Nabızsız ventriküler taşikardi (VT)

RİTİM BOZUKLUKLARI
ÖĞRENĠM HEDEFLERĠ;



Kalbin ritim bozukluklarını klinik önem
derecesine göre sayabilmek.
Saptanan ritim bozukluklarına uygun acil
tedavi yaklaĢımlarını sayabilmek.
Bradiaritmi, taĢiaritmi ve kollaps ritimlerini
tanıyabilmek ve tedavi basamaklarını
sayabilmek.
2
NORMAL ELEKTROKARDĠYOGRAFĠ
(EKG)

EKG,
miyokardiyal
depolarizasyon
ve
repolarizasyonun kaydı ile elde edilir ve kalbin
elektriksel aktivitesi hakkında bilgi verir

Kalbin elektriksel depolarizasyonu sinoatriyal
düğümden baĢlayarak atrioventriküler düğüm,
his ve purkinje liflerini izler
3
KALBĠN ĠLETĠ YOLLARI
4
NORMAL EKG
P dalgası
 QRS kompleksi
 T dalgasından
oluĢur

5
NORMAL SĠNÜS RĠTMĠ

Ritim bozukluklarına geçmeden önce
normal sinüs ritmini bilmek gerekir:



Her QRS öncesinde P dalgası vardır.
PR süreleri eşittir.
P şekilleri aynıdır.
6
RĠTĠM BOZUKLUKLARINDA NEDEN
ġOK GELĠġĠR?

Kalp debisi: Kalp hızı x atım hacmi’dir.
YavaĢ ritimlerde kalp debisi düĢer,
 Hızlı ritimlerde diyastol süresi kısalacağından
ventriküllere dolan kan hacmi, dolayısıyla kalp
debisi azalır. Ayrıca kalp kasının oksijen
gereksinimi artar ve kalbi besleyen koroner
arter dolaĢımı bozulur.
SONUÇ : KARDİYOJENİK ŞOK

7
NORMAL KALP HIZLARI
Yaş
Kalp hızı (atım/dk)
Yenidoğan – 3 ay
80-180
3 ay-2 yaĢ
80-160
2 yaĢ-10 yaĢ
60-140
10 yaĢ-eriĢkin
60-100
8
KALP DURMASINA NEDEN OLABĠLECEK
DURUMLAR (HAPIYEDĠK)









Hipoksemi
Asidoz
Pnömotoraks
Isı kaybı (hipotermi)
Yabancı cisim
Emboli/tromboz
DüĢük kan hacmi
İlaçlar/toksinler
Kalp tamponadı
9
RĠTĠM BOZUKLUKLARININ
SINIFLANDIRILMASI
Nabız hızı göz önüne alınarak üç baĢlık
altında toplanabilir:
YavaĢ ritimler:
Bradiaritmi
 Hızlı ritimler:
Taşiaritmi
 Kollaps ritimleri: Nabızsız arrest

10
YAVAġ RĠTĠMLER (BRADĠARĠTMĠ)

Çocuklarda yavaĢ ritimlerin en sık nedeni hipoksidir.
Semptomatik bradikardisi olan hastalarda öncelikle
havayolu açılmalı ve yeterli oksijenlenme
sağlanmalıdır.

Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaĢ ritim devam
ediyorsa ilaç tedavisi düĢünülmelidir
Sempatomimetikler: Kalp hızını artırır
Antikolinerjikler: Vagal uyarıyı inhibe ederler.

Sinüs nodu iĢlev bozukluğu veya kalp bloklarına bağlı
bradikardilerde kalp pili takılmalıdır.
11
BRADĠKARDĠ NEDENLERĠ






Hipoksemi
Hipotermi
Kafa travması
Kalp blokları
Ġlaçlar/Zehirlenmeler
AĢırı vagal uyarı
12
ÇOCUKLUK ÇAĞI BRADĠKARDĠLERĠNE
YAKLAġIM
Hastayı değerlendir
Gerekiyorsa ABC’yi uygula
Oksijen ver
Defibrilatöre bağla
Dolaşım bozukluğu, solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu veya hipotansiyon var mı?
Hayır
Gözlem
ABC desteği
Uygun merkeze sevk
Destek tedavisi sürerken bradikardi
nedeni araştırılır
(HAPIYEDİK)
Evet
Yeterli oksijenlenme ve ventilasyona
rağmen kalp hızı <60/dk
ise kalp masajı yap
Bradikardi devam ediyorsa
Adrenalin
İV/Kİ: 0.01 mg/kg
(1/10.000 solüsyon, 0.1 mL/kg)
İntratrakeal: 0.1mg/kg
(1/1.000 solüsyon 0.1 mL/kg)
3-5 dakikada bir tekrar
Vagal uyarı varsa
Atropin
0.02 mg/kg
(En az 0.1 mg)
Bir kez daha tekrar edilebilir
13
KALBĠN CĠLT YOLUYLA UYARILMASI
AV tam blok, sinüs nodu iĢlev bozukluğu gibi
bradikardiye neden olan durumlarda kullanılır
 Kalp durması sonrasına, solunum yetesizliğine
ve hipoksiye bağlı geliĢen bradikardilerde yeri
yoktur
 Uyarılar özefagustan, göğüsten veya
venlerden verilebilir
 Cilt yolu ile uyarım sistemi, uyarı verebilen bir
ünite ve iki elektroddan oluĢur. Bu uyarı bilinci
açık hastada ağrı oluĢturabilir

