İlaç allerjileri ve getirdiği sorunlara yaklaşım

İlaç allerjileri ve getirdiği sorunlara yaklaşım
Prof. Dr. Murat Dal
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Alerji Bilim Dalı, İstanbul
G
ünümüzde teşhis ve tedavi amacıyla kullanılan ilaç
sayısının hızla artışına paralel olarak ilaçlara bağlı
reaksiyonlara ve özellikle allerjik olaylara oldukça sık
rastlanmaktadır. Diğer bir ifade ile allerjik ilaç reaksiyonlarını
modern tıbbın getirdiği doğal bir sonuç olarak nitelendirmek
mümkündür.
Genel nüfusun yaklaşık olarak % 20 – 25’ini atopik yani
çeşitli allerjik olaylara eğilimi olan kişiler diye kabul edip
ayrıca ilaç alerjilerinin atopiklerde daha sık görüldüğünü göz
önüne alırsak, ilaç allerjilerinin ne denli önemli olduğu ortaya
çıkmaktadır.
İlaç alerjilerine tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sık
olarak rastlanmaktadır. Bir taraftan bazı kez ölümle bitebilen
ağır reaksiyonlar gelişmekte, bir taraftan da önemli sosyoekonomik zararlara sebep olmaktadır. Alınan bütün önlemlere
rağmen ilaçlara bağlı allerjik reaksiyonların önlenebilmesi
mevcut şartlarda henüz başarılmış değildir.
Allerjik ilaç reaksiyonların insidansı kesin olarak bilinmemesine rağmen hospitalize edilen ve kayda geçen vakalar %
2 olarak bildirilmektedir.Ancak bu oranın % 15-30 arasında
değiştiğini söyleyebiliriz.
Ölüm, cerrahi müdahele sırasında % 0.01; medikal tedavi
sırasında % 0.1 olarak bildirilmiştir.Birçok ölüm vakasının
ilaçların toksik etkilerine de bağlı olabileceğini unutmamak
gerekir.
Allerjik ilaç reaksiyonları bütün ilaç reaksiyonlarının % 6
– 10’u oluşturmaktadır. Bir çok ilaç için allerjik reaksiyon riski
% 1 – 3 arasındadır.
İlaç allerjileri
1 – İlaçlara bağlı olmayan reaksiyonlar
a) Psikojenik reaksiyonlar: İlaç zerkinden hemen sonra sıkıntı
ve fenalık hissi,terleme
- Histeri
- Hiperventilasyon
- Vazo-vagal reaksiyon
b) Plasebo tedavisi altında olan hastalarda görülen ve sık olmayan anafilaktoid reaksiyonlar
c) Rastlantı sonucu ortaya çıkan reaksiyonlar
2 – İlaçlara bağlı reaksiyonlar
A – normal kişilerde görülebilen reaksiyonlar
a) Doz aşırılığı: İlacın farmakolojik dozundan daha fazla alınması sonucunda bilinen ve ilacın cinsine farklılık gösteren
bazı belirtilerdir.
b) Yan etkiler: Oldukça sık görülen ilaç reaksiyonlarıdır.İlacın
normal dozunda tedavi amacı dışında arzu edilmediği halde ortaya çıkan reaksiyonlar şeklinde görülür.
c) Sekonder veya endirekt reaksiyonlar: Antibakteryel tedavi
sırasında enfeksiyon ajanlarının parçalanmasına bağlı olarak ortaya çıkan ,endo ve ekzo toksinlerin yarattığı reaksiyonlardır.
d) İlaçlar arasında geçimsizlik: Bir arada alınan iki veya daha
fazla ilacın etkilerinin değişmesi şeklinde ortaya çıkar.
e) Histaminaz enziminin parçalanması: İzoniazid’in histaminden zengin besinlerle birlikte alınması ile ağır ürtiker
tabloları görülebilir.
f) Uzun etkili penisilinlerin yanlış uygulanması
B – Atopik kişilerde görülebilen reaksiyonlar
a) İntolerans: İlacın normal dozunun çok altında dahi ortaya
çıkan anormal belirtilerdir.
b) İdiosenkrazi: İlacın farmakolojik etkilerinden tamamaen
farklı olarak o ilaca gösterilen anormal kalitaif cevaptır.
c) Gerçek ilaç reaksiyonları: O ilacın bizzat kendisine veya
metabolitlerine karşı aşırı duyarlık kazanmış hastalarda görülen deri ve sistemik belirtilerdir.Günümüz tıp pratiğinin
en önemli sorunlarından biridir.İmmünolojik ve non-immünolojik mekanizmalar ile bazen ölümle sonuçlanabilen
ağır tablolar ve adli sorunlara neden olabilir.
