ARTRİT Klinik veya Subklinik Kardit (+) ARA Kardit

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
JONES KRİTERLERİ – 2015 REVİZYONU
Tanım
Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilmiş Grup A
Streptokoksik (GAS) tonsillofarenjit sonrası latent dönemi
takiben ortaya çıkan postenfeksiyöz enflamatuvar bir hastalık
Antibiyotik tedavisi – 9. gün
Latent dönem, 2-4 hafta
Kalp, eklem, beyin, deri vs.
Epidemiyoloji
 5-15 yaş arası sık
 GAS tonsillofarenjiti geçirenlerin % 0.3 - 3’ ünde
 Endemik enfeksiyonlar esnasında %1’ inde
 ARA geçirenlerin ise %50’ de gelişir.
Epidemiyoloji

470.000 yeni vaka/yıl, 275.000 ölüm/yıl (RKH)

Düşük-orta sosyoekonomik düzeyli toplumlarda sık

Dünyada ortama sıklık 19/100.000 – okul çağında (5-14 yaş)

Amerika’ da < 2/100.000

AU ve NZ yerlilerinde 153-380/100.000

Türkiye’ de sıklık 21/100.000 (RKH 5.6/1000)
Epidemiyoloji


Düşük riskli toplum:

ARA ≤ 2/100.000 okul çocuğu/yıl

RKH ≤ 1/1000 populasyon/yıl
Orta – yüksek riskli:

