Hayvan Isırıkları - Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Giriş
y Böcek ısırıkları hafif lokal reaksiyondan, ciddi anaflaktoid şoka kadar belirti ve bulgular oluşturabilir
y Böcek ısırıklarındaki mortalite nedeni, anaflaktoid reaksiyon sonucu oluşan havayolu tıkanıklığı ve kardiyovasküler
etkilenmedir
y Bir çok hastalığın taşıyıcısı olabilirler
Patofizyoloji
y Lokal reaksiyonlar
y Toksinlere
y İmmün yanıta
y Sistemik reaksiyonlar
y Toksinlere y Anaflaktoid reaksiyonlar
y İmmün sistem
y Gecikmiş reaksiyonlar
y Tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonu
Epidemiyoloji
y Artropodların neden olduğu hastalıklar hala tüm dünyada ciddi bir sağlık problemidir
y ABD’de 2000 yılında 85713 artropod ısırık ve sokması
bildirilmiştir
y Ölümler daha çok hymenoptera sokmalarına bağlı
anaflaktik reaksiyondur
y Irklar arasında farklılık yoktur
y Bazı kişiler böceklerin sokmalarına daha yatkındır
y Cinsiyet açısından fark yoktur
Artropotlar tarafından taşınan hastalıklar
y Kayalık dağlar benekli ateşi kene ile taşınır. y Batı Nil Ateşi ve Dengue Ateşi sivrisinikler ile taşınırlar.
y Lyme hastalığı, babesiosis ve insan anaplasmosisi
Ixodes türü keneler tarafından taşınır. y Sıçanlar tarafından taşınan ve kediler tarafından yayılan pireler endemik tifusa neden olurlar.
y Tularemi (dermacentor ve ambylomma keneleri ve Chrysops geyik sinekleri tarafından taşınır) ve kedi tırmığı hastalığıdır (kedi pireleri tarafından).
y Sıtma: Anopheler türü dişi sivrisinek Klinik
ƒ Böcek ısırıklarında artropodların tanımlanması
önemlidir.
ƒ Fizik Muayene’de böcek sokmaları kaşıntılı papüller
şeklindedir ve ısırığın olduğu bölgede grup halindedirler. ƒ Örneğin tahtakurusu sokmaları baş ve boyunda sık görülürken, pire sokmaları daha çok bacakta gerçekleşir. Tedavi
y Böcek sokmalarının tedavisi sistemik semptomlar yoksa semptomatiktir. y Analjezik, soğuk uygulama, lokal antipruritikler
kullanılabilir.
y Sistemik semptomlarda antihistaminikler, steroidler
ve epinefrin kullanılır.
y Ayrıca daha önceden alerji öyküsü olanlarda desensitizasyon da uygulanabilir. y Aynı hastaların yanında epinefrin taşımasında yarar vardır. Akrepler
y Zehirlilik derecesi yüksek akrepler Ortadoğu, Hindistan, Kuzey Afrika, Güney Amerika, Meksika ve Trinadad’da bulunurlar. y Klinik Özellikler
Akrep venomu nöronal sodyum kanallarını açar ve uzamış, aşırı depolarizasyona neden olurlar. y Hem somatik hem de otonomik nöronlar etkilenebilir. y Sokulan ekstremitede genellikler ağrı ve parestezi olur, daha sonra jeneralize hale gelebilir. y Ciddi vakalarda kranyal sinir ve otonomik motor disfonksiyon gelişir
y
Akrepler
y Klinik Özellikler
y Aşırı kasılmalara bağlı yerinde duramama ve ekstremitelerde istemsiz kasılmalar
y Bulantı, kusma, taşikardi ve ciddi ajitasyon
görülebilir. y Antivenomsuz semptomlar 24‐48 saate düzelir. y Kardiyak disfonksiyon, pulmoner ödem, pankreatit, kanama diyatezi, cilt nekrozu ve ölüm görülebilir. y Tanı klinik ile koyulur.
