acil tıp ve yogun bakım
advertisement
ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM • Kritik hasta çocuk izleminde yoğun bakım ünitelerinde mortalite göstergesi olarak kullanılan skorlama sistemleri vardır • Bu skorlama sistemlerinden en yaygın kullanılan PRISM(Pediatrik Mortalite Riski) III skorlamasıdır. • Bu skorlama sisteminde kardiyovasküler ve nörolojik vital bulgular,hematolojik testler,biyokimyasal testler ve asit-baz/kan gazları vardır. PRISM III PEDİATRİK ACİLLER VE RESÜSİTASYON • Pediatrik aciller çok çeşitli olup;kardiyak,endokrin travmatik ve enfeksiyoz nedenli olabilmekdedir. • Solunum sistemi ile ilgili sorunlar çocuklarda sık görülür, kardiyak arrestin en önemli nedenidir • Solunumla ilgili sorunlar – Üst veya alt hava yolu tıkanıklığı, – Alveollerde gaz değişiminin bozulması, – Akciğer kan akımı bozuklukları, – Solunumun merkezindeki bozukluklar nedeniyle ortaya çıkabilir. • Bebek ve çocuklarda ani kalp durması erişkinlere göre daha enderdir. • Çocuklarda genellikle önce solunum ve dolaşım giderek bozulur sonra kalp durması ile sonuçlanır. • Herhangi bir nedenle solunum ve/veya kalp durması olan hastalara temel yaşam desteği uygulanır. • Temel yaşam destegi fizyolojik insibitalitenin saptanması ve değerlendirilmesi için gözlemle başlar. TEMEL YAŞAM DESTEĞİ BASAMAKLARI 1. Yüksek sesle çevreden yardım iste, 2. Kendi güvenliğini sağla, 3. Travma olup olmadığını sorgula, 4. Çocuğun bilinci kontrol et 5. Bilinç kapalı ise: – Ağızda gözle görülebilen yabancı cisim varsa temizle 6. Hava yolunu açmak üzere başa pozisyon ver, – Travma şüphesi yoksa “baş geri – çene yukarı hareketi” uygula, – Travma şüphesi varsa “çene itme hareketi” uygula, bu şekilde hava yolu açılmazsa “baş geri – çene yukarı hareketi” uygula. 7. Çocuğun soluyup solumadığını “bak, dinle, hisset” yöntemiyle kontrol et. Solunumu yeterli ise derlenme pozisyonu ver, 8. Solunumu yok ise; ard arda iki soluk ver (hayat kurtarıcı soluk, hayat öpücüğü). Göğüs kafesi yükselmiyorsa; – Pozisyonu gözden geçir ve soluk verme işlemini tekrarla, – Göğüs kafesi yine yükselmiyorsa yabancı cisme bağlı hava yolu tıkanıklığı düşünerek gerekli işlemleri yap. 9. Dolaşımı kontrol et. 10. Çocukta dolaşım belirtileri yoksa kalp masajına başla. – Ard arda 15 kalp masajı yap sonra 2 kez solut. (kurtarıcı tek başına ise 30 defa kalp masajı) – Yaklaşık iki dakika içinde beş döngü hedeflenmelidir. – Her beş döngüde bir (yaklaşık iki dakika) çocuk tekrar değerlendirilmelidir Bu aşamadan sonra ileri yaşam desteğine ihtiyaç vardır. Gögüs kompresyon /Ventilasyon ilişkisi YENİDOĞAN 1-8 YAŞ >8 YAŞ KOMPRESYON HIZI 120 EN AZ 100 100 KOMPRESYON/VEN TİLASYON ORANI 3:1 5:1* 15:2 NABIZ KONTROLU UMBLİKAL ARTER BRAKİAL ARTER KAROTİD ARTER Resusitasyonu bir kurtarıcı yapıyorsa kompresyon /ventilasyon oran 30:2 olmalıdır. *Entübasyon yapıldı ise YABANCI CİSME BAĞLI HAVA YOLU TIKANIKLIĞI • Yabancı bir cisme bağlı olarak (yiyecek, oyuncak parçaları vb.) hava yolunun tam tıkanması durumunda çocuk: – Hiç nefes alamaz, – Ses çıkaramaz, – Öksüremez. • Hava yolu kısmen tıkanmış ise çocuklarda: – Ani solunum sıkıntısı, – Zayıf veya sessiz öksürme, – Hırıltı ortaya çıkar. • Benzer bulgular çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu durumunda da ortaya çıkabilir. • Yabancı cisme bağlı hava yolu tıkanıklığı durumunda bulgular çok ani başlar ve öncesinde herhangi bir hastalık bulgusu yoktur. • Yabancı cisme bağlı hava yolu tıkanıklığı kısmi olarak oluşmuşsa çocuğun kendiliğinden olan solunumu ve öksürmesi desteklenmelidir. • Ancak tam tıkanma bulguları ortaya çıkarsa müdahale edilmelidir. • Bilinci açık ve hava yolu tam tıkanmış bebekde; • Dönüşümlü olarak “sırt vuruşu” (skapulalar arasına 5 kez) ve “göğüs basısı” (göğüste kalp masajı yapılan noktaya 5 kez) yapılır. • Her saniyede bir vuruş yapılmalıdır. • Sırt vuruşu ve göğüs basısına dönüşümlü olarak yabancı cisim çıkana veya bebeğin bilinci kapanana kadar devam edilmelidir. • Bilinç kapanmış ise “dil-çene kaldırma yöntemi” ile ağız açılır ve resüsitasyona başlanır. • Bilinci açık hava yolu tam tıkalı çocuk da Heimlich yöntemiyle karın basısı yapılmalıdır; basıya beşerli seriler halinde yabancı cisim çıkana veya çocuğun bilinci kapanana kadar devam edilir. • Bilinç kapanmış ise “dil-çene kaldırma yöntemi” ile ağız açılır, resüsitasyona geçilir. SUDA BOĞULMA DURUMUNDA TYD • Hipoksinin süresi ve ağırlığı çocuğun yaşamsal bulgularını etkiler. • Çocuğa en kısa zamanda, mümkünse çocuk sudan çıkarılmadan hayat kurtarıcı soluk uygulanmalıdır. • İlk soluktan sonra dolaşım bulgularına bakılmalı, yok ise kalp masajına başlanmalıdır. • Çocuğun akciğerlerine kaçan su yabancı cisim olarak kabul edilmemeli ve suyu çıkarmak için karın basısı uygulanmamalıdır. ŞOK VE KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ • ŞOK; Kan akımının azalması sonucu, dokuların metabolik ihtiyaçlarının karşılanamadığı klinik bir durumdur. • ŞOK BULGULARI ;Taşikardi, normal ya da azalmış kan basıncı,nabız dolgunluğunda azalma, deride renk değişikliği ve soğukluk, kapiller geri doluş süresinde uzama,bilinç bozukluğu, idrar miktarında azalma • ŞOK EVRELERİ • Kompanze şok: Kan basıncı normaldir. • Dekompanze şok:Kan basıncı düşüktür. HİPOVOLEMİK ŞOK TEDAVİSİ • İzotonik kristalloid sıvılar, • Kan ve kan ürünleri • Kolloid sıvılar, (olumsuz etkileri nedeniyle genellikle tercih edilmez) • Glukoz içeren sıvılar (hipoglisemi dışında kullanılmaz) İzotonik kristalloid sıvılar: • En ideal sıvıdır – %0.9 NaCl, – Ringer laktat (Etkili, ucuz, kullanıma hazır, allerjik değil) Doz: 20 ml/kg (5-20 dakikada). Gerektiğinde bir saat içinde 2-3 kez tekrarlanabilir (Toplam doz:40-60 ml/kg). Kan ve kan ürünleri: • Travmaya (kanama) bağlı hipovolemik şok tedavisinde; • 40-60 ml/kg (20 ml/kg dozunda 2-3 kez) kristalloid sıvı verilmesine rağmen yeterli doku dolaşımı sağlanamıyorsa 10 ml/kg dozunda eritrosit süspansiyon verilebilir. Kolloid sıvılar: • Etkili hacim genişliği sağlarlar, • Alerjik reaksiyonlara yol açabilirler, • Akciğer-kalp hastalığı olan çocuklarda akciğer ödemine neden olabilirler, • Mortaliteyi arttırabildiği ileri sürülmüştür. (istenmeyen etkileri nedeniyle pek önerilmez) Şok bulguları düzelen çocukta sürekli sıvı tedavisi • Sürekli sıvı infüzyonuna 1/2 veya 1/3 SF ile başlanmalı • Çocuklarda günlük sıvı ihtiyacı: – İlk 10 kg için 100 ml/kg – İkinci 10 kg için 50 ml/kg – Daha sonraki her kilo başına 20 ml İLAÇLAR • Vazopressörler: Sistemik ve akciğer damar direncini arttırırlar. • Vazodilatörler: Sistemik ve akciğer damar basıncını düşürürler • İnotroplar: Kalbin kasılma gücünü ve kalp hızını arttırırlar. • İnodilatörler: Kalbin kasılma gücünü arttırırken ard yükü azaltırlar. • DOPAMİN İnotrop, vazopressör, düşük dozlarda vazodilatör • DOBUTAMİN İnotrop • ADRENALİN İnotrop, vazopressör • SODYUM NİTROPRUSSİD Vazodilatör DOPAMİN • Dopamin yüksek dozlarda ;İnotrop ve vazopressör etki gösterir. Beta-adrenerjik reseptörleri doğrudan, norepinefrin salınımını dolaylı yoldan uyararak kalbin kasılma gücünü arttırır.Sistemik damar direncini arttırarak arteriyel basıncı yükseltir. • Dopaminerjik reseptörleri uyarır ve damarlarda gevşeme yaparak; böbrek, bağırsak, kalp, beyin kan akımında artışa neden olur. DOZ: 2-20μg/kg/dk’dır. Başlangıç dozunu takiben idrar debisi, sistemik dolaşım ve kan basıncı izlemlerine göre sonraki dozlar ayarlanır. -0.5-2 μg/kg/dk: Bağırsak ve böbrek kan akımını arttırır. -5-20 μg/kg/dk: Vazopressör ve inotrop etki gösterir. -20 μg/kg/dk’nın üzeri: Şiddetli vazokonstriksiyona sebep olabilir. DOBUTAMİN • Dobutamin, beta-1 adrenerjik reseptörlere seçici etkili, inotrop bir katekolamindir. • Kalp debisini artırır, akciğerlerdeki kapiller basınç ve sistemik damar direncini bir miktar düşürür. • Özellikle kalp kası işlevindeki yetersizliğe ikincil gelişen düşük kalp debisi tedavisinde kullanılır. DOZ: 2-20μg/kg/dk’dır. • İlacın infüzyon hızı alınan cevaba göre ayarlanmalıdır. • Taşikardi, taşiaritmi, ektopik atımlara neden olabilir. • Güvenli bir damar yolundan verilmelidir. • NaHCO3 ile birlikte verilmemelidir ADRENALİN • Vazopressör ve inotrop etkilidir. • Sistemik dolaşım yetersizliği ve kalbin kasılma gücünde yetersizlik varsa kullanılabilir. • Kan basıncında düşüklük ya da hemodinamik bozukluklara neden olan bradikardi tedavisinde kullanılır. Doz: 0.05-1 μg/kg/dk ’dır. • Doz, kalp hızı, kan basıncı ve sistemik dolaşım izlemlerine göre her beş dakikada bir yeniden ayarlanmalıdır. • Güvenli bir damar yolundan verilmelidir. • NaHCO3 ile birlikte verilmemelidir. SODYUM NĠTROPRUSSĠD • Bölgesel nitrik oksit üretimini uyararak tüm damar yataklarında damar gerginliğini azaltan bir vazodilatördür. • Tedavi edici dozlarda kalp kası üzerine doğrudan bir etkisi yoktur. • Sistemik ve akciğer damar direncini düşürerek kalbin etkili kasılma gücünü ve dolayısıyla kalp debisini artırır. • Kalbin ard yükünü azaltmanın yanısıra venlerde genişleme yaparak, venöz kapasitenin artmasını ve kalbin ön yükünün de azalmasını sağlar. • Sıvı açığı olan hastalarda, ciddi hipotansiyon gelişme riski nedeniyle verilmesi önerilmez. DOZ: 0.1-1 μg/kg/dk ’dır. İhtiyaca göre 8 μg/kg/dk’ya kadar çıkarılabilir. • İlaç, uygun dozda dekstroz içeren sıvı içinde hazırlandıktan sonra, şişenin alüminyum sargı ya da benzeri bir cisimle örtülerek ve beraberinde özel serum seti kullanılarak güneş ışığından korunması sağlanmalıdır KARDİYAK ARREST Kardiyak arrest; kalbin mekanik işlevinin durduğu klinik bir durumdur. • Uyarılara yanıtsızlık, • Apne, • Merkezi nabız yokluğu ile karakterizedir. Solunum ve dolaşım yetmezliğinin erken tanı ve tedavisi, kardiyak arresti önler. Yeniden canlandırma sırasında kullanılan ilaçlarının verilme yolları: • Çevresel yada merkezi venöz yol (İV), • Kemik içi yol (Kİ), • Trakeal yol, (Pnömotoraks, aritmi, koroner arter yırtılması, ve kalp tamponadı riski nedeniyle kalp içi enjeksiyon ÖNERİLMEZ). • KULLANILAN İLAÇLAR • ADRENALİN • SODYUM BİKARBONAT (Yeniden canlandırma uygulamalarının uzaması durumunda) • GLİKOZ (Hipoglisemi durumunda) • KALSİYUM (Hipokalsemi durumunda ADRENALİN • Alfa-adrenerjik uyarı ile vazokonstriksiyon yapar • Aortik diastolik basıncı ve koroner dolaşım basıncını artırarak kalp masajı sırasında kalbe daha fazla kan ve oksijen gitmesini sağlar. • Kendiliğinden olan kalp kasılmalarını uyarır, • Kalp hızını artırır,Kalbin kasılma gücünü artırır, • Kan basıncını artırır, • Ventriküler fibrilasyonu büyük dalgalı hale getirerek, defibrilasyonun başarı şansını yükseltir, Ancak kalp kasının oksijen ihtiyacını da arttırır. DOZ: • 0.01 mg/kg İV ya da Kİ – (1:10.000’lik çözeltiden 0.1 ml/kg), • 0.1 mg/kg trakeal yoldan – (1:1.000’lik çözeltiden 0.1 ml/kg) • Kardiyak arrest devam ettiği sürece doz her 3-5 dakikada bir tekrarlanır. SODYUM BİKARBONAT • Yeniden canlandırma uygulamalarının uzaması durumunda verilir. • Ayrıca; ciddi metabolik asidoz, hiperkalemi ve hipermagnezemi durumunda da kullanılır. • Trakeal yoldan verilmemelidir. • Güvenli bir damar yolundan verilmelidir. • Katekolaminler ve kalsiyumla ile birlikte verilmemelidir. DOZ: • 1 mEq/kg İV/Kİ (%8.4’lük NaHCO3: 1ml/kg). • Daha sonraki uygulamalara kan gazı ölçümleriyle karar verilir. • Kan gazı ölçümü yapılamıyorsa her 10 dakikada bir 0.5-1 mEq/kg sodyum bikarbonat verilmesi düşünülebilir. KALSİYUM DOZ: 0.5-1 ml/kg (10%’luk kalsiyum glukonat İV/Kİ yavaş infüzyon.) • Bu doz, gerektiğinde 10 dakika sonra tekrarlanabilir. Sonraki dozlar ise kalsiyum düzeyine göre ayarlanır. • Güvenli bir damar yolundan verilmelidir. NaHCO3 ile karşılaştığında yapısal değişikliğe uğrar ve çökelti oluşur. • Kardiyak arrest tedavisinde endotrakeal yolla uygulanabilecek ilaçlar: -Adrenalin -Lidokain -Atropin -Naloksan • Adrenalin İV dozun 10 katı dozda verilmelidir. Bu soru iptal edilmiştir KRİTİK HASTADA RİTM PROBLEMLERİ • KALP DURMASINA NEDEN OLABİLECEK DURUMLAR Hipoksi Asidoz Pnömotoraks Isı kaybı (hipotermi) Yabancı cisim Emboli/tromboz Düşük kan hacmi İlaçlar/toksinler Kalp tamponadı • RİTM PROBLEMLERİ Nabız hızı göz önüne alınarak üç başlık altında toplanabilir: • Yavaş ritimler: Bradikardi • Hızlı ritimler: Taşikardi • Kollaps ritimleri: Nabızsız arrest BRADİKARDİ • Çocuklarda yavaş ritimlerin en sık nedeni hipoksidir. • Semptomatik bradikardisi olan hastalarda öncelikle havayolu açılmalı ve yeterli oksijenlenme sağlanmalıdır. • Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaş ritim devam ediyorsa ilaç tedavisi düşünülmelidir, Sempatomimetikler (Adrenalin): Kalp hızını artırır, Antikolinerjikler (Atropin): Vagal uyarıyı baskılar. • Sinüs düğümü işlev bozukluğu veya kalp bloklarına bağlı bradikardilerde kalp pili takılmalıdır • BRADİKARDİ NEDENLERİ • Hipoksi, • Hipotermi, • Kalp blokları, • Kafa içi basınç artışı, • İlaçlar/Zehirlenmeler, • Aşırı vagal uyarı, ÇOCUKLARDA BRADİKARDİYE YAKLAŞIM Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla Dolaşım bozukluğu (solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu, hipotansiyon) var mı? Hayır Gözle Oksijen vermeye devam et Uygun merkeze gönder Evet Yeterli oksijenlenme ve ventilasyona rağmen kalp hızı <60/dk ise kalp masajı yap ve ilaç tedavisi uygula Adrenalin İV/Kİ: 0.01 mg/kg (1/10.000 yoğunlukta, 0.1 mL/kg) Trakea içi: 0.1mg/kg (1/1.000 yoğunlukta 0.1 mL/kg) 3-5 dakikada bir tekrar Destek tedavisi sürerken bradikardi nedeni araştırılır (HAPIYEDİK) Vagal uyarı varsa Atropin 0.02 mg/kg (En az 0.1 mg) Bir kez daha tekrar edilebilir ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 64 TAŞİKARDİ • Dar QRS’li (≤ 0.08 sn) taşikardi – Sinüs taşikardisi – SVT • Geniş QRS’li (>0.08 sn) taşikardi – VT – Torsades de pointes ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 65 SİNÜS TAŞİKARDİSİ • Sinüs düğümünden yaşa göre normalden fazla uyarı çıkmasıdır, • Genellikle diğer sorunlara ikincil gelişir, bu nedenle öncelikle altta yatan nedene yönelik tedavi yapılmalıdır, ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 66 SİNÜS TAŞİKARDİSİ Sinüs taşikardisinin en sık nedenleri; • • • • • • • • Ateş, Hipoksi, Hipovolemi, Metabolik bozukluklar, İlaçlar, Zehirlenmeler, Ağrı Huzursuzluktur. SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) • Genellikle ataklar halinde kendini gösterir, • Monitörde sıklıkla dar QRS izlenir, • Çoğu çocukta SVT başlangıçta iyi tolere edilir, ancak bazı çocuklarda dolaşım bozukluğuna yol açabilir. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 68 SVT-SİNÜS TAŞİKARDİSİ AYRIMI SVT Sinüs taşikardisi Öykü Özgün değil Altta yatan bir neden vardır (ateş,ağrı, dehidratasyon) P dalgası Yok/anormal Var/normal Kalp hızı Sabit Bebeklerde ≥220/dk Çocuklarda ≥180/dk Değişken Bebeklerde <220/dk Çocuklarda <180/dk ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 69 SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM DENGEDE) • Öncelikle vagal uyarı denenmelidir. – Bebeklerde yüze buz uygulaması – Çocuklarda, tek taraflı karotis masajı, valsalva manevrası, öğürme refleksinin uyarılması • İki kez vagal uyarı ile SVT düzelmezse adenozin uygulanır. • SVT devam ediyorsa çocuk kardiyoloğuna haber verilir (kardiyoversiyon ihtiyacı?). ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 70 SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM BOZUK) • Acil elektriksel kardiyoversion uygulanır. • Çocuğun damar yolu açık ve adenozin hazır ise adenozin tedavisi ilk seçenek olabilir. Ancak ilaç uygulaması elektriksel kardiyoversionu geciktirmemelidir. • Kardiyoversiyon işlemini geciktirmemek koşulu ile hazırlık sırasında vagal uyarılar da denenebilir. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 71 EŞZAMANLI ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON • Cihazın eş zamanlama (senkronize) düğmesi açık olmalıdır, – Cihaz R dalgası ile eş zamanlı olarak akım gönderir. • Elektriksel kardiyoversiyon ağrılı bir işlemdir ve mümkünse işlem öncesinde çocuğa sedasyon yapılmalıdır, – Midazolam 0.1 mg/kg • Eşzamanlı kardiyoversiyonda başlangıç dozu J/kg ve tekrarlama dozu 2 J/kg dır. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 0.5-1 72 ADENOZİN UYGULAMASI Adenozin • Adenozin etkisini geçici AV blok oluşturarak gösterir, • Sürekli EKG izlemi ile, 0.1 mg/kg (en fazla 6 mg) dozunda, hızlıca ve arkasından serum fizyolojik verilerek uygulanır. • Yarı ömrü çok kısa olduğundan etkisi saniyeler içerisinde gelişir ve kaybolur, • Eğer ilk uygulamada başarı sağlanamaz ise, ilaç iki kat dozda (0.2 mg/kg, en fazla12 mg) ikinci kez verilir. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 73 TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM (DAR QRS) Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla EKG Dar QRS (≤0.08 sn) Sinüs taşikardisi P dalgası normal Hız değişken Bebekte <220/dk Çocukta <180/dk Altta yatan neden var Altta yatan nedene yönelik tedavi SVT P dalgası yok/anormal Hız sabit Bebekte ≥ 220/dk Çocukta ≥ 180/dk Altta yatan neden yok Dolaşım yeterliyse vagal uyarı, düzelmezse Adenozin Geniş QRS (>0.08 sn) VT DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg (Sedasyon) Adenozin Ġlk doz: 0.1 mg/kg (max 6mg) ĠV/KĠ Ġkinci doz: 0.2 mg/kg (max 12mg ĠV/KĠ ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 74 VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT) • • • • QRS geniştir, Ventrikül hızı düzenli ve ≥120/dk’dır, P dalgası yok ya da düzensizdir, T dalgası QRS’in ters yönündedir, ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 75 VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT) • VT, çocukluk yaş grubunda nadir görülür. Genellikle altta yatan bir neden vardır, – – – – – Kalp hastalıkları, Akut hipoksi, Asidoz, Elektrolit dengesizliği Zehirlenmeler • Geniş QRS’li taşikardi aksi kanıtlanana kadar VT gibi kabul edilmelidir. VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT) TEDAVİ DOLAŞIM DENGEDE İSE Amiodaron: 5 mg/kg İV/Kİ, (20-60 dak) Prokainamid: 15 mg/kg İV/Kİ, (30-60 dak) DOLAŞIM BOZUKSA Acil elektriksel kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 77 TORSADES DE POİNTES • Farklı şekillerde QRS dalgalarının bulunduğu bir VT şeklidir. • Tedavisinde magnezyum uygulanır – 25-50 mg/kg (en fazla 2 g), 10 dk’da verilmelidir. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 78 TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla EKG Dar QRS (≤0.08 sn) Sinüs taşikardisi Altta yatan nedene yönelik tedavi Altta yatan nedeni araştır (HAPIYEDĠK) Geniş QRS (>0.08 sn) VT SVT Dolaşım yeterliyse vagal uyarı düzelmezse Adenozin DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion veya Adenozin ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI DOLAŞIM YETERLİYSE İlaçlar Amiodaron: 5mg/kg iv (20-60 dak) Prokainamid: 15 mg/kg (30-60 dak) DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg 79 NABIZSIZ ARREST Nabızsız arrest durumunda çocukta dolaşım bulgusu saptanmaz. Bu grupta; – Ventriküler fibrilasyon (VF), – Nabızsız ventriküler taşikardi (VT), – Nabızsız elektriksel aktivite (NEA), – Asistoli bulunur. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 80 NABIZSIZ ARREST • Kalp durması ani gelişmişse asistoliden çok VF ve nabızsız VT düşünülmelidir. • VF ve nabızsız VT’de acil defibrilasyon ve ilaç tedavisi uygulanır. • Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar YCU sürdürülmelidir ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 81 VF / NABIZSIZ VT • Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu yeterli atım hacmi oluşamaz, • VF ve nabızsız VT’de ACİLEN defibrilasyon uygulanır. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 82 VF / NABIZSIZ VT TEDAVİ • Çocuk defibrilatöre bağlanır (bu sırada YCU devam etmelidir), • Yaşına uygun kaşıklar takılır ve jel sürülür, • Defibrilatörün eş zamanlama düğmesi kapalı olmalıdır, • 2 J/kg olacak şekilde enerji dozu ayarlanır, • Kimsenin çocuğa dokunmadığından emin olunur ve akım uygulanır, • Beş döngü (çocuk entübe ise iki dakika devamlı) YCU yapılır, ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 83 VF / NABIZSIZ VT TEDAVİ • Ritim değerlendirilir, VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden akım uygulanır, • YCU’ya başlanır (beş döngü veya çocuk entübe ise iki dakika devamlı) diğer yandan adrenalin verilir, • Ritim tekrar değerlendirilir, VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden akım uygulanır, • YCU’ya başlanır (beş döngü veya çocuk entübe ise iki dakika devamlı) diğer yandan amiodaron veya lidokain verilir, ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 84 VF / NABIZSIZ VT TEDAVİ • VF/nabızsız VT sürüyorsa defibrilasyon (4J/kg) ve ilaç (adrenalin, amiodaron veya lidokain) ardışık olarak uygulanır. Adrenalin Defibrilasyon 2J/Kg YCU Defibrilasyon 4J/Kg Ritim değerlendir, VF/ Nabızsız VT ise YCU Amiodaron Lidokain • Defibrilasyon uygulama anı dışında YCU kesintisiz olarak sürdürülür. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 85 EŞ ZAMANLI KARDİYOVERSİON / DEFİBRİLASYON Kardiyoversiyon Sedasyon R dalgası ile eş zamanlama Defibrilasyon Uygulanır Uygulanmaz Var Yok Endikasyonlar Nabızlı ritimler (Semptomatik VT, SVT) Enerji dozu 1. Uygulama: 0.5-1J/kg 2.Uygulama: 2 J/kg ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI Nabızsız ritimler (VF ve nabızsız VT) 1.Uygulama: 2 J/kg Sonrakiuygulamalar:4J/kg 86 DEFİBRİLASYON Defibrilasyon üç şekilde sonuçlanabilir: – VF/VT durarak kalbin normal ritmi geri döner – VF/VT durur ancak ritim geri dönmez (asistoli) – VF/VT durmaz ve bu ritim asistoliye kadar ilerler ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 87 NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE • Elektriksel uyarı olmasına rağmen nabzın alınamamasıdır. • Genellikle geniş QRS’li yavaş atımlar vardır. • Kalp kasılmaları çok zayıftır. Erken tanınması hayat kurtarıcı olabilir. • Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır. • Altta yatan neden tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 88 ASİSTOLİ • Asistolide hiç elektriksel uyarı yoktur. EKG’de düz bir çizgi mevcuttur. • Çocukta nabız, kendiliğinden solunum ve uyarılara cevap yoktur. • Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır. • Altta yatan neden (HAPIYEDİK) tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir. • Defibrilasyon etkili olmadığından yapılmamalıdır. ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 89 NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA YAKLAŞIM- ÖZET Nabızsız VT / VF Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla Asistoli/NEA EKG YCU Altta yatan nedeni araştır (HAPIYEDĠK) Defibrilasyon YCU 2J/kg 5 döngü/2 dak YCU Adrenalin 5 döngü/2 dak YCU VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg Nabızsız VT/VF VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg Adrenalin ĠV/KĠ: 0.01 mg/kg (1/10.000; 0.1 ml/kg) Trakea içi: 0.1mg/kg (1/1000; 0.1 ml/kg) Her 3-5 dakikada bir tekrar Amiodaron: 5mg/kg İV/Kİ Lidokain: 1mg/kg İV/Kİ 5 döngü/2 dak YCU EKG ÇĠLYAD, RĠTĠM BOZUKLUKLARI 90 SOLUNUM SIKINTISI VE SOLUNUM YETMEZLİĞİ • Ac lerde gaz alışverişinin bozulması solunum yetmezliğine neden olur. • Patogenezde; -hipoventilasyon -difüzyon bozukluğu -intrapulmoner şantlar(ARDS,Pnömoni,pul. Hemoraji..) -ventilasyon/perfüzyon uygunsuzluğu SOLUNUM YETMEZLİĞİ NEDENLERİ AKCİGER KAYNAKLI NEDENLER • Santral hava yolu obstrüksiyonları (trakeomalazi,epiglottit,yc aspirasyonları,vasküler halka,adenotonsiller hipertrofi) • Periferik hava yolu obstrüksiyonları (bronşiolit,astım,aspirasyon) • Diffüz alveolar hasar(sepsis,pnomöni,pulmoner ödem,pulmoner emboli,şok,sepsis) SOLUNUM YETMEZLİĞİ NEDENLERİ AKCİĞER DIŞI NEDENLER 1. Göğüs duvarı patolojileri(kifoskolyoz,diyafragma hernisi,yelken göğüs) 2. Nöromüsküler hastalıklar 3. SSS patolojileri • Solunum sıkıntısı klinik bir tanıdır. • Solunum yetmezliği için tanısal yöntemler vardır. • Hipoksemik solunum yetmezliği PO2nin 60mmHg altında olması olarak tanımlanırken hiperkarbik solunum yetmezliği PCO2 nin 50 mmHg üstünde olmasıdır. NÖROLOJİK ACİLLER VE STABİLİZASYON • Akut nörolojik bozuklukların çocuklardaki en sık nedenleri -kafa travması -hipoksi-iskemi -SSS enfeksiyonlar -ensefalopatiler • İlk olay beyinde primer hasar oluştururken ,tanının konması gecikirse sekonder hasar meydana gelebilir. • Akut nörolojik bozukluklar nöbet,koma,güçsüzlük ve mental durum değişikliği gibi bulgularla kendini gösterir. • Koma,stupor ve letarji gibi durumlar global serebral ilerleyici bir süreci düşündürmekdedir. Kafa Travmasında Bulgu Belirtiler • Bilinç kaybı, uykuya eğilim • Zamanı ve yeri bilememe • Huzursuzluk • Kusma • Baş ağrısı • Kafa kemiği kırıkları • Kulak zarının kanlı görünümü • Göz çevresinde ekimoz • Burun/ kulaktan beyin-omurilik sıvısı gelmesi KAFA TRAVMASI Kafa içi basınç artışını düşündüren bulgular: • Başağrısı, • Bulantı-kusma, • Bilinç bozukluğu, • Düzensiz solunum Beyin sapının fıtıklaşmasını düşündüren bulgular: • Pupil boyutlarında değişiklik, ışık refleksi kaybı • Sabit ve genişlemiş pupillalar, • Bradikardi, hipertansiyon, • Düzensiz solunum UYARLANMIŞ GLASGOW KOMA PUANLAMASI (Göz açılması) BEBEK ÇOCUK Kendiliğinden 4 Kendiliğinden Sesli uyarı ile 3 Sesli uyarı ile Ağrılı uyarı ile 2 Ağrılı uyarı ile Yok 1 Yok UYARLANMIŞ GLASGOW KOMA PUANLAMASI (Sözel Cevap) ÇOCUK BEBEK Uygun 5 Cevapta zorlanma 4 A-gu sesleri Tedirgin, ağlama Uygunsuz cevap 3 Ağrılı uyarana karşı ağlama Anlaşılmaz sesler 2 Ağrılı uyarana karşı inleme Yok 1 Yok UYARLANMIŞ GLASGOW KOMA PUANLAMASI (Motor Cevap) ÇOCUK BEBEK Komutlara uyar 6 Kendiliğinden ve amaçlı hareket Ağrılı uyaranı lokalize eder 5 Dokunulan yeri çeker Ağrılı uyaran verilen yeri çeker 4 Ağrılı uyaran verilen yeri çeker Ağrılı uyaranla fleksiyon 3 Ağrılı uyaranla fleksiyon Ağrılı uyaranla ekstansiyon 2 Ağrılı uyaranla ekstansiyon Yok 1 Yok Toplam puan 3-15 arasında değişir, komanın derinliği arttıkça puan azalır • Hipoksi-İskemi • Serebral hipoperfüzyon dolayısı ile oluşan ensefalopati tablosu travmadan