PowerPoint Sunusu
advertisement
Onkolojik Aciller • Bazı aciller kanserin ilk bulgusudur • Bazıları ise tedavi veya relaps sırasında ortaya çıkar • Kanserin kendisinin veya tedavinin yarattığı metabolik bozukluklar nedeni ile ortaya çıkar • Bazen vital organlara yapılan bası • Bazen de hematolojik sorunlar neden olur Kardiotorasik Aciller • Respiratuar distres(RD) intratorasik malignensilerin en sık bulgusudur ve acil müdahale gerektiren en sık durumdur • Anterior mediastende RD nedeni SVCS ve SMSdir • Orta mediastende intrakardiak kitleler, kardiak tamponad, miyokardiopati, miyokardit • Arka mediastendeki kitleler ise kord kompresyonu yaparlar SVCS ve SMS • SVCS superior vena kavanın kompresyonu, tıkanması veya trombozu • Trakeal kompresyon da varsa SMS denir • Çocuklarda SVCS ve SMS çoğunlukla birlikte olur Etyoloji • Etyolojide çocuklarda en sık neden kanser • En sık NHL veya HL nedeniyle olur • NB, germ hc. Tm.ler, sarkomlar ve ALL de bu sendroma neden olabilir patofizyoloji • SVC duvarı ince, etrafında lenf nodları ve timus var, kompresyon venöz staz yapar • Komşu perikard ve koronerler veya kollateral damarlar tm veya pıhtıyla dolarlar • Çocuklarda trakea ve sağ ana bronş erişkine göre basıya daha fazla müsait • Çocuklarda trakea ve bronşların çapı küçük • Havayolu tıkanır, baş boyun ve üst torakstan venöz dönüş engellenir değerlendirme • Dispne, öksürük disfaji, ortopne, boğuk ses • Anksiyete, konfüzyon, letarji, baş ağrısı, görme bozukluğu, senkop: CO2 retansiyonu ve sentral venöz staz • Yatar pozisyonda semptomlar artar • Fm de ödem , pletore, boyun yüz ve üst ekstremitelerde syanoz • Servikal ve torasik venöz genişleme, gözlerde kızarma, wheezing veya stridor değerlendirme • Semptomlar erişkinin aksine günler içinde yavaş gelişir • CXR yapılmalı, mediastinal genişleme çoğu çocukta anterosüperior mediastende • Plevral veya perikardial efüzyonlar NHL da HL dan daha fazla değerlendirme • CXR de trakeada deviasyon da görülebilir • Transtorasik çapın %45inden büyük tm ler semptomatiktir • CT scan daha tanı koydurucudur • Eğer neden olarak tromboemboli veya perikardial efüzyondan şüphe ediliyorsa ekokardiogram yapılmalıdır değerlendirme • Muhtemel neden kanserse doku tanısı gerekir • Bu tür hastalar Bx için anesteziyi tolere edemezler • Anestezi sırasında SVC nın kompresyonu artar, zorlukla entübe edilebilen hastalar ekstübe edilemeyebilirler • Bilinçli sedasyon veya anksiyolitikler de kontraendikedirler değerlendirme Cbc,diğer diğer tetkikler CBC, tetkikler kitle kitle SVCS/SMS SVCS/SMS nondiagnostik diagnostik diagnostik diagnostik non tedavi Riski değerlendir Bx Anestezi Düşük risk Anestezi Yükek risk Tdv Tx Yüksek risk Ayırıcı tanı Düşük risk Yeniden değerlendir Bx Tx değerlendirme • • • • • • Fizik inceleme CBC Kemik iliği aspirasyonu/bx Santral venöz kateter varsa eko Torasentez veya perikardiosentez Periferal LAP varsa bx Tedavi • Bazen doku tanısı elde etmek olanaksızdır • Tedavi empirik başlanmak zorunda kalınabilir • XRT • Acil sistemik KT daha çok tercih ediliyor • 1988-1994 CHOP, %10 hastada SMS, %83 XRT ye cevap vermiş Tedavi • NHL de cevap 12 saatte alınabilir • Bazen ise cevap o kadar yaygın olur ki sonraki doku tanısı için tm kalmaz • Loefler, 19 SMS li hasta, XRT 8 hastada sonraki Bxi imkansız kılmış, 8in 7si HNL veya HD için tedavi görmüş, 4 ü ok, 3ü tekrarlamış, tedavi görmeyen bir hasta ise seminoma geliştirmiş Tedavi • 2. bir sorun da XRT ye bağlı trakeal ödem, çocuklarda daha fazla sorun; gelişmiş radyoterapi teknikleri ile sorun giderilmeye çalışılıyor • 100-200 cGy x2/d+prednisone 40mg/m2/gün ödem için iyi ancak tanıyı maskeleyebilir Tedavi • Kemoterapi: MP ve-veya CTX • Bu yol da tanıyı maskeleyip tedaviyi olumsuz etkileyebilir • ALL de XRT den ziyade KT ile başlamak daha iyi. Kemoterapi hem SMS i hem de hiperlökositozu tedavi eder • Ancak böbrek yetmezliği varsa veya gelişmekte ise TLS yi engellemek için XRT seçilecek tedavi şeklidir Tedavi • Teratoma, Large cell lenfoma, NB, germ hc. tümör gibi daha az cevaplı bir kitle de olabilir. Bu nedenle cerrahi kaçınılmaz olabilir. Cerrahi semi-fowler pozisyonunda yapılmalıdır. • CVC olan bir hastada SVCS gelişirse tromboemboliden şüphelenilmelidir: TPA 0.10.6mg/kg/saat x 6 saat infüzyon, fibrinojen, fsp, PT, PTT monitorize