Risk faktörleri
İlaçlara bağlı allerjik reaksiyonların gelişmesinde gözardı
edilmemesi gereken birçok risk faktörü mevcuttur.
1 – İlaçlara bağlı reaksiyonlar
a) İlacın yapısı: Makromoleküler ilaçlar,heterolog serumlar allerjik reaksiyon riski fazla olan gruptur.Ayrıca beta-laktam
halkası içeren antibiyotikler.aspirin ve diğer NSAİD’lar,lokal anestezikler yüksek oranda allerjik reaksiyonlara neden
olabileceği bilinmektedir.
b) İlacın veriliş yolu: İlaç alerjilerinin gelişmesinde en önemli
yol ilacın topik olarak kullanılmasıdır.
c) İlaca maruz kalma şekli: İlacın aralıklı şekilde ve küçük
dozlarda verilişi aşırı duyarlık gelişmesine yol açmaktadır.
d) İlacın dozu : Önemli değildir.
e) İlacın sık aralıklarla kullanılması allerjik reaksiyon riskini
arttırır.
f) İlaçlar arasında çapraz reaksiyon
2 – Hastaya ait faktörler
a) Yaş ve cins: Önemi yok; ancak çocuklarda yetişkinlere nazaran daha az oranda ilaç alerjileri görülür.
b) İlaç alerjileri atopik kişilerde daha çok görülür.
c) Genetik aktörler
d) Mevcut bazı hastalıklar allerjik ilaç reaksiyon riskini çoğaltabilir. Kistik fibrozisi olan çocuklar,HİV ile enfekte olan
kişiler daha fazla risk taşırlar.
İlaçlara bağlı reaksiyonlar genellikle immüno-allerjik mekanizmalara bağlı olmakla birlikte bazen non-immünolojik
mekanizmalarla da gelişebilir. Allerjik reaksiyonlar ortaya çıkış
zamanlarına ve klinik belirtilerine göre 4 şekilde görülebilir.
1 – Akut reaksiyonlar: IgE kaynaklıdır ( 0-1 saat)
- Anafilaksi
- Ürtiker
- Anjioödem
- Bronko-spazm,wheesing
2 – Hızlı reaksiyonlar: IgE kaynaklıdır.( 1-72 saat)
- Ürtiker
- Anjioödem
- Bronko-spazm
- Larinks ödemi
3 – Geç reaksiyonlar: IgE ile ilgisi olmayan
reaksiyonlardır. 72 saatten sonra görülür.
- Morbiliform döküntüler
- Makülo-papüler ekzantem
4 – Nadir geç reaksiyonlar
- İlaç ateşi
- Sitopeni
- Serum hastalığı
- Hemolitik anemi
- İnterstisyel nefrit
- Eksfoliatif dermatit
- Rekürran ürtiker ve artralji
- Stevens-Johnson sendromu
Çeşitli ilaç reaksiyonlarının gelişmesi durumunda hekim için çok önemli hususlar vardır.
- Tedavi esnasında gelişen belirtiler ilaç alerjisi sonucu
mu ortaya çıkmıştır?
- Tedaviye devam mı yoksa ilacın kesilmesi mi gerekir?
- Gelecekte aynı grup ilacın verilmesi gerektiğinde ne şekilde hareket edilmesi doğru olacaktır?
- İlaca başlanılması ile semptomların ortaya çıkışı arasındaki zaman ilişkisi sorulmalı
- Önceki ilaç kullanım ve reaksiyon öyküsü sorulmalı
Fizik muayene
- İki taraflı periorbital ödem
- Gövde ve ekstremitelerde çok sayıda ve değişik büyüklüklerde veziküller ve büller
- Bu lezyonların bazılarının zemini eritematöz görünümde
Laboratuar bulguları
- Tam kan sayımı, biyokimya, sedimantasyon hızı, idrar
tahlili, ANA normal.
- Eozinofil yok
Fizik muayenede
-Öncelikle hayatı tehdit eden bir reaksiyon olup olmadığı
tespit edilmeli:
Ürtiker
Larinks ödemi
Bronkospazm
Bu anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları ile ilaç
reaksiyonu tanısına hayır diyorsak diğer nedenlerin araştırılması gerekir. Evet diyorsak bu ilaç reaksiyonu;
Ve hekim tanıya varmak için
- Reaksiyonun karakteri
- Reaksiyonun sınıflandırılması
- Reaksiyonu meydana getirebilecek diğer sebeplerin bilinmesi
- Aynı reaksiyona yol açabilecek ilaçların bilinmesi
- Bazı invivo ve invitro testlere başvurulması
- İlaç alerjilerinde öncelikli hedef korunmadır.
Korunma; bir ilaca karşı reaksiyon geçirme riski olan kişinin o ilaçtan kaçınmasının ve güvenli bir şekilde tedavisinin
sağlanmasıdır.
İmmün kaynaklı bir ilaç duyarlılığı; daha sonra aynı ilaca
maruz kalındığında tekrarı beklenen ve ciddi bir hayati tehlike
riski olan reaksiyondur.
Vaka
- 69 yaşında, kadın hasta. İki hafta önce boğaz ağrısı, ateş
ve servikal lenfadenopati nedeni ile Cipro floxacin başlanmış. Semptomları gerilerken 6. günde hafif kaşıntı ile
birlikte vücudunda yaygın bir kızarıklık gelişmiş. Bunun
üzerine Cipro Flaxacin kesilerek kaşıntı için bir antihistaminik verilmiş. Ancak belirtiler ilerlemiş ve 3 gün sonra bulantı ve nefes darlığı tabloya eklenmiş.
- Genç yaşlarda bir penisilin enjeksiyonunu takiben gelişen anjioödem
İmmünolojik aşırı duyarlılık ?
Evet
Hayır
İmmünolojik aşırı duyarlılığa hayır diyorsak bunlar:
- Yan etki
- Toksisite
- İlaç – ilaç etkilenmesi
- Aşırı doz
- Psödoallerji
- İdyosinkrazi
- İntolerans
Bu durumda takip: Dozu azalt, ilacı değiştir, tedavi et,
hasta eğitimi
İmmünolojik aşırı duyarlılığa evet diyorsak
İlaç reaksiyonlarında tanı ve tedavi algoritmi
Anamnez, muayene, laboratuar
↓
Evet ← İlaç reaksiyonu → Hayır
↓
Diğer Nedenler
Anamnez
- Son bir ay içinde reçeteli ya da reçetesiz olarak kullanılmakta olan tüm ilaçlar sorulmalı
- Bu ilaçların başlangıç tarihleri ve dozları öğrenilmeli
İLAÇ ALLERJİSİNDE LABORATUVAR TESTLERİ
İmmün Reaksiyon
Laboratuar
Tip I (IgE kaynaklı)
Tip II (sitotoksik)
Tip III (immün kompleks)
Deri testi, RAST, ELİSA, Triptaz
Direkt veya İndirekt Coomb’s testi
C-reaktif protein, İmmün kompleksler
Komplemanlar
ANA
İmmünofloresans için doku biypsisi
Yama testi
Lenfosit proliferasyon testi
Tip IV (gecikmiş tip)
ANİ İLAÇ DUYARLILIĞINDA TEHLİKE ÇANLARI
Kızarıklık ( + konjonktivit/ rinit)
Dispne, bronkospazm
Hipotansiyon
Anjioödem (özellikle dil, larinks)
Şiddetli kaşıntı (özellikle yüz, avuçlar, ve ayak tabanları
Ürtiker
• İlacı derhal kes ve tedavi et
• Mümkün olduğu kadar erken ilacı kes ve gerekirse tedavi et
GEÇ İLAÇ DUYARLILIK REAKSİYONLARINDA TEHLİKE İŞARETLERİ
- Kızarık, şiş (ödematöz veya infiltre lezyonlar
- Ağrılı deri
- Yüzde şişme
- Veziküler, büller
- Yaygın eritematöz, şişme
- Mukozal erozyonlar
- Yaygın vücut tutulumu
- Hemorajik lezyonlar
- Eritrodermi
- Nekrotik lezyonlar
- İnfiltre plaklar
- Palpabl purpura
- Atipik target lezyonlar
- Vezikülobüllöz lezyonlar
Eğer altta yatan hastalığın tedavi edilememesinin sonuçları
ilaç reaksiyonundan daha ciddi ise, ya da alternatif ilaç mevcut
değilse tedaviye devam edilmesi daha uygun olabilir. Böyle
durumlarda hastanın tecrübeli bir hekim tarafından yakın
takibi gerekir.
Kaçınma
• Sorumlu ilaç kullanılmaz
• Uygun bir alternatifi varsa verilir.
Premedikasyon
• 13 saat : Antihistaminik + 40 mg Metilprednizolon
• 7 saat : Antihistaminik + 40 mg Metilprednizolon
• 1 saat : Antihistaminik + 40 mg Metilprednizolon
+ Beta sempatomimetik
Hasta eğitimi
• Hastanın ilaç hakkında bilgilendirilmesi
• İlaç allerjisi kartı düzenlenmesi
Sonuç
İlaç alerjisi, tanısı, önlenmesi ve tedavisi hayati önem taşıyan bir problemdir. Tanıda en yardımcı yöntem, doğru alınan
bir anamnezdir. İlaç alerjisi riski olan kişi eğitilmeli ve daha
sonra hastayı görecek hekimlerin bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.