göğüs ağrılı hastaya yaklaşım

GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA
YAKLAŞIM
DEFİBRİLASYON-DEFİBRİLATÖR KULLANIMI
• Göğüs ağrısı, acil servise en sık başvuru
nedenlerinden biridir.
• Kalp, aort, ösefagus, mediasten ve üst
abdominal organlardan kaynaklanan
ağrılar göğüs ağrısı olarak hissedilir
Göğüs ağrısının hayatı tehdit edici patolojilerden
kaynaklanabilme olasılığı her zaman göz önünde
bulundurulmalıdır.
Miyokard Enfarktüsü
Stabil Olmayan Anjina Pektoris
Aort Diseksiyonu
Pulmoner Emboli
Ösefagus Rüptürü
Tansiyon Pnömotoraks
• Göğüs ağrısının en önemli nedeni olan koroner arter
hastalığı (KAH) tüm ölümler içinde en sık nedenlerden
biridir.
• Mİ mortalitesini azaltan etkin tedavilere ulaşamayan ve
mortalitenin en yüksek olduğu hasta grubu acil serviste
atlanan hastalardır.
• Bu nedenle her göğüs ağrısı ciddiye alınmalı hatta
travmatik olmadığı bilinen tüm göğüs ağrıları kardiyak
kökenli olarak kabul edilmelidir.
ÖYKÜ
•
•
•
•
•
•
•
•
"Ağrı nasıl başlamış?“
"Ağrı başladığında hasta ne yapıyormuş?“
"Ağrının lokalizasyonu neresi?"
"Ağrının yayılımı var mı?“
"Ağrıyı arttıran/azaltan faktörler var mı?“
“Eşlik eden semptomlar neler?”
“Risk faktörleri var mı?”
“Kullandığı ilaçlar?”
FİZİK BAKI
• Görünümün değerlendirilmesi
• Vital bulguların (solunum, nabız, kan basıncı, ateş) hızla
değerlendirilmesi
• Boyunda venöz dolgunluk
• Göğüs duvarı inspeksiyonu
• Göğüs duvarı palpasyonu
• Kardiyak oskültasyon
• Ekstremitelerde nabızların değerlendirilmesi
TANISAL TESTLER VE LABORATUAR
EKG
En önemli tanı aracıdır.
İlk beş dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.
AMİ ile gelen olguların %50'sinde ilk çekilen EKG tanı
koydurucudur.
Tüm infarktüslerin 1/4'ünde ilk EKG'nin tamamen normal
olduğu bilinmelidir!
Tekrarlayan çekimlerle EKG'nin tanısal değeri %95'i
geçmektedir.
%40-45 oranında ilk EKG'de ST segment elevasyonu ve Q
dalgaları, %30-40 oranında ST segment depresyonu ve T
dalga inversiyonu görülür.
TANISAL TESTLER VE LABORATUAR
AKCİĞER GRAFİSİ
Pnömotoraks,
Pnömomediastinum (özefagus rüptürü vb.),
Plevral efüzyon veya infiltrasyonlar görülebilir.
TANISAL TESTLER VE LABORATUAR
KARDİYAK ENZİMLER
TEDAVİ
• Her göğüs ağrısı aksi ispat edilene kadar kardiyak kabul
edilmelidir.
• Anjina tedavisinin esas hedefleri kalbin oksijen
ihtiyacını/kullanımını azaltmak ve kalbe oksijen
sunumunu artırmaktır.
TEDAVİ
• Oksijen (nazal kanülle 4 L) verilmeli,
• Hızla damar yolu açılmalı,
• Vital bulgular değerlendirilirken kardiyak
monitörizasyona eş zamanlı başlanmalıdır.
TEDAVİ
• Eğer EKG'de kesin Mİ veya akut koroner sendrom
bulgusu varsa, hasta koroner revaskülarizasyon için ilgili
klinik veya merkezlere nakledilmelidir.
• Trombolitik vb. revaskülarizasyon yapılacak hastalarda
gecikilen her dakikanın hastanın miyokard dokusundaki
nekrozu artırarak hastanın survisinden çaldığı
unutulmamalıdır.
TEDAVİ
• Hasta gönderilmeden önce hızlıca aspirin 300 mg
çiğnetilmeli, ağrısı şiddetli ise ağrı kesici olarak morfin [24 mg intravenöz 5-15 dakika] yapılmalıdır.
• Diğer bir tedavi de hem anjinayı gidermede etkili hem de
hastanın sempatik aktivasyonunu baskılayan betablokerlerdir.
Kontrendikasyon (şiddetli bronkospazm, akut akciğer ödemi, dekompanze kalp yetersizliği, ileri
hipotansiyon, ciddi bradikardi, AV tam blok) bulunmayan tüm hastalara beta-bloker (metoprolol 5
mg IV x 2-3 kez 15-30 dakikada, 15 dakika sonra 50-100 mg PO) uygulanmalıdır.
