacak
olan herhangibir kitle biyopsisinde aşağıdaki hangi patolojik sonucun tespit edilmesi en olasıdır?
24. Sağ yan ağrısı ve idrar renginde koyulaşma şikayetiyle gelen 54 yaşında erkek hastanın yapılan idrar incelemesinde
4+ proteinüri ve 3+ hematüri tespit ediliyor. Yapılan renal
ven dopplerinde sağ renal ven trombozu tespit ediliyor.
Geriye dönük istenen incelemelerinde idrarında şiddeli
(4gr/gün) proteinürinin 6 ay önce de olduğu fakat hematürinin olmadığı görülüyor. Biyokimyasal incelemelerinde
hipoalbuminemi ve hipertrigliseridemi tespit ediliyor.
Bu hastada en olası glomerülopati nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)Adenokarsinom
A) Minimal değişiklik hastalığı
B) Yassı hücreli karsinom
B) Membranoproliferatif glomerülonefrit
C) Karsinoid tümör
C) IgA nefropatisi
D) Nöroendokrin tümör
D) Kriyoglobülinemi
E) Lenfoma
E) Membranöz glomerülonefrit
22 – A
24 – E
Genel olarak malign bir hastaya yaklaşım sorusu. Primeri bilinmeyen çok sayıda lezyonu bulunan bu hastada bizim için
önemli ipuçları tümörün olası histolojisi ile ilgili fikirler vermektedir. Eklem ağrısı olan malign hastalarda akla ilk gelmesi
gereken hipertrofik osteoartropati olmalıdır. Mitral kapakta
vejetasyon ama öyle birşeyki ateş yok, kan kültürleri negatif.
Hemen akla gelmesi gereken non-bakterial trombotik endokardit olmalıdır. Her iki durumda en sık olarak adenokarsinomlarda görülür. Hastanın primerini bilmememize rağmen
bunun bir adenokarsinom çıkacağı en olası/mantıklı cevap
olacaktır. Karaciğer tutulumu ve kapak patolojisi olması nedeniyle karsinoid sendrom işaretleyen arkadaşlarım kalbin hangi
tarafının tutulduğuna biraz daha dikkatli bakmalılar.
Tarif edilen vakada yan ağrısı ve şiddetli hematüri/proteinüriyi
gördüğümüzde hemen aklımıza gelmesi gereken tanı RVT olmalıdır. Genellikle tanı pratik olarak doppler usg ile doğrulanır.
40 yaşından büyük hastalarda RVT’nin en sık sebebi nefrotik
sendromlardan biri olan membranöz nefropatidir. Zaten soruda nefrotik sendroma yönlendirici hipoalbüminemi, hipertrigliseridemi ve 24 saatlik idrarda 4 gr proteinüri olduğu verilmiş.
Nefrotik sendromda antikoagulan proteinlerin idrardan kaybı
olduğu için tromboz riski normal popülasyona göre yüksektir.
Membranöz nefropati: Yavaş başlar ve GFR yıllar içerisinde
progresif olarak geriler. Fosfolipaz A2 ye karşı oluşan antikorlar patogenezde önemlidir. Çoğu kitapta erişkinlerde en sık
görülen idiopatik nefrotik sendrom olduğu yazar. (patolojide
FSGS en sık nefrotik sendrom nedeni olarak geçmektedir)
www.tusem.com.tr
33
Klinik Bilimler / T 38 - 4
25.
Nefroloji servisinde hipertansiyon etyolojisi araştırılan
hastada tek taraflı renal arter stenozu tespit ediliyor.
Ambulatuar 24 saatlik kan basıncı takibinde ortalama
değerleri sistolik: 175mmHg ve diyastolik: 95mmHg
tespit ediliyor. Bilinen ek hastalığı ve kullandığı bir ilaçın
olmadığı öğreniliyor.
nülomatoz infiltrasyonudur. Yaşlılarda görülür, 50 yaş altında
nadirdir. Sıklıkla polimyaljia romatika ile birliktedir. Sedimentasyon çok yüksektir. HBV ilişkil vaskülit Klasik PAN’dır.
28. Acil servise bilinç bulanıklığı ve yüksek ateş nedeniyle
getirilen 55 yaşında bir kadın hastanın 15 yıldan beri tip
1 diabetes mellitus tanısıyla izlendiği öğreniliyor. Diyabetik ketoasidoz tanısı konulan hastanın, sağ gözünde
periorbital ödem, kemozis ve proptozis ile ağız içinde
sert damakta yaklaşık 2 cm çapında siyah renkli nekrotik
bir lezyon saptanıyor. Bu dokudan alınan biyopsi materyalinin mikroskopik incelemesinde 90° ile dallanma gösteren kaba ve düzensiz görünümde hif yapısı gözleniyor.
Bu hastada en etkili kan basıncı kontrolünü aşağıdaki
ilaçlardan hangisi sağlayacaktır?
A) Beta bloker
B) ACE inhibitörü
C) Alfa bloker
D) Dihidropiridin tipi kalsiyum kanal blokeri
E) Furosemid
25 – B
Renal arter stenozu sekonder hipertansiyonun önemli nedenlerinden biridir. Eskiden en sık neden olduğu söylenirdi fakat
son yıllarda güncel kaynaklarda 2. sıraya gerilemiştir (en sık
renal parankim hastalıkları). Tek taraflı renal arter stenozunda
etkilenen böbrekte renin-anjiotensin-aldosterone sistemi aktive olur ve bu nedenle hastalarda hipertansiyon görülür. Bu
patofizyolojinin kırılması hastalarda etkin kan basıncı kontrolü
sağlayacaktır. Bu manada ACE inhibitörleri ya da anjiotensin-2
reseptör blokerleri en iyi seçenek olacaktır.
Bu hastadaki lezyondan sorumlu en olası etken ve en
uygun tedavi seçeneği hangisidir?
En olası sorumlu etken Uygun tedavi seçeneği
26. Romatoid Artrit’in en sık kalp tutulumu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Koroner Arter hastalığı
A) Actinomyces israelii
Cerrahi+ Uzun süreli
penisilin tedavisi
B) Rhizopus türleri
Cerrahi debritman+
Amfoterisin B
C) Cryptococcus
neoformans
Flusitozin+Amfoterisin-B
D) Aspergillus fumigatus
Vorikonazol
E) Nocardia asteroides
Trimetoprimsulfametoksazol
28 – B
B)Perikardit
Soruda diabetik ketoasidozlu bir hastada gelişen rinoserebral mukormikoz tablosu sunulmuştur. Mukormikozise neden
olan Zygomycetes türleri içerisinde yer alan başlıca küf mantarları; Rhizopus (en sık etken), Absidia, Mucor ve Cunninghamella türü mantarlardır
C)Endokardit
D)Miyokardit
E) Pulmoner hipertansiyon
26 – B
Romatoid artrit akciğerde en sık plevral efüzyon, kalpte en sık
perikardiyal efüzyon yapar.
Rinoserebral mukormikozisin tedavisinde cerrahi debritmanla
birlite lipozomal veya kolloidal amfoterisin B tedavisi uygulanır.
27. Aşağıdakilerden hangisi temporal arterit için karekteristik özelliktir?
29. Pankreatik ve safra yollarının direk görüntülenmesinde
en az invaziv olan yöntem hangisidir?
A) Damar duvarının granülomatoz inflamasyonu
B) Genç erişkinlerde görülmesi
C) Sedimentasyon düşüklüğü
A) USG
B) BT
C)MRCP
D) ERCP
E)PTK
D) Spontan düzelme
E) Hepatit B ile ilişki
29 – C
Magnetik rezonans kolanjio pankreatikografi (MRCP) pankreatik ve safra yollarinin direk görüntülenmesinde kullanilan tek
noninvaziv görüntüleme yöntemidir.
27 – A
Temporal arterit; orta ve büyük boy arterlerin (özellikle proksimal aortadan çıkan, baş ve kolu besleyen) segmental grawww.tusem.com.tr
34
Klinik Bilimler / T 38 - 4
30. Aşağıdakilerden hangisi akne rozeseanın elementer
lezyonu değildir?
A) Eritem B) Telenjektazi
C) Papül
D) Püstül
34. Konuşmanın ve anlamanın etkilenebildiği ancak tekrar
yeteneğinin bozulmadığı konuşma bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?
E)Komedon
A) wernike B) broka
C) ileti
D) anomik
E) transkortikal
30 – E
Komedon akne rozasanın elementer lezyonu değildir, akne
vulgariste görülür. Akne rozase yüzde konveksiteleri (burun,
alın, yanaklar, çene) sever. Tedavide en etkili ajan tetrasiklindir, metronidazol de etkilidir. Hastalık özellikle erkeklerde rinofimaya yolaçabilir.
34 – E
Transkortikal Afaziler: Bu afazilerin başlıca özelliği, hastanın
“tekrarlama” becerisini korumasıdır. Transkortikal motor
afazide, hiç konuşamayan hasta, kendisine söylenen sözü rahatlıkla tekrar edebilir. Transkortikal sensoryel afazide, kelime
bulmakta güçlüğü olan ve kendisine söyleneni anlamayan hasta, söyleneni gayet akıcı bir şekilde tekrarlayabilir. Transkortikal mikst afazide de, hem kendisi konuşmayan, hem anlaması
bozulmuş olan, hem de Wernicke afazisi gibi konuşmakta olan
hasta, duyduğu şeyi kolaylıkla tekrar edebilir.
31. Aşağıdaki belirti- hastalık eşleştirmelerinden hangisi
yanlış olandır?
A) Koebner fenomeni-licken planus
B) Yonga talaş- Pitriazis versikolor
C) Nikolsky fenomeni-Pemfigus Vulgaris
35. 70 yaşında bir erkek hasta geçirilmiş bir üst solunum
yolu viral enfeksiyonu ardından hızlı gelişen el ve ayaklarda güç kaybı nedeniyle getiriliyor. Nörolojik muayenede en göze çarpan bulgu alt ve üst ekstremitede hiçbir
refleksin alınmaması ve duyu kaybının olmamasıdır.
D) Çivi belirtisi- Akne vulgaris
E) Mum lekesi fenomeni- Psöriazis
31 – D
Çivi belirtisi leismania Cutis bulgusudur.
32. Hıçkırık krizi ile acil servise gelen hastanın sol yüzde
uyuşma ve sola ataksisi mevcut, nörolojik muayenede
sağ hemihipoestezi mevcut hastayı aşağıdakilerden
handisi tanımlar?
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Guillein barre sendromu
B) Servikal medulla basısı
C) Pons hematomu
D) Atlantoaksiel subluksasyon
A) sol lateral meduller sendrom
E) Baziller arter trombozu
B) sağ lateral meduller sendrom
C) baziler arter sendromu
35 – A
Gillain Barre; Adultte Akut gelişen en sık polinöropatidir ve
post enfeksiyoz (C.Jejeuni, CMV, EBV, HIV enfeksiyonu ardından) gelişir, inflamatuardır.
• Adult de görülür
• Akut başlangıçlıdır; post enfeksiyoz (C.Jejeuni, CMV, EBV,
HIV enfeksionu ardından) başlar
• Alt ekstremiteden başlayan güç kaybı vardır
• Asendan (yukarı doğru) yükselen güç kaybı vardır; güç
kaybının yukarı ilerlemesi ile solunum kaslarında güçsüzlük ortaya çıkar, daha da ilerleyerek bilateral kranial sinirleri etkiler (bilateral fasial sinir paralizisi gibi) .
• Arefleksi; kalıcı olması tipiktir.
• Albuminositolojik disosiasyonun BOS’da görülmesi tipiktir; BOS’da protein oranının artmış olmasına rağmen,
hücre sayısının normal olmasıdır.
Duyu kaybı yoktur.
Tedavide IV immün globulin kullanılır.
D) weber sendromu
E) sol medial meduller sendrom
32 – A
PİCA tıkanıklığında (lateral medullar sendrom) ipsilateral serebeller bulgular ve yüzde anestezi kontrolateralde ise hemihipoestezi görülür
33. Aşagılardan hangisi M. sclerozda tipik bulgu değildir?
A) internükleer oftalmoloji
B) retrobulber nevrit
C) alt motor nöron bulguları
D) üst motor nöron bulguları
E) 2 atak arasındaki sürenin uzun olması
33 – C
MS her zaman spastik seyreder.
www.tusem.com.tr
35
Klinik Bilimler / T 38 - 4
36
Aşağıdakilerden hangisi Romatoid artritin özelliği değildir?
A) Elde PIF tutulumu
39. Yıl ortası nüfusu: 10.000 olan bir yerde şu şekilde istatistikler vardır;
B) Radyolojide tutulan eklemlerde syndesmofit varlığı
Canlı doğan yeni doğan sayısı: 250
C) Simetrik eklem tutulumu
Ölü doğan bebek sayısı: 22
D) Uzun sabah sertliği
0-7 gün arasında ölen bebek sayısı: 5
E) Poliartiküler eklem tutulumu
0-28 gün arasında ölen bebek sayısı: 16
0- 365 gün arasında ölen bebek sayısı 26
Doğum esnasında ölen anne: 1
Gebelik ve lohusalıkta ölen anne: 6
Bu yerleşim yerinde perinatal mortalite hangisidir?
36 – B
Syndesmofit denen kemik köprüler bambu kamışları yapan ‘PARİ’
(psöriazis, A. Spondilit, Reiter, enterik artropatiler) nin özelliğidir.
37. Aşağıdakilerden hangisi dejeneratif eklem hastalığının
tipik radyolojik bulgularından biri değildir?
A) Eklem aralığında genişleme
A) 22/ 250 X 10000
B) 27 / 250 X 10000
C) 27/ 272 X 10000
D) 5 / 228 X 10000
E) 5 / 272 X 10000
B) Yük taşıyan bölgelerde skleroz
39 – C
C) Subkondral kistler
Perinatal mortalite: ölü doğum + ilk 7 günde ölen / ölü doğum
+ canlı doğumdur.
D) Osteofitler
E) Eklemde deformasyon
40. Sigara kullanımı ile kanama diatezi arasındaki ilişkiyi incelemek için 600 kanama diatezili hasta ile, yaşa ve cinsiyete
göre eşleştirilmiş 1200 ortopedi hastasının tıbbi kayıtları incelenmiştir. Sonuçta kanama diatezi olanlarda daha
yüksek oranda sigara kullanımının olduğu tespit edilmiştir. Bu araştırmanın türü aşağıdakilerden hangisidir?
37 – A
DA (OA) erken dönemde eklem kıkırdak hasarı yaparak erken dönemde eklem aralığını asimetrik daraltır.
Osteoartrit de;
Eklem aralığında daralma (asimetrik)
Subkondral skleroz
A) Kesitsel
B) Vaka–kontrol
Subkondral kistler
C) Kohort D) Deneysel
Osteofitler, eklem fareleri vardır.
E)Metodolojik
40 – B
38. Bir tarama testi, çalışma kapsamındaki 500 kişiden 50
tanesini hasta olarak değerlendirmiştir. İleri incelemeler
sonucunda bu 50 kişinin 10 tanesinin gerçekte hasta olmadığı bulunmuştur. Buna karşılık, tarama testinin sağlam olarak değerlendirdiği 450 kişinin de 20 tanesinin
ileri incelemelerde hasta olduğu saptanmıştır.
Vaka kontrol çalışmaları vaka grubu ve kontrol gurubunun karşılaştırılmalı retrospektif neden araştırmasıdır.
41. Aşağıdakilerden hangisi bipolar bozukluğun özelliği değildir?
A) Uyku ihtiyacının azalması
Bu tarama testiyle ilgili yanlış olan aşağıdakilerden
hangisidir?