14
HIZLI RĠTĠMLER (TAġĠARĠTMĠ)

Taşiaritmiler:
Dar QRS’li (≤ 0.08 sn) taĢikardi



Sinüzal taĢikardi
SVT
GeniĢ QRS’li (>0.08 sn) taĢikardi


VT
Torsades de pointes
15
TAġĠARĠTMĠLER
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
Sinüs nodundan yaĢa göre normalden fazla uyarı
çıkmasıdır,
 Genellikle diğer problemlere ikincil geliĢir, bu
nedenle öncelikle altta yatan sebebe yönelik tedavi
yapılmalıdır,
 En sık sinüs taĢikardisi nedenleri; ateĢ, hipoksemi,
hipovolemi, metabolik bozukluklar, ilaçlar,
zehirlenmeler, ağrı ve huzursuzluktur.

16
TAġĠARĠTMĠLER
SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT)
Genellikle ataklar halinde kendini gösterir
 Monitörde sıklıkla dar QRS izlenir
 Çoğu hastada SVT baĢlangıçta iyi tolere
edilir, ancak bazı hastalarda hemodinamik
bozukluğa yol açabilir

17
SVT-SĠNÜS TAġĠKARDĠSĠ AYRIMI
ġok
geliĢen bir hastadaki hızlı ritmin SVT mi,
yoksa Ģoka ikincil geliĢen sinüs taşikardisi mi
olduğunu ayırmak gerekir.
Öykü
SVT
Sinüs taşikardisi
Özgün değil
Altta yatan bir neden
vardır (ateĢ,ağrı,
dehidratasyon)
P dalgası Yok/anormal
Var/normal
Kalp hızı
Aktivite ile değişken
Bebeklerde<220/dk
Çocuklarda<180/dk
Sabit
Bebeklerde>220/dk
Çocuklarda>180/dk
18
SVT TEDAVĠSĠ

Hemodinamik bozukluk varsa acil elektriksel
kardiyoversion uygulanır

Adenozin, SVT tedavisinde ilk seçilecek ilaçtır.
ĠV ya da KĠ yolun hızlı açılabildiği durumlarda
adenozin verilebilir, ancak hasta hemodinamik
olarak stabil değilse kardiyoversion geciktirilmez.

Kardyoversiyon hazırlığı sırasında vagal
manevralar da denenebilir ve iĢlemi
geciktirmemek koĢulu ile sedasyon uygulanır
19
SVT TEDAVĠSĠNDE YÜZE
BUZ UYGULAMASI
20
EġZAMANLI KARDĠYOVERSĠON





EĢzamanlı kardiyoversion; perfüzyon bozukluğu,
hipotansiyon veya kalp yetersizliğinin eĢlik ettiği
SVT, nabzın palpe edilebildiği VT ve atriyal flatter
gibi hızlı ritimlerin tedavisinde kullanılır.
Cihaz R dalgası ile eĢ zamanlı olarak akım
gönderir.
Cihazın eĢzamanlama düğmesi açık olmalıdır
Elektriksel kardiyoversion ağrılı bir iĢlemdir ve
mümkünse iĢlem öncesinde hastaya sedasyon
yapılmalıdır
EĢzamanlı kardiyoversionda baĢlangıç dozu 0.51 J/kg ve tekrarlama dozu 2J/kg dır.
21
ADENOZĠN UYGULAMASI




Adenozin etkisini geçici AV blok oluĢturarak gösterir
Sürekli EKG izlemi ile, 0.1 mg/kg (en fazla 6 mg)
dozunda, hızlıca ve arkasından serum fizyolojik verilerek
uygulanır. Yarı ömrü çok kısa olduğundan etkisi saniyeler
içerisinde geliĢir ve kaybolur.
Eğer ilk uygulamada baĢarı sağlanamaz ise, ilaç iki kat
dozda (0.2 mg/kg, maksimum 12 mg) ikinci kez verilir
AV nodu ilgilendirmeyen taĢikardilerde (atrial fibrilasyon,
atrial flatter, atrial taĢikardi, ventriküler taĢikardi) etkisizdir.
22
VAGAL UYARILAR
Vagal uyarı sırasında sürekli EKG kaydı
yapılmalıdır.
 Özellikle SVT’de vagal uyarı AV düğümde iletimi
yavaĢlatarak durdurabilir.
 Küçük çocuk ve bebeklerde en etkili vagal uyarı
yüze buz uygulanması ile yapılır.
 Daha büyük çocuklarda karotis masajı veya
valsalva uygulaması tercih edilir. Ancak karotis
masajı iki taraflı yapılmamalıdır.

23
VAGAL UYARILAR

Eğer hasta stabil ise ikinci kez uygulanır ve
baĢarı sağlanamazsa diğer tedavilere geçilir.

Hasta stabil değilse sadece kardioversiyona
hazırlık aĢamasında ve iĢlemi geciktirmeyecek
Ģekilde uygulanır.
24
TAġĠARĠTMĠLER
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)
QRS geniĢtir, ventrikül hızı düzenli ve ≥120/dk’dır, P dalgası
yok ya da düzensizdir, T dalgası QRS’in ters yönündedir
 Ventriküler taĢikardi, çocukluk yaĢ grubunda nadir görülür
Genellikle altta yatan bir kalp hastalığı vardır
 Akut hipoksi, asidoz, elektrolit dengesizliği ve zehirlenmeler
de VT’ye neden olabilirler
 GeniĢ QRS’li taĢikardi aksi kanıtlanana kadar VT gibi kabul
edilmelidir

25
TORSADES DE POĠNTES
GeniĢ QRS’li taĢikardi sebeplerinden “Torsades de
Pointes” de polimorfik VT dir.
 Torsades de pointes ve nabızsız VT’nin tedavileri
VT’den farklıdır.
 “Torsades de Pointes” tedavisinde magnezyum
uygulanır

Torsades de pointes
26
TAġĠKARDĠLĠ ÇOCUĞA YAKLAġIM
Hastayı değerlendir ve gerekiyorsa ABC’yi uygula
Defibrilatöre bağla- oksijen ver
TaĢikardi değerlendirilirken:
ABC desteklenir
Oksijen verilir
Kardiyoversion hazırlanır
Alttaki neden aranır (HAPIYEDĠK)
EKG
Dar QRS (≤0.08 sn)
Sinüs taşikardisi
P dalgası ve sabit PR
Hız aktivite ile değişir
Bebekte <220/dk
Çocukta <180/dk
Öykü (+)
Altta yatan sebebe
yönelik tedavi uygulanır
Geniş QRS (>0.08 sn)
SVT
P dalgası yok/anormal
Hız aktivite ile değişmez
Bebekte >220/dk
Çocukta >180/dk
Öykü nonspesifik
Dolaşım yeterliyse
vagal manevra
DOLAŞIM BOZUKSA
Kardiyoversion
1. doz 0.5-1 J/kg
2. doz 2 J/kg (Sedasyon)
DOLAŞIM BOZUKSA
iv Adenozin
Ġlk doz: 0.1 mg/kg (max 6mg)
Ġkinci doz: 0.2 mg/kg (max 12mg)
VT
DOLAŞIM YETERLİYSE
İlaçlar
Amiodaron: 5mg/kg iv
(20-60 dak)
Prokainamid: 15 mg/kg
(30-60 dak)
DOLAŞIM BOZUKSA
Kardiyoversion
1. doz 0.5-1 J/kg
2. doz 2 J/kg (Sedasyon)
27
NABIZSIZ ARREST
Bu grupta;
Ventriküler fibrilasyon (VF),
 Nabızsız ventriküler taşikardi (VT),
 Asistoli,
 Nabızsız elektriksel aktivite bulunur.
 VF ve nabızsız VT’de acil defibrilasyon,
defibrilasyona yanıt yoksa ilaç tedavisi uygulanır.
 Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar
YCU sürdürülmelidir

28
NABIZSIZ ARREST
Nabzsız arrest durumunda çocukta
dolaĢım bulgusu saptanmaz
 Hipoksinin eĢlik ettiği durumlarda sıklıkla
geniĢ QRS’li bradikardi ve asistoli geliĢir
 Kalp durması ani geliĢmiĢse asistoliden
çok VF ve nabızsız VT düĢünülmelidir

29
NABIZSIZ ARREST
Asistoli
Asistolide hiç elektriksel aktivite yoktur. EKG’de düz bir
çizgi mevcuttur.
 Çocukta nabız, kendiliğinden solunum ve uyarılara
cevap yoktur.
 Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır.
 Altta yatan neden (HAPIYEDĠK) tespit edilirse hızla
tedavi edilmelidir.
 Defibrilasyon etkili olmadığından önerilmemektedir.

30
NABIZSIZ ARREST
Nabızsız elektriksel aktivite
 Elektriksel aktivite olmasına rağmen nabzın
alınamamasıdır.
 Kalp kasılmaları çok zayıftır. Erken tanınması
hayat kurtarıcı olabilir.
 Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin
kullanılır.
 Altta yatan neden (HAPIYEDĠK) tespit edilirse
hızla tedavi edilmelidir.
31
NABIZSIZ ARREST
Ventriküler Fibrilasyon
Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu
yeterli atım hacmi oluĢamaz
 Ventriküler fibrilasyon ve nabızsız VT’de
defibrilasyon uygulanır
 Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana
kadar YCU sürdürülmelidir

32
NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA TEDAVĠ
Nabızsız VT ve VF tedavisinde YCU ve acil
defibrilasyon uygulanır.
 Antiaritmiklerden amiodaron ilk olarak tercih
edilmelidir. Ġkinci olarak lidokain kullanılabilir.
 Prokainamid yavaĢ uygulanması gerektiği için
nabızsız VT ve VF tedavisinde genellikle
kullanılmaz.

33
DEFİBRİLASYON

VF veya nabızsız VT’de uygulanır.
Defibrilasyon üç Ģekilde sonuçlanabilir:



VF/VT durarak kalbin normal ritmi geri döner
VF/VT durur ancak ritim geri dönmez (asistoli)
VF/VT durmaz ve bu ritim asistoliye kadar ilerler
34
DEFĠBRĠLATÖR KULLANIMI







Çocuk defibrilatöre bağlanır (bu sırada YCU
devam etmelidir)
YaĢına uygun kaĢıklar takılır ve jel sürülür
Defibrilatörün eĢzamanlama düğmesi kapalı
olmalıdır
2 J/kg olacak Ģekilde enerji dozu ayarlanır.
Kimsenin hastaya dokunmadığından emin olunur
ve Ģok uygulanır.
Ritim tekrar değerlendirilir.
VF/nabızsız VT devam ediyorsa 5 döngü
(yaklaĢık 2 dakika) YCU yapılır
35
DEFĠBRĠLATÖR KULLANIMI
Eğer VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg
olacak Ģekilde yeniden Ģok uygulanır.
 Adrenalin verilir.
 VF/nabızsız VT devam ediyorsa 5 döngü (yaklaĢık 2
dakika) YCU yapılır
 Eğer VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg
olacak Ģekilde yeniden Ģok uygulanır.
 Amiodaron veya lidokain verilir.
 VF/nabızsız VT devam ediyorsa 5 döngü (yaklaĢık 2
dakika) YCU yapılır
 VF/nabızsız VT sürüyorsa Ģok (4J/kg) - ilaç (adrenalin,
amiodaron) – 2 dakika süreyle YCU Ģeklinde dögü
sürdürülür.

36
EġZAMANLI KARDĠYOVERSĠON
/DEFĠBRĠLASYON
Eşzamanlı kardiyoversion
Defibrilasyon
Sedasyon
Uygulanır
Uygulanmaz
R dalgası ile
eşzamanlama
Endikasyonlar
Var
Yok
Nabızlı ritimler
(Semptomatik VT, SVT)
Nabızsız ritimler
(VF ve nabızsız VT)
Enerji dozu
1.şok: 0.5-1 J/kg
2. şok: 2 J/kg
1.şok: 2 J/kg
Daha sonraki şoklar:
4 J/kg
37
NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA
YAKLAġIM
Hastayı değerlendir ve gerekiyorsa ABC’yi uygula
Defibrilatöre bağla- oksijen ver
Nabızsız VT /
VF
YCU
Defibrilasyon
2J/kg
5 döngü-2 dak YCU
VF/VT devam ediyorsa
Defibrilasyon
4J/kg
Adrenalin
Her 3-5 dakikada bir tekrar
Asistoli/Nabızsız aktivite
EKG
Yeniden canlandırma sırasında
Damar yolu açılır
Ventilasyon sağlanır
Defibrilatör kontrol edilir
Alttaki neden aranır (HAPIYEDİK)
Adrenalin
ĠV/KĠ: 0.01 mg/kg
(1/10.000 sol. 0.1 ml/kg)
Ġntratrakeal: 0.1mg/kg
(1/1000 sol 0.1 ml/kg)
Her 3-5 dakikada bir tekrar
5 döngü-2 dak YCU
VF/VT devam ediyorsa
Defibrilasyon
4J/kg
İlaçlar
Amiodaron: 5mg/kg İV/Kİ
Lidokain: 1mg/kg İV/Kİ
YCU
1 döngü = 15/2
EKG
38