4. Çocuklarda Aritmi

Çocukluk Çağı Aritmileri
• Her QRS öncesinde P dalgası vardır.
• PR süreleri eşittir.
• P şekilleri aynıdır.
•
•
•
•
•
Çarpıntı
Hızlı kalp atışı
Baş dönmesi
Bayılma
Huzursuzluk; bebeklerde tek semptom
• Kalp atışlarında hızlanma (fizyolojik / patolojik ?)
• Patolojik taşikardiler  re-entrant
– ani başlar ve sonlanır
• İstrahat / egzersiz ile ilişkisi ?
– Sinüs taşikardisi ile ayırım
• Atak esnasında dispne, solukluk, siyanoz, göğüs
ağrısı, baş dönmesi veya senkop  var mı ?
• Ailede aritmi veya < 40 yaş, ani ölüm var mı ?
– Hpertrofik KMP, WPW sendr, Uzun QT sendr.
• Yanlış yorumlama !
• Öykü ve FM dayalı tanı yanlış
• Şüpheli aritmilerde kayıt şart
• Pediatrik Kardiyoloji kliniklerinde;
• Yüzeyel EKG, Ritm Holter veya event recoder
• Transösefagial EKG, Elektrofizyolojik Study (EPS)
• İleri tetkik ?
•
•
•
•
Semptomlar ciddi
Kardiyak patoloji (fonksiyonel / anatomik)
Aktivite kısıtlı
Yarışmalı spor yapanlar
• KALP DEBİSİ: Kalp hızı x Atım hacmi
• Yavaş ritimler:
• Hızlı ritimler:
– Diyastol süresi kısalır; ventriküllere dolan kan
hacmi, dolayısıyla kalp debisi azalır. Kalp kasının
oksijen gereksinimi artar ve kalbi besleyen koroner
arter dolaşımı bozulur, kardiyojenik şok gelişir.
• Prematur atımlar: Extrasistol
• Yavaş ritimler: Bradiaritmi
• Hızlı ritimler: Taşiaritmi
• Kollaps ritimleri: Nabızsız arrest
•
•
•
•
•
•
Atriyal, Ventriküler, Nodal
Çocuklarda sık
Egzersizle azalır / kaybolur
Unifokaldir
Genellikle bening  tedavi gerektirmez…
Kötü prognoz belirtisi :
– Kardiyak patoloji
– Multifokal
– R on T
– Egzersizle artar
• Çocuklarda en sık nedeni hipoksidir.
• Semptomatik bradikardisi olan hastalarda öncelikle
havayolu açılmalı ve yeterli oksijenlenme
sağlanmalıdır.
• Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaş ritim devam
ediyorsa ilaç tedavisi düşünülmelidir
– Sempatomimetikler: Kalp hızını artırır
– Antikolinerjikler: Vagal uyarıyı inhibe ederler.
• Sinüs nodu işlev bozukluğu veya kalp bloklarına
bağlı bradikardilerde kalp pili takılmalıdır
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipoksi
Hipotermi
Asidoz, hiper/hipokalemi
Hipovolemi, kanama, anemi
Kafa travması
İlaçlar
Zehirlenmeler
Pulmoner emboli, pnömotoraks
Kardiyak tamponate
Aşırı vagal uyarı
• Hipoksemi
• Asidoz
• Pnömotoraks
• Isı kaybı (hipotermi)
• Yabancı cisim
• Emboli/tromboz
• Düşük kan hacmi
• İlaçlar/toksinler
• Kalp tamponadı
Havayolu aç, solunumu sağla, oksijen ver, monitöre bağla
Dolaşım bozukluğu var mı ?
(Hipotansiyon, mental değişim, şok bulguları)
Hayır
Gözlem, ABC
desteği, uygun
merkeze sevk
Evet
KH <60 ise kalp
masajı yap, ilaç
tedavisi uygula
KH > 60 ise ilaç tedavisi uygula:
Adenalin: IV/Kİ : 0,01 mg/kg, İntratrekeal
: 0,1 mg/kg (3-5 dakikada bir tekrarla)
Vagal uyarı varsa:
Atropin 0,02 mg/kg (en az 0,1 mg, max.
0.5 mg), tekrarlanabilir
Altta yatan nedeni tedavi
Transvenöz/transtorasik pacing
• Bradikardi
– Halsizlik, baş dönmesi, senkop
• Tip I (PR uzaması)
• Tip II Mobitz tip I / II)
• Tip III (tam blok)
– Konjenital
• İdiopatik, SLE
– Edinsel
• Cerrahi
• Tedavi : Tip II ve III için
– Pacemaker (Dual-chambered)
• Dar kompleks taşikardiler (QRS≤0.09 sn)
– Sinüzal taşikardi
– Supraventriküler taşikardi (SVT)
• Geniş kompleks taşikardiler (QRS>0.09 sn)
– Ventriküler taşikardi (VT)
• Sinüs nodundan yaşa göre fazla uyarı çıkmasıdır
• Ateş, hipoksemi, hipovolemi, metabolik bozukluklar,
ilaçlar, aşırı kafein, zehirlenmeler, ağrı, anksiyete
durumlarında ortaya çıkar
• Tedavi, altta yatan nedene yöneliktir
• En sık görülen semptomatik taşiaritmidir
– Pediatrik aritmilerin %90
• Genellikle ataklar halinde görülür
• Kalp hızı çok yüksek ve düzenli (240 ± 40 /dk)
• P dalgası genellikle görülmez. Görüldüğünde P
dalgasının aksı anormaldir ve QRS kompleksinin
önünde ya da arkasında olabilir.