ARA > 2/100.000 okul çocuğu/yıl

RKH >1/1000 populasyon/yıl
Patogenez
GAS tonsillofarenjit
Serotip M 1, 3, 5, 6, 18, 29
Duyarlı konakçı
Genetik yatkınlık – tek yumurta ikizleri
Immün reaksiyon
Çapraz reaktif antikor ve/veya hücresel immünite
Doku inflamasyonu
Eklem, kalp, beyin, bağ dokusu
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Patogenez
GAS bileşenleri (M protein, hücre membrane, hücre duvar
carbohydrate, kapsülar hyaluronate vs.) ↔ spesifik
dokular (kalp kapağı, sarkomer, beyin, eklem vs.)
Risk faktörleri
5-15 yaş ( ort. 8 yaş), K=E
Okul, kışla gibi kalabalık ortamlar
Düşük sosyoekonomik koşullar
▪
Fakirlik, kötü hijyen, ilaç yokluğu
Ilıman ve tropik iklimlerde kış sonu ve ilkbaharda
Aile öyküsü (genetik yatkınlık)
iki farklı klinik tablo
Akut Ateşli Hastalık
Nörolojik Hastalık, %10-30
Latent süre 2-4 hafta
Ateş sık
Akut eklem semptom ve bulguları
Kardit - klinik ve subklinik
Deri bulguları ve subkütan nodüller
Yükseltilmiş akut faz reaktanları
Artmış ASO ve antiDNase B titreleri
Aspirine ve NSAIDS'e karşı iyi yanıt
Süre genellikle <6 hafta
Takiben RKH – yaklaşık % 75
Latent süre 2-6 ay
Daha geç başlangıç
Ateş yok
Davranışsal bozukluk ve belirgin korea
Kardit – subklinik, >% 30
Akut faz reaktanları N
ASO sıklıkla N, anti-DNase B yüksek
Takiben RKH – yaklaşık % 50
Klinik bulguları:
Jones kriterleri, 1944-2015*
Patognomonik klinik ve/veya laboratuvar bulgusu yok !.
ARA’da “overdiagnosis” i önlemek için geliştirilmiştir.
Hastanın bu kriterleri sağlaması ARA olduğunu göstermez
*Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young.. Revision of the
Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation. 2015 May 19;131(20):1806-18.
Jones kriterleri – 2015*
MAJOR BULGULAR
MİNÖR BULGULAR
1. Poliartrit
1. Ateş, > 38.5
2. Poliartralji
3. Akut faz reaktanları 
CRP, ≥ 3 mg/dl
ESR, ≥ 60 mm/h
4. PR uzaması, veya tedaviyle
kısalması
2. Kardit (klinik veya
subklinik)
3. Sydenham koresi
4. Eritema marginatum
5. Subkütan nodüller
*Düşük riskli bölge: ARA < 2/100.000 /yıl, RKH < 1/1000
Jones kriterleri – 2015*
MAJOR BULGULAR
MİNÖR BULGULAR
Monoartrit
Poliartralji
Ateş, ≥ 38
Monoartralji
ESR, ≥ 30 mm/h
*Orta-yüksek riskli bölge: ARA > 2/100.000 /yıl, RKH > 1/1000
Artrit
Poli veya mono
Sık görülen (%75)
En non-spesifik bulgusu
Ağrı ve hareket kısıtlılığı
Poliartrit – Diz, dirsek, el-ayak bileği vs.
▪ Bacak eklemleri daha sık etkilenir
▪ Gezici ve geçici – 1 gün ile 1 hafta arası
▪ Tedavisiz ~ 4 haftada iyileşir ( < 6 hafta)
▪ Sekel bırakmaz
Artrit
Poli veya mono
Monoartrit – Aseptik
▪ İkinci eklem tutulumu olduğunda veya tanı kesinleşince
NSAID başlanır
NSAID veya ASA’ ya hızlı yanıt (< 48-72 saat) – yanıt yoksa:
▪ Salisilat düzeyine bakılır (20-25 mg/dl)
▪ Tanı yeniden değerlendirilir
Tanısı şüpheli vakalarda analjezik olarak Parasetamol kullanılır
Artrit
Poli veya mono
Radyolojik görüntüleme – rutin yapılmaz
Eklem aspirasyonu –
▪ Bir eklemde önemli sıvı varsa
▪ Septik artrit düşünülüyorsa
Kardit
Klinik veya subklinik*
Sekel bıraktığı için en ciddi klinik bulgusu
Pankarditis - % 50-60
▪ Perikard, epikard, myokard ve endokard
▪ Kapak tutulumu (valvulitis) mutlaka olmalı
▪ Mitral ve/veya Aort kapak tutulumu sık
▪ Kronik ve ilerleyici
▪ Myokardit /perikardit genellikle izole görülmez
En geç artritten sonraki 1-2 hafta içinde ortaya çıkar
*Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı
Klinik bulguların ortaya çıkış zamanı
Kardit
Klinik – üfürüm (valvulitis)
Mitral kapak ve mitral + aort kapak tutulumu sık
İzole aort kapak tutulumu nadir
Apekste pansistolik üfürüm - MY
Apekste mid-diyastolik üfürüm – Rölatif MS
▪ Carey-Coombs üfürümü
Bazal erken diastolik üfürüm – AY
Kesin veya şüpheli tüm Akut Romatizmal Ateş’ li olgularda
Ekokardiyografik inceleme yapılmalı (Klas I, Düzey B)*
*Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of
the Council on Cardiovascular Disease in the Young.. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of
Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015 May 19;131(20):1806-18.
Jones Kriterleri, 1992 – 2001 Revizyonları
Kardit
Klinik veya subklinik* - EKO**
Leaflet kalınlaşması
Verrüköz vejetasyon
Mitral kapak prolapsusu - anterior leaflet ucu
▪ Anuler dilatasyon, kordal uzama
Mitral ve/veya aort kapak yetersizliği – patolojik
Fizyolojik kapak yetersizliği
▪ Eser - hafif
**Essop MR, Nkomo VT. Rheumatic and nonrheumatic valvular heart disease: epidemiology, management,
and prevention in Africa. Circulation. 2005 Dec 6;112(23):3584-91. Review.
*Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı
ARA Kardit & Prolapsus
Kardit
Patolojik kapak yetersizliği – EKO*
Mitral kapak yetersizliği - MY
En az 2 görüntüde
Jet uzunluğu > 2 cm (en az 1
görüntüde)
Peak velosity 3 m/sn
Pansistolik jet (en az 1 zarfta)
Aort kapak yetersizliği - AY
En az 2 görüntüde
Jet uzunluğu > 1 cm (en az 1
görüntüde)
Peak velosity 3 m/sn
Pandiyastolik jet (en az 1 zarfta)
*Reményi B, Wilson N, Steer A, Ferreira B, Kado J, Kumar K, Lawrenson J, Maguire G, Marijon E,
Mirabel M, Mocumbi AO, Mota C, Paar J, Saxena A, Scheel J, Stirling J, Viali S, Balekundri VI, Wheaton
G, Zühlke L, Carapetis J. World Heart Federation criteria for echocardiographic diagnosis of rheumatic
heart disease--an evidence-based guideline. Nat Rev Cardiol. 2012 Feb 28;9(5):297-309. Review.
Kardit
Klinik veya subklinik*
Ciddi kapak yetersizliği
▪ LV dilatasyonu
▪ Kalp yetersizliği
Perikard tutulumu
▪ Efüzyon
Göğüs grafisi – kardiyomegali
*Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı
Kardit
Klinik veya subklinik* - EKG
AV bloklar – I. ve II. derece
AV disasiasyon – nodal taşikardi
*Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı
Kronik Kardit “Romatizmal Kalp Hastalığı”
Bir veya birden fazla atak geçirildikten yıllar sonra:
▪ Orta – Ciddi kapak yetersizliğine ilerleme
▪ Aort veya mitral kapak darlığı – en geç bulgu
▪ Kalsifikasyon ve skarlaşma
▪ Kapak replasmanı veya valvuloplasti, 20-30’ lu yaşlarda
%72’ inde RKH - %16’ ı
ciddi AY ve MY’ ne ilerledi
Risk faktörleri:
Orta-ciddi kardit
ARA’ ın tekrarı
Düşük anne eğitim düzeyi
Sydenham koresi
Korea minör
Beyin tutulumu (bazal ganglion ve kaudat nukleus)
Sıklık - % 10-15
Kızlarda sık, 8-12 yaş, prepubertal dönem
Latent dönem uzun (2-6 ay)
Nörolojik: Ani, ritmik olmayan, istemsiz koreiform hareketler
(uykuda olmaz) ve kas güçsüzlüğü (hipotoni)
Bazen tek taraflı (hemikorea)
Psikiyatrik: emosyonel labilite, hiperaktivite, anxiyete, kişilik
değişikliği
Sydenham koresi
Korea minör
▪ Hareketler silik (kolay fark
edilmez) ve aralıklı da olabilir
▪ Bazen de 10-15 dk sessiz
gözlem sonrasında ortaya
çıkabilir
Sydenham koresi
Korea minör
Konuşma ve ince motor hareketlerde bozulma
Pronator işaret: ellerin bilek ekleminden pronasyona gelmesi
Kaşık işareti: elbileğinde fleksiyon ve parmaklarda
dorsifleksiyon
Süt sağma işareti: tokalaşırken
Dilde solucanvari hareket
% 50’ sinde valvulitis (MY) saptanır.
6 hafta – 6 ay sürer
Eritema marginatum
Spesifik - % 1
Vaskülit - ortası soluk, yılankavi, pembekırmızı renkte, basmakla solar, ısıyla (sıcak
banyo ve duş) artar, gezici karekterde
Genelde gövdede, bazen extremitede
Artrit veya karditle birlikte
Tek majör bulgu olarak tanısı koydurmaz
Eritema marginatum
Subkutan nodüller
Sıklık - < % 1
Sert, ağrısız lezyonlar
Eklemlerin ekstansör yüzeyleri ve spinal
çıkıntıları üzerinde, 0.2 -2 cm çapında
Ciddi karditli hastalarda görülür,
Sekel bırakmadan iyileşir (1-4 hafta)
Tek majör bulgu olarak tanı koydurmaz
Ek Bulgular
▪ Aile öyküsü – genetik yatkınlık
▪ Karın ağrısı
▪ Prekordiyal ağrı