daha ağırdır. • Bu hastalarda GKS<3,hipotansiyon,serebral ödem,25 dk dan uzun süren CPR gerektirmiş persistan apne ,kranial sinir reflekskerinde kayıp,24 saatten uzun süren koma kötü prognoz işaretidir. • Görüntüleme yöntemlerinden difüzyon MR en değerlisidir. • SSS enfeksiyonları • Menenjit,meningoensefalit,subdural veya epidural ampiyem ve beyin abseleri akut nörolojik bozukluğun sebebi olabilir. • Ensefalopatiler • Hipoglisemi,hiperglisemi,hiperamonyemi,laktik veya organik asidoz oluşturan metabolizma bozuklukları, hiperamonyemi ile olan durumlar veya çeşitli ilaçların ve maddelerin alımı sonucu oluşur. Herniasyon • Beyin sapı herniyasyonu yukarı ve aşağı beyin merkezlerinden kaynaklanabilir. • Komayı takiben dekortike bir rijidite,küçük pupiller ve cheyne-stokes solunumu görülür. • Orta beyin ve pons tutulumunda ;deserebre postür,middilate pupil ve hiperpneik solunum • Medulla etkilendiğinde KB ve kalp hızı,solunum değişiklikleri • Unilateral unkal lop herniasyonunda 3. sinir basısına bağlı ipsilateral anizokori,pupil reflekslerinin kaybı ve pitozis olur • Global nörolojik disfonksiyon gelişmiş hastada destek prensipleri; -solunum ve dolaşımım normale döndürülmesi -Uygunsuz ADH sendromu ve DI varlığında yeterli sıvı tedavisi -İntrakranial basıncın normale döndürülmesi -nöbet varsa durdurulmasıdır. BEYİN ÖLÜMÜ • Çocuklarda beyin ölümünün en sık nedeni travmadır. • Beyin ölümü için; -geri dönüşümsüz bilinç kaybı -geri dönüşümsüz beyin sapı reflekslerinin kaybı -SSS hasarı yaratabilecek herhangi bir faktörün olmaması Beyim ölümü kriterleri • Ön koşullar 1.Tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz bir şekilde durduğunu açıklamaya yetecek düzeyde bilinen bir koma nedeni olmalı 2.Potansiyel olarak geri dönüşümlü olabilecek koma nedenleri ekarte edilmeli (ilaçlar,hipotermi ,metabolik ve endokrin nedenler,hipotansiyon) • Klinik Değerlendirme 1.Yüksek beyin fonksiyonlarının yokluğu 2.Beyin sapı fonksiyonu yokluğu(pupiller orta hatta veya dilate,ışığa yanıt yok,vestibulookuler refleks ve okulosefalik reflekslere yanıt yok,korneal uyarıya göz kırpma yanıtı yok,trakea aspirasyonuna öksürük yanıtı yok,okülokardiyak reflekse yanıt yok) • Doğrulama testleri 1.Yüksek beyin fonksiyonun yokluğu;en az 30 dk süreyle EEG de elektroserebral sessizlik 2.Kan akımının yoklugu ile komplet beyin ve beyin sapı enfaktüsünün dört damarlı kontrast anjiografi ve radyonüklid inceleme ile doğrulanması • Belirli zaman boyunca gözlem,fizik muayene ve dogrulayıcı laboratuvar testlerinin tekrarlanması gerekmekdedir. • APNE TESTİ: • Bu teste yanıtta PCO2 >80 mmHg ve hastanın spontan solunumu olmazsa beyin ölümü tanısı konabilir. ŞOK • Şok hastaneye yatan hastaların % 2 sinde görülür. • %20-50 mortalite oranı vardır. • 5 major şok tipi vardır: -hipovolemik en -septik sık -kardiyojenik -distrübitif -obstrüktif ŞOK FİZYOPATOLOJİSİ • • • • • Ekstrakorporeal sıvı kaybı Plazma onkotik basıncında düşme Anormal vasodilatasyon Vasküler permeabilite artışı Kardiyak disfonksiyon SIRS Aşağıdakilerden iki veya daha fazlasını içermelidir *Ateş: >38 rektal(37.8 oral, 37.2 aksiller) veya <35 rektal (35.8 oral ,35.2 aksiller) (ateş ve ya hipotermi) *Taşikardi: kalp hızı; yaş için normalin >2 SD üstünde ya da >90.persentil ya da ½-4 saat içinde açıklanamayan nabız artışı ya da Bradikardi:1 yaş altı için normalin <10 % yada ½ saat içinde açıklanamayan kalp hızında devamlı azalma *Takipne: solunum sayısı yaş için normalin >2 SD yada kas hastalığı veya anestezi sonrası olmayan akut olarak gelişen mekanik ventilasyon ihtiyacı ya da hiperventilasyon(PaCO2 < 32 mmHg olması bunun göstergesi) *Lökosit; >12000/mm3 ve ya 4000/mm3 ve ya > %10 band formu (lökositoz ve ya lökopeni) SEPSİS • Enfeksiyona yanıt sonrası SIRS ve hipotansiyon görülmesidir. • Bir enfeksiyon nedeniyle sistemik inflamatuvar yanıtın ortaya çıkmasına bağlı olarak etkin doku perfüzyonunu sağlayacak dolaşımın yetersizliği sonucu hücresel işlev bozukluğu ve akut organ yetersizliği tablosuna SEPSİS denir Ağır sepsis Organ disfonksiyonu ,hipoperfüzyon ve ya hipotansiyonun eşlik ettiği sepsistir. Mental durum değişikliği oligüri hipoksemi ve ya laktik asidoz görülebilir. Sepsis ile birlikte aşağidakilerden en az birisinin olması: 1.bilinç düzeyinde değişiklik (SSS hastalığı olmaksızın glaskow koma skoru< 15) 2.arteriyel laktat düzeyi >1.6 mmol/L ve ya venöz laktat düzeyi >2.2 mmol/L 3.iki saat boyunca üriner kateter ile elde edilen idarar miktarının < 1 ml/kg/saat Septik şok ● ● ● 20 ml/kg ve ya daha fazla kristalloid ve ya kolloid verildikten sonra hipotansiyon (iki ayrı kan basıncı ölçümümde yaşa göre <3. persentil) saptanmasına ek olarak ; 1.inotropik ve ya vazopressör destek gereksinimi (dopamin ve ya dobutamin >5 mikrogr/kg/dk) ve ya 2.ağır sepsis tanı kriterlerinin birinin varlığı ile karakterizedir. MODS • Çoklu organ disfonksiyıonu sendromu • Organ fonksiyonlarındaki bozulma sonucu homeostazın korunamaz hale geldiği durumdur. SEPSĠSDE ORGAN YETMEZLĠĞĠ KRĠTERLERĠ ● ● ● ● ● ● Sepsisde KVS disfonksiyon : Ġntra vasküler volüm azalması Vasküler dirençte azalma(periferik vazodilatasyon) Azalmış miyokard kontraktilitesi Kan akımı redistribüsyonu SONUÇ: DOKU HİPOKSİSİ SOLUNUM DĠSFONKSĠYONU Mikrovasküler permeabilitede artma Akut akciğer hasarı Solunum yetmezliği PaO2/ FĠO2: <300 (konj kalp hastalığı veya kronik akc hastalığı yokluğunda) • PaCO2>65 mmHgveya bazal değerin 20mmHg ↑ SO2 >% 92 için FĠO2 >% 50 Elektif olmayan invazif yada invazif olmayan mekanik ventilatör ihtiyacı SONUÇ: AKUT RESPĠRATUAR DĠSTRES SENDROMU ARDS DĠĞERLERĠ ● ● ● Renal disfonksiyon: Akut oligürik ve ya anürik böbrek yetmezliği Adrenal yetmezlik Hiperglisemi ve insülin direnci Renal disfonksiyon Kreatinin >2 kat ve üzerine çıkması( yaş için normal üst sınırın) Başlangıç kreatinin değerinin 2 kat artması Hepatik sistem TB>4 mg/dl ve üzeri (Yenidoğan dışı) ALT’nin yaşa göre üst sınırının 2 katı artması Hematolojik sistem Trombositlerin <80.000 Veya kronik hematolojik ve onkolojik hastalar için son üç gündeki en yüksek değerin % 50 < Ya da INR>2 Nörolojik disfonksiyon GKS <11 Akut bilinç durum değişikliği SEPSĠSTE KOAGÜLASYON ● ● Prokoagülan - antikoagülan dengesi bozulur. Prokoagülan Antikoagülan DĠSSEMĠNE ĠNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON Sepsiste; Protein C Protein S Antitrombin 3 Doku faktörü yolu inhibitörü Fibrinolizis PAI-1 in sentezi ŞOK KLİNİK BULGULARI • Bulgular şok tipine göre değişmekle