Akrepler
y Tedavi
y Tedavinin başlangıcı semptomatik tedavidir.
y Akrep antivenomları ani anflaktoid
reaksiyonlara veya serum hastalığı oluşabillir
y
Bu yüzden çok ciddi vakalarda antivenom
uygulanmalıdır. Rutin uygulamanın yararı yoktur
y Tetanoz aşısı tüm böcek ısırık ve sokmalarında olduğu gibi akrep sokmalarında da unutulmamalıdır. Örümcek Isırıkları
y Tüm dünyada 3400 kadar örümcek türü
vardır. y Ancak bunlardan sadece birkaçı insan için zehirlidir. y Tüm örümcekler etoburdur ve kurbanını
yemeden önce paralize ederler. y Örümceklerin çoğu insana çok az venom
aktarırlar çünkü iğneleri çok küçüktür. Örümcek Isırıkları
Brown Reclus
Karadul
Necrotic Arachnodism (Loxosceles)
y Loxosceles örümcekleri cilt lezyonları ile sistemik toksisiteye neden olur
y L.reclusa (brown recluse) sığ ve kuru yerlerde yaşar
y Brown recluse’un venomu birçok enzim içerir: y Hyaluronidaz, alkalin fosfataz, 5'‐ribonucleotide
phosphohydrolase
y Cilt nekrozundan sorumlu olan sfingomyelinaz D.
Necrotic Arachnodism (Loxosceles)
y Nötrofil aktivasyonuna, platelet agregasyonuna ve intravasküler tromboza bağlı cilt nekrozu gelişir. y Loxosceles ısırıklarının en sık görülen manifestasyonu bir kaç gün içinde küçük bir skarla ya da tamamen normal iyileşen cilt lezyonudur.
y Sistemik etkiler nadiren görülür. y Sistemik etkiler:
y
Bulantı, kusma, ateş, titreme, artralji, hemoliz, trombositopeni, hemoglobinüri ve böbrek yetmezliğidir. Necrotic Arachnodism (Loxosceles)
y Tedavi
y Nekrotik ısırıklarda destek tedavisi yapılır
y Ülserasyon gelişirse cerrahi debridman
y Brown recluse ısırıkları için hiperbarik oksijen, siproheptadine, dapson ve steroid
y
Ancak hiçbirinin birbirine üstünlüğü yoktur. y Şu an ticari olarak ulaşılabilen bir brown
recluse antivenomu yoktur. Hobo Örümceği (Tegenaria agrestis)
y Avrupa ve Asya kökenli bir örümcektir. y Gri işaretleri, kahve renkli bir örümcektir. y Karanlık nemli yerlerde yaşarlar. y Isırıkları brown recluse ısırıklarına benzer. y İyileşme 45 güne kadar uzar ve skar
dokusuyla iyileşir.
y Tedavide cerrahi olarak rekonstrüksüyon
yapılabilir.