edilmeli, sistemik heparin tedavisi TPA dan hemen sonra başlanmalı Plevral ve perikardial efüzyon • Kanser veya enfeksiyon eksüda karakterinde sıvıya neden olur • Transüda ise toraks veya abdomen içindeki tümöre sempatik yanıt, sıvı yüklenmesi, kalp yetmezliği veya hipoproteinemi nedeniyle meydana gelir • Lenfatikler tıkanırsa şilöz efüzyon gelişir değerlendirme • Her ikisinde de dispne, ortopne, göğüs ağrısı ve öksürük meydana gelir • Asemptomatik olanlara müdahale gerekmez • Kardiak tamponad varsa acil torasentez veya perikardiosentez gerekir • Sıvıda hc sayımı, kültür, sitoloji, protein miktarı, gram boyama, uygun immünolojik ve biyolojik markerler çalışılmalı tedavi • Hasta tedavinin başındaysa tek bir sıvı alımı çoğunlukla yeter, zaten tedavi başlanacaktır • Eğer hastalık ilerlemişse tekrarlayan efüzyonlar tekrarlayan boşaltımları gerektirebilir. Tekrarlayan sentezler, kalıcı göğüs tüpü, sklerozan madde enjeksiyonu yapılabilir. En sık tetrasiklin kullanılır. Talk torakoskopi ve genel anestezi gerektireceğinden zordur. Başarısız olunursa cerrahi pleurektomi veya perikardiektomi gerekebilir Kalp tamponadı • Perikartdaki sıvı veya lösemik infiltrasyon, • perikart infeksiyonu veya inflamasyonu • XRT ye bağlı konstriktif fibrosis • Kalp kasından veya endokarttan çıkan tümörlere bağlı obstrüksüyon Kalp tamponadı • Kanserli çocukta immün yetmezliğe bağlı enfeksiyon en sık nedenidir • Wilms tümörüne bağlı tm trombusu sağ kalbe uzanıp tamponada neden olabilir • Bazen lösemi başlangıçta perikardial efüzyon yapar ancak çocuklarda malignensi çoğu zaman başlangıçta kalp tamponadı ile prezente olmaz değerlendirme • Sıvı hızlı toplanırsa erken, yavaş toplanırsa geç bulgu verir • CHF, göğüs ağrısı, öksürük, dispne,syanoz • Taşikardi, hipotansiyon, 10mm den büyük pulsus paradoksus • Konstriktif perikardit varsa sürtünme sesi, diastolik üfürümler ve atrial aritmiler değerlendirme • CXR de çadır görünümü ve yan grafide perikard ile perikardial yağ arasındaki mesafede genişleme • Elektroda düşük voltaj, düzleşmiş veya ters dönmüş T dalgaları, elektrik atrial veya ventriküler alternans • Ekoda arka duvarda çift eko tedavi • Destek olarak hidrasyon, O2, pozisyon verilmesi • Diüretikler kontraendike • Efüzyonla oluşan tamponadın kesin tedavisi eko altında parasentez • Subksifoid perikardiotomi veya perikardial pencere de çok uygun • Sıvı alındıktan sonra uygun incelemeler yapılmalı • Tm trombusu varsa ve tıkama yapmıyorsa tedavi ile bir haftada erir Masif hemoptizi • Akciğere masif kanama trombusa ve asfiksiye, daha az olasılıkla boğulmaya neden olur • Genelde pediatrik tümörler masif kanamaya neden olmazlar • Hafif hemoptizinin en sık nedeni epistaksis nedeniyle aspire edilen kan • Ağır hemoptizinin nedeni ise invaziv pulmoner aspergillozis • CBC, PT, aPTT, fibrinojen ve fsp bakılmalı tedavi • • • • • Asfiksiyi önle Kanamayı lokalize et ve durdur Hastayı kanamanın olduğu tarafına yatır Entübasyon gerekebilir Trombositopeni veya koagülopatiyi düzelt • Hasta stabil olunca CXR ve kanama devam ediyorsa bronkoskopi tedavi • Odak bulunduysa transkateter embolizasyon veya balon kateter ile kanayan damarın tıkanması • Aspergillus varsa bu yöntemler başarısız çünkü angioinvazyonu çok fazla • Shapiro kateter vasıtasıyla NAC ve amfoterisin B instillasyonundan başarı elde etmiş tedavi • Olguların çoğunda kanama durur • Tekrarlayan kanaması olan fungal hastalıklarda cerrahi ile lezyon çıkartılmalı • Fungusa bağlı hafif kanamalar ise hastanede medikal olarak tedavi edilmeli Pnömotoraks ve pnömomediastinum • Tanı almamış kanserin çok ender görülen prezantasyon şekilleridir • Çoğu zaman enfeksiyon, KTye bağlı kusma, özefagus perforasyonu, tekrarlayan veya metastatik hastalık, XRTye veya bleomisine bağlı pulmoner fibroz, pulmoner histiositoz, veya idiopatik Pnömotoraks ve pnömomediastinum • Öksürük, dispne , pleuritik göğüs ağrısı • Pnömotoraks çoğu zaman CXR de tesadüfi saptanır • FM de etkilenen tarafta ss azalır, taşikardi, takipne, traleal shift, subkutanöz amfizem, perküsyonda hiperrezonans Pnömotoraks ve pnömomediastinum • CXR de kollabe olmuş akciğer • Pnömomediastinumda yumuşak doku boyunca ve cilt altında hava • Kalp gölgesinde ve trakeada shifting tension pneumotoraks demek ve hemen müdahale gerekir • Pulse oksimetri ve ABG • Kontrast ezofagografili CT ezof. Perforasyonunu açığa çıkarır tedavi • %100 O2 • Lezyon büyükse veya tension pnömotoraks veya pnömomediastinum varsa hemen iğne ile torasentez, uzun dönem için göğüs tüpü • Tension pneumomediastinumda subksifoid insizyon ve retrosternal göğüs tübü tedavi • Tekrarlayan pnömotoraksta plörodesis • İnfeksiyon varsa antibiyotik • Fibrosis varsa CS Retinoik asit sendromu • APL de hastaların %26sına yakını ATRA başladıktan 2 gün ile birkaç hafta sonra retinoik asit sendromu (RAS) geliştirirler • Mortalite %5-13 • Nedensiz ateş, respiratuar distres, kilo alma, sıvı retansiyonu, efüzyonlar, hipotansiyon ve böbrek yetmezliği • Sadece indüksiyonda ve APL li hastalarda Retinoik asit sendromu • ATRA promyelositlerde diferansiyasyon sonucu hiperlökositoz yapar • Bu promyelositler akc interstisyumunda endotel hücre hasarı meydana getirir • Ancak düşük lökosit sayısı olan hastalarda da olduğu için tek neden bu olmamalı. Etyoloji bilinmiyor • Sitokinlerin de katkısı olabilir Değerlendirme ve ayırıcı tanı • CXR de pulmoner ödem ve infiltratler • Plevral veya perikardial efüzyon • Pnömoni veya bakterş veya mantar sepsisi, CHF, ARDS veya diğer interstisyel pnömoni nedenleri ayırıcı tanıya girer tedavi • Deksametason 0.5-1mg/kg q12s • ATRAyı ve diğer kemoterapötikleri durdur • Semptomlar düzelince ATRAyı düşük dozdan başla ve uygunda birkaç gün içinde yakın gözlemle tam doza çık Abdominal aciller • 1970 ve 80 lerde abdominal aciller çocuklarda sıklıkla medikal olarak tedavi edilirdi ve sonuç kötüydü • Günümüzde cerrahiye daha sık başvuruluyor ve sonuçlar daha iyi • Medikal olarak tedavi edilebilecek bile olsa cerrahi ile erken konsültasyon her zaman önerilmekte Abdominal aciller • Kanserli çocuklarda akut abdomen genellikle altta yatan hastalığa veya tedavisine bağlı • Ezofajit, gastrik kanama, tiflit, perirektal abse, hemorajik pankreatit, tümöre bağlı masif akut hepatik büyüme • Kanama trombositopeniye, koagulopatiye, mukozal ülserasyona, anormal tümör damarlarına bağlıdır Abdominal aciller • Obstrüksiyon gastrointestinal lümenin tm, abse veya terapiye bağlı ileus tarafından tıkanması ile olur • Perforasyon sonuçlanmamış bir obstrüksiyon, lokalize ülserasyon veya segmenter nekroz nedeniyle oluşur • Hasta nötropenik veya immünsuprese olduğu için olay generalize olabilir • Enflamatuar cevap WBC düşük olduğu için de mevcut olmayabilir Değerlendirme ve ayırıcı tanı • • • • Ağrı ana bulgu Ateş her zaman ağrıya eşlik etmeyebilir Dikkatli fm gerekiyor Perine ve anüs muayenesinde dikkat!!!! Esofagus varisleri • Fibrosis, kolanjitis ve sirozis sonucu oluşurlar • LCH, portal vene bası yapan refrakter tümörler veya kronik viral hepatit nedendir • Varis kanaması hızlı olur ve hematemez, melena meydana gelir • Koagulasyon çalışmaları yapılmalıdır Esofagus varisleri • İlk olarak yatağın başı 30-45 derece kaldırılmalı • SF veya RL ile hızlı sıvı replasmanı ve aneminin düzeltilmesi gerek • Çok sıvı vermek kanamayı artırabilir • Ateş varsa antibiyotik, zira siroza bağlı sepsis olabilir • NG tüp takıp 5-10 dakika lavaj yapmak lazım Esofagus varisleri • Lavaj sıvısında taze kan devam ediyorsa sistemik vasopressin • İnfüzyon 12-24 saat devam etmeli ve kardiak monitorizasyon yapılmalı • Kanama devam ederse endoskopik varis ligasyonu veya skleroterapi • Balon tamponadının morbidite ve mortalitesi yüksek • Splenorenal shunt son seçenek Üst GİS kanama • Hematemez veya melena epistaksis veya mukozitden dolayı olabileceği gibi üst GİS kanamayı da gösterebilir • Kanserli çocuklarda Gİ ülserler çok sık olur (stres ülseri) • Yüksek doz CS, KİBAS, XRT alan hastalar özellikle gastrik ülserler açısından risk altındadır Üst GİS kanama • KT ye bağlı kusmalarda mallory-weiss yırtıkları olabilir • KİBAS nedeniyel veya herhangi bir nedenle uzun süre CS alan hastalar antiasit veya PPI ile tedavi edilmelidir • Kanama için koagulopatinin düzeltilmesi yanı sıra antiasitler, PPI ve lavaj tedavisi uygulanmalıdır • Durmayan veya kontrol edilemeyen kanamalarda endoskopi ve elektrokoagulasyon yapılmalıdır Alt GİS kanama • C. difficile, cryptosporidium ve mantarlarla meydana gelen tiflitisde kanlı gaita görülür • Tümöre, cerrahiye veya apseye bağlı intussusepsiyonda intermitan kanama veya jöle gibi gaita görülür • Alt Gİ kanama kanserli çocuklarda birden fazla nedene bağlıdır • Hemoroidler ve anal fissürler de bazen kanama nedeni olabilir • Tedavi nedene göre düzenlenir Gİ obstrüksiyon • Adjuvan tedavi almış veya cerrahi geçirmiş bir kanserli çocukta Gİ obstrüksiyonun ayırıcı tanısına vinka alkaloidleriyle, trisiklik antidepresanlarla veya opioidlerle oluşan kabızlık veya paralitik ileus girer • İleumdan kaynaklanan NHL da ender olarak barsak tıkanıklığına yol açabilir • Presakral teratomlar ve pelvik sarkomlar rektumu tıkayabilirler Gİ obstrüksiyon • HX, PE, ADBG ayırıcı tanıda yardımcı olur • İB tıkanıklıklarında oral beslenme kesilir, dekompresyon için NG tüp takılır • Etyolojiye yönelik lab ve görüntüleme çalışmaları yapılır • Rektum tıkanmalarında katartikler ve rektal tüp KT tümörü küçültene kadar işe yarar Gİ perforasyon • • • • • • • Çözülmemiş obstrüksiyon Ülser veya gastrit Tiflitis gibi bir enfeksiyon Primer tümörün erozyonu ADBG de diafram altında hava Cerrahi bir acil, etkilenen bölge çıkartılır Yaygın NHL da cerrahiden önce tm küçültülmesi tercih edilir Gİ infeksiyon ve inflamasyon • Nötropenik enterokolit, tiflit, ve apandisit kanserli çocuklarda benzer şekilde prezente olurlar • Tiflitis çekuma lokalize nekrotizan enterokolittir • Ataş genellikle vardır ancak güvenilir bir bulgu değildir • Çoğunlukla sitotoksik KT ye sekonder olur ancak ALL’de başlangıçta da bildirilmiştir Gİ infeksiyon ve inflamasyon • Bir çalışmada AML li çocukların 1/3ünde indüksiyonda tiflit geliştiği bulunmuş • Çekum mukozasının bakteriyel veya fungal invazyonu inflamasyondan full-thickness infarkt ve perforasyona ilerleyebilir • Gram negatif bakteriler, staf aureus, alfa hemolitik streptokoklar, candida ve aspergillus gibi mantarlar • Bir postmortem çalışmada ALL li hastaların %25 inde tiflitten mantarların sorumlu olduğu bulunmuş Gİ infeksiyon ve inflamasyon • Radyografik çalışmalarda barsak duvarında nonspesifik kalınlaşma veya pnömatosis intestinalis • CT veya US düz filmden daha güvenilir • CT de %15, US da %23, düz grafide %48 false negatiflik saptanmış Gİ infeksiyon ve inflamasyon • Geçmişte cerrahi veya medikal tedavi ile mortalite oranı %20-%100 arasında değişmekteydi • Shamberg tiflitte cerrahi yapma kriterlerini açıkladı: -trombositopeni ve koagulopatinin düzelmesine rağmen kanamanın devam etmesi Gİ infeksiyon ve inflamasyon -serbest havanın bulunması -dolaşımı devam ettirmek için fazla miktarda sıvı ve vazopressör gerekmesi -normalde cerrahi gerektirecek bir prosesin ortaya çıkması • Bu kriterler kullanılırsa hastaların %7080i medikal olarak tedavi edilebilir Gİ infeksiyon ve inflamasyon • Tiflit olmadığı halde enterokolit belirti ve bulgularının olması akla transvers kolit, invajinasyon, pseudomembranöz enterokolit getirmelidir • 3. ve 4. nesil sefalosporinler, klindamisin, ampisilin ve amoksisilinin kullanılması C.diff enterokolitini en fazla meydana getirse de herhangi bir antibiyotiğin tek bir dozu bile bu tablodan sorumlu olabilir. Tdv PO metronidazol veya vankomisin ile yapılır Perirektal abse • Anoraktal ağrı ve hassasiyet, defekasyonda rahatsızlık perirektal abse veya fistüle işaret edebilir • Derin lezyonlar dikkatli muayene edilmelidir • Nötropenik hastada hassasiyetle birlikte koyu renkli sert bir ödem ve sellülit tek bulgu olabilir • Aerob ve fekal anaerobların bir karışımı sorumludur Perirektal abse • Antibiyotikler, oturma banyoları • Abse veya indürasyon iyi sınırlıysa insizyon ve drenaj gerekebilir ancak çoğu zaman erken agresif medikal tedavi cerrahiye gerek bıraktırmaz • Takip önemli ancak rektal muayenenin tekrarlanmasından kaçınmak gerekir Kolesistit ve bilier obstrüksiyon • Lokalize sağ üst kadran ağrısı ve sarılık • Septik ve sıvı kaybına uğramış çocuklarda görülür • Safra yollarının primer obstrüksiyonu nadir, bazen nb tıkayabilir, common duct’dan RMS çıkabilir • CT veya US da taş varlığı ekarte edilir • Hidrasyon, antibiyotik, NG dekomprsyon akut kolesistiti çoğunlukla tedavi eder • Endoskopik veya endoskopik-kutanöz dekompresyon ve stent konması 6 ay palyasyon sağlar VOD • • • • • Hızlı ve ağrılı hepatomegali %5 ten fazla kilo alımı Asit Hiperbilirübinemi BMT nin hazırlık tedavisinden sonra genellikle 2 hafta içinde ortaya çıkar • 10 gün içinde %15ten fazla kilo alımı ve TBnin 10mg/dl olması MOF işareti VOD • ALL de 6-TG, RMS de ve WT de VCR Act-D+CTX dan sonra görülür • Tedavi destek tedavisidir • İlaçlar semptomlar geçene kadar verilmemelidir NB da akut masif hepatomegali • YD da evre IV-S de görülür ve fatal olabilir • Yaşamı tehdit eden solunum sıkıntısı yoksa hastalık geçene kadar destek tedavisi • Solunumu engelliyorsa kemoterapi, XRT veya ender olarak karın duvarının cerrahi olarak silastik kese ile büyütülmesi • CHOP da XRT 150cGyx3 gün standart Hemorajik pankreatit • Asp veya CS alan veya KİBASı olan bir çocukta kusma ve karın ağrısı başlarsa pankreatit ekarte edilmelidir • Biyokimya tetkikleri, pankreatik amilaz ve lipaz, ve bazı durumlarda idrar amilaz kreatinin oranı tanıda yardımcıdır • Pankreas US veya CT yapılmalıdır • İnatçı kusma veya ileusu varsa NG dekompresyon yapılmalıdır Hemorajik pankreatit • Sıvı kaybı yerine konmalı, uygun antibiyotikler başlanmalı • İmipenem nekrotizan pankreatitte kullanılabilir • Parenteral nütrisyon gerekebilir • Octreotide 5mcg/kg/gün hemorajik pankreatitte kliniğin düzelmesinde yardımcı olabilir Hemorajik pankreatit • Cerrahi drenaja hastanın durumuna, tekrarlanan CT ve US da olayın gelişimine göre karar verilir • Flegmon konservatif olarak tedavi edilebilirken lokalize apse veya sindirilmiş pankreas acil açık drenaj gerektirir • Eğer pseudokist gelişirse kist 6 haftada olgunlaşana kadar destek tedavisi internal drenaja olanak sağlar GÜ aciller • İdrar çıkışı azalmış veya durmuşsa prerenal, renal veya postrenal olup olmadığı araştırılmalı • Kanser tedavisi alan çocukta prerenal en sık neden septik şoktur • Kemoterapiye bağlı kusma, infeksiyöz diare, oral alımın çok azalması, metabolik bozukluklar oligüriye neden olabilir GÜ aciller • Abdominal tümörler üretere veya mesaneye bası yaparak postrenal BY yapabilirler • Kemoterapi, antibiyotikler ve antifungaller ise renal yetmezlik yapabilirler • Prerenal BY de sıvı tedavisi oligüriyi düzeltir • Postrenal problem varsa üriner kateter veya cerrahi yoldan üretere stent konması tıkanıklığı düzeltir • Renal yetmezlik nedeni nefrotoksik ilaçlarsa bunların daha az toksik ilaçlarla değiştirilmesi gerekir Hipertansiyon • Renal arter veya renal parankim kompresyonuna ve renin yapım artışına bağlı olabilir • WT, NB, NHL, FEO bası yapabilen tümörler • WT ve NB kendileri renin üretebilir • RVT sistemik arteriyel HT ve hematüri • HT-bradikardi-solunum depresyonu: beyin tm, CNS lösemisi, CNS infeksiyonu • İlaçlara bağlı HT: CS, CSA, Amfoterisin B • Ağrı sıklıkla taşikardiyle birlikte tek başına HT nedenidir Hipertansiyon • Ağrı, ateş ve ağlama geçici HT yapabilir • KİBAS bulguları varsa kranial MRI • Paraneoplastik HT da idrar ve plazma katekolamin ve plazma renin düzeyi artabilir • Abdominal CT malignensiyi ekarte ettirir ve renal dopler ile kan akımı ölçülebilir Hipertansiyon tedavisi • IV nitroprusid (0.5-8mcg/kg/dk) infüzyon, böbrek fx yeterliyse • Diazoksid (2-5mg/kg/doz) IV • Hidralazin (0.2-0.4mg/kg/doz) IV • Sıvı yüklenmesi varsa furasemid (0.51mg/kg) Hipertansiyon tedavisi • Sublingual nifedipin(5-10mg/kg/doz, 10 kg dan büyük çocuklar için) • Uzun dönem kontrol için ACE inhibitörü veya kalsiyum kanal blokeri • KİBAS’a bağlı HT da DXM veya mannitol Hemorajik sistit • • • • Dysuria, urgency, frequency İdrarda WBC, RBC, pıhtı Adenovirüs, CMV, Polioma virüs BK En sık neden CTX, IFX; bu iki ilacın metaboliti olan akrolein toksik • İlaçlardan aylar sonra oluşabilir • Mesane fibrozu, kontraksiyonu, üriner reflü, böbrek yetmezliği, mesane tümörleri • Tanı klinik, TİT ve USG ile konur Tedavi • KT ye bağlı hemorajik sistitin önlenmesinde bol sıvı, sık idrar yaptırma • Mesna • Önlemler yetersiz kalırsa IV hidrasyon, trombositopeninin ve koagulasyon bozukluklarının düzeltilmesi • PRBC verilmesi • İrigasyon için çift lümenli foley sonda Tedavi • Mesane spazmını çözmek için oral oksibütinin klorid (5 y dan büyük çocuklarda 5mgx2/gün), baklofen (8 saatte bir 3-5 mg, 3 günde bir doz ayarlanabilir), belladonna veya opioidler • Beraberinde mesane irrige edilmemeli ve KT sonlandırılmalı • Kanama devam ederse endoskopi ve elektrokoagulasyon Tedavi • Elektrokoagulasyon da başarısız olursa mesane içine formalin, alum, veya PGE2 verilmesi denenebilir • Formalin GA altında verilir ve tıkanma, ekstravazasyon ve konstriksiyon meydana getirebilir • En yeni ve iyisi PGE2, 5 günde yan etki yaratmadan kanamayı keser Nörolojik aciller • Malignensinin direkt etkisi: NB da spinal kord kompresyonu, CNS tümörlerinde KİBAS • İndirekt olarak metabolizmanın, hemostazın veya organ sistem fonksiyonlarının bozulması sonucu ortaya çıkar Akut bilinç değişiklikleri • • • • • • Tümör Enfeksiyon CVA Konvülsiyon-postiktal dönem DIC Tedavinin kendisi (MTX, ARA-C, CS, IFX, 5-FU) Akut bilinç değişiklikleri • Destek tedavisi (narkotikler, nezodiazepinler, antihistaminikler, antikonvülsanlar, trisiklik antidepresanlar) • Lökoensefalopati • Metabolik anormallikler (hiponatremi, SIADH, hipo veya hiperglisemi, hipomagnesemi, üremi) • Post XRT somnolans sendromu • Dehidratasyon, hipoksi, anemi, KC yetmezliği, depresyon Tedavi ve öneriler • Yaşamı tehdit eden solunum ve dolaşım bozuklukları düzeltilmeli • CBC, elektrolitler, kan şekeri, amonyak, BUN, kr, AST, ALT, kan kültürü ve koagulasyon testleri için kan gönder • KİBAS varsa IV DXM 1-2 mg/kg, %20lik mannitol 0.25-2gr/kg , eğer gerekirse intubasyon ve hiperventilasyon Tedavi ve öneriler • Hasta stabil olduğunda hiperviskozite veye hiperosmolarite yoksa kontrastlı CT veya MRI • Sepsis veya menenjitten şüphe ediliyorsa görüntülemeden önce antibiyotik • Cerrahi gerekebilir, kitleyi ekarte etmeden LP yapma, LP den önce kanama bozukluğu varsa düzelt Tedavi ve öneriler • Olay KT ye bağlı ise ilacı kes veya dozu azalt • IFX ensefalopatisi için antidot metilen mavisi • Yüksek doz ARA-C ye bağlıysa ilaca devam edilmemeli • IL-2 nin nörolojik bulgularını CS ler ortadan kaldırır ama ilacın etkinliğini de azaltır Tedavi ve öneriler • HDMTX nörotoksisitesinde LV veya karboksipeptidaz kullanılr. Akut toksisite geri dönüşlüdür ve ilaç daha sonra tolere edilebilir • XRT ye bağlı CNS nekrozunda destek tedavisi verilir. Nekroz alanı büyükse cerrahi olarak çıkartılması yararlı olabilir • Narkotiğe bağlı bilinç kaybında naloksan 1-2 mg IV, IM veya dil altı verilir. • Midazolamın antidotu olarak flumazepin kullanılır CVA • • • • • Serebral arteriyel veya venöz tromboz Lokal veya metastatik yayılmış tümör Antineoplastik ajanlar Hematolojik bozukluklar Primer CNS infeksiyonları CVA • Hastalığın başlangıcında hastalığa bağlı koagulasyon bozuklukları nedeniyle • İleri dönemde ise kemoterapi ajanlarına veya enfeksiyona bağlı • Terminal dönemde ise DIC, CNS infeksiyonu, ilerleyen tümör nedeniyle • Tedaviden aylar sonra meydana gelen CVA radyasyon nekrozuna bağlı Patogenez • Hiperlökositoz(AML M4,M5; APL) stroke • MDS veya hipereosinofili ile giden lösemi, AML M7 stoke • Promyelositler trombin promyelositler Trombin aktivasyonu aktivasyonu Anneksin II ekspresyonu DIC ve CVA Patogenez • L-asp+VCR ve PRD artmış venöz tromboz riski. Trombozların çoğu CNSde • L-asp ATIII azalır trombin yapımı artar • ITMTX bazen CVA ya neden olur • ALL veya NHL tedavisi sırasında görsel halüsünasyonlar konfüzyon, stroke HT veya VCRe bağlı vaskülopati ve kortikal veya subkortikal beyaz cevher bozuklukları Patogenez • XRT geç büyük veya küçük damar oklüzyonu tedaviden 6ay-3 yıl sonra, 2 dekat sonra da olabilir • IT veya parenteral MTX, ARA-C XRT hasarını arttırır Tedavi ve öneriler • Tedavi genelde destek tedavisi şeklinde • DIC varsa tedavi edilmeli, heparin kullanımı tartışmalı, hemorajik CVA da kontraendike, tromboembolik olanda verilebilir • Sepsis ve düşük ATIII düzeylerine bağlı DIC de ATIII replasmanı yaşamı uzatabilir • Altta yatan malignensinin ve varsa enfeksiyonun düzeltilmesi gerekir Tedavi ve öneriler • APL de ATRA t(15;17) hücrelerde anneksin geninin transkripsiyonunu engelleyerek fibrinolize engel olur ve 5-7 gün içinde DIC düzelir • L-asp a bağlı CVA veya koagulasyon bozukluklarında FFP verilebilir ancak ATIII eksikliğini gidermediği gösterilmiş Konvülsiyonlar • Tümör (primer CNS, lösemi, matastatik tm, hiperlökositoz) • CNS infeksiyonu • CVA • Tedaviye bağlı (ITMTX, IT ARA-C, Lasp, VCR direkt veya SIADH yoluyla) Değerlendirme ve ayırıcı tanı • Değerlendirme akut bilinç kapanması veya CVA daki gibi yapılır. • Acil CT veya MRI yapılmalıdır • EEG ve LP de gerekirse yapılmalıdır Tedavi • Konvülsiyonları çoğu kendiliğinden durur • Uzun sürenler acil müdahale gerektirir • Hava yolu ve dolaşım korunmalı, metabolik anormallikler düzeltilmelidir • İlk seçilecek ilaçlar hızlı etki etmelerinden dolayı benzodiazepinlerdir • Konvulsiyon uzun sürer veya tekrarlarsa fenitoin eklenir Tedavi • Kemik iliğini baskılayabileceklerinden valproik asit ve karbamazepinden uzak durulmalıdır • EEG de belirgin anormallik yoksa ve görüntüleme de normalse çoğunda tekrar görülmeksizin tedavi kesilebilir • İlk konvülsiyonu uzun süren ve tekrarlayan nöbetleri olan çocuklar uzun süren tedaviye gereksinim duyarlar IT kemoterapi overdozu veya yanlış ilaç verilmesi • MTX overdozunda 100mg altında dozlarda ya hiç bulgu olmaz veya baş ağrısı olur • Doz 500mg dan fazlaysa saatler içinde konvülsiyonlar ve koma olur • ARA-C nin tek rapor edilen dozu olan 200 mg da pupillerde 2 saat dilatasyon olmuş IT kemoterapi overdozu veya yanlış ilaç verilmesi • İki antrasiklin olgusundan ikisi de 16 ve 17 gün sonra nörolojik bulgular göstermiş ve biri ölmüş • VCR hızlı asendan paralizi ve ölüm meydana getiriyor • VCR veya 500mg dan fazla MTX ölümcül Tedavi • Eğer problem 2 saatten önce fark edilirse mümkün olduğu kadar çok BOS drene edilmeli, böylelikle verilen dozun %30-50si geri alınabilir • Eğer daha fazla zaman geçmişse BOS alınıp yerine RL verilebilir • Durum giderek kötüleşiyorsa ventriküler kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir Tedavi • IT karboksipeptidaz G2 (CPDG2) nin bulunmasından sonra IT MTX 500 mg dan daha fazla verilmiş olsa bile yaşam mümkündür. BU ilaç MTX’ı nontoksik metabolitine dönüştürür • Bir pediatrik çalışmada 100 mg’dan fazla dozda verilmiş MTX için 5 dak. serbest BOS drenajından sonra 2000ü CPDG2, 100 mg 6 saatte bir 4 doz LV, 6 saatte bir 0.5mg/kg DXM 24-72 saat boyunca verilmiştir Tedavi • MTX 100 mg dan az dozda verilmişse BOS drenajı ve sistemik LV yeterlidir. IT LV nörotoksisiteyi artırdığı için verilmemelidir • IT VCR verilen 8 çocuktan yalnız biri yaşamıştır. Bu hastada 5 dak içinde BOS drene edilmiş, RL ile 3 kez BOS exchange yapılmış, ve RL ve FFP ile 18 saat ventrikülolumber perfüzyon yapılmış • IV CS verilmesi tartışmalı, IT verilmesi kontraendike Hiperlökositoz • Tanımı periferik lökosit sayısının 100.000/mm3 olması, ancak klinik olarak anlamlı olması için sayının AML de 200.000/mm3, ALL ve CML de 300.000/mm3 olması gerekir • ALL li çocukların %9-13ünde, AML li çocukların ise %5-22 sinde görülür • İnfant ALL de, hipodiploid ALL de, T hücreli ve mediastinal kitlesi olan ALL de daha sıktır Hiperlökositoz • CNS kanaması, tromboz, pulmoner lökostaz, ve tümör lizise eşlik eden metabolik bozukluklar sonucu ölüme neden olabilir • Direkt olarak kan viskozitesini artırır, indirekt olarak da lösemi hücre agregatları ve trombus oluşturarak viskoziteyi etkiler • Myeloblastlar lenfoblastlardan daha büyük olduğu için ve birbirlerine daha yapışkan olduğu için viskoziteyi daha fazla artırırlar Hiperlökositoz • Çok yüksek lökosit sayılarında hücreler beyin damarlarında çoğalıp damar hasarı ve kanama meydana getirirler • Akciğerlerde ise intrasellüler içerikleri ile alveolleri eritirler ve pulmoner endoteli harap ederler Tedavi • İdamenin 2-4 katı ile hidrasyon, alkalinizasyon ve allopürinol • Trombosit sayısı 20.000 altındaysa beyin kanamasını engellemek için trombosit verilmeli • Hb düzeyi 10 gr üzerine çıkarılmamalı • Lökoferez veya excahange transfüzyon lökosit sayısını hızla düşürür ve koagulopatiyi düzeltebilir Tedavi • Mauer ve arkadaşları 200.000 üzerinde lök. Sayısı olan ALL li çocuklarda lökoferezin TLS sıklığını anlamlı derecede azalttığını göstermiş • Çeşitli çalışmalarda priapism, nörolojik anormallikler, resp. distres lökoferezden sonra düzelmiş • Sistemik antilökemik tedavi en kısa zamanda başlanmalı TLS • Tümör hücrelerini ölmesi ve içeriklerini dolaşıma salmaları sonucu oluşan metabolik anormallikler • Hiperürisemi, hiperfosfatemi, hiperkalemi • Semptomatik hipokalsemi fosfatla kalsiyumun birleşip çökmesi sonucu sekonder olarak meydana gelir TLS • Kemoterapiden önce de olabileceği gibi TLS genellikle kemoterapi başlandıktan 1272 saat sonra gelişir • En sık burkit lenfomada, hiperlökositozlu ve ekstrameduller hastalıklı ALL de görülür • NB, MB, meme kanseri ve küçük hücreli akciğer kanserinde de bildirilmiştir TLS • AML ve CML de enderdir • Malin hücrelerin nükleer ve sitoplazmik içeriklerinin dolaşıma salınır • Serum potasyumu artar ve BY de varsa atılımı azalır • Nükleik asitlerin yıkılması sonucu ürik asit artar, böbrekteki asit ortam sonucunda toplayıcı kanallarda ürik asit kristalleri çöker TLS • Lenfoblastlarda ise normal lenfositlerin 4 katı fosfat vardır, metabolik asidoz da varsa intrasellüler fosfat da hücre dışına çıkar. • Ca ve fosfot çözünürlük faktörü 60 ı aşarsa mikrovaskülatürde Ca-P çöker. Bu da BY ni artırır Değerlendirme ve ayırıcı tanı • Semptomlar karın ağrısı veya şişkinlik, sırt ağrısı, kusma ,diare, dehidratasyon, iştahsızlık, kramplar, spazmlar, tetani, konvülsiyon, bilinç değişiklikleri • FM de TA, kalp hızı ve ritmi, karında kitle, plevral efüzyon veya asit varlığı SVCS veya SMS varlığı özellikle dikkat edilecek noktalar Değerlendirme ve ayırıcı tanı • CBC, serum elektrolitleri, bikarbonat, ürik asit, BUN, kr, UA çalışılmalı • Serum Ca düşükse iyonize Ca ve serum albümin düzeyine de bakılmalı • K, 6 mEq/l den fazlaysa EKG alınmalı • WBC fazla ise K yüksek çıkabilir (pseudohiperkalemi)(hc. lizisinden dolayı). Bu durumda plazma K una bakılır, EKG değişiklikleri görülmez Değerlendirme ve ayırıcı tanı • Hipokalsemiye bağlı QT uzaması varsa hasta monitörize edilmeli • Batın içi kitleye bağlı obstrüktif üropati de TLS ile aynı bulguları gösterir. Bu nedenle CT veya US yapılmalı. Zira eğer obstrüktif üropati varsa sadece alkalinizasyon yeterli, hidrasyon BY ni artırabilir Tedavi • Yeni tanı almış lösemi veya NHL lı hastaya hidrasyon, alkalinizasyon, ve allopürinol başlanmalıdır. Hastaların çoğu için bu tedavi yeterlidir. • 2-4 kat idame, %5DX ¼ SF, içine 40-80 mEq /L bikarbonat, ph 7-7.5 te tutulacak • İdrar çıkısı 100ml/m2/s den fazla tutulmalı ve id 1010 un üzerine çıkmamalı Tedavi • Semptomatik eksiklik olmadıkça sıvıya K veya Ca eklenmemeli • İdrar çıkışı yetersiz ise (60ml/m2/s ın altında) diüretikler ve mannitol kullanılabilir • Allopürinol 250-500 mg/m2/gün. Ürat oksidaz (uricase) ürik asidi allantoine çevirir ve alkalinizasyon da gerektirmez • İdrar Ph sı 7.5 un üzerine çıkarsa ksantin taşları oluşabilir, 8 ve üzerinde kalsiyum fosfat böbreklerde kristalize olabilir Tedavi • Hastanın risk grubuna göre metabolik çalışmalar sık tekrarlanmalı • Aliminyum hidroksit fosfatı bağlayarak böbreklerden atılımını artırır, 8 saatte bir 15 ml verilebilir ve gerekirse doz artırılır • K artıyorsa : kayexalat 1 gr/kg %50 sorbitol ile, Ca glukonat 100-200mg/kg/doz K u hc. İçine gönderir, kristalize insülin 0.1 ü/kg ve 2ml/kg %25 glukoz K un hc. İçine girişini artırır Tedavi • Hiperfosfatemi varsa hipokalseminin IV Ca ile tedavisi ancak semptomatik hastalara saklanmalı, aksi taktirde Ca-P çökerek BY ni artırır • Tıbbi yöntemler yetersiz kalırsa dializ yapılmalıdır SIADH • Normal veya düşük plazma osmolalitesi • Düşük serum Na konsantrasyonu • Plazma Na 120 nin altına düşmeden genellikle semptom vermez • SIADH plazma osmolaritesinden bağımsız olarak ADH ın salgılanmasıdır SIADH • VCR, vinblastin, CTX, melfalan, IFX CDDP ile meydana gelebilir • CTX ve IFX ADH dan bağımsız olarak böbreklerden serbest su klirensini düşürürler ve zaten oluşan hiponatremi hidrasyonla daha da artabilir • CNS hasarı veya CNS hastalığı, stres, ağrı, cerrahi, pozitif basınçlı ventilasyon, akciğer enfeksiyonu, akciğer tümörleri, lenfoma, GI karsinoma da SIADH yapar Değerlendirme ve ayırıcı tanı • Yorgunluk ve bulantı-kusma erken belirtiler • Letarji, konfüzyon, konvülsiyon ve koma ise geç belirtiler • Kanserli çocuklarda hiponatreminin en sık nedeni iatrojenik • Hiponatremi steroidi yeni bırakmış hastalara stres dozunda CS vermeyi ihmal etmekle de olur • CNS tümörlü ve böbrek hasarlı hastalarda SIADH cerebral salt-wasting den ayırt edilmelidir Değerlendirme ve ayırıcı tanı • • • • Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri Serum osmolalitesi UA İdrar Na ve kreatinin düzeyleri ve idrar osmolalitesi bakılmalı • Eğer serum osmolalitesi (genellikle 280 mmol/L den az) idar osmolalitesinden (genellikle 500 mmol/L den fazla) düşük ise SIADH tanısı konur Tedavi • Sıvı kısıtlaması ana tedavi şekli • Konvülsiyon veya koma varlığında %3 hipertonik salin başlanmalı ve serbest suyu atmak için 1mg/kg furosemid verilmeli • Na düzeltme hızı 2 mmol/L/s ı geçmemeli daha hızlı yükseltilirse beyin ödemi olabilir • İdrar çıkışı ve elektrolitler yakın izlenmeli