TEDAVİ
• Ayrıca, IV nitratlar (nitrogliserin sublingual 0.4 mg 5
dakika x 3, nitrogliserin IV 10 µg/dakika) antianjinal
olarak başlanmalıdır.
Nitrogliserin, hipotansif hastalarda ve sağ ventrikül infarktüsü düşünülen olgularda
uygun değildir. Ayrıca, sildenafil kullanımı sonrasında anjinal yakınma ile başvuran
olgularda da nitrat verilmemelidir.
Akut koroner sendrom düşünülen hastalara
subkütan 5000 U heparin enjeksiyonu
yapılmalıdır!
TEDAVİ
• EKG değişikliği ya da aşikar şekilde komplikasyon
izlenmeyen, ancak KAH olasılığı taburculuğu göze
alamayacak kadar yüksek riskli hastalara göğüs ağrısı
ya da koroner izlem ünitesinde 6-12 saatlik izlem
önerilmektedir.
• Gözlem üniteleri, göğüs ağrısı ya da koroner izlem
üniteleri olup, acil servis içinde, kardiyak
monitörizasyonun uygulanabildiği, kısa süreli izlem için
tasarlanmış birimlerdir. Bu ünitelerde hastaya EKG
takibi, en az iki kez kardiyak enzim takibi ve kardiyak
monitörizasyon uygulanmaktadır.
DEFİBRİLASYON
İskemik kalp hastalıkları sonrası en sık Ventriküler
Fibrilasyon / Nabızsız Ventriküler Taşikardi görülür. Bu
ölümcül ritmlerin tek tedavisi DEFİBRİLASYONDUR!
DEFİBRİLASYON
• Defibrilasyon; myokardiyuma çok kısa bir süre içerisinde
yüksek miktarda elektrik akımı vermektir.
• Amaç; VF/nabızsız VT durumlarını normal sinüs ritmine
çevirmektir.
• Başarılı defibrilasyonun anlamı, defibrilasyonu takip
eden 5 saniye içinde VF’nin kaybolmasıdır.
Atrial fibrilasyon, atrial flutter veya ventriküler
taşikardinin sinüs ritmine çevrilmesi ise KARDİYOVERSİYONDUR.
DEFİBRİLATÖRLER
Dalga şekline göre;
• Bifazik Defibrilatörler
• Monofazik Defibrilatörler
Kullanım şekline göre;
• Otomatik Eksternal Defibrilatörler
• Manuel Defibrilatörler
DEFİBRİLATÖRLER
•
Bifazik defibrilatör, elektrik enerjisinin
boşalmasından sonra pozitif yönde
sonra negatif yönde olmak üzere iki yönlü
akım verir. Yani elektrik akımını iki yöne de
iletir.
•
Birinci fazda, akım monofazik defibrilatörde
olduğu gibi, bir elektrottan diğerine akar.
İkinci fazda ise akım, ters yönde akmaya
başlar.
•
Yapılan araştırmalarda bifazik dalgaların
monofazik dalgalara göre daha az enerji
ile başarılı defibrilasyon sağladığı ve daha az
zararlı olduğu görülmüştür. Ayrıca daha az
enerji kullanımı ile aynı sonuca ulaşılabildiği
için yanık gibi istenmeyen yan etkiler
azalmıştır.
DEFİBRİLATÖRLER
•
Monofazik defibrilatör, şok dalgasını
bir yönde gönderir. Elektrik akımı bir
elektrottan diğerine akar. Bu dalga
şeklinin etkili olması için hastaya,
yüksek seviyeli bir şok dalgası
uygulanması gerekir.
•
Yüksek seviyeli şok dalgasının,
hastanın göğsünü yakmak gibi
istenmeyen yan etkileri vardır.
DEFİBRİLATÖRLER
•
Otomatik eksternal defibrilatörler, kardiyak
arrest vakalarında sağlık personeli ya da
sağlık personeli dışındaki kurtarıcıların da
kullanabileceği defibrilasyon için kılavuzluk
eden hassas ve güvenilir defibrilatörlerdir..
•
OED’de bulunan defibrilatör denetçisi
tarafından EKG analiz edilir, ses ve
görüntülü sistemle kullanıcı yönlendirilir. Bu
nedenle kullanıcının kalp ritmini bilmesi
gerekmez.
•
OED’nin VF’yi tanıma duyarlılığı % 100,
nabızsız VT’yi tanıma duyarlılığı ise % 90–
92’dir.
DEFİBRİLATÖRLER
•
Manuel defibrilatör, hekim tarafından
kullanılır.
•
EKG ritmi, kullanıcı tarafından
tanımlanır, gerektiğinde cihazı kullanıcı
şarj eder ve şoku uygular. Sıvı elektro
jel sürülen metal elektrotlar göğüs
duvarına yerleştirilerek istenen enerji
düzeyinde elektrik akımı verilir.
DEFİBRİLASYON AŞAMALARI
•
Tanık olunmamış vakalarda defibrilasyondan önce 5 siklus CPR uygulanır. Tanık olunmuş ise ilk 10 sn içinde prekordiyal
darbe uygulandıktan sonra hasta hemen defibrile edilir.
•
Defibrilatör on/off düğmesi ile açılır.
•
Lead select düğmesi ile DII seçilir.
•
Enerji select düğmesi ile bifazik defibrilatör için 150–200 J, monofazik defibrilatör için 360 J enerji
seviyesi seçilir.
•
Elektrotlara yeterli miktarda sıvı elektro jel sürülür. Elektrotlar arasında jel bağlantısı olmamalı; tek
elle iki elektrot bir arada tutulmamalıdır.
•
Elektrotlar, göğüs duvarına anterior apeks pozisyonunda yerleştirilir. Elektrot,sternum üzerine
yerleştirilmemelidir.
•
Monitörden kalp ritmi değerlendirilir.
•
Ritim VF ya da nabızsız VT ise charge düğmesi ile cihaz, elektrik akımı vermeye (yükleme işlemi) hazır hale getirilir.
Elektrotlar sadece hastanın göğsünde iken şarj edilmelidir.
DEFİBRİLASYON AŞAMALARI
•
Defibrilasyon sırasında kullanılan yüksek enerji, normal insanlarda fibrilasyona yol
açabileceğinden defibrilatörü kullanan kişi CPR ekibini enerji temasından korumalıdır. Bu amaçla
uygulayıcı, çevre ve giysilerin kuruluğundan ve hastaya temas olmadığından emin olmalıdır. Her
bir şok uygulamasından önce şarj sonrasında güçlü bir sesle defibrilasyonu uygulayan kişi, tüm
ekibi uyarmalıdır.
“3 deyince şoklayacağım”
•
“1. ben hazırım, çekildim” sedye, ekipman ve hasta ile temasınınolmadığından emin olunur.
•
“2. siz de çekilin” hasta ve sedyeye hiç kimsenin dokunmadığından emin olunur. Özellikle IV
infüzyon ve ventilasyon yapan kişinin trakeal tüp dâhil olmak üzere ekipmana dokunmadığından
emin olunur. Oksijen veriliyorsa oksijen ve ekipmanı uzaklaştırılır.
•
“3. herkes çekilsin” ş ok uygulamadan önce bir kez daha kontrol edilir.
DEFİBRİLASYON AŞAMALARI
• Elektrotlar göğüs duvarına sıkıca bastırılıp 10 kg’lık kuvvet
uygulanır.
• Her iki elektrot üzerinde bulunan discharge düğmesine, aynı anda
basılır.
• Şok verildikten hemen sonra 5 siklus CPR uygulanır.
• Monitörden ritim takibi yapılır ve dolaşım kontrol edilir.
• Ritim, nabızsız VT ya da VF ise 2. defibrilasyon uygulanır. 2.
defibrilasyon, bifazik defibrilatör için 150–360 J, monofazik
defibrilatör için 360 J enerji seviyesi seçilerek uygulanır.
Defibrilasyon 3–5 kez tekrarlanabilir.
DEFİBRİLASYON KOMPLİKASYONLARI
•
Yumuşak doku yaralanmaları:
•
Myokardiyal yaralanmalar:
•
Kalp ritim bozuklukları: Defibrilasyon, ventriküler ve supraventriküler aritmilere veya
Genellikle birinci derece yanıklara rastlanır. Göğüs
duvarında kan, kusmuk, transdermal ilaç flasteri vb. kıvılcım oluşturabilecek unsurlara yanık
açısından dikkat edilmelidir.
Elektrik akımına bağlı termal yaralanma olabilir.Yüksek enerji
seviyesinde uygulanan defibrilasyon, ST segmentinin yükselmesine yol açabilir.
asistole neden olabilir. İnatçı VF’de veya yüksek enerji uygulamalarında ritim bozuklukları
görülebilir.
•
Sağlık çalışanlarında yaralanmalar: Sağlık çalışanlarında defibrilasyonesnasında hasta,
hasta yatağı, sedye, IV veya ventilasyon ekipmanına temas neticesinde yanık veya fibrilasyon
görülebilir.
KAYNAKLAR
•
•
•
•
•
http://mtegm.meb.gov.tr/program/dokuman/modul/AC%DDL%20SA%D0LIK%20H%D
DZMETLER%DD/YA%DEAM%20DESTE%D0%DD/Defibrilasyon%20ve%20Monitori
zasyon.pdf
http://ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2005-02/html/2005-12-2-092102.htm
http://aciltip.medicine.ankara.edu.tr/acilveriler/egitim/D5_pdf/gogusagrisi.pdf
http://www.itf-kardiyoloji.org/dersler_slayt/mustafa_ozcan/v/17.5.2008-dersg%C3%B6%C4%9F%C3%BCs%20a%C4%9Fr%C4%B1s%C4%B1-m%C3%B6.pdf
Öngör Z. Ölümcül disritmiler ve bunların elektriksel tedavileri. Acil Tıp Uzmanlar
Derneği ‘İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kurs Notları’ 2001
TEŞEKKÜRLER