▪ Burun kanaması
▪ Uykuda hızlı nabız
▪ Ateşle uyumsuz taşikardi
▪ Lökositoz, anemi
▪ Normal kompleman düzeyi
Jones kriterleri – 2015*
Tanı
Geçirilmiş grup A streptokok enfeksiyonu kanıtı olmak şartıyla
İlk atak ARA
İki majör veya bir majör, iki minor bulgu
Tekrarlayan atak ARA
İki majör veya bir major, iki minör veya üç minör
*İki majör bulgu, bir majör ve iki minör bulgudan daha güçlü
*Artrit varlığında artralji, kardit varlığında uzun PR minör bulgu değil
*ARA tanı ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastaların, başka bir tanı
düşünülmüyor ise olası ARA olarak tedavisi ve 12 ay Benzatin Penisilin
proflaksisine alınarak izlenmesi önerilir
*Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of
the Council on Cardiovascular Disease in the Young.. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of
Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015 May 19;131(20):1806-18.
Geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtı
Boğaz kültürü, %25
Hızlı antijen testleri,
 Spesifik, ancak sensitif değil
 Yeni enfeksiyon ve taşıyıcılık arasında ayırım yapılamaz
Streptokokal antikor testleri
 ASO, anti-DNAse B, antihyaluronidaz
 Yüksek bulunması veya artmakta olması gerekir
ASO = Anti-Streptolizin O
GAS enfeksiyonundan 3-4 hafta sonra pik yapar, 6 ayda normale
döner
ARA’ li hastaların %80-85‘inde, normal insanların % 20’ de
yüksek bulunur
 ASO – çocuklarda > 333 TÜ, erişkinde > 240 TÜ
ASO, anti-deoksiribonükleaz B (Anti-DNAse-B) ve antihyaluronidaz testler, hepsi birlikte %95-100 yüksek bulunur.
▪ Anti-DNAse B – çocuklarda > 240 TÜ, erişkinde > 120 TÜ
Jones kriterleri – 2015
Tanı için bağlılık gerekmez
 Sessiz kardit
 Korea
 Tekrarlayan ARA, az sayıda hastada
 Özellikle orta-yüksek risk grubunda
Ayırıcı tanı
Artrit
Kardit
Korea
JİA
Viral miyokardit
Huntington korea
Reaktif Artrit
Viral perikardit
Wilson hastalığı
PSRA
İnfektif endokardit
SLE
Serum hastalığı
Kawasaki hastalığı
Serebral paly
Orak hücreli anemi
Doğumsal KH
Tik
SLE
MVP
Hiperaktivite
Lösemi
Masum üfürüm
Lyme hastalığı
Piyojenik Artrit
PSRA: Post-streptokoksik Reaktif Artrit
Tanısal Yaklaşım
Tanısal Yaklaşım
Tanıda tereddüt varsa:
Semptomlar yakından izlenmeli, salisilat ve steroid başlamak için
acele edilmemelidir.
*Tedavinin geciktirilmesinin hastalığın uzun süreli prognozu
üzerinde olumsuz etkisi gösterilmemiştir.
Aksine erken başlanan tedavi tanıyı zorlaştırabilir.
Başlanılan tedavinin gerektiğinde ömür boyu kullanılacağı
unutulmamalı !...
*Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 28;(5):CD003176. Review.
ARA düşündüğünde:
1. Streptokok eradikasyonu için (primer profilaksi):
▪ Benztin penisilin G, 0.6 -1.2 MÜ, İM
▪ Bu doz aynı zamanda sekonder profilaksinin de ilk dozu
▪ Kesin tanı koyuncaya kadar antienflamatuvar tedavi verme
▪ Tanıyı doğruladığında ise antienflamatuvar tedavi başlanır
2. Antienflamatuvar tedavi
▪ Salisilat, NSAID, Steroid
3. Yatak istirahatı
1. GAS Eradikasyonu
Antibiyotik
Doz
Uygulama
Benzatin Penisilin G
veya
Penisillin V
İM, Tek doz
Amoxilin
≤ 27 kg 600.000 Ü
>27 kg 1200.000 Ü
çocuk 250 mg x 2-3/gün
erişkin 500 mg x 2-3/gün
50 mg/kg/gün (max. 1 gr)
Penisilinle alerjisi varsa
Azitromisin
Kloritromisin
Klindamisin
12 mg/kg/gün, tek doz (max. 500 mg)
15 mg/kg/gün, 2 dozda (max. 500 mg)
20 mg/kg/gün, 3 dozda (max. 600 mg)
PO, 5 gün.
PO, 10 gün
PO, 10 gün
PO, 10 gün.
PO, 10 gün
Sekonder profilaksi
Antibiyotik
Doz
Uygulama
Benzatin Penisilin G
veya
Pen V
veya
Sulfadiazin
≤ 27 kg 600.000 Ü, 3-4 hafta
>27 kg 1200.000 Ü
250 mg x 2 / gün
İM
Pen. veya sulfadiazin alerjisi varsa
Azitromisin
PO
≤ 27 kg 0,5 gr / gün
>27 kg
1 gr / gün
PO
5 mg/kg/gün (max. 250 mg )
PO
UptoDate – 28 günde bir başla, tekrar olursa 21 günde bir
Park's Pediatric Cardiology – BPG, 1.200.000 ünite, IM, 28 günde bir (ayda bir değil)