• Nabız bebeklerde >220/dk, çocuklarda >180/ dk
• İlk 12-24 saat iyi tolere edilir; giderek irritabilite,
perfüzyon bozukluğu, solukluk, beslenmede
azalma, ve hızla kötüleşme ile birlikte kalp
yetersizliği ortaya çıkar.
• Dar kompleks (QRS süresi ≤ 0.09 sn) taşikardi
• Geniş kompleks (QRS süresi > 0.09 sn) taşikardi
varlığında; ritm monoformik ve düzenli ise
aberan iletimli, dal bloklu veya aksesuar
yolak re-entran SVT olabileceği düşünülmeli
SVT tipleri
1. Re-entran taşikardi
–
–
–
SVT’ lerin %90
Kalp hızında değişkenlik olmaz
Tipik olarak ani başlar ve sonlanır
2. Otomatik taşikardi
–
–
Atriyal taşikardi
Nodal ektopik taşikardi
Re-entran taşikardi
AVNRT
AVRT
• Yarısında altta yatan bir neden yok (idiopatik)
– bebeklerde daha sık
• Pre-eksitasyon (WPW sendr.), %10-20
• Doğumsal kalp hastalıkları (Ebstein anomalisi,
tek ventrikül, c-TGA)
• Kalp ameliyatı sonrası
5 yaş, WPW
• Vagal uyarılar
• Adenozin
• Kardiyoversiyon
• Vagal uyarı AV düğümde iletimi yavaşlatarak
SVT’ yi durdurabilir
• Küçük çocuk ve bebeklerde en etkili vagal uyarı
yüze buz uygulanması’ dır.
• Daha büyük çocuklarda tek taraflı karotis
masajı veya valsalva uygulaması tercih edilir
• Geçici AV blok oluşturarak etki gösterir
• Sürekli EKG izlemi ile, 0.1mg/kg (en fazla 6 mg)
dozunda, hızlıca ve arkasından serum fizyolojik
verilerek uygulanır.
• Etkisi saniyeler içerisinde ortaya çıkar ve
kaybolur.
• Eğer ilk uygulamada başarı sağlanamaz ise, ilaç
daha yüksek dozda (0.2 mg/kg, max. 12 mg)
ikinci kez verilir.
• AV nodu ilgilendirmeyen taşikardilerde (atrial
fibrilasyon, atrial flatter, atrial taşikardi,
ventriküler taşikardi) etkisizdir
• Perfüzyon bozukluğu, hipotansiyon veya kalp
yetersizliğinin eşlik ettiği SVT’ de
• Nabzın palpe edilebildiği VT gibi hızlı ritimlerin
tedavisinde
• —
Cihaz R dalgası ile eş zamanlı olarak akım gönderir.
• Cihazın eşzamanlama (senkronize)(SYNC) düğmesi
açık olmalıdır
• Mümkünse işlem öncesinde hastaya sedasyon
yapılmalıdır
• —
Başlangıç dozu 1 J/kg ve tekrarlama dozu 2 J/kg
atrial taşikardi, atrial flatter, atrial fibrilasyon
• QRS geniştir (>0.09 sn), ventrikül hızı düzenli ve
≥120/dk’dır, P dalgası yok ya da düzensizdir, T dalgası
QRS’in ters yönündedir
• Çocukluk çağında nadir olup, genellikle altta yatan bir
kalp hastalığına bağlı gelişir.