Kara Dul (Latrodectus)
y Tüm dünyada bulunur. y Bodrum, hangar ve garajlarda yaşar. y Eller ve önkol en çok ısırılan bölgelerdir. y Kara dulun oldukça potent bir venomu vardır. y Venomun en aktif komponenti latrotoksindir. y Latrotoksin kalsiyum bağımlı bir mekanizma ile sinir uçlarından asetilkolin ve norepinefrin
salınımına neden olur. Kara Dul (Latrodectus)
y Klinik
y Kara dul ısırığı önce ani bir iğne batma hissi ile başlar. y Daha sonra şiddetli bir lokalize ağrı başlar ve daha sonra bu ağrı tüm eksremiteye yayılır. y 20‐60 dakika içinde eritem gelişir ve bu eritem
ortası açık etrafı eritemli target lezyona ilerler. Kara Dul (Latrodectus)
y Geniş kas gruplarında sapazmlar olur. y Hastaların %60’nda hipertansiyon gelişir. y Ayrıca başağrısı, bulantı, kusma, diare, soğuk terleme, fotofobi ve dispnede olabilir. y Tanıyı doğrulayan bir test olmasa da, target lezyon, şiddetli ağrı ve kas krampları tanı için patagnomiktir. Kara Dul (Latrodectus)
y Tedavi
y ABC
y Ağrı ve kas spazmları için opiad, benzodiazepinler
y Latrodectus antivenomu semptomları hızla geri döndürür. y Latrodectus antivenomu at serumundan yapılır ve alerjik reaksiyon riski vardır. y Sisteik semptomları olan hastalarda verilmelidir
Tarantula
y Teraphosidea ailesine ait büyük tüylü örümceklerdir. y Tüyleri karın bölgesindedir ve tehdit edildikleri zaman arka bacakları ile karındaki tüğleri iterler. y Tüyler bazen konjonktiva ve korneaya penetre olup gözün tüm tabakalarında inflamasyona neden olurlar. Tarantula
y Gözün granülamatoz, nodüler bir reaksiyonu olan oftalmia nodosa gelişir. y Bazı kişilerde tarantula kafesini temizlerken kontakt dermatit gelişebilir. y Tarantula ısırıkları lokal ağrı, eritem ve ödeme neden olur. y Ateş dışında sistemik semptom görülmez.
Zıplayan Örümcekler
y Zıplayan örümcekler (Salticidae) küçük parlak renkli tüm dünyada bulunan aktif örümceklerdir
y Isırığına bağlı ağrı, ödem, kaşıntı ve eritem
gelişir y Bulgular iki günde normale döner. y Minör cilt ülserasyonları, başağrısı ve kusma bildirilen vakalar vardır
Giriş
y Dünya genelindeki 3000 yılan türünün %15’inin insanlar için tehlikelidir.
y Yılan ısırığından tipik olarak genç yaş
grubunda olan erkekler etkilenir.
y Isırıkların %98’i ekstremitelerdedir
Türkiye’deki yılan türleri
y Türkiye’de yaklaşık 41 tür yılan yaşamaktadır. y 28 zehirsiz, 13 zehirli
y Zehirli yılanların
y 10 türü Viperidae (Engerek)
y 2 türü colubridae
y 1 türü Elapidae (Kobra)
Zehrin Farmakolojisi
Belirti ve Bulgular
y Lokal reaksiyonlar
y Enzimatik reaksiyonlar tarafından oluşur
y
Zehrin kapiller geçirgenliği bozması, direkt doku hasarı
y % 20 kuru ısırıklar olur
y Isırık bölgesinde şişlik, ağrı olur
y Dakikalar ve saatler içinde ısırık bölgesinde ve çevresinde hemorajik büller ve daha sonra doku nekrozu
y Bir kaç saat içinde ekstremite giderek şişer – iskemi
y İkincil enfeksiyonlar – ilave doku hasarı – doku nekrozu – rabdomiyoliz
Belirti ve Bulgular
y Sistemik reaksiyonlar;
y Sistemik reaksiyon oluşma olasılığı zehrin derialtı, kas içi, damar içi enjekte edilmesine bağlı olarak değişmektedir
y Zehir derialtı dokusun enjekte edildiği zaman saatler içinde, damar içi verilmesi sonucunda dakikalar içinde çok ciddi sistemik semptomlar başlamaktadır
Belirti ve Bulgular
y Sistemik Reaksiyonlar;
y Hafif olgularda halsizlik, güçsüzlük, bulantı
y Ciddi olgularda bilinç değişiklikleri, bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı, ishal
y Hipotansiyon, taşikardi ve pulmoner ödem
y Daha nadir olarak hastalarda Yaygın Damar içi Pıhtılaşma sonucu oluşan spontan
kanamalar görülmektedir.
Belirti ve Bulgular
y Hematolojik reaksiyonlar;
y Zehrin kan koagülasyon sistemini, damar endotel hücrelerini ve trombositleri
etkileyebilir
y Fibrinojen konsantrasyonunun sıfıra yakın bir düzeye düşmesi, 10.000 – 50.000 arasında görülen trombosit sayısı, artmış Protrombin
Zamanı ile Parsiyel Tromboplastin Zamanı
sıklıkla görülebilen hemotolojik bozukluklardır
Belirti ve Bulgular
y Alerjik reaksiyonlar;
y Alerjik reaksiyonlar nadirdir. y Bu reaksiyonlar zehrin ciddi sistemik
reaksiyonlarını taklit edebilir. y Engerek yılanı ısırığına bağlı olarak kaşıntı, ürtiker, ve hipotansiyon ile karakterize alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir. y Burada oluşan alerjik reaksiyonlar standart tedaviye yanıt verir.
TANI
y Hikâye
y Isırılma zamanı, yılanın genel tarifi, uygulanan ilk yardım girişimleri, altta yatan medikal hastalıklar, ilaç ve besin alerjileri, varsa daha önceki yılan ısırıkları öyküsü ve yapılan tedaviler
y Fizik muayene
y Venomun etkilerini gördüğümüz solunum, dolaşım ve santral sinir sistemi ile ısırık alanının muayenesi daha dikkatli olarak yapılmalıdır
Tedavi
y Alanda Tedavi
y
y
y
y
y
y
Isırılmış vücut parçası kalp seviyesinin üstünde tutulmalıdır. Yüzük, saat ve sıkı giysiler uzaklaştırılmalı
Turnike uygulanması, insizyon ve emme işlemi, soğuk uygulanması ve elektro şok uygulamasından özenle kaçınılmalıdır.
Havayolu, solunum, dolaşım (ABC)
Oksijenizasyon ve etkilenmeyen ekstremite kullanılarak bir damar yolu açılması.
Hastanın en yakın sağlık kurumuna nakli yapılmalıdır.
Tedavi
y Hastanede tedavi;
y Destek tedavi
y Antivenom tedavi
y Cerrahi tedavi
y Rehabilitasyon dönemi. Tedavi y Destek Tedavi;
y ABC
y Hızla ayrıntılı hikaye
y Zehirli – zehirsiz yılan ayırımı
y Fizik muayene
y Arteriyel girişimlerden kaçınılmalıdır
y Koagülopati gelişimine dikkat edilmelidir
y Heparin ve faktör tedavisine yanıt yoktur, antivenom
tedavi verilir
y Tetanoz proflaksisi yapılmalıdır
Antivenomlar
y Ülkemizde Polyvalan karakterli bir antivenom olan Polyvalent Snakes Venom
Antiserum® Sağlık Bakanlığı ve eczaneler tarafından ithal edilmektedir. y Ülkemizde engerek ya da tek tür Elapid
yılanı tarafından ısırılanlar ve 12 yaşından küçük çocuklar için tüm yılan sokmaları
toksik kabul edilmelidir ve stabil olmayan hastalara başka seçenekleri olmadığı için mutlaka antivenom verilmelidir. Antivenomlar
y Antivenom kullanım endikasyonları; y Şok, hipotansiyon, EKG anormallikleri
y Nörotoksik belirtiler
y Bilinç bozukluğu
y Spontan sistemik kanama
y Koagulopati
y Lokal şişliğin progresif bir şekilde yayılması
Antivenomlar
y İntravenöz yolla uygulanmalıdır.
y Yılan antivenomuna karşı gelişen allerjik
reaksiyon oranı %23–56’dır.
y Antivenom uygulaması öncesi deri testi uygulanması gereksizdir.
y Antivenom uygulamadan önce hasta başında adrenalin, H1 ve H2 reseptör blokerleri mutlaka hazır bulundurulmalıdır. Cerrahi Tedavi
y Yılan ısırıkları sonrası kompartman
sendromu gelişebilir.