B) Yüksek sesle konuşma
A) sensitivite: 40/60
C) Öfori
B) spesivite: 430/440
D) Cinsel ilgide azalma
C) + prediktif değer: 40/50
E) Dikkatte kolay dağılma
D) - prediktif değer:430/450
41 – D
E) false +: 40/ 440
DSM4 de Manik atak tanı kriterleri;
A- En az 1 haftalık coşkun duygudurum
B- Atak esnasında aşağıdakilerden en az 3’ünün bulunması
a- Benlik saygısında artış, grandiozite
38 – E
False +: 10/440
False -: 20/60 dır.
www.tusem.com.tr
36
Klinik Bilimler / T 38 - 4
b- Uyku ihtiyacında azalma (Manik epizodun ilk belirtisi
uykusuzluğun başlaması olabilir)
Sferosit yapan nedenler
• Herediter sferositoz
• İzoimmun hemolitik anemiler
(ABO, Rh)
• Piruvat kinaz eksikliği
• Glukoz-6-P-DHG eksikliği
• Otoimmun hemolitik anemiler
• Mikroanjiopatik hemolitik anemiler (Wilson, yanık, clostridyum
sepsisi)
• Hipersplenizm
• Posttransfüzyon
c- Konuşkanlık (Hızlı konuşma, yüksek sesle konuşma)
d- Fikir uçuşmaları (düşüncede hızlanma çağrışımlarda
hızlanma, uçuşma, dağınık kopma)
e- Dikkati toplayamama-Disraktibilite (Spontan dikkatte
artma ancak iradi dikkatte azalma)
f- Etkinlik artışı (kalkamayacağı işlerin altına girmesi,
cinsel performans artışı), psikomotor ajitasyon yada
psikomotor ajitasyon
g- Zevk veren riskli işlere katılma
44. Aşağıdaki durumlardan hangisi yenidoğanda pulmoner
hipoplazi ile ilişkilidir?
C- Bu semptomlar Mix epizodun tanı ölçütlerini karşılamamalı.
D- Belirtilerin hastanın sosyal düzenini bozması
A) Potter Sendromu
B) Kistik adenomatoid malformasyon
Bu duygu durum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan
toplumsal etkinliklerde yada başkalarıyla olan ilişkilerde
belirgin bir bozulmaya yol açacak yada kendisine yada başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırmaya
gerektirecek denli ağırdır yada psikotik özellikler gösterir.
C) akondroplazi
D) Sindirim sisteminin obstrüktif anomalileri
E) Down Sendromu
44 – A
42. Aşağıdakilerden hangisi şizofreni için doğru değildir?
Plasenta perfüzyonu, böbrek ultra filtrat oluşumu, işlevsel
GÜS, son olarak amniyotik sıvı absorbsiyonu ile amniyotik sıvı
döngüsünün tamamlanması için için GİS, amniyotik sıvı miktarını belirler. Amniyotik sıvı miktarı takip edilerek fetusun bir
çok sistemin taranması ve değerlendirilmesi non-invazif ve
güvenilir bir şekilde yapılabilir. Gebeliklerin %1-3’ünde polihidramnios ve %1-5’inde oligohidramnios görülür. 3. trimestrde 2000 ml üzerindeki hacim polihidramnios, 500 ml altı ise
oligohidramniosu destekler ki her iki durumda YÜKSEK RİSKLİ
GEBELİĞE İŞARET EDER. Oligohidramnios’un en ciddi komplikasyonu pulmoner hipoplazidir.
A) Dopaminerjik nöronlarda aktivite artışı vardır
B) Başlangıç yaşı ortalama 15-28 yaş arasıdır
C) Kronik nüks ve düzelmelerle giden bir hastalıktır
D) İçe dönüklük, yalnızlık başlangıç kliniği olabilir
E) Bilinç ve oriantasyon kaybı ile giden hastalıktır
42 – E
43. Yenidoğanın periferik kan yaymasında sferositlerin görülmesi durumunda aşağıdakilerden hangisi düşünülmez?
Amniyon sıvı hacminde bozukluk ile birlikte olan durumlar
A) ABO kan grup uygunsuzluğuna bağlı hemolitik anemi
B) Rh grup uygunsuzluğuna bağlı hemolitik anemi
C) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğine bağlı hemolitik anemi
Oligohidramnios
Polihidramnios
İUGG
Kongenital anomaliler: Anensefali, hidrosefali,
Fetal anomaliler (iskelet anoma- trakeoözefageal füstül, duodenal atlileri)
rezi,
D) HbS hastalığına bağlı hemolitik anemi
E) Eritrosit membran defektlerine bağlı hemolitik anemi
43 – D
β-globin zincirinin 6. pozisyonunda glutamik asitin valinle yer
değiştirmesi soncunda anormal bir hemoglobin (Hb) olan Hb
S oluşur. Fötal hemoglobin dediğimiz Hemoglobin F, 6. aylara
kadar kanda yüksektir ve yapısında beta globulin bulunmaz.
Bu nedenle hastalığın bulguları genellikle 6.aydan sonra ortaya çıkar, YD döneminde bir anormallik beklenmez. HbF azalınca 6. Ay civarında genelde « el ayak « sendromu dediğimiz bir
tablo ile hastalar pediyatri servisine başvururlar.
İkiz-ikiz transfüzyon (donör)
spina bifida, yarık damak ve dudak,
Amniyotk sıvı kaçağı
kistik adenomatoid akciğer malformasyonu,
Renal agenezi (Poter sendromu)
diafragmatk herni
Uretral atrezi
Sendromlar: Akondroplazi, Klippel-Feil,
Prune-Belly sendromu
18,-21 trizomi, TORCH, hidrops fetalis,
Pulmoner hipoplazi
Amnios nodozum
Diğerleri: Diabetes mellitus, fetal anemi,
İndometazin
fetal kalp yetmezliği, ikiz transfüzyon
(alıcı),
ACE inhibitörleri
poliürik renal hastalık, nmscx hst, idipatik
İntestnal pseudo-obstrüksiyon
www.tusem.com.tr
37
Klinik Bilimler / T 38 - 4
45. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğanda akciğer matürasyonunu uyarır?
Etiyoloji: Bu otoimmün hastalık tiroidin lenfositik infiltrasyonu ile karakterizedir. Çeşitli tiroid oto antikorları bulunur.
Önceden ‘antimikrozomal antikor’ denilen tiroid peroksidaz
antikorları (TPOAb) KLT’li çocukların %90’nında ve Gravesli
hastaların çoğunda pozitiftir. Antitroglobulin antikorları etkilenen çocukların daha küçük bir yüzdesinde saptanır, erişkinlerde ise çok daha sıktır. Tirotiropin reseptör blokan antikorlar özellikle hipotiroidizimli hastalarda sıklıkla mevcuttur.
A) Maternal Diyabet
B) Asfiksi
C) Antenatal glukokortikosteroidler
D) Erkek cinsiyet
E) Hidrops fetalis
Büyük çoğunluğu ötiroiddir. Bazı çocuklarda hipotiroidizm,
daha nadir olarak hipertiroidizm görülebilir. Tiroidit guatrsız
(atrofik) hipotiroidizmin de en sık sebebidir.
45 – C
Akciğer matürasyonunu hızlandıran ve geciktiren durumlar
Hızlandıranlar
Geciktirenler
Kronik retroplasental kanama
Maternal diyabet
Erken membran rüptürü
Hidrops fetalis
Asfiksi olmadan uzamış doğum
Asfiksi, hipoksi, pulmoner iskemi
Plasental yetmezlik
Hipovolemi ve hipotansiyon
Orak hücreli anemi
Soğuk stresi
Hipertiroidi
İntrauterin enfeksiyon
Cinsiyet (kız)
Erkek cinsiyet
Maternal hashimoto varlığında otoimmün antikorlar bebeğe
geçerek genellikle yarılanma ömrü süresince-geçici hipotiroidi tablosuna neden olurlar.
47. Aşağıdakilerden hangisi çocukluk çağında semptom
veren mikrodelesyon sendromlarından biri değildir?
Sezaryen doğum
A) Prader-Willi sendromu
B) Williams sendromu
46. Annesinde hashimoto tiroiditi olan klinik ve labaratuvar bulgularıyla hipotiroidi saptanan yenidoğan bir
bebekle ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
C) DiGeorge sendromu
D) CHARGE sendromu
E) Smith-Magenis sendromu
47 – D
Giemsa (G )-bantlama ile boyanmış kromozomların incelendiği rutin karyotip analizi uzun yıllar kromozom analizinde altın standart yöntem olmuştur. Ancak G-bantlama yöntemiyle
karyotip analizinin çözünürlüğü en iyi koşullarda yaklaşık 5
Mb düzeyindedir. Bu nedenle rutin karyotip analizinde saptanan veya kuşku duyulan segmental delesyon, segmental
duplikasyon, translokasyon gibi anomalilerin daha yüksek
çözünürüklü incelemesi için ve rutin sitogenetik inceleme ile
gösterilebilmesi zaten beklenmeyecek kadar küçük kriptik değişikliklerin araştırılması için yeni yöntemler geliştirilmiştir.
Yüksek çözünürlüklü G-bantlama ile saptanamayacak kadar
küçük (submikroskopik) kromozomal parça kayıplarına mikrodelesyon adı verilir. İlgili segmentin monozomisi ile sonuçlanan mikrodelesyonlar toplumda belirli sıklıklarda görülen ve
belirli fenotiplerle klinikte tanınabilen sendromlara yol açar.
Kromozomun etkilenen bölgesine göre interstisyel, telomerik
ve subtelomerik olarak sınıflanabilen mikrodelesyon sendromları arasında velokardiyofasiyal, Prader-Willi, Angelman,
Williams, Smith-Magenis, Wolf-Hirschhorn gibi sendromlar en
sık karşılaşılanlardır. Bununla birlikte, subtelomerik mikrodelesyonların zihinsel yetersizliğin sık görülen bir nedeni olduğunun
anlaşılmasının ardından en sık terminal delesyon sendromu
olduğu bulunan 1p36 mikrodelesyon sendromu, geçtiğimiz yıllarda tanımlanan 9q34 delesyonu (Kleefstra sendromu), spe-
A) Yenidoğandaki hipotiroidi anneden geçen TSH reseptör stimülan antikorlarına bağlıdır ve 2-6 ay devam eder.
B) Yenidoğandaki hipotiroidi annenin lenfositik tiroiditine, fetal dönemde kendi yanıtı olarak sentezlediği
TSH reseptör blokör antikorlarına bağlıdır ve 6 ay
devam eder.
C) Annenin Hashimoto tiroiditi yenidoğanda yalnızca
geçici hipertiroidiye neden olabileceğinden yenidoğanda saptanan hipotiroidi için başka etiyoloji araştırılmalıdır.
D) Yenidoğandaki hipotiroidi TSH reseptör antikorlarına bağlı değildir çünkü maternal antikorlar yalnızca
annenin TSH reseptörlerine özgüdür.
E) Yenidoğana fetal dönemde anneden TSH reseptör
blokör antikorları geçmiş olabilir ve hipotiroidi kliniği 6-8 hafta devam eder.
46 – E
KRONİK LENFOSİTİK TİROİDİT (KLT-HASHİMOTO TİROİDİTİ)
Çocuklarda ve adolesanlardaki tiroid hastalığının, edinsel hipotiroidizmin ve endemik olmayan guatrın en sık sebebidir.
Okul çağı çocukların %1.3 ‘ünde otoimmün tiroid hastalığına
ilişkin kanıt bulunur.
www.tusem.com.tr
38
Klinik Bilimler / T 38 - 4
sifik olmayan özellikler nedeniyle klinikte gözden kaçabilen, bu
nedenle bilinenden daha yaygın olduğu düşünülen 22q13.3 delesyonu (Phelan-McDermid sendromu) ve yüksek çözünürlükle genom-boyu inceleme olanağı sağlayan mikrodizin yöntemleri sayesinde yakın zamanlarda tanımlanan 15q13.3, 16p11.2,
17q21.31 delesyonları pediatri uygulamasında pratik zorluklar
oluşturabilirler. Mikrodelesyon sendromu bulunan hastalara
klinik yaklaşım, her hastalığa özgü değerlendirmenin yanı sıra,
hastalığın oluşma mekanizması ve tekrarlama riski üzerinde durulan genetik danışmayı da içermelidir.
CHARGE genetik kromozom mutasyonudur. Etkisi “baskın gen
(Kromozom 8, CHD7 gen) mutasyon” olarak tanımlanmaktadır. Bu gen erken embriyo gelişiminde tubular (tüp şeklindeki) organları içeren diğer genleri kontrol eder. Kalp bir tüptür.
Gözler, kulaklar, burun, böbrekler tüptür. Beyin tüp şeklinde
oluşmaya başlar. Tüpler çok açılır yada kapanır, bu da organın
oluşumun bozulma demektir.
CHARGE kelimesi, bu yetersizlikte ortak olarak gözlenen durumların baş harflerinden oluşturulmuştur:
C Coloboma (gözbebeğinde, iriste, mercekte, retinada, optik
sinirlerde yarıklık)
H Kalp rahatsızlıkları
A Burun tıkanıklığı (burun ya da boğaz yolunun tıkanması ya
da daralması)
R Gelişimsel gerilik
G Genital organlarda bozukluk (küçük penis, inmemiş testisler)
E Kulak anomalisi/sağırlık.
Aynı zamanda Charge’lı çocukların belirgin özellikleri bulunmaktadır.
Birincil özellikler:
Koloboma,
Burun tıkanıklığı
Koku duyusunu kaybetme
Çiğneme güçlüğü, hava alma (aspirasyon) sorunu
Orta kulakta kemik deformasyonu (İletim tip işitme kaybı)
İç kulakta cohlea deformasyonu, küçük semicircular kanallar
ya da kanalların yokluğu (işitme kaybı ve denge problemleri)
Yüz felci (bir taraf yada her iki taraf)
Dış kulakta belirgin şekil farklılığı
İkincil özelikler:
Kalp rahatsızlıkları
Yarık dudak, yarık damak
Yemek borusunun doğuştan olmayışı, yiyecek ve salgıların
geçişini engelleyerek problemin olması.
Böbrek anomalileri (küçük böbrek, kayıp böbrek, yanlış yerleşen böbrek)
Cinsel organda anomalilikler (erkeklerde; küçük penis, inmemiş testisler. Kızlarda; küçük cinsel organ, küçük ya da oluşmamış cinsel organ. Her iki grupta da hormonlar olmaksızın
ergenliğe geçememe)
Gelişim geriliği
Tipik CHARGE yüzü (kare yüz, öne çıkık alın, yüz felci olmasa
bile yüz asimetri, küçük ağız, küçük çene büyük yanaklar, basık burun köprüsü)
Kırışık avuç içi
CHARGE davranışları (daha küçük çocuklarda tekrarlı davranışlar, daha büyük çocuklarda ve bireylerde Obsesif Kompulsif
-takıntılı- davranışlar)
Charge’ın diğer özellikleri
Kronik kulak problemleri
Düşük omuzlar
Baş parmak yokluğu, parmak fazlalılığı, omurlara ait anormalikler
Sinir sistemi anormallikleri (Hidrosefali, epilepsi)
Timus bezi* ya da paratiroid bezi** anormalliği, bağışıklık
sisteminin bozulması
Göbek fıtığı
Meme ucu anormalliği
Hipotoni (kas gerginliğinde azalma)
Skolyoz (omurga eğriliği)
48. Down sendromu tanısı alan 3 yaşındaki bir kız çocuğunda aşağıdaki tetkiklerden hangisinin yapılması gerekli değildir?
A) Kalça eklemi ultrasonografisi
B) Tiroid fonksiyon testi
C) Çölyak hastalığı yönünden tarama
D) Ekokardiyografi
E) İşitme testi
48 – A
Down sendromu (DS) 21.ci kromozomun trizomisi nedeniyle ortaya çıkar ve gelişim geriliğinin bilinen en sık nedenidir.
Down sendromlu çocuklarda bazı major malformasyonlar,
otoimmun hastalıklar ve diğer sistemlerle ilgili pek çok bozukluk normalden daha sıktır ve hastaların takibi için bu bozuklukların bilinmesi çok önemlidir.
Konjenital kalp anomalisi: Kongenital kalp anomalisi sıklığı
normal populasyona göre 40 kat artmıştır, sıklığı %40-45 olarak rapor edilmektedir. En sık kalp anomalisi atrioventricular
septal defekttir, 2.ci en sık ventrikülar septal defekt görülür.
Yaşam süresini etkileyen ciddi defektlerde 2-4 ay arasında düzeltme operasyonu yapılır.
Gastrointestinal ve uriner sistem anomalileri; Sıklık sırasına
göre duodenal atrezi, Hirschprung hastalığı ve anal atrezi gibi
gastroinstestinal anomaliler DS lu çocuklarda %5-15 sıklıkta
görülür. Hidronefroz, hidroureter, renal agenesis ve hipospadias gibi uriner system anomalileri sıklığı ise %3.2 olarak rapor
edilmiştir..
www.tusem.com.tr
39
Klinik Bilimler / T 38 - 4
Tiroid bozuklukları: Kongenital hipotiroidi sıklığı 40 kat artmıştır çeşitli çalışmalarda sıklık %2-3 olarak saptanmıştır.
Yaşla artacak şekilde olguların yaklaşık %30-75’nde tiroid
disfonksiyonu,kompanse hipotroidi veya otoimmun hipotiroidi gözlenir.
boy erkeklerde 160, kızlarda ise 145 cm dir. DS› lu çocuklarda
büyüme hormonu düzeyi düşük değildir ancak büyüme hormonu aktif maddelerinin salınımı 1-3 yaş arası azaldığı için büyüme yavaşlaması olur. Bazı çalışmalarda bu dönemde büyüme
hormon tedavisi yapılan çocukların boylarının akranlarına göre
daha uzun olduğu bildirilmiş ancak final boylarının ne olduğu
konusunda yapılmış uzun süreli bir çalışma yoktur. Ayrıca büyüme hormonu tedavisinin DS ‹da zaten sık görülen diyabet ve
lösemi riskini arttırdığı konusunda iddialar vardır. Bu nedenle
DS›lu çocuklarda büyüme hormon tedavisi önerilmemektedir.
Çölyak ve diyabet: DS’lu çocuklarda çölyak astalığı %5-10 ve
diyabet %1 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmada çölyak hastalığını %3 olarak literatürde beklenenden daha
nadir bulunmuştur. Çölyak hastalığı HLA-DQ2 veya DQ8 pozitif
olan çocuklarda sık olarak ortaya çıkar.
Puberte ve fertilite: DS’ da buluğ çağının başlama zamanı gecikmez, genellikle anne ve babaya benzer dönemde olur. Kızlarda ilk adet zamanı anneninkine benzer olarak ortalama 12.5
yaşındadır. DS’ lu kızlar çocuk sahibi olabilirler, menapoz yaşı
normale göre biraz erkendir. Erkekler çocuk sahibi olamazlar;
Dünya’da sadece 2 DS’lu erkeğin baba olduğu bildirilmiştir.
İmmunolojik, hematolojik ve onkolojik problemler: Down
sendromu’nun humoral ve hücresel immun sistemde bozukluk vardır. Granülosit yaşam süresi kısa ve apoptozis oranı yüksektır. Kemotaksi ve mikrobicidal aktivite azalmıştır. Bu durum
enfeksiyon riskini arttırdığı gibi granülositlerde apoptozis hızının artmış olması kronik havayolu enflemasyonu ve astımdan
ve solid tümorden korumada rol oynayabilir. DS’nda astım sıklığı normal populasyona göre daha nadirdir.
Hipotoni ve motor gelişim: Hipotoni DS’lu yenidoğan ve süt
çocuklarında en belirgin bulgudur. Gelişim evreleri normal
çocukla karşılaştırıldığında gecikmiştir. Baş tutma 6-7.ci ayda,
oturma 12-15.ci ayda yürüme ise 2-3 yaşlarında kazanılır. Motor kazanımın gecikmesi hipotoni ve mental gerilikle ilişkilidir.
Down sendromlu çocukların kalçanın dışa rotasyonu, dizlerin
fleksiyonda ve tibianın dışa rotasyonunu içeren özel bir yürüme şekli vardır.
Down sendrom’lu yenidoğanda polisitemi, geçici myeloproliferatif bozukluk gibi hematolojik problemlerin sıklığı artmıştır. Özel
bir tumor profili vardır, lösemi riski 20 kat artmışken malign solid tumor sıklığı azalmıştır. 5 yaşın altındaki çocuklarda myeloid
lösemi sıktır. Solid tümorlerden gonadal ve germ hücreli tümor,
retinoblastoma, pankreas ve kemik tümor sıklığı artmıştır. Hemopoetik doku ve germ hücreli daha fazla etkilenir. Bazı dokularsa
(SSS, epitel ve renal) korunur. Neoplasmalar erkeklerde sıktır.
Zeka gelişimi: DS’lu çocuklar, ortalama IQ:70 IQ(intelligent
quotiens) ile doğarlar ve eğitilebilir zeka geriliği grubundandırlar. Eğer eğitim alamazlarsa IQ hızla gerileyip eğitilemez
grup olan 50’nin altına inebilir. Entelektüel başarıyı ve zeka
gelişimini aile yapısı, erken takibe alınma-eğitim ve fizyoterapi
programına başlama, işitme kaybı ve diğer fiziksel anomaliler
etkiler. DS’da kortikal atrofi ve beyaz maddede volum kaybı
yaşıtlarına göre artmıştır. Temporal superor gyrus daralmış,
inferior frontal gyrus hipoplaziktir. Bu nedenle konuşma yetenekleri, anlama ve idrakten daha geridir.
Üst ve alt solunum yolu ve işitme problemleri: Down sendromlu çocuklarda yassı yüz yapısının neden olduğu burun boşlukları
ve sinuslerin darlığı ostaki disfonsiyonu yaratmakta bu da üst
solunum yolu enfeksiyonu ve seröz otit sıklığını arttırmaktadır.
Alt solunum yolu enfeksiyonları özellikle respiratuvar sinsityal
virus enfeksiyonları bu çocukların hastane yatışlarının önemli
bir nedenidir.Gerek seröz otite bağlı ileti tipi işitme kaybı gerekse sinirsel işitme kaybı nedeniyle DS’da işitme sorunları sıktır.
Down sendromlu olguların %70 inde işitme kaybı vardır. Ayrıca
tonsil ve adenoid hipertrofisi bu çocuklarda zaten dar olan solunum yollarında daha sık olarak komplikasyon yaratır özellikle
uyku apneleri ve pulmoner hipertansiyona yol açabilir.
*Kalça eklemi ultrasonografisinin özellikle erken dönemde (6
aydan önce) tanı değeri fazladır.
Göz problemleri: Katarakt, glokom, strabismus, nistagmus ve
refraksiyon kusuru gibi göz problemleri DS lu hastaların yarısında görülür.
Ortopedik problemler: Eklem hipermobilitesi, ligament gevşekliği ve hipotoni nedeniyle gelişimsel kalça displazisi, patella çıkığı, kranioservikal ve atlanto-axial instabilite DS’lu çocukların %10-30 ‘nda gözlenir.
49. Aşağıdaki aşılardan hangisi, 4 aylık bir bebeğe yapılabilir?
A) Kızamık aşısı
B) Hepatit A
Büyüme geriliği DS’ nun en temel özelliğidir. Büyüme hızı hayatın ilk 6 ayında normaldir, 6 aydan 3 yaş arasında ve puberte
sırasında akranlarına göre oldukça azalmıştır. Bu nedenle büyümenin takibinde DS› a özgü çizelgeler kullanılır. Ortalama final
C) İnfluenza virus aşısı
D) İnaktif polio aşısı
E) İnsan papilloma virus aşısı
www.tusem.com.tr
40
Klinik Bilimler / T 38 - 4
49 – D
T.C. Sağlık Bakanlığı 2013 Çocukluk Dönemi
Aşı Takvimi
Doğumda
Hep B
I
1. ayın
2. ayın
4. ayın
6. ayın
Sonu
sonu
sonu
sonu
II
12. ay
18-24 ay
İlköğretim
İlköğreti
1.sınıf
m 8.sınıf
III
BCG
I
DaBT-
I
II
III
I
II
III
Rapel
IPA-Hib
KPA
Rapel
KKK
I
Su çiçeği
I
Rapel
Hepatit
I ve II
A
(6 ay ara ile)
OPA
I
II
DaBT-
Rapel
İPA
Td
Rapel
50. Aşağıdakilerden hangisi çocuk istismarında öncelikle
düşünülmesi gereken durumlardan biri değildir?
Ülkemizde Rutin Yapılmayan Aşılar
Rotavirüs aşısı:
A) Eldiven-çorap tarzında ekstremite yanıkları olan 1
yaşındaki çocuk
Ülkemizde 2 çeşidi var. Rotarix & Rotateq
Rotarix 6-8. Haftadan itibaren oral yolla 2 doz(monovolan human)
B) Yataktan düşme öyküsü verilen ve yaygın subdural
ve retinal kanamaları olan 4 aylık bebek
Rotateq 6-8. Haftadan itibaren oral yolla 3 doz(pentavalan bovine reassortant)
C) Bacak ön yüzünde çok sayıda ekimozu olan 3 yaşındaki çocuk
32. haftadan sonra rota aşısı yapılmaz.
D) Kolunda 3 adet sigara yanığı görülen çocuk
Menejit Aşısı:
E) Kolunda 3 cm çapında ısırık izi olan çocuk
Konjuge meningokok aşısı 9 ve 12. Aylar arasında yapılır.
Dünyada en sık A, B, C şuşları olmakla birlikte serotip y ve
w135 son yıllarda yaygınlaşmaktadır. Türkiyede en sık w135
ile enfekte hasta gelen erişkinlerden çocuklara bulaş olmaktadır.
50 – C
Türkiyede A, B, c ve w135 içeren aşılar 2 tanedir.
51. Aşağıdakilerden hangisiyle oluşan zehirlenmelerde tükürük salgısında azalma gözlenir?
3 yaşındaki çocuk hareketli ve iyi yürüyemediğinden sık sık düşer,
bu durum ancak ön yüzünde çok sayıda ekimozu neden olabilir.
Menectra: 9-12. Aylar arası 2 doz
Nimenrix: 12. Aydan sonra tek doz yapılır.
A) Salisilat
B) Amfetamin
Human Papilloma Aşısı:
C) Striknin
D) Organofosfat
Hpv anorektal siğiller HPV 6, 11
E) Korozoiv madde
Hpv kanser yapanlar HPV 16, 18, 45, 31
51 – B
İki Bileşenli HPV (Cervarix) HPV 16, 18: 9 yaşından sonra 0, 1,
6 şeklinde 3 doz.
Amfetamin, insan vücudunun salgıladığı adrenalin hormonuna çok benzeyen sentetik ‘amin’leri kapsar. Çeşitli nedenlerle
kullanılır.
Dort Bileşenli HPV (Gardasil) HPV 6, 11, 16, 18: 9 yaşından
sonra 0, 2, 6 şeklinde 3 doz
Amfetaminlerin çeşitli türevleri vardır. Bazıları, amphetamine
sülphate, dextroamphetamine methamphetamine hydrochloride v.b. türde ilaçlardır.
Grip Aşısı: 6. Aydan once yapılmaz
www.tusem.com.tr
41
Klinik Bilimler / T 38 - 4
52. Geniş fontanelleri, mongoloid yüz görünümü ve kataraktı olan ağır hipotonik bir yenidoğanda öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
Amfetaminler aşırı bağımlılık yapan uyuşturucular grubundadır. Aşırı kullananlarda görülen mutluluk hissi dayanıklılık geliştirir. Etkisi 3-5 saat sürer. Fiziki bağımlılık daha azdır. Bazen
kullananlarda pişmanlık ifadeleri ortaya atılır.
Belirtileri
Etki süresinin kısa oluşu bağımlılık yapmalanna karşın, vücudun direnç göstermesi nedeniyle amfetamia türü ilaçlar,
başlangıçtan itibaren giderek artan miktarlarda alınır.Merke zi
sinir sistemini uyararak iştah keser, hareketi ve dikkati arttırır,
güçlendirir. Aşırı dozda alındığmda, gözbebeklerinin genişlemesi, yoğun terleme, kan basıncının yükselmesi, hızlı konuşma, şaşkınlık ve uykusuzluk belirtileri ortaya çıkar.
Uzun süre kullanıldığı zaman, denetim ortadan kalktığı için,
suç niteliğindeki davranışlar intihar girişimleri, bazan paranoid şizofreniyi andıran “Amfetamin psikozu” görülebilir. Çok sık
kullanım halinde, yoksunluk/çekinme belirtileri görülür.
Bunlar:
Derin uyku açlığı ve uyuklama
Yorgunluk, bitkinlik, çöküntü
Korkulu düşler görme
İntihar girişimi
Yönelim bozukluğu
Bilinç bulanıklığı ve kaybı
Sinirlilik ve gerginlik
Burun tıkanıklığı
Aşırı dozda amfetamin kullanımı zehirlenme belirtilerini de
beraberinde oluşturur. Yukarıda gösterilen belirtilerle birlikte
özetlenirse bu belirtiler şunlardır:
Bunaltı
Huzursuzluk, saldırganlık, düşmanca tutum
Şaşkınlık
Panik duygusu
Ağız kuruluğu
Titremeler
Gözbebeklerinin genişlemesi
Deri döküntüleri
Hızlı kalp atımı (taşikardi)
Tansiyon yüksekliği (hipertansiyon)
Karın ağrısı
Kötü beslenme
Amfetamin Tedavisi
Anfetamin bağımlılığı, bırakıldığı an o kadar büyük bunalıma
yol açar ki, insanı intihara sürükleyebilir; aşırı uyuşukluk, yorgunluk, kuruntu ve dehşet verici kabuslara neden olabilir.
Böyle durumlarda tedavi hem destek programı hem de kademeli bırakma programı uygulanarak sağlanır. Destek programı
bir ekip çalışmasını gerekli kılar. Bu ekipte psikolog sosyal hizmet uzmanı ve psikiyatr gibi profesyoneller görev alır. Ayrıca
tedavi ekibi ile bağımlı, aile ve yakın çevresiyle sıkı işbirliği kurularak ortak hareket edilmesi önem kazanır.
A) Zellweger sendromu
B) Down sendromu
C) Klasik refsum hastalığı
D) Rizomelik kondrodisplazia punktata
E) Mevalonik asidüri
52 – A
Peroksizomal hastalılar ya peroksizomun yapılamaması (kategori A) ya da peroksizom içinde tek enzim defekti (kategori B)
sonucu gelişen bir grup genetik bozukluktur.
Peroksizomlar olgun eritrositler hariç tüm hücrelerde bulunur. Peroksizomlar tek membranla çevrili organallerdir, > 50
enzim belirlenmiştir. Bazı enzimler hidrojen peroksit üretimi
ve yıkımında görev alır. Diğer enzimler lipid ve amino asit
metabolizması ile ilgilidir. Birçok peroksizomal enzim önce
ribozomda sentezlenir, sonra sitoplazmaya geçer ve peroksizoma yönlenir. X’e bağlı adrenolökodistrofi (X-ALD) hariç tüm
peroksizomal bozukluklar otozomal resesif geçer. 1/17.000
insidansla en sık görülen peroksizomal hastalık X-ALD’dir.
Toplam insidans 1/50.000 tahmin edilir.
KLİNİK BULGULAR: GRUP A BOZUKLUKARI:
Klinik seyir yönünden en ağır Zellweger, orta neonatal ALD, en
hafif infantil Refsum’dur ve günümüzde bu üç hastalığın bir
klinik yelpaze (süreklilik) oluşturduğu kabul edilir.
ZELLWEGER (SEREBROHEPATORENAL) SENDROMU
• Tipik (dismorfik) yüz görünümü: Yüksek alın, çekik gözler,
hipoplastik kaş kavsi ve epikantal kıvrımlar
• Belirgin kas zayıflığı ve hipotoni, postnatal gelişme geriliği
• Neonatal konvülziyonlar, psikomotor retardasyon
• Göz bulguları: Katarakt, glokom, kornea bulanıklığı, Brushfield lekeleri, pigmenter retinopati, optik sinir displazisi
• Mikronodüler siroz, hepatomegali, kolestaz
• Renal kistler
Hipotoni ve”mongoloid” görünüm nedeniyle Down sendromu ile karışabilir. Zellweger’li bebekler nadiren birkaç aydan
fazla yaşar.
www.tusem.com.tr
42
Klinik Bilimler / T 38 - 4
53. Kırk günlük erkek bebek 10 gündür devam eden öksürük
ve göz akıntısı yakınmalarıyla getiriliyor. Öyküsünden
bebeğin ateşinin hiç yükselmediği öğreniliyor. Fizik muayenede akciğerde krepitan raller ve gözde pürülan akıntı
dışında patolojik bulgu saptanmıyor.
• Medullospinalis enfeksiyonu; myelit şeklinde,
• Dorsal sinir köklerinin enfeksiyonları; radikülit şeklinde,
• Periferik sinirlerin enfeksiyonları ise nöritler şeklinde klinik bulgu verirler.
Viral ensefalitlerde BOS da virusun izolasyonu sadece %25
vakada mümkündür. En sık rastlanan viral ensefalit etkenleri
HSV tip 1,2, Togaviruslar ve Arboviruslardır. Bunu kabakulak
virusu, Ebstein Barr virus ve Varisella zoster virus izler. Çocukluk hastalıklarından kızamık(en sık), suçiçeği, kızamıkcık enfeksiyonlarını takiben ensefalit gelişebilir
Bu hastadaki semptom ve bulgulara neden olan mikroorganizma en büyük olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mycoplasma pneumoniae
B) Mycoplasma hominis
C) Chlamydia pneumoniae
D) Chlamydia trachomatis
55. Suçiçeği tanısı konulan aşağıdaki çocukların hangisinde
oral asiklovir tedavisine başlanması gerekir?
E) Neisseria gonorrhoeae
53 – D
Neonatal Konjonktivit(oftalmia neonatorum)
Yaşa göre olası tanı
1. gün
Gümüş nitrat
2-5 gün
N. Gonorea (0.3/1000)
5-14 gün
C. Trahomatis *(8/1000)
Annede genital klamidya enfeksiyonu varsa bebeğe %50 oranında geçer. Neonatal konjonktivitin en sık sebebi klamidyadır. Yenidoğanda conjonktivit ile beraber atipik pnömoni klamidya enfeksiyonu için karakterisitiktir.
A) 3 yaşında, daha önce sağlıklı olan çocuk
B) 14 yaşında, daha önce sağlıklı olan çocuk
C) Annesi gebe olan 6 yaşındaki çocuk
D) Ablası kemoterapi alan çocuk
E) Bir gün öncesine kadar pnömoni nedeniyle antibiyotik kullanan çocuk
55 – B
Asiklovir: Asiklovir VZV ile enfekte hücrelerde viral timidin kinaz
ile trifosfat formuna dönüşerek viral DNA polimeraz üzerinde
kompetetif inhibitör şeklinde etki ederek DNA sentezinde zincir terminasyonu yaparak sentezi bloke eder. Asiklovirin VZV’ye
karşı etkinliği HSV1 ve HSV2’den düşüktür bu nedenle VZV için
kullanılacağı zaman daha yüksek dozlarda verilmesi gerekmektedir .Tedavi endikasyonu, tedavinin uygulama yolu ve süresi,
konağın özelliklerine, enfeksiyonun yaygınlığına bağlıdır. Öncesinde sağlıklı olan kişilerde VZV replikasyonu döküntünün çıkışını
izleyen üçüncü günden sonra sonlandığı için asiklovir kullanımı
önerilmemektedir .İmmun yetmezlikli kişilerde ise replikasyon
daha uzun süre devam ettiği ve hastalığın dissemine olma olasılığı daha yüksek olduğu için asiklovir tedavisi önerilmektedir.
Ayrıca 12 yaşın üzerindekiler, kronik deri ya da akciğer hastalığı
bulunanlar, uzun süreli salisilat tedavisi uygulananlar, kısa aralıklı ya da aerosol steroid kullananlar gibi ciddi immun yetmezliği
olmayanlar, ancak orta veya ağır suçiçeği geçirme riski daha yüksek olanlar için oral asiklovir tedavisi verilebilir. Ayrıca literatürde eviçi ikincil vakalarda daha yoğun temas nedeni ile hastalığın
daha ağır geçirilme riski göz önüne alınarak tedavi verilmesi de
önerilmektedir.Gebelerde komplikasyon görülmediğinde fayda
risk değerlendirmesi tam olarak yapılamadığı için rutin asiklovir
önerilmemektedir. Ancak ikinci ve üçüncü trimesterda asiklovir
verilmesini öneren yayınlar da bulunmaktadır. İmmun yetmezlikli
hastalarda tedavi intravenöz yolla olmalıdır.
54. Aşağıdaki çocukluk çağı döküntülü hastalıklarından
hangisinin seyri sırasında ensefalit gelişme olasılığı en
yüksektir?
A) Kızamık
B) Suçiçeği
C) Kızamıkçık
D) Roseola infantum
E) Eritema enfeksiyozum
54 – A
Viral ensefalitler genellikle sistemik viral enfeksiyonun bir parçası
olarak ortaya çıkarlar. Viral ensefalit bulguları genellikle viral menenjit bulgularının üzerine biner ( meningoensefalit ), nadiren
bazı viral ensefalitler menenjit tablosu yapmadan ensefalit yaparlar. Viral ensefalitler patogeneze göre ikiye ayrılırlar: primer ensefalitler beyin parenkiminin viruslarla invazyonu ve inflamasyonu
sonucu ortaya çıkan ensefalit tablolarıdır. Primer ensefalitlerde
parenkimde nöronofaji vardır, viral antijenler ve viral nükleik asid
parenkimde tespit edilebilir. Postenfeksiyöz ensefalitler ise sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar. Perenkimde organizma veya viral antijen gösterilemez. Patolojide parenkimde demyelinizasyon alanları ve perivasküler inflamasyon görülür. Viruslar
SSS nin birçok bölgesinde lokalize enfeksiyon yapabilirler, sonuç
olarak SSS viral enfeksiyonları birçok tablo ile karşımıza çıkabilir.
Suçiçeğinde asiklovir ile tedavi döküntünün çıkışını takip eden
ilk 24 saat içerisinde başlanırsa, hastalığın süresi ve şiddetinde
%25 ile %30 oranında azalma sağlamaktadır. Asiklovirin zona
• Beyin parenkiminin enfeksiyonu; ensefalit şeklinde,
• Meninkslerin enfeksiyonu; menenjit şeklinde,
www.tusem.com.tr
43
Klinik Bilimler / T 38 - 4
56. Kistik fibroziste, aşağıdakilerden hangisi solunum yolu
komplikasyonlarından biridir?
tedavisinde de etkili olduğu plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Antiviral tedavi zona için özellikle ağrının giderilmesi
ve disseminasyon riski olan hastalarda hastalığın ilerlemesinin
önlenmesi için kullanılmaktadır. Asiklovir dozu 1.5 gr/m2 veya
30 mg/kg/gün, üç doza bölünmüş şekildedir. Tedavi süresi yedi
gün veya yeni lezyon çıkışı durduktan iki gün sonrasına kadardır.
Asiklovire direnç, timidin kinaz (TK) sentezleyemeyen ya da TK
sentezi azalmış mutant virus gelişimi veya virüs DNA polimerazında asiklovire afinite azalması sonucu gelişir. Asiklovire dirençli HSV ve VZV enfeksiyonlarında foskarnet önerilmektedir.
Asiklovir Tedavisi
Asiklovir endikasyonu olanlar
Hasta grubu
. Malignansi, kemik iliği veya organ transplantasyonu, veya
yüksek doz steroid alanlar
. Konjenital T hücre fonksiyon bozukluğu veya eksikliği olanlar
. HIV enfeksiyonu olanlar
. Neonatal suçiçeği (annesinde doğumdan önceki beş gün
veya doğumdan sonraki iki gün içerisinde suçiçeği gelişenler)
. Pnömoni veya ensefalit gelişenler
Uygulama
. İlk lezyon gelişimini takiben en kısa sürede tedavi başlanmalıdır
. İntravenöz yolla verilmelidir
Doz
. 1 yaşın altında 30 mg/kg/gün, 3 dozda, birer saatlik infüzyon
şeklinde
. 1 yaşın üzerinde 1,5 g/m2/gün, 3 dozda, birer saatlik infüzyon şeklinde
Süre
. 7 gün veya
. Yeni lezyon gelişimi durduktan 48 saat sonrasına kadar
Asiklovir tedavisi isteğe bağlı olanlar
Hasta grubu
. Kronik deri lezyonu olanlar
. Kronik hastalığı olup, VZV ile kronik hastalığı agrave olabilecek kişiler; kistik fibrozis, kronik akciğer hastalığı olanlar,
diabetik hastalar, kronik salisilat kullanan hastalar veya intermitan steroid kullananlar
. 12 yaşından büyük olanlar, ev içi temas ile suçiçeği geçirenler
Uygulama
. ilk 24 sat içerisinde başlanmalı
. oral tedavi tercih edilmeli
. 80 mg/kg/gün, 4 dozda (maksimum 800 mg)
. süre 5 gün
Asiklovir tedavisi sırasında serum kreatinini yükselebilir, renal
yetmezlik gelişebilir. İlacın yavaş infüzyonu ve uygun sıvı tedavisi ile risk azalır. Renal yetmezlik genellikle irreverzibldir.
Konfüzyon, ajitasyon ve konvülziyon gibi nörotoksik bulgular
nadiren saptanır.
A)Trakeomalazi
B) Pulmoner alveolar mikrolitiazis
C) Nazal polipler
D) Laringosel
E) Bronkojenik kist
56 – C
NAZAL POLİPLER
Genellikle etmoidal sinüsten kaynaklanırlar ve orta meatusta
bulunurlar. Çocuklarda nazal polipin en sık nedeni KF’dir. 12
yaş altında nazal polip saptanan her hastada , GİS veya pulmoner semptomlar olmasa da, KF araştırılmalıdır. Kistik fibrozisli
hastaların %30’unda naza polip gelişir. Diğer sık karşılaşılan
nedenler kronik sinüzit ve Alerjik rinittir. SAMTER TRİADI, nazal polip + aspirin duyarlılığı + astım’ı içermektedir.
57. Atopik dermatiti olan süt çocuğunun tedavisinde aşağıdakilerden hangisi önerilmez?
A) Yüksek-potentli topikal steroidlerin uzun süreli uygulanması
B) Nemlendiricilerin uzun süre uygulanması
C) Topikal immünmodülatörlerin uygulanması
D) Katran bileşiklerinin uygulanması
E) H1 antihistaminiklerin gece kullanılması
57 – A
Atopik Dermatit Tedavisi
Provake eden faktörlerin ortadan kaldırılmalıdır,
İrritasyon yapan maddelerin [sabun,deterjan, kimyasal
madde,yün] belirlenmesi ve onlardan uzak durulmalıdır
Aşırı ısı ve nemden kaçınılmalı
Pamuklu giysi ve yatak takımları kullanılmalı
Allerjen tespit edilmişse ondan uzak durulmalıdır.
Psikososyal faktörlerin de hastalığı tetikleyebileceği unutulmamalıdır
Hidrasyon: 20 dakika ılık su içinde kalma ve banyo sonrası cilt
henüz ıslakken nemlendirici uygulanması kaşıntıyı ve kuruluğu önler
Topikal steroidler: İnflamasyonu kontrol eder. Ucuz ve güvenilir bir tedavidir.Yan etkileri nedeniyle uzun süreli önerilmez.
Topikal kalsinörin (calcineurin) inhibitörleri: Pimekrolimus
krem (hafif orta şiddetli AD), takrolimus krem
Katran preparatları
Antihistaminler
Sistemik kotikosteroidler
Siklosporin
Fototerapi
www.tusem.com.tr
44
Klinik Bilimler / T 38 - 4
58. Aşağıdakilerden hangisi ağır status astmaticus tedavisinde kullanılamaz?
total aplaziden daha fazla görülür. Değişken hipoplazili çocukların ( invitro lenfosit fonksiyonları normal olanların) parsiyel
Di George sendromu olduğu söylenir; bu çocukların enfeksiyonlarla fazla problemi olmaz ve normal bir şekilde büyürler.
Komplet DiGeorge sendromlu hastalar, mantarlar, virüsler,
ve Pneumocytis carinii olmak üzere düşük-derecede veya
oportunistik patojenli enfeksiyonlara meyillidir ve ışınlanmadan yapılan kan nakillerden GVHD’ye yatkınlık açısından, ağır
kombine immün yetmezlik (AKİY) olan hastalara benzerler.
Hastalara canlı virüs aşıları uygulanmaz.
Timik doku nakilleri ve HLA identik kemik iligi nakli ile tedavisi
mümkündür.
A) İnhale albuterol
B) Sistemik prednizolon
C) Sistemik depo-medrol
D) İnhale salmeterol
E) İnhale ipratropium
58 – D
Salmoterol uzun etkili beta mimetiktir. Astım atağı tedavisinde kısa etkili beta mimetikler(salbutamol.. ) kullanılır.
59. İki aylık bir bebek sepsis nedeniyle yatırılıyor. Öyküsünden 1 aylıkken büyük arter transpozisyonu için ameliyat
olduğu ve yenidoğan döneminde hipokalsemik konvülsiyon geçirdiği öğreniliyor.
60. Aşağıdakilerden hangisi kronik hastalık anemisinin
bulgularından biridir?
A) Aneminin genellikle normokrom makrositer tipte
olması
Bu bebek için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
B) Retikülosit sayısında artma
A) Bruton hastalığı
C) Total demir bağlama kapasitesinde azalma
B) DiGeorge sendromu
D) Serum ferritin düzeyinde düşüklük
C) Wiskott-Aldrich sendromu
E) Kemik iliği aspirasyon incelemesinde eritroid prekürsörlerde artma
D) Hiper-IgM sendromu
E) Ataksi telanjiektazi
60 – C
59 – B
Kronik Hastalık Anemisi
Di-George Sendromu
Enfeksiyon, inflamasyon veya doku yıkımının eşilik ettiği çeşitli
kronik sistemik hastalıklarda anemi görülür. Örnekler:
Embriogenezis sırasında 3 -4. faringeal kesenin dismorfogenezisi sonucu gelişir, bu bozukluk paratiroid ve timus aplazisi
veya hipoplazisine neden olur. Aynı dönemde oluşan diğer yapılar da sıklıkla etkilenir ve büyük arter anomalileri (sağ yerleşimli aortik ark), özefageal atrezi, bifid uvula, konjenital kalp
hastalığı (conotruncal, atrial ve ventriküler septal defekt), üst
dudakta kısa filtrum, hipertelorizm, antimongoloid yerleşimli
gözler, mandibular hipoplazi, düşük yerleşimli (genellikle çentikli) kulaklar ortaya çıkar. Tanı genellikle yenidoğan döneminde görülen hipokalsemik konvüziyonlarla akla gelir
Kronik piyojenik enfeksiyonlar,Bronşektazi, osteomiyelit...
Kronik inflamatuar süreçler Romatoid artrit, SLE, ülseratif kolit, maligniteler...
İleri böbrek hastalığı (EPO üreten hücrelerin harabiyeti)
RES aktivasyonuna bağlı KK yaşam süresi kısalır. Fakat relatif
kemik iliği yanıtının yetersizliği hemolizden daha önemlidir.
Aneminin derecesine göre hem kemik iliğinde hipoaktivite
hem de EPO üretiminde yetersizlik vardır. Demir metabolizması normal değildir, dokudan plazmaya demir salınımı defektifdir. Serum demiri düşüktür, ancak doku makrofajları demirle
yüklüdür; ayrıca barsaklardan demir emilimi azdır. Bu bozukluklardan interferon üretimine yol açan TNF, IL-1 ve IL-6 gibi
inflamatuar sitokinlerin salınımı sorumlu tutulmaktadır.
Tekrarlayan ve tedaviye yanıt vermeyen moniliazis vardır. Viral
enfeksiyonlar ve pnömosistis carinii enfeksiyonları sıktır.
%95’den fazla vakada kromozom 22q11.’den (Di-George kromozomal bölge (DGR)) spesifik DNA mikrodelesyonları görülmüstür. DiGeorge sendromu, velokardiyofasiyal sendrom
(VKFS), ve konotrunkal anomali yüz sendromu (KAYS) benzerlik göstermektedirler. Çünkü her üçünde de konotrunkal kalp
defektleri ve 22q delesyonları vardır. CATCH 22 sendromu
(kardiyak, anormal yüz görünümü, Timik Hipoplazi, Cleft Palate-yarık damak-, Hipokalsemi), 22q11.2 delesyon durumlarının geniş klinik spektrumunu içerir.
Hb değerleri genellikle 6-9 g/dL arasındadır. Anemi genellikle
normokorm normositikdir. 1/3 hastada orta derecede hipokromi ve mikrositoz olabilir. Mutlak Rtc sayısı normal veya düşük, lökositoz sıktır. Serbest eritrosit protoporfirin (FEP) düzeyi
sıklıkla yüksektir ve demir metabolizması düzensizliğini yansıtır.
Serum demiri düşük, bağlama kapasitesi normal veya düşüktür
(Fe eksikliğinden ayırımda önemli); ferritin düzeyi yüksek ola-
Timus ve paratiroid bezlerin değişken derecede hipoplazisi
www.tusem.com.tr
45
Klinik Bilimler / T 38 - 4
bilir. Serum transferin reseptör (TfR) düzeyi normaldir. (Fe eksikliği anemisinde yüksektir ve ayırımda en güvenilir kriterdir).
Kemik iliği normal selülerdir, KK prekürsörleri düşük ila yeterlidir.
İlik hemosiderini artmış olabilir. TfR/ferritin oranı kronik hastalık
anemisinde düşük Fe eksikliği anemisinde yüksektir.
63 – C
WİLMS TÜMÖRÜ (Nefroblastoma)
Etiyoloji: Böbreğin 3 elementini (blastem, epitelyum, stroma)
içeren kompleks, mikst bir emryonal tümördür.
Ortalama tanı yaşı 3’dür. En sık görülen bulgu abdominal kitledir. Genellikle asemptomatiktir, tesadüfen saptanır. Bebeğin
banyosu sırasında aile tarafdından fark edilmesi nadir değildir.
Kitle büyüklüğü değişken olup genellikle üzeri düzgün ve serttir, kimi zaman orta hattı geçebilir. Bazı hastalar karın ağrısı ve
kusma ile başvurabilir. Hastaların %10-25’de hematüri görülür.
Hipertansiyon tanımlanmıştır, olasılıkla renal arter basısı ve renal iskemiye bağlıdır. Bazen renal parenkim veya pelvis içine kanmaya bağlı hızlı abdominal büyüme ve anemi gelişebilir. Renal
ven veya vena cava içine tümör büyümesi kalbi veya akciğerleri
embolize ederek ağır sonuçlar doğurabilir. Bazı paraneoplastik
sendromlar Wilms tümörü ile birliktedir. Wilms tümörü eritropoietin üretebilir. Aşırı eritropoetin üretimi polistemiye neden olur.
Parathormon benzeri madde üreterek hiperkalsemi yapabilir.
61. Kanama diyatezi nedeniyle getirilen ve kanama zamanı uzamış olarak bulunan bir çocukta aşağıdakilerden
hangisi düşünülmemelidir?
A) Trombositopeni
B) Trombosit fonksiyon bozukluğu
C) von Willebrand faktör eksikliği
D) Faktör VII eksikliği
E) Damar duvarı patolojisi
61 – D
Kanama zamanın uzun olması trombosit fonksiyon bozukluğunu gösterir. FVII eksikliği kanama zamanında değil PT zamanında uzamaya neden olur.
64. Diyabetik bir anneden sezaryen ile 4800 gram doğan bir
bebekte, postnatal 2. günde hematüri, polisitemi, hipertansiyon ve karında kitle saptanıyor.
62. Burkitt lenfomada en sık görülen kromozomal anomali
aşağıdakilerden hangisidir?
A) t(2; 22) B) t(8; 14)
A) Hidronefroz
C) t(8; 22)
D) t(10; 14)
B) Sürrenal hematom
C)Teratom
E) t(11; 14)
D) Polikistik böbrek
62 – B
E) Renal ven trombozu
BL olgularında saptanan en sık ve en önemli genetik anomali 8
nolu kromozomun q24 bandına lokalize MYC geninin, 14 nolu
kromozom q32 bandına lokalize Ig ağır zincir bölgesine translokasyonu t(8;14) dur. Bu translokasyon dışında daha az sıklıkla da
olsa görülen translokasyonlar MYC geni ile Ig hafif zincir bölgesini
ilgilendiren 2q11 lokusu arasındaki translokasyon t(2;8) ve yine
MYC geni ile 22q11 lokusu arasındaki translokasyondur t(8;22).
64 – E
Renal Ven Trombozu(RVT) :
Yenidoğan ve <1 y.ta sıktır. Ani gross hematüri ve uni yada
bilateral böğürde kitle ile gelir. Bazen mikroskopik hematüri,
böğür ağrısı, HT, oligüri ile de saptanabilir. RVT genellikle unilateraldir. Bilateral olması ABY ile sonuçlanır.
RVT risk faktörleri:
Yenidoğan/infant
• Asfiksi
• Umblikal ven kateterizasyo• Dehidratasyon
nu
• Şok
• Annede diabet
• Sepsis
Büyük çocuklar
• Nefrotik sendrom
• Travma
• Siyanotik DKH
• Anjiografik kontrast ajanlar
• Hiperkoagulopati
63. Üç yaşında bir erkek çocuk karında şişlik nedeniyle getiriliyor. Fizik muayenede hemihipertrofi ve karın sol üst
kadranında 6x7 cm büyüklüğünde kitle saptanıyor. İdrar
örneğinin incelenmesinde mikroskopik hematüri gözleniyor.
Bu bebek için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Non-Hodgkin lenfoma
B) Hepatoblastom
Faktör V leiden gibi mutasyonlar sonucu gelişebilir, hipovolemi, polisitemiyle kolaylaştırılabilir. Mikroanjiopatik hemolitik
anemi ve trombositopeni olabilir. USGde böbrek büyüktür.
C) Wilms tümörü
D) Nöroblastom
E)Rabdomiyosarkom
www.tusem.com.tr
46
Klinik Bilimler / T 38 - 4
Doppler ile tanınır. Ayırıcı tanı HÜS, hidronefroz, polikistik
böbrek, Wilms, abseler, hematom ekarte edilmelidir. Streptokinaz, ürokinaz, rekombinant TPA tedavileri tartışmalıdır.
Vena kava inf. trombozunda cerrahi yapılır. Tedaviye yanıtsız
HT nefrektomiye gider.
yon kanıtı yokluğu, normal kompleman düzeylerinde, C3 düşüklüğü 2 aydan fazla sürdüğünde renal biopsi düşünülmeli.
Antibiyotik (penisilin) tedavisi nefritojenik suşların yayılımını kısıtlar. Sodyum kısıtlaması, diürez, Ca kanal blokörleri, vazodilatatörler, ACE inh.leri HTa yönelik kullanılabilir. Renal yetm. diyalize
götürebilir. Prognozda %95 tam şifa vardır. Rekürrens nadirdir.
Akut faz 6-8 haftada düzelir. Proteinüri ve HT 4-6 hafta sonra normale dönse de persisten mikroskobik hematüri 1-2 yıl sürebilir.
65. Akut poststreptokoksik glomerülonefrit tanısı ile izlenen bir hastanın akut dönemden 10 hafta sonraki
kontrolünde, aşağıdaki durumlardan hangisi saptanırsa böbrek biyopsisi yapmak gerekir?
A) İdrar mikroskopisinde her alanda 5-10 eritrosit
66. I.
B) 100 mg/24 saat düzeyinde proteinüri
II. Ekstrahepatik biliyer atrezi
C) Kompleman 3 (C3) düzeyinin düşük olması
III.Galaktozemi
D) ASO düzeyinin yüksek olması
IV. Tirozinemi tip 1
E) Anti-DNaz B düzeyinin yüksek olması
V. Konjenital hepatik fibrozis
Yukarıdakilerden hangileri yaşamın ilk yılında siroza
neden olabilir?
65 – C
Akut Poststreptokokal Glomerülonefrit (APSGN)
Ani gross hematüri, ödem, HTla karakterize renal yetmezlikle
gidebilen akut nefritik sendromun tipik örneğidir. Çocuklarda
glomerüler sebepli gross hematürinin önemli nedenidir. Difüz
proliferatif glomerülonefrittir. AGBHS’ın nefritojenik suşları ile
oluşan boğaz veya cilt enfeksiyonunu izler. ÜSYE sonrası serotip 12, cilt enfeksiyonu sonrası serotip 49 ile ilişkili epidemileri
tanımlanmışsa da çoğunlukla sporadiktir. Böbrekler simetrik
büyürler. GBM üzerinde ve mezengiumda Ig G,A ve C3 ve
fibrin depolanmasına bağlı yumru yumru depozitler görülür.
Elektron mikroskopide elektron dens depozitler (subepitelyal
humplar) BM ‘nın epitelyal tarafında gözlenir.
Wilson hastalığı
A) I, II ve III B) I, III ve V
C) II, III ve IV
D) II, III ve V
E) II, IV ve V
66 – C
67. Aşağıdakilerden hangisi nörokutanöz sendromlardan
biri değildir?
A) Linear nevus sendromu
B)Tüberoskleroz
C) İnkontinentia pigmenti
Klinik: 5-12 yaşlarda sıksa da nadiren 3 yaş altında da olabilir.
Streptokkokal farenjitten 1–2 hafta, piyodermiden 3–6 hafta
sonra akut nefritik sendr. gelişir. Klinik asemptomatik mikroskobik hematüriden ABYye dek değişir. İdrarda eritrositler, eritrosit
silendirleri ve PMNL görülür. Sedim. artmıştır. Serum C3 düzeyi
akut fazda düşüktür ve 6–8 hafta sonra normalleşir. Ağır oligüri ve anemiyle başlaması kötü prognozdur. Hastalarda HT veya
hipervolemi nedeniyle ensefalopati, kalp yetmezliği gelişebilir.
Streptokokların SSSye direkt toksitesi de etkendir. Ödem sıvı ve
tuz retansiyonu sonucudur. Nefrotik sendrom %10-20 vakada
olasıdır. Hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, asidoz, nöbetler, hafif normokrom normositer anemi, dilüsyonel hiponatremi ,letarji, abdominal/flank ağrı ve ateş olabilir. Akut subglottik ödemle hava yolu obstruksiyonu bildirilmiştir.
D) Akantozis nigrikans
E) Von Hippel-Lindau sendromu
67 – D
Akantozis Nigrikans (Acanthosis Nigricans)
Kasık, koltuk altı, boyun ve/veya diğer deri kıvrımlarında ortaya çıkan, deride kalınlaşmış koyu renkte yamalar şeklinde
görülen bir cilt hastalığıdır.
Kahverengi veya siyah kadife benzeri lekeler kasık veya boyun
arkasında görülür, ancak alt dudak ve çene de dahil olmak
üzere herhangi bir deri kıvrımında da yer alabilir.
Nedenleri:
Anaktozis nigrikans çoğu zaman ensülin düzeyinizi artıran, tip
2 diyabet veya aşırı kilolu olma gibi rahatsızlıklarla bağlantılıdır. Eğer ensülin seviyeniz çok yüksekse, fazladan ensülin deri
hücrelerinizdeki hareketliliği tetikleyebilir. Bu durum, deride
karakteristik değişikliklere neden olabilir.
Tanı streptokok enfeksiyonu kanıtlarıyla desteklenir[Pozitif
boğaz kültürü, ASO, anti-DNase B,Streptozim testi (streptolizin O, DNaseB, hyalurinidaz, streptokinaz ve NADye karşı antikorlar]. Ayırıcı tanıda SLE, kronik GNin akut ekzazervasyonu
düşünülmelidir. ABY, nefrotik sendrom, streptokokal infeksi-
www.tusem.com.tr
47
Klinik Bilimler / T 38 - 4
Bazı durumlarda, akantozis nikrikans kalıtsaldır. İnsan büyüme hormonu, ağızdan alınan doğum kontrol hapları ve yüksek
dozlarda niasin gibi belirli ilaçlar bu rahatsızlığa katkıda bulunabilir. Başka hormon sorunları, endokrin bozuklukları veya
tümörler de bunda rol üstlenebilir. Akantozis nigrikans belirli
kanser türleri ile bağlantılıdır.
Etyolojisi bilinmemektedir ancak yapılan epidemiyolojik çalışmalar enfeksiyöz orijini düşündürmektedir.
Klinik
Ateş karakteristik olarak yüksek (>39 derece), remittandır ve
antibiyotiklere yanıt vermez. Tedavisiz olgularda genellikle 1-2
hafta sürer, nadiren 3-4 haftaya uzar. Uzamış ateş koroner arter hastalığı gelişimi için prognostiktir. Ateşle birlikte KH’nın
diğer 5 karakteristik özelliği şunlardır:
68. Hipoksemik spell tedavisinde aşağıdaki önlemlerden
hangisinin yapılması önerilmez?
1. Ateş (5 günden fazla süren)
A) Hastanın diz-göğüs pozisyonuna getirilmesi
2. Döküntü (polimorfik egzantem)
B) Morfin sülfat verilmesi
3. Bilateral konjunktival konjesyon (akıntı olmaz)
C) İzoproterenolün intravenöz yoldan verilmesi
4. Ağız mukozası bulguları (Dudaklar ve ağız boşluğundaki
değişiklikler: dudaklarda kızarıklık, çilek dili görünümü,
ağız ve farinks mukozasındaki yaygın kızarıklık)
D) Sodyum bikarbonat verilmesi
E) İntravenöz yoldan propranolol verilmesi
5. Hızlı başlangıçlı ve akıntılı olmayan (akut nonpürülan),
çapı l.5 cm’den büyük servikal lenfadenopati
68 – C
Hipoksik Atak: Nedeni azalmış sistemik vasküler direnç ve artmış pulmoner arter basıncı ya da sağ ventrikül çıkışında darlık
ile ilişkilidir.
- Diz-dirsek pozisyonuna getirilir
-O2 verilir
- Subkutan morfin (0.2 mg/kg/dozu aşmayacak şekilde)
verilir
- Metabolik asidoz şiddetliyse IV bikarbonat
- Uzun süren ve tedaviye yanıtsız olgularda IV metoksamin
ya da fenilefrin
- Propronalol(0.1-0.2 mg/kg IV). Spelleri önlemek için oral
propranolol (1-4 mg/kg/gün) uygulanır.
Sağ ventrikül çıkışı ciddi şekilde tıkalı olan yenidoğanlarda
duktusu açık tutmak için IV PGE1 uygulanır.
6. Ekstremite bulguları
Başlangıç döneminde: el ayası ve ayak tabanında kızarıklık
ve induratif ödem İyileşme döneminde (hastalığın başlangıcından sonraki 1-3 hafta sonra), parmak uçlarından başlayan
membranöz soyulmalardır.
Diğer bulgular aşırı irritabilite, aseptik menenjit, diare, safra
kesesi hidropsu, steril piyüri ile üretrit ve meatit, otitis media,
ve artrit. Artrit genellikle eller, dirsekler, ayak bilekleri ve kalçayı tutar. Genellikle kendini sınırlar ancak çok uzun sürebilir.
Kardiyak tutulum KH’nın en önemli bulgusudur. Kendini taşikardi ile gösteren myokardit hastaların hemen yarısında görülür. Az miktarda efüzyonla birlikte olan perikardit özellikle
akut dönemde sıktır. Koroner arter anevrizmaları, tedavi edilmeyen hastalarda hastalığın 2.-3. Haftasında görülür ve en iyi
tanı yöntemi iki boyutlu ekokardiyografidir. Dev koroner anevrizmalar (>8mm) rüptür, tromboz veya stenoz, ve myokart enfarktüsü için büyük risk gösterir.
69. Aşağıdakilerden hangisi Kawasaki hastalığının klasik
klinik semptomlarından biri değildir?
A) 5 gün veya daha uzun süren ateş
B) Parmak uçlarındaki deride solukluk, avuç içinde kızarıklık
KH hastalığı 3 klinik faza bölünür
Akut febril dönem: genellikle 1-2 haftada sonlanır, ateş ve diğer akut göstergelerle karakterizedir. Dominant kardiyak gösterim myokardittir. Makrofaj aktivasyon sendromu nadiren
gelişebilir.
C) Tek taraflı servikal lenfadenopati
D) İki taraflı konjunktival konjesyon
E) Kalpte üfürüm duyulması
Subakut faz ateşin ve diğer akut bulguların hafiflemesiyle başlar fakat irritabilite, iştahsızlık ve konjuktival konjesyon devam
edebilir. Subakut faz deskuamasyon, trombositoz, koroner
arter anevrizmalarını içerir ve ani ölüm için en yüksek riske
sahiptir. Bu faz 4. haftaya kadar bir dönemde sonlanır.
69 – E
KAWASAKİ HASTALIĞI (KH)
Mukokütanöz lenf nodu sendromu olarak da adlandırılır. Ateş,
mukoza inflamasyonu, cilt değişiklikleri ve servikal lenfadenopati ile karakterizedir. Sistemik bir vaskülit olup özellikle koroner arterleri tutar. Özellikle tedavi edilmeyen hastalarda % 20
oranında koroner arter anormallikleri, (anevrizma, tromboz,
stenoz, MI) hastalıklar görülür. Koroner arter anevrizması,
trombozlar ve ölümle sonuçlanabilir.
Konvelasan dönem tüm klinik bulgular yittikten ESH ve
CRP’nin normale döndüğü zamana kadar geçen dönemdir ve
hastalık başladıktan sonra 6-8 haftalık döneme rastlar.
www.tusem.com.tr
48
Klinik Bilimler / T 38 - 4
Ağır klinik gidişin ön belirtileri şunlardır:
1. Erkek cinsiyet
2. <1 yaş
3. Uzamış ateş,
4. Afebril dönemden sonra ateşin tekrar yükselmesi,
5. Aşağıdaki lab bulgularının varlığı
A) Düşük trombosit veya hemoglobin düzeyi,
B) Yüksek nötrofil ve bant sayıları
C) Hiponatremi
D) Düşük albumin ve IgG düzeyleri
Tanı
Klasik Kawasaki tanısı 5 günden fazla süren ateş ile karakteristik bulguların 4 tanesinin varlığı ile konur. Atipik veya inkomplet Kawasaki tanısı ise persistan ateşe 4 ‘ten az bulgunun eşlik
etmesiyle düşünülür.
71 – C
İnvajinasyon hayatın ilk iki yılında intestinal obstrüksiyonun
en sık sebebidir. Çilek jölesi şeklinde, ani başlangıçlı ve ağrılı
rektal kanama olur. Göbek çevresinde sosis şeklinde kitle ele
gelir. Meckel divertikülünde kanam olmasına karşın ağrısız olması iki klinik arasındaki en önemli ayırıcı farktır.
72. Adet görememe şikayetiyle başvuran bir hastanın
testesteron düzeyi yüksek bulunuyor.Labium majorlarda gonad palpe edilen hastada olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) 17 hidroksilaz eksikliği
B) Dişi yalancı hermafrodit
C) Parsiyel androjen resistansı
D) 46XY gonadal disgenesis
70. Ventriküler septal defekti olan bir çocukta pulmoner
hipertansiyon gelişmişse aşağıdakilerden hangisi beklenmez?
E) Testiküler feminizasyon
72 – E
A) Sol kalp yetersizliği bulguları azalır
Testiküler feminizasyon sendromu (androjen insensitivite
sendromu) X’e bağlı resesif olarak geçen ve androjen reseptörlerindeki yetersizlik veya defekt nedeniyle androjen etkilerinin gelişmediği bir durumdur.
B) 2. kalp sesi şiddetlenir
C) Telegrafide kardiyotorasik indeks artar.
D) Telegrafide pulmoner konus belirginleşir
46 xy erkek genetik karyotipinde olunmasına rağmen androjen reseptörlerinde defekt olduğu için dış genital yapının dişi
gözükmesine neden olan seksüel gelişim bozukluğu. rahimleri
ve yumurtalıkları olmadığı halde testisleri vardır ve karın içindedir. meme gelişimi dişi tipindedir ve normaldir.
E) EKG’de aks sağa doğru değişir
70 – C
VSD sol kalp volüm yükü ve sol kalp yetmezliği beklenen bulgulardır. Ancak Pulmoner Hipertansiyon gelişmesiyle soldan
sağ şant azalıp kardiyak patoloji volüm yükünden ziyade basınç
yükü yönünde değişiklik göstermeye başlar. Basınç yükü kalpte
hipertrofiye neden olur ancak kardiyomegaliye neden olmaz,
volüm yükü azaldığı için de kardiyomegalinin azalması beklenir.
Bu yüzden pulmoner hipertansiyon gelişmiş VSD’li hastada
kardiyotorasik indekste artma değil azalma olması beklenir.
Komplet Androjen Duyarsızlık sendromu (KADS) tanısı olan
hastaların çoğunda primer amenore başvuru nedenidir, pubertede normal meme gelişimi, pubik ve aksiller kıllanmanın
yokluğu, kısa ve kör sonlanan vajen, serviks ve uterus yokluğu
izlenmektedir. 46 XY karyotipine sahip dişi fenotipli bu hastalarda serum testosteron düzeyleri de normal erkek düzeyindedir. Testis ise intraabdominal olabileceği gibi genellikle
inguinal kanal yerleşimli olup ultrasonografi ya da manyetik
rezonans (MR) görüntüleme ile yeri belirlenmelidir
71. Bir buçuk yaşında ani ağlama, bulantı kusma şikayeti
ile acile getirilen hastanın çilek jölesi şeklinde kanaması ve periumblikal bölgede sosis şeklinde kitlesi
palpe edilmektedir.
Bu hasta en olası tanı ve anotomik
aşağıdakilerden hangisidir?
73. Safra kesesinin boşalması için en önemli uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
lokalizasyon
A) Kolesistokinin
B) Sempatik uyarı
A) Meckel divertikülü-ileoçekal
C) Parasempatik uyarı
D) Sekretin
B) Meckel divertikülü-jejunoileal
E) Hidroklorik asit sekresyonu
C) İnvajinasyon-ileoçekal
73 – A
D) İnvajinasyon-duodenojejunal
Safranın atılması, kolesistokinin (CCK) salgılanması ile safra
kesesinin kontraksiyonu sonucu gerçekleşir. Kolesistokinin
safra kesesinin motor fonksiyonlarını en çok uyaran hormon-
E) Dublikasyon-ileoçekal
www.tusem.com.tr
49
Klinik Bilimler / T 38 - 4
dur. CCK yemek sonrası Oddi sfinkterinin relaksasyonunu sağlayarak safranın duodenuma boşalmasını sağlar. Yemek arası
dönemde ise Oddi relaksasyonu motilin tarafından sağlanır.
76. Hipovolemik şokta, hücrede gelişen hipoksi aşağıdakilerden hangisine neden olur?
Kolinerjik (vagus) uyarı safra kesesinin kontraksiyonuna neden olur. Aynı zamanda sfinkter Oddi’yi de gevşetir. Vagotomi
sonrasında safra kesesi kontraksiyonları bozulur ve safra kesesinde taş oluşumu artar. Mide antrum distansiyonu sonucunda antrumdan salgılanan gastrin hormonuda safra kesesinin
kasılmasına ve Oddi sfinkterinin gevşemesine neden olur.
B) Hücre membran potansiyeli ve hücre hacminin değişmesine
A) Hücresel ATP nin artmasına
C) Membran Na+-K+ATPaz aktivitesinin artmasına
D) K+ nın hücre içinde birikmesine
E) Na+ nın hücre dışına kaçmasına
76 – B
Hipovolemik şokta
• Sempatik uyarı: Arteriyollerde vazokonstriksiyon (Prekapiller sfinkter basıncı ve periferik damar direnci artar). İlk
kompanzatuar cevap
• Kapiller yatakta hidrostatik basınç azalması : Hücreler arası sıvı vasküler yatağa geçer à preolad artar
• Venöz tonusun artması ile preload artar
• Sempatik aktivasyon :miyokard kontraktilitesi artar, taşikardi gelişir Kalp debisi artar
• Dekompanse şok à Laktik asidozun gelişmesi ile vasküler
yatakta vazomotor tonus kaybolur (katekolaminlere cevap azalır)
• Hipoksi : ATP üretimi azalır
• Hücre membranında Na-K APTaz pompa fonksiyonu bozulur,
• İlk mikroskopik bulgu endoplazmik retikulumda ödem,
ilk fonksiyonu bozulan organel mitokondri
• Hipovolemik şokta en çok sıvı kaybı interstisiyel aralıktadır
74. Superior mezenterik arter aşağıdakilerden hangisini
primer olarak beslemez?
A) Jejunum
B) İleum
C) Çekum
D) Çıkan kolon
E) Sigmoid kolon
74 – E
Mide, duodenum ve distal rektum dışında tüm intestinal traktus
kanlanması superior ve inferior mezenterik arterler ile olur. İnferior mezenterik arter (İMA) sol transverse kolon, desending
kolon, sigmoid kolon ve rektum proksimal kısmını kanlandırır.
75. Şok durumu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Kardiyak kontraktilite ve periferik vasküler tonus artar.
B) Vücutta tuz tutulumunu artırmak amacıyla çeşitli
hormonal değişiklikler olur.
77. Aşağıdakilerden hangisi temiz kontamine yara grubunda yer alır?
C) Doku perfüzyonunun korunması amacıyla mikrodolaşım sisteminde değişiklikler olur.
A) Fıtık cerrahisi
D) β1-adrenerjik aktivasyon sonucunda kardiyak atım
artar.
B) Meme cerrahisi
C)Kolesistektomi
E) Enerji korunması amacıyla hepatik glikojenoliz ve
glukoneogenez azalır.
D) Travmatik kalın bağırsak perforasyonu
E) Divertikül perforasyonu
75 – E
Travmaya verilen metobolik cevapta;
77 – C
Cerrahi yaraların sınıflandırılması
Glikojenoliz ve glukoneogenez ile Hiperglisemi olur
Yağ asidi mobilizasyonu, plazma serbest yağ asidi ve gliserol
düzeyi artar
1.Temiz yaralar: %1-2
Kas proteinlerinde aşırı katabolizma
2.Temiz kontamine yaralar: %10à%3-4
Üre ve amonyak sentezi artar
GİS, GÜS yada solunum yollarının kontrollü olarak açıldığı, minimal kontamine olan ameliyatlar
GİS, GÜS ve solunum yolları açılmaz
Oksijen kullanımı artar
3.Kontamine yaralar: %15-20 à %5-10
Karaciğerde ketogenez artar / azalır
Açık, travmatik yaralar
Kan kolesterol ve albümin seviyeleri azalır
Cerrahi teknikte majör bozulma
Gama-globulinler artar
4.Kirli yaralar: %40-50
www.tusem.com.tr
50
Klinik Bilimler / T 38 - 4
80 – C
Mondor hastalığı;
Anterior göğüs duvarı ve memedeki yüzeyel venleri tutan bir
tür tromboflebittir.
Sebebi bilinmemektedir. Hasta göğüs ön duvarında ve memenin lateral kenarında ani başlayan ağrı bildirir. Hassas ven el ile
palpe edilebilir. Hastalık kendi kendine geçer
Cerrahi insizyondan önce gelişmiş pürülan infeksiyon varlığı,
karın içinde gayta varlığı
Perforasyon, intraabdominal apse
78. Cerrahi müdahale yapılabilmesi için trombosit sayısının en az ne kadar olması gerekir?
A) 10 000/mm3 B) 20 000/mm3
C) 50 000/mm3
D) 100 000/mm3
81. Aksiller diseksiyon sırasında aşağıdaki sinirlerden hangisinin yaralanması kanat (wing) skapula deformitesine yol açabilir?
E) 150000/mm3
78 – C
A) N. thoracicus longus
Cerrahi uygulamalar için trombosit sayısının en az 50 000/
mm3 olması istenir.
B) N. thoraco dorsalis
C) N. pectoralis medialis
D) N. pectoralis lateralis
79. Retiküler dermisin tutulduğu malign melanom, Clark
kriterlerine göre kaçıncı evrededir?
A) I. B) II.
C)III.
D) IV.
E) N. intercostobrachialis
81 – A
– N.Torasicus longus( M.serratus ant)(skapula alata)
– N.Thoracodorsalis ( M.Latissimus Dorsi-kol abd ve iç rotasyon yapamaz)
E)V.
79 – D
82. Duktal karsinoma in situ ile ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
A) Erkek meme kanserlerinin % 5 ini oluşturur.
B) Nekroz bölgesindeki kalsiyum birikmesi mamografik
görüntü vermesine neden olur.
C) Kadınlarda varlığında meme kanseri riski 5 katına çıkar.
D) Komedo tipte nekroz fazladır.
E) Nonkomedo tipte nükleer grade yüksektir.
82 – E
Nonpalpable meme kanserlerinin %60’ı DKIS’dur.
Komedo, cribriform ve papiller gibi alt grupları vardır.
Komedo daha yüksek nükleer grade, multisentrisite ve mikroinvazyon ile daha agresif biyolojik davranışa sahiptir.
CLARK SINIFLAMASI
Level I: Tümör sadece epidermis tutulmuştur.
Level II: Tümörpapillerdermise ulaşmış ama tamamen invaze
etmemiştir.
Level III: Tümörpapillerdermisi tamamen tutmuştur.
Level IV: Tümörretikülerdermisi tutmuştur.
Level V: Tümör derialtı yağ dokusunu tutmuştur.
83. Kırk yaşında bir kadın hastada yapılan mamografi sonucu sağ memesinde multisentrik yaygın mikrokalsifikasyonlar belirleniyor. Bu hastada yapılan biyopside komedo tipte duktal karsinoma in situ saptanıyor.
80. Ön göğüs ve memenin yüzeyel venlerinin tromboflebitine ne ad verilir?
A) Periduktal mastit
Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yalnızca yerel eksizyon
B) Duktal ektazi
B) Yalnızca radyoterapi
C) Mondor hastalığı
C) Yerel eksizyon + radyoterapi
D) Hidradenitis suppurativa
D) Sağ total mastektomi + sentinel lenf nodu biyopsisi
E) Phyllodes tümör
E) Sağ total mastektomi ve ardından radyoterapi
www.tusem.com.tr
51
Klinik Bilimler / T 38 - 4
83 – D
DKIS tümörlerde mastektomi endikasyonları
1. Yaygın hastalığı düşündüren difüz şüpheli mamografik kalsifikasyonlar
2. Geniş exizyonla yeterli temiz cerrahi sınır sağlanamayanlarda
3. Geniş exizyonun kötü kozmetik görünümle sonuçlanacağı
hastalar.
4. Hastanın tercihi
5. Radyoterapinin kontrendike olduğu durumlar
DKIS ta aksillar lenf nodu tutulumu az olduğundan öncelikle
sentinal lenf nodu biyopsisi tercih edilir.
86. Herediter nonpolipozis kolorektal karsinom (Lynch sendromu) ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Otozomal resesif geçişlidir.
B) Proksimal kolonda daha sık görülür.
C) Senkron/metakron tümör gelişimi daha sıktır.
D) Ekstrakolonik malignite gelişimi sıktır.
E) Sendrom tanısı aile anamnezi ile konulur.
86 – A
HNPCC
Tüm kolorektal kanserlerin %3’ü, otozomal dominant
84. Diferansiye tiroid kanserlerinin prognoz tayininde aşağıdakilerden hangisi iyi prognoza işaret eder?
DNA onarım genlerinde mutasyon
40 yaş civarında hastaların %80’inde kolorektal Ca gelişir.
A) Tümörün 4 cm'den büyük olması
Prognozu sporadik kolon Ca’dan daha iyidir.
B) Hastanın erkek olması
Daha çok sağ kolonu tutar (%70)
C) Tümörün tiroid dışına çıkmış olması
Müsinöz adenokarsinomlar daha sıktır
D) Kapsül invazyonunun olması
%40 hastada senkron – metakron lezyonlar görülür.
E) Hastanın 40 yaşından genç olması
84 – E
Differnsiye tiroid kanserlerinde prognostik faktörler;
AGES skalası (Age, Grade’i, Extent of disease, Size of tumor)
AMES skalası: AGES’in modifikasyonudur. M=Metastaz (lenf
nodu hariç)
MACIS skalası AGES’in bir modifikasyonudur. (Metastaz, Age,
Completeness of resection, ekstratiroidal Invazyon, Size)
Yüksek risk faktörleri; >40 yaş, Erkek cinsiyet, Extratiroidal
yayılım, Kapsüler invazyon, >4 cm, Kötü diferansiasyon.
87. Kolorektal kanser tedavisi sonrasında sağkalım açısından
en önemli prognoz etkeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lenf nodu tutulumu
B) Tümörün bağırsak duvarındaki yayılımı
C) Tümör büyüklüğü
85. Kolorektal kanser gelişiminde geç adenomdan kanser
gelişmesine aşağıdaki genetik mutasyonlardan hangisi
neden olur?
D) Histolojik ayrımlaşma derecesi
E) DNA içeriği
A)APC
B) K-RAS
87 – A
C) DCC
D) p53
Kolorektal kanserlerde en önemli prognostik faktör lenf
nodu tutulumudur.
E) BRCA-1
Onun dışında
85 – D
Genç yaş (< 40)
Semptomatik hastalar
Kolon obstrüksiyonu, tümör perforasyonu
Damar, sinir ve lenfatik invazyonu
Preoperatif CEA düzeyinin yüksek olması
Aneuploidi, tümörün kötü diferansiyasyonu, müsinöz ve taşlı
yüzük hücreli tümörler, infiltratif (linitis plastika) ve ülseratif
kanserler
Prognozu etkiler
www.tusem.com.tr
52
Klinik Bilimler / T 38 - 4
88. Oral kontraseptif hap kullanan 25 yaşında bir kadın hasta karın sağ üst kadran ağrısı yakınmasıyla başvuruyor.
Çekilen bilgisayarlı tomografide karaciğer sağ lobunda 6
cm çaplı hipodens bir kitle saptanıyor. Yapılan Tc 99m
sintigrafisinde kitlenin olduğu yerde boyanma eksikliği
gözleniyor. Yapılan anjiyografide tümörün hipervasküler
ve çevre damar besleniminin olduğu belirleniyor.
90 – E
Leiomyoma
En sık görülen (>%50) iyi huylu tümörüdür
Çoğu alt ösefagustadır (düz kas)
Tüm GİS leimyomalarının % 10’unu oluşturur.
91. Gastrointestinal stromal tümör en sık aşağıdaki organlardan hangisini tutar?
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Oral kontraseptif hap kullanımının durdurulması ve
bilgisayarlı tomografilerle izlem
A) Mide B) İnce bağırsak
C) Kolon
D) Özofagus
E) Rektum
B) Perkütan iğne biyopsisi
91 – A
Stromal tümörler GIS içinde en sık midede görülürler. En sık
leiomyosarkom görülür.
C) Karaciğer rezeksiyonu
D) Arter embolizasyonu
E) Radyoterapi
92. Tip 1 mide benign ülserinin patogenezinde genellikle
aşağıdakilerden hangisi görülür?
88 – C
Anlatılan lezyon karaciğer adenomudur.
Adenomda
> 4cm, gebelik planı olan hastalar veya kanayanlarda rezeksiyon
Küçük asemptomatik adenomlar izlenmeli ve OK kesilmelidir.
A) Antrum stazı
B) Hiperpepsinojemi
C) Mide stazına ikincil hipergastrinemi
D) Mide mukoza bariyerinin defektif olması
E) Paryetal hücre sayısının artmasına ikincil asit hipersekresyonu
89. Akut mezenterik iskeminin en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
92 – D
Duodenal ülser etyolojisinde hiperasidite , gastrik ülser etyolojisinde ise mukozal harabiyet vardır.
A) Arteryal emboli
B) Arteryal tromboz
C) Nonoklüzif mezenterik iskemi
93. İnce bağırsak obstrüksiyonunun en sık görülen nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
D) Venöz tromboz
E) Venöz emboli
A) Daha önceki cerrahi girişimlere bağlı yapışıklıklar
89 – A
B) Tümörler
Akut Mezenterik iskemi de etyolojide
C) Fıtıklar
SMA Emboli En Sık
D) Crohn hastalığı
SMA Tromboz En Mortal
E) Volvulus
NOMİ
93 – A
Adezyonlar, bantlar: En önemli İB obstrüksiyon nedeni
Neoplaziler: En sık kolonik obstrüksiyon nedeni
SMV Trombozu vardır
90. Özofagusta en sık görülen benign tümör aşağıdakilerden hangisidir?
94. HIV (+) bir hastada gastrointestinal sistemde özellikle
terminal ileum ve kolonda perforasyona neden olan
mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?
A)Fibrom
B)Hemanjiyom
A) Salmonella typhii
C) Granüler hücreli tümör
B) Candida albicans
D)Rabdomiyosarkom
C) Yersinia enterocolitica
E)Leyomiyom
D) Sitomegalovirus
E) Clostridium difficile
www.tusem.com.tr
53
Klinik Bilimler / T 38 - 4
94 – D
97. Pankreasın en sık görülen endokrin tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
SİTOMEGALOVİRÜS KOLİTİ
HIV (+) hastaların %10’unda görülebilir.
A) İnsülinoma
B) VIPoma
AIDS’li hastalarda en sık acil abdominal cerrahi nedenidir.
C) Glukagonoma D) Somatostatinoma
Tedavide gansiklovir kullanılır, perforasyon gelişirse kolektomi
E)Gastrinoma
97 – A
En sık görülen adacık hücre tümörü. Beta hücrelerinden köken alan İnsülinomadır.
95. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri riskini artıran
faktörlerden biri değildir?
A) Erken menarş
98. Renal absenin en sık sebebi aşağıdakileren hangisidir?
B) Atipik hiperplazi
C) 20 yaş öncesi yapılan doğum
D) 1. derecede akrabalarda meme kanseri görülmesi
99. Otuz iki yaşında erkek hasta hematüri şikayeti ile başvuruyor hastanın yapılan tektiklerinde sol böbrekte yaklaşık 6 mm boyutlarında alt polde hidronefroza yol açmayan sistin taşı tespit ediyor.
96. Kırk sekiz yaşında bir erkek hasta kilo kaybı, hiperglisemi, stomatit ve bacaklarında eritematöz döküntü yakınmalarıyla başvuruyor.
C) Glukagonoma
D) Feokromositoma
Bu hastanın tedavisinde en uygun yöntem aşağıdakilerden hangisidir?
A) Perkütan nefrolitotripsi
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
B) Karsinoid sendrom
D) Klebsella
98 – B
Renal Abse
• Eskiden etiyolojik olarak hematojen yolla stafilokok denirken artık en sık neden 1. proteus 2.E.coli
• Semptomlomları akut pyelonefrite benzer.
• Stafilokok absesinden 1-8 hafta önce ciltte karbonkül görülebilir.
• Labaratuarda lökositoz ve kan kültürü pozitifliği vardır ancak toplayıcı sisteme açılmadıkça pyüri ve bakteriüri yoktur.
• Tanı ilk USG en güvenilir ise BT dir.
Tedavi; perkütan veya açık drenajdır
95 – C
Meme kanser risk faktörleri
Yaş ve Cinsiyet
45-55 yaşın üstünde olmak
Cinsiyet: Erkek/Kadın oranı= 1/130
Aile öyküsü
BRCA 1, BRCA 2 gen mutasyonları
Meme kanser öyküsü
Menstrüel öykü
12 yaşından önce menarş
55 yaşından sonra menapoz
Gebelik öyükü:
Gebe kalmamak
İlk gebeliğin 30 yaşından sonra olması
A) İnsülinoma
B) Proteus
C) Stafilolok
E) Şistozoma
E) Geç menopoz
A) E.coli
B)Pyelolitotomi
C) Nefrolitotomi
D) Parsiyel nefrektomi
E) Somatostatinoma
E) Üriner alkalizasyon
96 – C
Glukagonoma;
Alfa-2 hücreleri
Çoğunluğu maligndir (%80)
Genellikle korpus ve kuyrukta yerleşir
Diyabet, anemi, kilo kaybı, stomatit, glosit
Kan aminoasit düzeyi düşüktür
Nekrotizan migratuar eritem
Tromboflebit
99 – E
Sistin taşları
• Semi opak ve en sert taştır.
• Kadın erkek eşit sıklıkta görülür.
• Bazen Staghorn taşı şeklinde de olabilir.
• Herediter otozomal resesif geçişli sistinüri de oluşur, dolayısıyla çocukta sıktır.
• Transepiteliyal transport defekti sonucu idrarda sistin, ornitin, lizin, arjinin(COLA) atılır. İdrarda karekteristik hegzagonal kristaller ile kesin tanı konur.
www.tusem.com.tr
54
Klinik Bilimler / T 38 - 4
• Tedavide esansiyel aminoasitlerden kısıtlı diyet ve idrar alkalileştirilmesi (sodyum bikarbonat ve potasyum sitrat) ve
sistin bağlayıcı ilaçlar (D- penisilamin, alfa mercaptopropyonyl veya kaptopril) verilir.
102 – A
Sınıflandırma
Ekstrakranial
İnfratemporal
• Mastoidit
100. Aşadakilerden hangisi septik artritin radyolojik bulgularından biri değildir?
• Fasiyal paralizi
A) Periartiküler osteoporoz
• Labirentit
B) Eklemde subluksasyon
• Labirent fistülü
C) Yumuşak doku ödemi
• Petrozit
D) Eklem aralığında daralma
Ekstratemporal
E) Çocuklarda epifizyel büyüme hasarı
• Subperiostal abseler (postauricular,zigomatik,Bezold)
• Enfeksiyöz egzematoid dermatit
100 – D
İntrakranial
Direkt grafide
• Menenjit
• Yumuşak doku ödemi, eklem effüzyonu
• Lateral sinüs tromboflebiti
• Eklem aralığında artış vardır.
• Epidural abse
• Eklem kapsülü gerilmiş bombeleşmiştir.
• Subdural ampiyem
• Periartiküler osteoporoz
• Beyin absesi
• Eklemde subluksasyon, dislokasyon
• Otitik hidrosefali
• Eşlik eden osteomiyelit
• Çocuklarda epifizyel büyüme hasarı
103. Otoskleroz için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Otozomal dominant geçiş gösterir.
101. Salter-Harris Sınıflamasına göre fizisten başlayıp ekleme uzanan kırık hattına sahipse tip kaçtır?
B) Gebelikte hızlı progresyon gösterir.
A) Tip 1
B) Tip 2
C) Genellikle tek taraflıdır.
C) Tip 3
D) Tip 4
D) Lezyon yeri genellikle oval pencerededir.
E) Bu hastalar görültülü ortamda daha iyi duyar .
E) Tip 5
101 – C
103 – C
Tip 1→ Epifiz ile metafiz birbirinden ayrılmıştır.
Otoskleroz
Tip 2→ Fizis hattı boyunca ayrılmanın yanısıra, metafizden bir
parça kopar.
• Olgun kortikal kemik yapısında spongioz kemiğe dönüşümünde sonuçlanan osteolitik bir lezyonla başlar (Spongioz evre), bunun onarımı için başlayan osteoblastik aktivite
sonucunda oluşan ossifikasyon odakları ( Sklerotik evre)
ve ortaya çıkan enzimler semptomlardan sorumludur.
Tip 3→ Fizisten başlayıp ekleme uzanan kırık hattı
Tip 4→ Tip II+III İntraartiküler
Tip 5→ Kompresyon kırıklarıdır. Fizis hattı tam/kısmi kayıptır.
• Lezyon yeri genellikle oval pencerededir, bu nedenle stapes taban plağında fiksasyon meydana gelir.
102. Aşağıdakilerden hangisi akut otisis medianın inktrakranial komplikasyonlarından biri değildir?
• Genellikle bilateraldir.
• Otozomal dominant geçiş gösterir.
A) Fasiyal paralizi
• Gebelikte hızlı progresyon gösterir.
B) Lateral sinüs tromboflebiti
• İşitme kaybı adelosan dönemde başlar. Hastalarda ilk dönemde iletim tipi işitme kaybı vardır ilerleyen dönemde
kemik yolu da etkilenerek miks tip işitme kaybı ortaya
çıkar.
C)Menenjit
D) Epidural abse
E) Subdural ampiyem
www.tusem.com.tr
55
Klinik Bilimler / T 38 - 4
105 – E
• Erken evrede venöz konjesyon olur zar altında pembe
renk görülür buna schwartze belirtisi denir( Kohlear tipte
görülmez).
Ani Ağrısız Görme Kayıpları:
• Santral retinal arter tıkanıklığı
• Bu hastalar görültülü ortamda daha iyi duyar ( Willis parakuzisi) ( stapedial tip)
• Santral retinal ven tıkanıklığı
• Yoğun vitreus hemorajileri: Proliferatif diabetik retinopati, ven tıkanıklıkları, vaskülitler, kan diskrazileri, orak hücreli (sickle cell) anemide görülür.
• Hasta kendi sesini kemik iletimi ile duyduğundan konuşmasının volümünü ayarlayamaz bu nedenle sessiz konuşurlar ( otofoni) ( stapedial tip).
• Retina dekolmanı
• Hastaların sesleri ayırt etmesi normaldir (Speech diskriminasyon bozulmaz).
• Serebrovaskuler olay: Santral görme merkezlerinin tutulması ile görülür.
• Kohlear otosklerozda 2000 Hz de kemik yolunda düşme
olur (Chartcot çentiği)
• Nonarteritik iskemik optik nöropati
• Dev hücreli arterit
• On- off belirtisi ( stapes refleksinin kaybolması) tipiktir.
• Toksik ambliyopi (metil alkol, kinin, kurşun): Asimetrik tutulum olabilirse de genellikle bilateraldir.
• Tedavide; medikal olarak NaF veriliyor. Cerrrahi olarak stapedektomi yapılarak piston konur (cerrahi endikasyonları
rinne(-), weber hasta tarafa lokalize stapes refleksi (-) ve
30 dB fazla işitme kaybı varsa)
Ani Ağrılı Görme Kayıpları:
• Açı kapanması glokomu
• Anterior üveit
104. Akut dakriyosistitin çoçuklarda en sık etkeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) S. aureus B) S. Pnömoni
C) H. İnfluenza D) C.albicans
• Keratit
• Optik nevrit
E)Akantomobea
104 – C
106. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğan döneminde üst GİS
kanaması nedenlerinden biri değildir?
Dakriosistit
• Nazolakrimal kesenin iltihabıdır.
A) Yenidoğan hemorajik hastalığı
Erişkinlerde Akut dakriyosistit→ S. aureus (en sık) bazen
beta hemolitik streptokoklar
B) Anne kanı yutulması
Kr. Dakriyosistit → S. Pnömoni, C.albicans (nadir)
D) İnek sütü allerjisi
Çocuklarda A.Dakriyosistit → H. İnfluenza etkendir.
E) Koagulopatiler
C) Stres ülseri
• Kanalda tıkanıklık yaparak gözyaşı bezini ağrılı şişirir.
106 – D
• Kronik formda nazolakrimal kanal tıkanıklığına bağlıdır,
süpüratif belirtiler yoktur. Üzerine basmakla punktumdan
saydam mukoid bir sıvı gelişi görülür.
Yenidoğanlarda GİS Kanama Nedenleri:
Üst GİS kanamaları
• Yenidoğan hemorajik hastalığı
• Anne kanı yutulması
• Stres ülseri ve Gastrit
105. Aşağıdakilerden hangisi ani ağrılı görme kaybı nedenlerinden biri değildir?
• Koagulopatiler
A) Açı kapanması glokomu
Alt GİS Kanamaları
B) Anterior üveit
• Anal fissür
C) Keratit
• Nekrotizan enterokolit
D) Optik nevrit
• Volvulus
E) Dev hücreli arterit
• İnek sütü allerjisi
www.tusem.com.tr
56
Klinik Bilimler / T 38 - 4
107. Aşağıdakilerden hangisi biyoprotez ile kapak replasmanı endikasyonlarından biri değildir?
-İskelet kaslarını ve uterus düz kaslarını gevşetir. Diğer güçlü
anestezikler gibi malign (kötü huylu) hipertermi yapabilir. Bu
genetik bozukluğa bağlı olabilir.
-Anestezinin indüksiyonu ve ayılma uzun sürebilir. Larinksi
tahriş etmez. Bronkospazm yapmaz. Anestezinin indüksiyonu
tiyopentalle desteklenir.
Azot protoksid (N2O), oksijen ve kas gevşeticilerle birlikte
kullanılır.
A) Hemodiyaliz hastaları
B) Warfarin kullanımında takip ve hekim-hasta uyumu
sorunu olan hastalar
C) 65 yaşın altında ve tromboembolik risk faktörü olmayan, AVR yapılması gereken hastalar
D) 70 yaşın üzerinde ve tromboembolik risk faktörü olmayan, MVR yapılması gereken hastalar
109. Fetal kalpte en sık görülen neoplazi aşağıdakilerden
hangisidir?
E) Hamile kalmak isteyen kadın hasta
107 – C
Biyoprotez ile Kapak Replasmanı Endikasyonları
• Warfarin kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalar
• Hiperkalsemik olanlar, hemodiyaliz hastaları, böbrek yetmezliği olanlar
• Warfarin kullanımında takip ve hekim-hasta uyumu sorunu olan hastalar
• Hamile kalmak isteyen kadın hasta
108. Aşağıdaki volatil anesteziklerden hangisinin hepatotoksisitesi diğerlerine göre daha yüksektir?
D) Halotan
D) Hemanjiom
Fetal kardiyak tümörler
• Tromboze mekanik kapak yerine kapak replasmanı
C) Sevofluran
C)Fibrom
109 – A
• 70 yaşın üzerinde ve tromboembolik risk faktörü olmayan, MVR yapılması gereken hastalar
B) İzofluran
B) Teratom
E) Myxom
• 65 yaşın üzerinde ve tromboembolik risk faktörü olmayan, AVR yapılması gereken hastalar
A) Eter
A)Rhabdomyom
•
Rhabdomyom: En sık görülen fetal kardiyak tümördür.(%80) 2030. gebelik haftasında sıklıkla ortaya çıkar. Doğum sonrası boyutu
hızla küçülür, nadiren operasyon gereklidir.
•
Multiple olan vakaların çoğunda tuberöz skleroz sendromu vardır.
Bu sendrom otozomal dominant kalıtılır ancak bazen yeni mutasyonda olabilir. Bu vakalarda intraserebral tümörde görülebilir.
•
Teratom: Sıklıkla tektir, sıklıkla perikarttan gelişir. Miks ekojenite
ve yer yer kalsifikasyon içerir. Gebelik süresince sıklıkla büyür.
Doğum sonrası gerilemez ve cerrahi müdahale gerektirir.
•
Diğerleri; Fibrom>hemanjiom>Myxom
•
Myxom: Son derece nadir bir tümördür. Sıklıkla aile hikayesi vardır. Genellikle ekojenik ve saplı bir yapıdadır. Kardiyak siklus sırasında atrium ile ventrikül arasında hareket edebilir.
110. Endometrial intraepitelyal neoplazi tanısı alan hasta
için aşağıda verilenlerden hangisi doğru değildir?
A) Anormal uterin kanamaya neden olabilir
B) Tüm endometrium etkilemiştir
E) Enfluran
C) PTEN mutasyonu taşır
108 – D
Halotan (Halothane):
-Güçlü anestezik bir ajandır. Analjezik etki gücü de yüksektir
ve en sık kullanılan anesteziktir.
-Halotan anestezisi sırasında solunum çabuk ve yüzeyeldir.
-Halotan solunum dakika hacmini azaltır. Bronkodilatasyon
yapar.
Kan basıncını doz-bağımlı olarak azaltır. Kan damarları genişledikçe, cilt kan akımı artabilir. Kalbin kasılma gücünü azaltır.
(Noradrenalinle etkileşir ve hipotansiyona karşı gösterilen
sempatik cevabı antagonize eder). Kalp atım hızını azaltır. Kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkisine duyarlılaştırır.
-Beyin damarlarını genişletir serebrospinal sıvı basıncını artırır.
-Böbrek kan akımını azaltır.
-Karaciğer fonksiyonunu deprese eder. İlaç kesilince bu etki
geçer. Karaciğer nekrozu yapabildiği bildirilmektedir.
D) İlk tedavi seçeneği histerektomidir
E) Karşılanmamış estrojen etkisi ile gelişebilir
110 – B
Endometrial karsinogenez: Endometrium kanserlerinin, endometriumun tek bir yerinde başlayan ve monoklonal gelişim gösteren durum olduğu öne sürülmektedir(monoklonal
model). Önerilen EİN sistemi, monoklonal gelişim gösteren
endometriumu tespit etme esasına dayanır.
EIN sistemi: Rutinde pratik değil, pahalı, eğitimli personel ve
zaman ister. Ancak endometrial hiperplazi ile prekanseröz lezyonu ayırmada çok sensitiftir.
• Endometrial hiperplazi(EH): Uzun süreli estrojen maruziyeti ile ilişkili. Anormal hormonal uyarıya diffüz yanıt
veren NORMAL POLİKLONAL endometrium vardır. %100
benign kabul edilir.
www.tusem.com.tr
57
Klinik Bilimler / T 38 - 4
• Endometrial intraepitelyal neoplazi(EİN): Endometrium
prekanseröz lezyonudur. Artmış kanser riski ile ilişkili olan
MONOKLONAL lezyondur. EIN tespit edildiğinde endometrium kanseri riski 45 kat artmaktadır.
112. Gebelikte intrahepatik kolestaz gelişen bir hastada en
sık bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kaşıntı
B) ALT-AST yüksekliği
EIN tanısı;
C) ALP yüksekliği
• Monoklonal yapının tespiti
D) Safra asitlerinde yükselme
• PTEN Mutasyon tespiti
E) Sarılık
• Kompüterize morfometrik analiz
112 – D
Tedavi: Seçilecek tedavide hiperplazinin tipi, hastanın yaşı,
çocuk isteği ve ek patoloji olup olmaması dikkate alınır.
EİN sistemine göre yaklaşım:
Gebeliğin intrahepatik kolestazı genelde 3. trimesterde görülür. Etyoloji tam olarak bilinmemektedir. Yükselen estrojen
düzeyleri ile ilişkili olarak karaciğerde intrahepatik kolestaz
meydana gelir.
• Benign EH: Hormonal tedavi(progesteron tedavisi)
• EIN: Histerektomi+frozen±BSO±evreleme.
En sık semptom kaşıntı en sık bulgu ise serum safra asitlerinin artışıdır
Karaciğer enzimleri ve bilirübin düzeyleri normal ya da hafif
artmıştır. Sarılık görülebilir. Doğumla beraber semptom ve
bulgular geriler. Tedavi palyatiftir.
111. HPV için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
Antihistaminikler, Kolestiramin + K vit, ursodeoksikolik asit
verilebilir.
A) RNA virüsüdür
B) L1-2 kullanılarak aşısı geliştirilmiştir
C) Epiteliotropik bir virüstür
D) Hiçbir zaman viremi yapmaz
113. Persistan gestasyonel trofoblastik hastalık en sık aşağıdakilerden hangisinden sonra ortaya çıkar?
E) Oral kontraseptif kullanımı kronik enfeksiyon olma
riskini artırır
111 – A
HPV, cinsel yolla en sık bulaşan ajandır. Genital siğil, anogenital displazi ve invaziv kanser nedenidir. Papovavirus grubundan DNA virüsüdür. 100’den fazla tipi vardır. 40’dan fazlası
anogenital alanı tutar. Proliferasyona yol açan epiteliotropik
virüslerdir. Viremi yapmaz, kaşıntı ile diğer alanlara yayılır.
Virüs enfekte hücreyi öldürmez, inflamasyona neden olmaz,
dolayısı ile immün sistem uyarılamaz. HPV enfeksiyonu genellikle semptom vermez ve persiste olmaz, epizomal kalır,
büyük kısmı 9-15 ay içerisinde geriler ve temizlenir(%85-90).
Ancak riskli HPV varsa ve ek risk faktörleri de olursa kronikleşebilir ve konağın genomuna integrasyon başlar(%10-15).
A) Molar gebelik
B) Ektopik gebelik
C) Spontan abort
D) Preterm doğum
E) Termde doğum
113 – A
Persistan gestasyonel trofoblastik hastalık (GTN) klinik bir tanımdır. Tedavi sonrasındaki takipler sırasında:
• Beta hCG’nin plato çizmesi veya yükselmesi
• Uterin involusyonun yetersiz olması
• Teka lutein kistlerinin gerilememesi ve vajinal kanama olması bu duruma işaret eder.
En sık molar gebelik tahliyesi sonrası görülür, ancak spontan
abort, ektopik gebelik ve termde doğum sonrasında da ortaya çıkabilir. Persistans riski komplet molde parsiyel mole göre
çok daha fazladır.
OKS ve Servikal kanser: OKS, servikal eversiyonu artırır, kan
folat düzeyini azaltır ve HPV’nin E6-7 ekspresyonunu artırarak onkojenik prosesin başlamasına neden olur.
HPV’den korunma: Aşı(en başarılı), kondom kullanımı ve sünnet olunması. RİA ise bulaşı engellemez ancak oluşturduğu
inflamasyon nedeni ile kronikleşmeyi azalttığı bildirilmiştir.
114. Aşağıdaki hormonal ürünlerden hangisi intrakrin etkilidir?
HPV Aşısı: L1-2, HPV’nin majör kapsül proteinleridir ve aşı
bunlara karşı geliştirilmiştir. Aşı humoral immüniteyi uyararak HPV bulaşının önüne geçmektedir. Ancak hücre içerisindeki virüse etki edemez, yani tedavi edici özelliği yoktur.
A)Estradiol
B) Estron
C) Dihidrotestosteron
D) Aktivin
E) İnhibin-a
www.tusem.com.tr
58
Klinik Bilimler / T 38 - 4
114 – C
116 – E
Primer amenoreik hastalarda ilk önce sekonder seks karakteristikleri değerlendirilir ve gonadotropin düzeyleri ölçülür.
Gonadotropin seviyeleri yüksek olgularda (hipergonadotropik hipogonadizm) en sık neden gonadal disgenezidir ve bu
olguların çoğunda Turner sendromu vardır.
• Turner’lı hastalarda over gelişimi disgenetiktir ancak iç
ve dış genitalya normal dişi fenotipindedir. Hipoplazik iç
genitalya ile karşılaşılabilir. Hormonal tedavi ile adet kanaması elde edilebilir.
• Primer amenoreik ve hipergonadotropik hastalarda ayırıcı
tanıda androjen duyarsızlık sendromu da düşünülmelidir. Androjen duyarsızlık sendromunda gonadlar testistir.
Embriyonik dönemde sertoli hücrelerinden üretilen antimülleryen hormon sayesinde Müller kanalları regrese olur.
Androjen reseptörleri defektiftir. Bundan dolayı Wolf kanalları gelişemez ve dış genitalya virilize olamaz, dişi yönde
gelişir. Pubertede gonadlardan testosteron üretimi başlar
ancak perifer dokuda etki gösteremez ve kısmen estrojene
metablize edilir. Artan estrojenden dolayı kısmi bir meme
gelişimi olur. Ancak Müller kanalları olmadığından primer
amenore ile gelirler. Hormonal tedavi ile kanama elde edilemez. Tanı koyulan olgulara gonadal tümör riskinden dolayı gonadektomi ve vajinal rekonstrüksiyon yapılır, yaşam
boyu estrojen tedavisi verilir. Disgenetik gonadlar üzerinden en sık gelişen tümör gonadoblastomdur.
• İmperfore hymenli olgularda gonadotropin düzeyleri
normaldir.
• Swyer sendromunda ise hormonal tedavi ile adet kanaması elde edilebilir.
• Anoreksiya nevroza hipotalamik amenore nedenlerindendir ve gonadotropin düzeyleri baskılanmıştır.
Testosteron periferde 5 alfa redüktaz
enzimi
ile
dihidrotestosteron’a (DHT) dönüşür. DHT, En potent androjendir. Erkekte kan DHT seviyesi
testesteron seviyesinin 1/10’i
kadardır. Epididim, vaz deferens, seminal vezikül gelişimi
(Wolf kanalı) ve maskulinizasyon testosterona bağlı iken, erkek dış genitalya, üretra, prostat (ürogenital sinüs) ve kıl
follikülü gelişimi DHT’a bağımlıdır.
Kadınlarda androstenedion üretim hızı testosteron üretim hızından fazla olduğundan DHT primer olarak androstenediondan ve
kısmen de DHEA’dan kaynaklanır. Dihidrotestosteron intrakrin
bir hormondur.(etki gösterdiği perifer dokularda üretilir)
115. Gebelikte geçirilen primer Toksoplazma gondii enfeksiyonunun fetal bulaş riski aşağıdaki dönemlerin hangisinde daha fazladır?
A) 2.-6. haftalar arası
B) 6.-12. haftalar arası
C) 12.-24. haftalar arası D) 24.-34. haftalar arası
E) Vajinal doğumda
115 – D
Gebelikte Toksoplazmozis: Toxoplazma gondii enfekte etlerde ya da kedi dışkısında bulunan ookistlerdeki sporozoidler
ile bulaşır. Akut enfeksiyonda enfekte hücreler içinde çoğalan
taşizoid formdur. Latent enfeksiyon durumunda ise dokularda bradizoid form bulunur.
117. Aşağıdaki kontraseptif yöntemler içerisinden hangisinin kullanımı sırasında fonksiyonel over kisti gelişim
riski artmıştır?
Maternal immünite fetal enfeksiyonu önler. Fetus ancak primer maternal enfeksiyon gebelikte geçirilirse enfekte olur.
Fetüsün enfekte olma olasılığı gebelik haftası arttıkça artar.
İlk trimesterde bulaş riski %6 iken, 36.gebelik haftasında geçirilen toxoplazmozda fetal bulaş riski %72’dir.
A) Kombine oral kontraseptif hap
B) Levonorgestrelli Rahim içi araç
C) Sadece progestin içeren hap
Ancak erken gebelik haftasında enfekte olan fetüslerde daha
çok etkilenme olur. Etkilenen fetuslar en sık asemptomatiktir.
D) Laparoskopik tüp ligasyonu
E) Diafram
117 – C
Sadece progestin içeren haplar (Progestin Only PiIIs- Minipill):
Hiç ara vermeden sürekli kullanılır ve her gün aynı saatte alınması gereklidir. Servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin geçişini
engeller, tubal motiliteyi değiştirir ve endometriyumu incelterek
implantasyonu bozar. Başarı oranları KOK’lara oranla daha düşüktür. Laktasyon döneminde hormonal korunma yöntemi seçilecekse en uygun olan preparattır. Sadece progestin içeren hap
kullanımında fonksiyonel over kistlerinin sıklığı artar.
116. 17 yaşında henüz adet görmemiş bir hastada, gonadotropin seviyelerinin arttığı saptanıyor. Estrojen ve progestin tedavi sonrası kanama görülmeyen bu hastanın
en muhtemel tanısı aşağıdakilerden hangisi olabilir?
A) İmperfore hymen
B) Turner sendromu
C) Swyer sendromu
D) Anoreksiya nevroza
E) Androjen duyarsızlık sendromu
www.tusem.com.tr
59
Klinik Bilimler / T 38 - 4
118. Plasentanın estrojen sentezleyebilmesi için aşağıda verilen madde ve kaynak bölgelerinden hangisine ihtiyacı
vardır?
119 – B
Müsinöz over tümörleri:
• Epitelyal over kanserlerinin %10’nunu oluşturur.
• Yavaş ve sinsi büyümeleri nedeni ile tüm abdominal kaviteyi dolduracak kadar büyüyebilir.
A)Kolesterol-Anne
B) Pregnenolon-Anne
Müsin sekresyonu yapan bu hücreler benzerliklerine göre endoservikal
tip ve intestinal tip olmak üzere ikiye ayrılır. Psödomiksoma peritonei
tablosuna neden olur.
C) Pregnenolon- plasenta
D) DHEA-S Fetal adrenal
• Bu durum neoplastik hücrelerin çok miktarda sekrete ettiği müsinöz
materyal ile tüm
E) Androstenodion- Fetal karaciğer
abdominal kaviteyi doldurmasıdır. Özellikle intestinal tipte görülür.
• Psödomiksoma peritonei tablosuna en sık neden olan apendiks karsinomudur.
118 – D
• Bu nedenle müsinöz tip tümörlerde mutlaka apendektomi yapılmalıdır
120. Serviks uteride kitle nedeniyle biyopsi yapılan 37 yaşındaki hastanın patolojisinde mikroinvazyon gösteren
tümör saptanıyor. Bu aşamadan sonra aşağıdakilerden
hangisi en uygun yaklaşımdır?
A) Servikal trakelektomi
B) Soğuk konizasyon
C) Basit histerektomi
D) Kemoradyoterapi
E) Radikal histerektomi ve lenfadenektomi
120 – B
Eksizyonel işlemler: Ablatif tedavilere göre invaziv kanseri
dışlama ve inceleme için yeterli doku çıkartılması nedeni ile
üstündürler. LEEP, konizasyon ve lazerin gebelik ve rekürrenste birbirlerine üstünlükleri yoktur.
• LEEP(LLETZ): Tanı ve tedavide uygulanabilir. Tüm CIN 2-3
vakaların öncelikle tercih edilmelidir.
• Konizasyon: Tanı ve tedavide uygulanabilir.
KONİZASYON ENDİKASYONLARI
HSIL ve Adenokarsinoma İn sitü tanısında ve aşağıdaki endikasyonlarda
uygulanır.
•
•
•
•
•
119. Psödomikzoma peritonei aşağıdaki over tümörlerinden hangisinde görülür?
•
A) Seröz kistadenokarsinom
B) Müzinöz kistadenokarsinom
C) Granüloza hücreli tümör
D) Berrak hücreli kanser
E) Disgerminom
www.tusem.com.tr
60
Kolposkopi ile lezyonun tamamı görülemiyor ise.
SKJ tam olarak görülemiyorsa.
Endoservikal örneklemede CIN 2-3 olması.
Sitoloji, biyopsi ve kolposkopi sonuçlarının birbiri ile uyumlu olmaması.
Sitoloji, biyopsi ve kolposkopi sonuçlarında mikroinvazyondan
şüphelenilmesi.
Kolposkopistin invaziv kanseri ekarte edememesi.