birlikde tedavi edilmediği takdirde birbirine çok benzemekdedir. • Hipovolemik şok;mental durumda değişiklik, taşikardi,takipne,hipotansiyon,zayıf periferik nabızlar,soğuk ekstremiteler ve oligoüri ile gelir. • Kardiyojenik şok ;soğuk ekstremiteler,KDZ da uzama,hipotansiyon,zayıf periferik ve santral nabızlar,bilinç bulanıklığı ve oligoüri ile gelir. SEPTİK ŞOK 2 faza sahiptir: SICAK ŞOK Kapiller dolum zamanı < 1 sn Sıçrayıcı nabızlar Sıcak ekstremiteler SOĞUK ŞOK Kapiller dolum zamanı > 2-3 sn Azalmış nabızlar Soğuk Ekstremiteler • Hemorajik şok ensefalopati sendromu;şokun nadir görülen bir formudur. • Sıcak çarpmasına benzer klinik bulgular vardır • Genelde 3 yaş altında görülen bu sendromda ensefalopati,ateş,sulu ishal,DIC,renal ve hepatik disfonksiyon vardır. • Zayıf perfüzyon,hipotansiyon bulguları dışında ağır nörolojik bulgular ve rabdomyolize bağlı myoglobinüri gözlenir. • Mortalite yüksekdir. ŞOK TEDAVİSİ • Kalp akciğer böbrek ve hematolojik disfoksiyonu önleyici tedaviler • Doku hipoksisisni düzelt, efektif doku perfüzyonunu sağla • İnflamasyon ve koagülasyon defektlerini düzelt • Hasta durumuna göre ve sepsis evresine göre kristalloid ve ya kollodlerile sıvı tedavisi • Vasopresör , inoropik ajanlar(dobutamin..) En sık dobutamin kullanılır.20 mikrogr/kg/dk a kadar yükseltilebilir. • Miyokard septik şok sırasında katekolamin uygulamasına az yanıt verdiği için fosfodiesteraz inhibitörleri kullanılmaktadır. • Milrinon septik şokta kardaik indexi %20 iyileştirir. Vazoaktif ajanlar • Kan basıncını etkin olarak korumak için kullanılırlar • Norepinefrin • Epinefrin • Dopamin • Fenilefrin • Vasopressin MULTİPL TRAVMA • Travma tüm dünyada çocuk ölümleri ve sakatlıklarının önde gelen nedenlerindendir. • Travmalar oluş şekline göre; – Künt travmalar – Delici-kesici travmalar olarak ikiye ayrılır. TRAVMA ŞEKİLLERİ Künt Travmalar (%90): • Araç içi ve araç dışı trafik kazaları • Yüksekten düşmeler • Oyun ve spor yaralanmaları • Ezilme Delici - kesici Travmalar (%10): • Delici-kesici alet yaralanmaları • Ateşli silah yaralanmaları ÇİLYAD, TRAVMA DURUMUNDA YCU VE OMURGA TESPİTİ 142 Organlar yüzeyel ve birbirine yakın olduğundan çoklu organ yaralanmaları daha fazla görülmektedir, Baş göreceli olarak büyük olduğundan genellikle travmadan etkilenir, Kemik ve kas yapılar iç organları yeterince koruyamaz, • Kemikler esnek olduğundan kırık olmadan iç organ hasarı görülebilir, • Büyüme kıkırdağı etkilendiğinde ömür boyu sakatlıklar görülebilir, • Vücut yüzeyi geniş ve deri altı yağ dokusu ince olduğundan ısı ve sıvı kaybı fazladır, • Çocuklar travmadan ruhsal olarak daha fazla etkilenirler. MULTİPL TRAVMA HASTASINDA AKUT BAKIM Pediatrik travma merkezinde bakılması gereken hastalar: 1.Birden fazla sistem hasarı olanlar 2.Kritik bakım gerektiren sistem hasarı olanlar 3.Transfüzyon gerektiren şok bulguları olan hastalar 4.Nörovasküler veya kompartman hasarı şüphesi ile komplike fraktürlü hastalar 5.Aksiyel iskelet fraktürü olanlar 6.2 veya daha fazla uzun kemik kırığı olanlar 7.Spinal kord yaralanması yada vertebra kırığı olanlar 8.Komplike kafa travması olanlar PEDİATRİK TRAVMA SKORU En iyi puan 12 olup, puan azaldıkça risk artmaktadır +2 +1 -1 Boyut Hava yolu >20 kg Normal Sistolik KB SSS Açık yara >90 mmHg Uyanık Açık yara 10-20 kg Sürdürülebilir açıklık 90-50 mmHg Bilinç kapalı Minör İskelet sistemi Yok Kapalı fraktür <10 kg Sürdürülemez açıklık <50 mmHg Koma/desebre Majör/ penetran Açık/multipl fraktür GÖĞÜS TRAVMASI Belirti ve Bulgular • • • • Solunum sıkıntısı, solunum sayısında artış, morarma Göğüs ağrısı, baskı hissi Huzursuzluk Göğüs kafesinde ezilme, şekil bozukluğu, kaburga kırığı • Azalmış solunum sesleri, eşit olmayan göğüs hareketleri (pnömotoraks) 147 GÖĞÜS TRAVMASI Belirti ve Bulgular • Trakeanın yer değiştirmesi (pnömotoraks) • Cilt altı amfizem (pnömotoraks) • Boyun damarlarında belirginleşme (kalp tamponadı) • Hemoptizi (büyük damar ve/veya akciğer yaralanması) • Hipovolemi, şok GÖĞÜS TRAVMASI Etkilenen Yapılar • Hava yolu (pnömotoraks, pnömomediastinum) • Akciğer parankimi (akciğer ezilmesi) • Göğüs duvarı (kaburga kırıkları, yelken göğüs) • Kalp ve büyük damarlar (hemotoraks, kalp tamponadı) • Özefagus ve diyafram (pnömotoraks, pnömomediastinum) 149 GÖĞÜS TRAVMASI • Kaburga kırıkları – Ağrı tedavisi – Dinlenme • Yelken göğüs (çoklu kaburga kırığı) Yukarıdaki tedavilere ek olarak serbest olan kaburgalar sabitlenmeli ve gerekiyorsa çocuk entübe edilerek yapay solunum desteği sağlanmalıdır. 150 GÖĞÜS TRAVMASI • Çocuklarda kaburgalar esnek olduğu için kaburga kırıkları nadiren görülür. • Kaburga kırığı ciddi bir travma için uyarıcı olmalıdır. • Hastada pnömotoraks şüphesi varsa – Orta aksiller hat ve 5. interkostal aralıktan İĞNE İLE KAPALI SU ALTI DRENAJI uygulanmalıdır. Tanıyı doğrulamak için radyografi sonucunu BEKLEMEYİNİZ !!! 151 GÖĞÜS TRAVMASI Pnömotoraks Basit pnömotoraks Plevra aralığında hava vardır ve hava miktarı sabittir. Basınçlı pnömotoraks Plevra aralığına tek yönlü hava girişi vardır ve basınç atmosfer basıncını geçmiştir. İĞNE veya GÖĞÜS TÜPÜ İLE KAPALI SU ALTI DRENAJI YAPILMALIDIR 152 GÖĞÜS TRAVMASI Pnömotoraks Açık pnömotoraks • Plevra aralığı dış ortama açılmış ve plevra basıncı atmosfer basıncına eşitlenmiştir. YARANIN ÜÇ TARAFI KAPATILMALI VE İĞNE veya GÖĞÜS TÜPÜ İLE KAPALI SU ALTI DRENAJI YAPILMALIDIR 153 GÖĞÜS TRAVMASI Kalp tamponadı Kalp sesleri derinden gelir, boyun venlerinde dolgunluk ve kan basıncı düşüklüğü vardır. Akciğer filminde kalp gölgesi büyümüştür, tanı ekokardiografi ile doğrulanır ACİL PERİKARDİOSENTEZ ve/veya TORAKOTOMİ Hemotoraks GÖĞÜS TÜPÜ İLE KAPALI SU ALTI DRENAJI 154 Göğüs travmalarında acil operasyon endikasyonları • • • • • • • Masif devam eden pnömotoraks Kardiyak tamponat Açık pnömotoraks Ösefagus hasarı Trakeabronşial yaralanmadan aşırı hava kaçağı Aort veya diğer damar yaralanmaları Akut diyafragma rüptürü KARIN TRAVMASI Bulgu ve Belirtiler • Karın ağrısı • Bulantı, kusma • Hematemez • Hemotokezya • Hematüri • Ezilme (emniyet kemeri izi) • • • • • Karında hassasiyet Karın şişliği Defans, rebound varlığı Bağırsak seslerinde azalma Kemik pelvisin stabil olmaması • Hipovolemi, şok 156 KARIN TRAVMASI • Karın içine kanamalar genellikle dalak, karaciğer ve böbrek yaralanmalarına bağlı gelişir. • Karın şişliği, karın içi kanamaya veya periton içinde serbest havaya bağlı olabilir. • Ayakta çekilen direk karın grafisinde diyafram altında serbest hava görülmesi mide-bağırsak yaralanmasını düşündürür. 157 KARIN TRAVMASI • Pelvik ve perineal bölgede ekimoz, hematom gibi yaralanma belirtisi, pelvis kırığı, kanlı idrar veya işeyememe gibi üretra yaralanmasını düşündürecek bulguların varlığında üretranın bütünlüğü radyolojik olarak doğrulanmadan idrar sondası takılmamalıdır. • Üretra yaralanması şüphesi varsa Çocuk Cerrahisi konsültasyonu istenmelidir ÇİLYAD, TRAVMA DURUMUNDA YCU VE OMURGA TESPİTİ 158 Karın yaralanmalarında laparatomi endikasyonları • • • • • • • Künt yaralanmalar: Resusitasyona rağmen hemodinamik insititabilite Devam eden kanama bulguları Kan volümünün ½ sinden fazla transfüzyon ihtiyacı Pnömoperitoneum Periton irritasyon bulgularının varlığı Ciddi organ yaralanması varlığı BOĞULMA • Boğulma sonucu oluşan hipoksik ve iskemik hasar mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidir. • Yaş,erkek cinsiyet ve etnik köken risk faktörleridir. • Suda boğulma sırasında oluşan hipoksi sonucu kısa sürede kardiyak arrest gelişir. • Hipoksi ve iskemiye en duyarlı organ beyindir,serebral kan akımında azalma sonrasında reperfüzyona bağlı hasar ,Ca hemostazındaki değişiklikler,serebral ödem ve hiperglisemi SSS nin hipoksik iskemik hasarından sorumludur. • Akciğerlerde pulmoner vasküler endotel hasarı vasküler permabiliteyi arttırarak akut RDS ye yol açabilir. • Kalpde myokardiyal disfonksiyon,hipotansiyon ve aritmiler,kardiyak infaktlar gelişir. • Böbrekde ATN ve vasküler endotel hasarı sonucu DIC gelişebilir. • Klinik yaklaşım tuzlu ya da tatlı su aspirasyonunda belirgin farklılık göstermez. • Tuzlu su hipertonikdir,interstisyel ve intravasküler sıvıların alveollere geçmesine sebep olmanın yanında sülfaktanı inhibe ederek yüzey gerilimini arttırır ve atelektaziye eğilimi arttırır. • Tatlı su hipotonikdir,sülfaktanı yıkar , alveoler insitabilite ve kollapsa yol açar. • Her iki durumdada -ventilasyon/perfüzyon uygunsuzluğu -artmış intrapulmoner şant -azalmış ac kompliyansı -artmış küçük hava yolu rezistansı sonucu hipoksemi ve pulmoner yetersizlik gelişir. • Masif tuzlu su aspirasyonunda hipernatremi,masif tatlı su aspirasyonunda ise hiponatremi gelişebilir. • Suya batmadan sonra sık olarak hipotermi gelişir.Orta ve ağır hipotermide ;bradikardi,bozulmuş myokard kontraktilitesi ve yetersiz perfüzyon nedeniyle hipotansiyon ve sok oluşur.Ağır hipotemi spontan VF ve asistole eğilimi arttırır. • Hipotermiye bağlı;ARDS,ilaç klirensinde azalma,hipoglisemi,trombositopeni ve trombosit disfonksiyonu,DIC,sepsise duyarlılık oluşur. • Boğulma vakalarında hipotermi varlığı körü prognoz işaretidir. TEDAVİ • Tüm suda boğulma vakaları asemptomatik olsada 612 saat gözleme alınmalıdır. • Olay yerinde CPR işlemlerinin hemen başlatılması şarttır. • Çocuğun akciğerlerine kaçan su yabancı cisim olarak kabul edilmemeli ve suyu çıkarmak için karın basısı uygulanmamalıdır. • Boğulma tehlikesi olan hastalarda rutin PEEP uygulaması pumoner yetersizliğe bağlı mortaliteyi azalmıştır. • Hipotermiye dikkat etmek ve yeniden ısıtma çabalarına hemen başlamak gerekir.Isıtılmış sıvılar ve nemli O2 kullanılmalıdır. • Solunum sistemi yaklaşımında O2 desteği,gerekirse entübasyon ve PEEP uygulanabilir.PEEP uygulanması fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır,intrapulmoner şantı azaltır,ventilasyon/perfüzyon yuymunu ve kompliyansı arttırır.PCO2 hedefi 35-40 mmHg olmalıdır. • Kalp fonksiyonunu düzeltmek ve doku perfüzyonunu yeniden sağlamak için sıvı resusitasyonu ve inotropik ajanlar sıklıkla kullanılır. • Hipotermi tedavisinde aktif eksternal ısıtma dışında daha agresif olarak hemodyaliz,ekstrkorporeal ısıtma ve kardiyopulmoner bypass uygulanabilir. • Suda boğulma tehlikesi geçiren hastaların 1/3-1/2 sinde ilk 48 saatte %80 kendiliğinden düzelen ateş yüksekliği olur. • Bu hastalarda oluşabilecek pnömonilerde seyrek görülen pseudalescheria boyaii gibi etkenler söz konusu olabilir. • PROGNOZ: -uzun süreli CPR uygulanması -GKS skorunun 6 nın altında olması -ilk 72 saatte yapılan nörolojik muayenenın kötü olması kötü prognoz işaretidir. YANIK • Yanık bakımında çeşitli aşamalar söz konusudur: -yanıkdan koruna -akut bakım ve resusitasyon -yara bakımı -ağrı azaltma -rekonstrülsiyon -rehabilitasyon -psikososyal uyumun sağlanması YANIKLARDA ACİL BAKIM • Hospitalizasyon endikasyonları: 1. Vücut yüzeyinin %15 inden fazla yanık 2. Yüksek gerilimli elektrik yanıkları 3. Vücut yüzeyinden bağımsız olarak inhalasyon yaralanmaları 4. Yetersiz ev şartları 5. Eller,ayaklar ve genital bölgedeki yanıklar YANIKLARDA ACİL BAKIM 1. Kardiyovasküler ve pulmoner durum gözden geçirilmeli 2. Yeterli hava yolu sağlanmalı 3. Yanık yüzdesi%15 den fazla ise İV sıvı desteği sağlanmalı 4. Elektrik yanıklarında myoglobinürik böbrek hasarını önlemek amacıyla idrar alkali yapılmalı 5. %15 den fazla yanığı olanlarda ileus riski nedeniyle oral alım kesilmeli 6. İdrar sondası takılmalı ve tüm yaralar steril havlu ile kapatılmalı YANIK SINIFLAMASI Birinci derece İkinci derece Üçüncü derece Yüzey görünümü Kuru,bülsüz,eritema Nemli büller,alttaki töz görünüm doku pembe -beyaz Kuru,köseleşmiş skar Ağrı Çok ağrılı Çok ağrılı Hissiz Histolojik kalınlık Yalnız epidermal tabakalar Epidermis,papiller ve retiküler dermis Subkutan doku, fasia,kas İyileşme süresi Skarsız 2-5 gün Yüzeyel :5-21 gün Derin:21-35 gün greftsiz Büyük alanlarda greftleme gerekebilir. YANIKLARDA AKUT TEDAVİ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. İlk yardım Sıvı resusitasyonu Enerji gereksiniminin karşılanması Ağrının kontrolü Enfeksiyondan koruma Bakteriyel yara florasının kontrolü Yarayı kapatmak için biyolojik ve sentetik örtüler • Yanık yüzeyinin doğru olarak hesaplanması yanık yaralanmasının ciddiyetini ortaya koyan asıl parametrelerden biridir. • Hem verilecek sıvı replasman tedavisinin miktarını belirlemede önemli, hem de hayati tehlike ya da ölüm sebebi olup olmadığının değerlendirilmesi açısından önemlidir. • Yanık alanlarının genişliği belirlenirken her bir yanık alanının genişliği değil tüm vucut yüzey alanının % kaçının yandığı şeklinde hesaplama yapılır Lund ve Browder kartı TEDAVİ • Minor yanıklarda (%10 dan az) tetanoz profilaksisi ve profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez. • Büller intakt bırakılmalı basitrasin ve sülfodiyazin kremle kaplanmalıdır. • Yara örtüleri günde bir kez değiştirilmelidir. • Her türlü travma , yaralanma ve acil durumda olduğu gibi her yanıklı hastada yapılacak ilk iş yeterli hava yolu açıklığı ve solunumun sağlanmasıdır. • İlk değerlendirme ve acil müdahaleleri tamamladıktan sonra tepeden tırnağa hasta tekrar değerlendirilmelidir. Yanık yaralarının ötesinde hastada diğer travmaların olup olmadığı araştırılmalıdır. • Yanık yarasının hastane öncesi dönemde bakımı oldukça basittir. Sadece yaranın temiz tutulmasına gayret gösterilir ve yara temiz bir pansuman yada örtü ile kapatılır. Bundan sonra ağrı kesici yada sedatif verilebilir • Eğer yeterince zaman ve olanak varsa yanık yarasına soğuk su ile soğutma uygulanır • Yanığın boyutlarını ve derinliğini değerlendirmek hastanın prognozu, yaralanmanın ciddiyeti ve hastanın transferi ile ilgili verileri ortaya koyar. • Sıvı resusitasyonu: • Sıvı tedavisi erken dönemde başlatılmalıdır. İlk 24 saat içinde başlatılacak tedavi çok önemlidir. • Parkland formülüne göre 2 ve 3.derece yanık alanlar için • 4 X Yanık % X kg şeklinde verilecek Laktatlı Ringer solüsyonun hacmi belirlenir • İlk 24 saatten sonra sıvı ihtiyacı yarıya iner • Hesaplanan tüm sıvılar ve veriliş hızı 1 ml / kg / saat idrar çıkacak şekilde ayarlanmalıdır • Oral destek tedavisi 48 saatten sonra başlanabilir • Albumin düzeyi 2gr/dl olacak şekilde albumin infüzyonu yapılmalıdır. • %20 den fazla yanığı olanlarda antibakteriyel yanık örtüsü olarak %0.5 gümüş nitrat kullanılıyorsa Na destek tedavisi başlanmalıdır.Bu amaçla 4gr/m2 yanık alanı/gün olacak şekilde oral sodyum klorid desteği genellikle tolere edilir. • Yanık yarasına ilk tedavi ve girişimler • Burada üç girişim ayrıcalık taşır, bunlar ; yanık yarasının -yıkanması, -soğutulması -eskar dokusuna eskarotomi işlemlerinin yapılmasıdır. • Kimyasal yanıklar, radyasyon yanıkları , fosfor yanıkları gibi yanıklarda hemen erken dönemde yanık yarası bolca su ile yıkanmalıdır. Eğer çeşitli asit tuzları ile yanık olmuşsa bunlar ilk once fırçalanır ve daha sonar bolca su ile yıkanır • Yanık yarasının soğutulması ise , yanmış cildin soğuk uygulama ile ilk 30 dk içinde soğutulmasıdır • Yanık pansumanında kullanılan pansuman materyalleri esas olarak 4 grupta toplanır 1- Konvansiyonel materyaller 2- Biyosentetik materyaller 3- Biyolojik Materyaller 4- Diğerleri 1- Konvansiyonel materyaller a- Yağlı veya antibakteriyel pomad, krem ve merhemler • Gümüş sülfadiazine (%1) • Mafenide Acetate • Nitrofurazon • Povidon Iyot • Bacitracin • Polymyxin-B + Oxytetracycline • Triticum Vulgare Sulu ekstresi • Gümüş nitrat solusyonu %0.5 • b- Emdirilmiş tül veya gazlı bezler 2- Biyosentetik materyaller: Antibiyotikli kremler yerine tek başına ince film şeklindeki örtüler ikinci derece yanık tedavisinde sıkça kullanılmaktadır 3- Biyolojik materyaller • Allogreft (Homogreft) • Amnion zarı • Ksenogreft • Enfeksiyon önlenmesi amacıyla penisilin profilaktik kullanımı ve santral venöz kataterin sık değiştirilmesi ile ilgili bilgiler tartışmalıdır. • Topikal antimikrobiyal tedavi seçiminden bağımsız olarak tüm 3. derece yanıklarda bakteriyel kolonizasyon gelişmeden yanık dokularının tamamen eksize edilmesi ve çabucak greftlenmesi önemlidir. ELEKTRİK YANIKLARI VE ÇARPMALARI • Elektrik akımı ile canlı dokular temas ettiğinde elektrik çarpması, ve elektrik akımıda ısı ürettiği zaman elektrik yanığı oluşturur • Elektrik yaralanmalarında doku hasarının oluşmasında iki mekanizma söz konusudur: 1. Elektrik yaralanmasında akım hücre membranındaki protein ve lipitlerde denatürasyon ve hücre membranı geçirgenliğinde artma 2. Elektrik akımı solid bir dokudan geçişi sırasında elektrik enerjisi ısı enerjisine dönüşür ve ortaya çıkan ısı doku hasarı yapar. Genel olarak Elektrik yanığı Klinik Bulguları : 1. Genellikle ekstremitelerde akım giriş ve çıkış yerleri 2. Giriş ve çıkış yerlerine yakın deri yanıkları 3. Refrakter Kardiyak aritmiler 4. Serum elektrolit bozuklukları 5. İdrarda myoglobin ve hemoglobin 6. İskelet kası ve sinir hasarı 6. 7. 8. 9. Geçici paraliziler (Geçici cansızlık belirtisi) Adele kompartman sendromları Omurga yaralanmaları Görme değişiklikleri TEDAVİ • İlk yapılacak şey hastayı elektrik güç kaynağından ayırmaktır • Kalp ritmi normal olana kadar kardiyo-pulmoner resusitasyon ve monitörizasyon • Önemli cilt yanığı yoksa, başlangıç sıvı tedavisi; kan basıncı, nabız hızı, idrar çıktısına ve klinik durum gözönüne alınarak ayarlanır • Verilen sıvıya idrarı alkalileştirmek için sodyum bikarbonat eklenmelidir SOĞUK YARALANMALARI • Soğuk yaralanmaları lokal doku hasarına maruziyete bağlı olarak değişen yaralanma paterni ile -nemli soğuk(frostnip,immersiyon ayağı veya gangrene giden ayak) -kuru soğuğa -jeneralize sistemik etkilere(hipotermi) neden olabilir. • FROSTNİP(Don Karıncalanması) Yüz,kulaklar ve ekstremitelerde sert,soğuk alanlar oluşmasına yol açar.24-72 saatte bül ve soyulmalar gerçekleşir. • İMMERSİYON AYAĞI Soğuk havada ayaklar ıslak ve nemli kaldığında veya hava alamayan botlarda kaldığında gelişir.Doku maserasyonu ve enfeksiyon,uzamış otonomik bozukluk sık görülür. • FROSTBİTE(Soğuk ısırığı) Deride başlangıçta görülen batma veya ağrı hissi ile başlar soğuk,sert ve beyaz anestetik ve uyuşuk alanların gelişmine kadar gidebilen bir durumdur. • Soğuk yaralanmalarında tedavi de etkilenen alanın ısıtılması esasdır.İleri derecede etkilenmelerde prazosin ve fenoksibenzamin gibi vasodilatörler etkili olabilir.Antikoagülanlar,kimyasal ve cerrahi sempatektomi de tedavi de kullanılan yöntemlerdir. • HİPOTERMİ -Aşırı letarji,yorgunluk,koordinasyon bozukluğu, apati,mental konfüzyon,irritabilite ,halisünasyon ve bradikardi oluşabilir. NUTRİSYONEL STABİLİZASYON • Enerji tüketiminin ölçümümde altın standart yöntem indirekt kalorimetredir. • Aşırı beslenme -Kh ların aşırı verilmesi hiperglisemi , hiperosmolarite, osmotik diürez ve dehidratasyona sebep olabilir. Ayrıca CO2 üretiminde de artışa neden olabilir. -Lipitlerin aşırı veilmesi;hipertrigliseridemi,yağlı kc ve enfeksiyon riskinde artışa neden olur. • Yoğun bakımda yatan hastanın beslenme sinde enerjinin %70i kh,%30 u lipitlerden sağlanmalıdır. • Aa suplementasyonu yapılmalı,glutamin,alanin ve esansiyel aaler replase edilmelidir.Dallı zincirli aalerin faydası yoktur. • Sepsis sırasında hiperglisemi ve insülin direnci gelişebilir.Bu hastalarda insülin infüzyonu ile normoglisemi sağlanmalıdır. • Yoğun bakım hastalarında erken enteral beslenme ülseratif komplikasyonların gelişimini engelleyebilir. • YB kastalarının diyetine glutamin,arjinin,omega3 yağ asitleri ve nükleotid eklemenin immun fonksiyonlar üzerine etkisi tartışmalıdır.