Sekonder profilaksi süresi*
Klinik durum
Süre
Geçirilmiş ARA – Kardit, RKH (+)
10 yıl/ 40 yaş/ ömür boyu
Geçirilmiş ARA – Kardit, RKH (-)
10 yıl veya 21 yaş
Geçirilmiş ARA – Artrit
5 yıl veya 21 yaş
*optimal süre belirsiz, hangisi daha uzunsa
2. Antienflamatuvar tedavi*
Salisilat, steroid vs.
Şüpheli olgularda (atipik artrit, atralji) hastalığın seyrini görme,
ağrı ve ateşi kontrol için “parasetamol” kullanılabilir.
Tipik gezici poliartrit, ve kardiyomegali veya kalp yetersizliği
olmayan kardit (hafif kardit) tedavisinde:
▪
Salisilatlar – Asetil salisilik asid (ASA)
*Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332
2. Antienflamatuvar tedavi*
Salisilat, steroid vs.
Asetil Salisilik Asit (ASA): 2- 4 hafta
▪ 50-70 mg/kg/gün, 3-5 gün (4 dozda, PO)
▪ 50 mg/kg/gün, 3 hafta
▪ 25 mg/kg/gün, 2-4 hafta
Toksisite belirtileri – tinnutus, baş ağrısı, takipne
*Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332
2. Antienflamatuvar tedavi*
Salisilat, steroid vs.
NSAID’ lar, salisilat’ tan daha etkili değil
Naproxen:
▪ 10-20 mg/kg/gün, 2 dozda (max. 1000 mg)
▪ > 2 yaş
İbuprofen: kullanılabilir, çocuklarda yapılmış çalışma yok
*Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332
2. Antienflamatuvar tedavi*
Salisilat, steroid vs.
Steroidler – prednisone, prednisolene
▪
Kardiyomegali ve/veya kalp yetersizliği olan kardit (orta veya
ciddi kardit) tedavisinde ise:
▪
Prednizone:
▪ 2 mg/kg/gün, 2-3 hafta (4 dozda, PO)
▪ 1 mg/kg/gün, 2-3 hafta, devamında ise
▪ her 2-3 günde bir 5 mg/gün azaltılarak kesilir.
▪ Azaltmaya başlayınca reboundu önlemek için:
▪ Salisilat 50 mg/kg/gün, 6 hafta süreyle verilir.
*Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332
Kardit
Antienflamatuvar tedavi*
Antienflamatuvar tedavinin kardiyak iyileştirme (RKH riskini
azaltmada) yaptığına dair bir kanıt yoktur.
Eklem semptomları olmaksızın kardit tedavisinde NSAID‘ ler,
glukokortikoidler ve intravenöz immün globulin (IVIG) rutin
olarak önerilmez.
Salisilatlar RKH sıklığını azaltmaz.
Salisilatların kardit tedavisinde kullanılması tavsiye edilmez.
Ciddi karditte steroid kullanılabilir, ancak kanıt yok
Hafif-orta kardit spesifik bir tedavi gerektirmez
*Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database
Syst Rev. 2015 May 28;(5):CD003176. Review.
Kardit
Antienflamatuvar tedavi*
Artrit –
▪
Aspirin, Naproxen, İbuprofen
Ciddi Kardit – (kanıt olmamasına rağmen):
▪ Belirgin kardiyomegali
▪ Konjestif kalp yetersizliği
▪ Tam AV blok varsa,
▪ Prednisone, 2 mg/kg/gün (max. 60-80 mg/gün)
▪ Kalp yetersizliği ve enflamasyon düzelince kesilir
*UpTodate -01/2017
Kardit
Antienflamatuvar tedavi*
*Park's Pediatric Cardiology for Practitioner 6th ed., 2014
Kardit
Kalp yetersizliği
▪
Destek tedavisi
▪ Diüretik
▪ ACE inh.
▪ Digoksin
Korea
Antienflamatuvar tedavi gerekmez
Primer ve sekonder profilaksi zorunlu
▪
Profilaksiye uyulmazsa %20’ inde RKH gelişir
Sedasyon
▪
Fenobarbital (15-30 mgx3-4/gün)
▪
Haloperidol (0.5-2 mgx3/gün)
▪
Sodyum valproat (15-20 mg/kg/gün)
3. Istirahat
Akut dönem süresince
▪Artrit
▪ 1-2 hafta
▪Kardit
▪ 6-12 hafta
▪Korea
▪ 6-24 hafta
Prognoz
İlk ataktaki klinik bulgular, bulguların ciddiyeti ve tekrarlara bağlı
Karditli hastaların %50-70’ i iyileşir, RKH gelişmez
İlk atakta kardit yoksa, tekrarlarda kardit olasılığı düşük
Kardit ciddi ise RKH riski yüksek
Profilaksi öncesi hastaların %75’ inde yeni atak (>1) vardı
Tekrarlama riski ilk 5 yılda yüksek
Tekrarlar daha ağır seyreder, ve ilerleyicidir
Profilaksi önemli – GAS farenjit sonrası %50’ inde ARA (+)
Manyemba J, Mayosi BM. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. Cochrane Database
Syst Rev. 2002;(3):CD002227. Review.
Kaynaklar: Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, UpTodate, Park Pediatric Cardiology