y Eğer kompartman basıncı yükselmiş ise; y İlk olarak ekstremite yükseltilmeli
y Takip eden 1 saat içinde ek doz antivenom
uygulanmalıdır. y Eğer bu yöntemler kompartman basıcını
düşüremiyor ve dolaşım yetersizliği belirtileri ortaya çıkıyor ise fasyotomi düşünülebilir. Kedi ve Köpek Isırıkları
y Hayvan ısırıkların çoğu evcil köpeklerden kaynaklanır.
y Kuduz, hayvan ısırıklarının korkulan ölümcül bir komplikasyonudur.
y Morbiditenin en sık nedeni lokal enfeksiyon ve selülittir.
y Ancak sepsis, menenjit, osteomyelit ve septik artrit gelişebilir. y Isırıklar en fazla 5‐14 yaş arasında görülür. Patofizyoloji
y Köpekler güçlü ve yuvarlak dişlerinden dolayı
ezici tipte yaralanmaya neden olurlar.
y Kediler ise keskin dişlerinden dolayı delici tip yaralanma ve laserasyonlara neden olurlar.
y Özellikle el ısırıkları yetersiz kan dolaşımında dolayı ciddi enfeksiyon riski altındadır.
y Bir doku ne kadar iyi kanlanırsa, enfeksiyon riski o kadar az demektir. y Isırıklarda en büyük tehlike enfeksiyondur.
Patofizyoloji
y Köpek ısırıkları
Stafilokok
Streptokok
Eikenella
Pasteurella
Proteus
Klebsiella
Haemophillus
Enterobakter,
Capnocytophaga canimorsus
y Bacteroides
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y Kedi ısırıkları
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
Pasteurella
Actinomyces
Propionibacterium
Bacteroides
Fusobacterium
Clostridium
Wolinella
Peptostreptococ
Stafilokok
Streptokok
Hikaye
y Hayvanın tipi ve durumu (sağlık durumu, aşılı olup olmadığı ve davranışları)
y Olayın saati ve yeri
y Hayvanın provake edilmeden mi yoksa edildikten sonra mı ısırdığı
y Hayvanın bulunduğu yer (karantina açısından) sorgulanmaldır. Fizik Muayene
y Distal nörovasküler durum, y Tendon veya tendon kılıfı hasarı, y Kemik yaralması (çocuklarda özellikle kafatasına dikkat edilmeli), y Eklem boşluğuna penetrasyon, y Visseral yaralanma ve yaranın içinde yabancı cisim olup olmadığı
değerlendirilmelidir. Tedavi
y Tedavinin ana komponentlerini inspeksiyon, debritman, irrigasyon ve yaranın kapatılması
oluşturur. y Yaranın dikkatli bir inspeksiyonu gerekir. y Debritman
y Yara dudaklarını temizlemek, yaranın daha az skar dokusu ile daha hızlı iyileşmesini sağlar. • Enfeksiyonun engellenmesinde diğer bir önemli noktada yara yerinin yıkanmasıdır. • Her bir inch (2,54 cm) için 100‐200 ml solüsyon yeterlidir. Tedavi
• Temiz yaralarda veya tam olarak temizlenen yaralar primer olarak kapatılabilir
• Diğer yaraları ise açık bırakıp geç dönemde kapatılabilir. • Ancak alt eksremite, geç başvurular ve immünkompromize hastaların yaralarının açık bırakılıp geç dönemde kapatılması
gerekir. Tedavi
y Tüm yaralar tetanoz ve kuduz profilaksisi
açısından değerlendirilmelidirler.
y Antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. y İyi bir yara bakımı enfeksiyon riskini antibiyotiklerden daha fazla azaltır. y Kullanılıbilecek antibiyotikler Amoksisilin‐
Klavulanat, Amoksisilin, Sefaleksin’dir.