• Akut hipoksi, asidoz, elektrolit dengesizliği ve
zehirlenmeler de VT’ ye neden olabilirler
• Geniş QRS’li taşikardi aksi kanıtlanana kadar VT gibi
kabul edilmelidir
• Tedavide İV Amiodaron ve Kardiyoversiyon/
Defibrilasyon uygulanır
Taşikardili
çocuğa yaklaşım
Havayolu aç, solunumu sağla
Oksijen ver
Monitöre bağla; ritim, KB,SaO2
IO/IV girişim
EKG
QRS süresi
Dar ≤ 0.09
Geniş > 0.09
Sinüs taşikardisi
Öyküde ilişkili neden var
P dalgası ve sabit PR
Hız aktivite ile değişir
< 1 yaş KH < 220/dk
> 1 yaş KH < 180/dk
Supraventriküler taşikardi (SVT)
Öykü nonspesifik; ani hız değişikliği
P yok/anormal, RR sabit
Hız aktivite ile değişmez
< 1 yaş KH > 220/dk
> 1 yaş KH > 180/dk
Nedeni araştır, tedavi et
Vagal uyarı
Adenosin, IO/IV
- 0.1 mg/kg (max. 6 mg)
- 0.2 mg/kg (max. 12 mg)
IO/IV yol yoksa veya
Adenozin etkisiz ise
Kardioversiyon
Ventriküler taşikardi (VT)
Hipotansiyon
Mental değişiklik
Şok bulguları
Var
Kardiyoversiyon
Doz 1-2 J/kg
Sedasyon
Yok
Ritm düzenli ve
QRS monomorfik
ise Adenosin
Amiodaron 5 mg/kg, 20’
Procainamid 15 mg/kg, 30’
• – Asistoli*
• – Ventriküler fibrilasyon (VF)
• – Nabızsız ventriküler taşikardi (VT)
• Dolaşım bulgusu saptanmaz
• Tedavi: acilen DEFİBRİLASYON *
• Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar YCU
sürdürülmelidir
•Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin
•Defibrilasyon etkili değil.
• Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu
yeterli atım hacmi oluşamaz
• Tedavide DEFİBRİLASYON uygulanır
• Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar
YCU sürdürülmelidir
• Nabızsız VT ve VF tedavisinde YCU ve acil
defibrilasyon uygulanır.
• ADRENALİN
• Antiaritmik ilaç
– Amiodaron, ilk tercih
– Lidokain
Nabızsız arreste
yaklaşım
Nabızsız VT / VF
Havayolu aç, solunumu sağla
Defibrilatöre bağla
Oksijen ver
EKG
Asistoli / Nabızsız aktivite
YCU
YCU
Defibrilasyon 2 J/kg
2 dk. YCU
Adrenalin 0,01 mg/kg
3-5 dk bir tekrar
Defibrilasyon 4 J/kg
Adrenalin
3-5 dk bir tekrar
EKG
2 dk. YCU
Defibrilasyon 4 J/kg
Amiodaron 5 mg/kg, 20’
Procainamid 15 mg/kg, 30’
Lidokain, 1 mg/kg, bolus
IO/IV girişim
Monitöre bağla; ritim, KB, SaO2
Ventilasyonu sağla
Altta yatan neden (HAPIYEDİK)
YCU
•
•
•
•
•
•
•
•
Kompresyon : 1/3 PA çap
Hız > 100/ dk, tam recoile izin verin
Aşırı ventilasyon yapmayın: 15/2 (2 kişi)
Entübe, ambu ile ventilasyon : 8-10/dk
Döngü süresi 2 dk
Şok dozu max. 10 joule/kg veya erişkin dozu
Padlere 10 kg’ lık kuvvet uygulayın
Erişkin şok dozu:
– Monofazik : 360 joule
– Bifazik : 120-200 joule
SVT : Tedavi Yaklaşımı
SVT
> 5 Yaş
> 15 kg
< 5 Yaş
< 15 kg
Semptom az
Vagal manevra
Medikal : betabloker, digoxin
Tedaviye dirençli,
KMP
Vagal
manevra
Ablasyon
Major semptom :
Senkop, WPW, KMP
Semptom az
Medikal :betabloker, digoxin
Hasta
tercihi
Ablasyon
Ablasyon
SVT : kronik tedavi
1. Basamak Tedavi
• Beta- blokerler
– Propranolol (Dideral tb 40 mg):
• 2-4 mg/kg/gün
– Atenelol (Tensinor tb 50-100 mg):
• 1-2 mg/kg/gün
– YE : hipotansiyon, emosyonel bozukluk,
kabus
SVT : kronik tedavi
1. Basamak Tedavi
• Digoxin
– WPW’ da kullanma (aksesuar yoldan iletiyi ⇑)
– Beta-bloker ile aynı etkiye sahip
– Terapödik –toksik doz aralığı az
• Verapamil : <1 yaş ve WPW’ da kullanılmaz
SVT : kronik tedavi
2. Basamak Tedavi
• 1. basamak tedaviye yanıt yoksa ABLASYON
yapılmalı,
• ancak küçük çocuklarda yüksek morbidite ve
mortalite nedeniyle tercih edilir
SVT : kronik tedavi
2. Basamak Tedavi
• Flecainide, propafenon (Klas 1C antiaritmik)
– Propofenon
• <15 kg : 10-20 mg/kg/doz x3, >15 kg: 7-15
mg/kg/doz x3, PO
• Amioderon, sotalol (Klas III antiaritmik)
– Amioderon:
• yükleme 10-20 mg/kg/doz x2, idame 2-5
mg/kg/doz x1, PO
– Sotalol : 2-8 mg/kg/doz x2, PO
SVT : Ablasyon tedavisi
• Kateter ablasyon
– Radiofrekans
– Kriyoterapi*
• Cerrahi ablasyon
Ne öğrendim
Kaynaklar:
Park's Pediatric cardiology for practitioner 6th Edition
Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition