Çocuklarda Sık Rastlanan Ritm Bozuklukları

ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KURSU
RİTİM BOZUKLUKLARI
Bu dersin amaçları:
• Kardiyak arreste neden olabilecek durumları
tanımlamak
• Sık karşılaşılan ritim bozukluklarını tanımlamak
• SVT’yi ST’den ayırdetmek
• SVT tedavisinde vagal manevrayı uygulamak
• Şok ile beraber olan ritim bozukluklarını tanımlamak
ve tedavisini yapmak
Giriş
• Kardiyak arrestin en sık nedeni solunum yetmezliğidir
• Solunum yetmezliği devam ederse kalpte ritim
bozuklukları gelişir
• Eğer daha önce iyi bir çocukta aniden kollaps ve şok
gelişirse bu durumdan BİRİNCİL olarak KARDİYAK
ARİTMİ sorumlu olabilir.
Aritmi için yüksek risk oluşturan durumlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Elektrolit bozuklukları
Miyokardit
Doğumsal / kazanılmış hastalıkları
Aritmi hikayesi
Uzamış QT sendromu
İlaç doz aşımı
Travma
Ciddi hipotermi
Kalp Hızı
Çok hızlı:
– bebeklerde >220/dk
– çocuklarda >180/dk
Çok yavaş:
– bebeklerde <80/dk
– çocuklarda <60/dk
Kalp hızının hesaplanması
Eğer kalp hızı yüksek ise:
6 büyük karedeki (1.2 sn) R-R aralıkları sayılır ve
50 ile çarpılır
Kalp hızının hesaplanması
Eğer kalp hızı yavaşsa:
iki R dalgası arasındaki büyük karelerin sayısı
300’e bölünür
Kalp debisi (KD)= kalp hızı x atım hacmi
bradikardi
taşikardi
yetersiz KD
KD artar
ancak kalp hızı çok arttığında
yetersiz KD + yetersiz miyokard perfüzyonu
KARDİYOJENİK ŞOK
Anormal ritmlerin sınıflandırılması
A.
B.
C.
Bradiaritmiler
Taşiaritmiler
1. Sinüs taşikardisi (ST)
2. Supraventriküler taşikardi (SVT)
3. Ventriküler taşikardi (VT)
Nabızsız arrest
1. Asistol
2. Nabızsız elektriksel aktivite (NEA)
3. Ventriküler fibrilasyon (VF)/VT
Ritm bozukluklarının değerlendirilmesi
– Ritim var mı; varsa hızlı mı, yavaş mı ?
– QRS kompleksi dar veya geniş mi?
– Perfüzyon bozukluğu var mı ?
– EKG’sinde başka özellik var mı?
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
OKSİJEN, MONİTÖR
Nabızsız
VF/VT, NEA, asistol
Bradikardi
NABZIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Taşikardi
KİBAS,vagal uyarı,
AV blok, ilaç, toksin…
P dalgası
RİTİM
DEĞERLENDİRİLMESİ
QRS
P(+):ST, P(-/anrm):SVT
yeterli
PERFÜZYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
kötü
ST, SVT, VT
>0.08:VT, <0.08:ST,SVT,ST
ST, SVT, VT
SVT,VT,VF,NEA,asistol
Normal sinüs ritmi
ARİTMİLERDE TEDAVİ İLKELERİ
A. Farmakolojik olmayan tedaviler
1.Elektriksel girişimler
Defibrilasyon
Kardiyoversiyon
Pil takma
2. Mekanik girişimler
Vagal manevra
Perikardiyosentez
B. Farmakolojik tedaviler
ELEKTRİKSEL TEDAVİ GİRİŞİMLERİ
Defibrilasyon
– EKG ile senkronize değil
– Nabızsız ritimlerde
kullanılır (VF ve nabızsız
VT)
• Doz: 2 J/kg, etkili
olmazsa daha sonra 4
J/kg
Kardiyoversiyon
– EKG ile senkronize
– Nabzın hissedildiği
aritmilerde kullanılır
(semptomatik VT ve SVT)
• Doz: 0.5-1 J/kg, etkili
olmazsa 2 J/kg
(sedasyon yapılabilir)
DEFİBRİLASYON
(Myokardın asenkron depolarizasyonu)
• Doğru kaşıklar seçilmelidir.
– Bebek (10 kg yada 1 yaş altı): 4.5 cm, çocuk: veya10 kg’ın üstüne erişkin
kaşıklar (8-10 cm) kullanılabilir
• Kaşıklar yerleştirilmelidir.
– Anterolateral: orta aksiller hat apeks - klavikula altı sternum sağı
– Anteroposterior: sternum alt bölüm sol – sol skapula altı
• Kaşıklar iyi temas etmelidir.
– Elektrod jeli kullanılmalı (USGjelleri, alkol ve tuzlu su yeterince iletken değil)
• Doğru enerji seçilmelidir.
– 2-4 J/kg arasında
• Güvenlik
– Görevliler hastaya ya da sedyeye değmemelidir.
RİTİM BOZUKLUKLARI
BRADİARİTMİLER
• Bradiaritminin en sık nedeni hipoksidir
• Diğer nedenler ise:
nodal veya ventriküler ritm, AV blok, aşırı vagal
uyarı, hipotermi, toksinler/ilaçlar, konjenital kalp
blokları/kalp nakli, miyokardit, santral sinir sistemi
patolojileri
SİNÜS BRADİKARDİSİ
• Nabız düşük
• Ritim düzenli
• Her QRS öncesi p
dalgası var
• PR aralığı 0.12-0.20 sn
arasında
• QRS 0.12 sn
Bradikardinin tedavisi
• Araştır ve ABC’ yi sağla, oksijen ver, monitörize et
• Yeterli perfüzyon varsa: gözle, konsultasyonu düşün
• Yeterli perfüzyon yoksa: Kalp masajına başla ve
epinefrin ver
• Epinefrin 1:10.000 solüsyondan
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) İV/İO her 3-5 dakikada bir
• Epinefrin 1:1000 solüsyondan 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) ET
her 3-5 dakikada bir
• Nabızsız arrest gelişirse Nabızsız arrest algoritmini takip
et
Yetersiz perfüzyona neden olan BRADİKARDİ
Bozuk pefüzyon, Hipotansiyon, Solunum sıkıntısı, Bilinç düzeyi değişikliği
Gerektiği sürece ABC desteği
Oksijen
Monitör/DF
HAYIR
Gözlem altında tut
 ABC'yi sağla, oksijen
 Gözle, konsultasyon düşün
Yetersiz perfüzyon devam ediyor mu?
EVET
Oksijenizasyon/ventilasyona rağmen perfüzyon
İyi değil, kalp hızı 60/dk altında ise
Kapalı Göğüs Masajı Yap
HAYIR
Semptomatik bradikardi devamlı mı?
EVET
Epinefrin
 IV/IO (0.01mg/kg)/Trakeal Tüp(0.1mg/kg)
 Devamlı infüzyon
 Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir
Atropin 0,02 mg/kg
Bir defada verilebilecek minimum doz 0,1 mg;
maksimum doz çocuklarda 0,5 mg,
adolesanda 1 mg.dır
 Vagal uyarı – kolinerjik ajan – AV blok
 Gerekirse tekrarla
Kalp pil 'i düşün.
Eğer nabızsız arrest olursa
“ Nabızsız Arrest Algoritmi "ni uygula.
Bradikardinin Tedavisi
• Vagal tonus, primer AV blok varsa atropin yap
• Atropin 0,02 mg/kg İV/İO/ET (çocuklarda en az
0,1 mg/en fazla 0,5 mg ve adolesanlarda 1 mg)
Vagal uyarılarda, AV blokta ve kolinerjik ilaç
toksitesinde birden fazla uygulanabilir
Bradikardinin Tedavisi
• Kalp pili düşün (Kalp bloğunda/kalp naklinde, ilaç
aşırı dozunda)
• Olası nedeni tedavi et: 5H, 5T
Olası Nedenleri (5H, 5T) akılda bulundur ve
tdv et
•
•
•
•
Hipoksi
Hipovolemi
Hipotermi
Hiper/hipokalemi/hipo
glisemi veya diğer
metabolik durumlar
• Hidrojen iyonları (asidoz)
• Tamponad (Kardiyak)
• Tansiyon
Pnömotoraks
• Toksin/ilaç aşırı dozu
• Tromboemboli
(pulmoner)
• Travma
Taşiaritmiler: Hızlı ve Dar kompleksli ise (ST/SVT
ayrımı)
SİNÜS TAŞİKARDİSİ (ST)
• Öyküde tanımlanabilir bir neden
saptanabilir (ateş, travma, ağrı, stres,
dehidratasyon)
• P dalgası normaldir
• Kalp hızı aktivite ile değişir
• R-R değişken/ PR aralığı sabittir
• Kalp hızı bebeklerde <220/dk,
çocuklarda <180/dk
•
•
•
•
•
SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
(SVT)
Öykü ile uyumlu (özgül değil)
P dalgası yoktur veya anormaldir
Kalp hızı aktivite ile değişmez
Ani değişiklikler olabilir
Kalp hızı bebeklerde >220/dk,
çocuklarda >180/dk
Sinüs Taşikardisi
Supraventriküler Taşikardi
ST’de Tedavi
ALTTA YATAN NEDENİ
TEDAVİ ET!!
Olası Nedenleri (5H, 5T) akılda bulundur ve
tdv et
•
•
•
•
Hipoksi
Hipovolemi
Hipotermi
Hiper/hipokalemi/hipo
glisemi veya diğer
metabolik durumlar
• Hidrojen iyonları (asidoz)
• Tamponad (Kardiyak)
• Tansiyon
Pnömotoraks
• Toksin/ilaç aşırı dozu
• Tromboemboli
(pulmoner)
• Travma
SVT
SVT’nin Tedavisi
(Perfüzyon yeterli ise)
• Vagal manevra, yüze buz uygulama, ıkınma,
balon şişirme
* Çocuklarda karotis masajından ve oküler
basıdan kaçının
Bebeklerde Vagal Manevra
SVT’nin Tedavisi
(Perfüzyon yeterli ise)
• Konsultasyonu düşün
• Adenozin 0,1 mg/kg İV (ilk doz en fazla 6 mg) ve hızlı
bolus şeklinde
(etki görülmezse doz 2 katına çıkılır)
• Eğer başarılı olunamazsa, senkronize kardiyoversiyon
uygula
• Eğer yine başarılı olunamazsa, digoksin, -blokörler, Ca+2
kanal blokörler,
(* bebeklerde verapamil kontrendike)
SVT’in adenozin ile tedavisi
YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF
Ritmi değerlendir
Normal (≤0.08)
Olası Sinüzal Taşikardi
 Öykü ile uyumlu





P dalgaları/normal
Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.
PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
QRS süresi ?
Olası Supraventriküler Taşikardi
Uzun (>0.08)
Olası Ventriküler Taşikardi
 Öykü ile uyumsuz





P dalgaları yok/anormal
Kalp hızı aktivite ile değişmez
Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
Vagal uyarıyı düşün
• Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV
(Bir kezde maksimum doz: 6 mg)
• Bir kez daha tekrarlanabilir
ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir
(0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg)
• Hızlı bolus olarak ver
5H,5T düşün
Alternatif İlaçları Düşün
Amiodarone
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste
Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg)
(Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir)
Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula
12 derivasyonlu EKG
SVT’nin Tedavisi
(Perfüzyon yetersiz ise)
• Acil kardiyoversiyon
veya
• Adenozin (İV/İO)
YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF
Semptomlar devam ediyor
Dar QRS (<0.08)
12 derivasyonda
EKG/monitör
Olası Sinüzal Taşikardi
 Öykü ile uyumlu




P dalgaları/normal
PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
QRS süresi
Olası Supraventriküler Taşikardi
 Öykü ile uyumsuz





P dalgaları yok/anormal
Kalp hızı aktivite ile değişmez
Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
Nedene yönelik tdv
Vagal uyarıyı düşün
KV’u GECİKTİRME
IV yol mevcut ise, IV Adenozin
 Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı)
İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece
bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg)
Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan
VEYA
Acil Kardiyoversiyon
 0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)
 Eğer mümkünse sedasyon uygula
 Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme
Geniş QRS (>0.08)
Olası Ventriküler Taşikardi
Acil kardiyoversiyon
0,5-1,0 J/kg
0.5-1 J/kg, etkili değilse 2 J/kg’a çık,
mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme
Eğer KV’u geciktirmiyorsa
adenozin uygulanabilir
Uzman konsültasyonu iste
Amiodaron
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)
Ventriküler Taşikardi
•
•
•
•
Geniş QRS, açıklanana dek VT kabul edilmelidir
Çocukluk yaş grubunda nadirdir
Genellikle altta yatan bir kalp hastalığı vardır
Kalp atım hızı >120/dk’dır
Ventriküler Taşikardi
VT’nin Tedavisi
(Perfüzyon yeterli ise)
– Olası nedenleri (5H, 5T) tedavi et
– İlaç uygula:
Amiodaron 5 mg/kg İV 20-60 dk.da
Prokainamid 15 mg/kg İV 30-60 dk.da
– Gerekirse sedasyonla kardiyoversiyon
(0,5 J/kg-2 J/kg)
YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF
Ritmi değerlendir
Normal (≤0.08)
Olası Sinüzal Taşikardi
 Öykü ile uyumlu





P dalgaları/normal
Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.
PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
QRS süresi ?
Olası Supraventriküler Taşikardi
Uzun (>0.08)
Olası Ventriküler Taşikardi
 Öykü ile uyumsuz





P dalgaları yok/anormal
Kalp hızı aktivite ile değişmez
Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
Vagal uyarıyı düşün
Kardiyoversiyonu geciktirme!
• Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV
(Bir kezde maksimum doz: 6 mg)
• Bir kez daha tekrarlanabilir
ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir
(0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg)
• Hızlı bolus olarak ver
Alternatif İlaçları Düşün
Amiodarone
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste
Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg)
(Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir)
Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula
12 derivasyonlu EKG
VT’nin Tedavisi
(Nabız var, perfüzyon yetersiz ise)
• ACİL senkronize kardiyoversiyon
(0,5 J/kg-2 J/kg)
CEVAP ALINAMAZSA
• İlaç tedavisi:
Amiodaron 5 mg/kg İV 20-60 dk.da
Prokainamid 15 mg/kg İV 30-60 dk.da
Amiodaron ve prokainamidin ikisini birlikte rutin olarak
kullanma
YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF
Semptomlar devam ediyor
12 derivasyonda
EKG/monitör
Dar QRS (<0.08)
Olası Sinüzal Taşikardi
 Öykü ile uyumlu




P dalgaları/normal
PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
QRS süresi
Olası Supraventriküler Taşikardi
 Öykü ile uyumsuz





P dalgaları yok/anormal
Kalp hızı aktivite ile değişmez
Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
Nedene yönelik tdv
Geniş QRS (>0.08)
Olası Ventriküler Taşikardi
Acil kardiyoversiyon
0,5-1,0 J/kg
0.5-1 J/kg, etkili değilse 2 J/kg’a çık,
mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme
Eğer KV’u geciktirmiyorsa
adenozin uygulanabilir
Vagal uyarıyı düşün (gecikme!)
IV yol mevcut ise, IV Adenozin
 Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı)
İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece
bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg)
Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan
VEYA
Acil Kardiyoversiyon
 0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)
 Eğer mümkünse sedasyon uygula
 Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme
Uzman konsültasyonu iste
Amiodaron
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)
Nabızsız arrest
1. Asistol
2. Nabızsız elektriksel aktivite (NEA)
3. VF/VT
NABIZSIZ AREST
TYD, KPR, Oksijen, Monitöirize et/defibrilatöre bağla
Evet
VF/VT
Hayır
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Asistol/NEA
1 kez Şok ver: Manuel: 2 J/kg
AED: > 1 yaş (1-8 yaş için pediatrik)
KPR başla ve 5 döngü devam
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Hemen KPR devam et
Adrenalin
-IV/IO : 0.01 mg/ kg
(1:10 000’den 0.1 ml/kg)
-ETT: O.1 mg/kg
(1:1000’den 0.1 ml/kg)
Hayır
3-5 dk. bir tekrarla
Evet
Defibrilatör şarj olurken
KPR devam et.
1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg
AED: > 1yaş ise
Hemen KPR devam et
Adrenalin
- IV/IO : 0.01 mg/ kg
Nabız varsa
postresüsitasyon bakım
Ritim var nabız yoksa (NEA)
Veya
asistol varsa
-5 döngü KPR yap
Hayır
Evet
Defibrilatör şarj olurken
KPR devam et.
1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg
AED: > 1yaş ise
Hemen KPR devam et
Antiaritmik başla;
-Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus
- Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus
- Magnezyum:25-50 mg/kg IV/IO
torsades de pointes tedavisinde
Maksimum 2 gr
5 döngü KPR yap
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Hayır
(1:10 000’den 0.1 ml/kg)
-ETT: O.1 mg/kg
-Her 3-5 dk da bir tekrarla
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Hayır
Evet
VF/VT
yaklaşımı
Asistol
Asistolün Tedavisi
• Epinefrin 1:10.000 solüsyondan 0,01 mg/kg
(0,1 ml/kg) İV/İO her 3-5 dakikada bir
tekrarlanabilir
Nabızsız Elektriksel Aktivite
(NEA)
• Nabız alınamaz ancak EKG’de elektriksel
aktivite gözlenir
NEA’nin Tedavisi
Asistole benzer şekilde tedavi edilir
•
•
•
•
Hipoksi
Hipovolemi
Hipotermi
Hiper/hipokalemi
•
•
•
•
Tamponad (Kardiyak)
Tansiyon Pnömotoraks
Toksin/ilaç aşırı dozu
Tromboemboli
veya diğer metabolik
(pulmoner)
durumlar
• Travma
• Hidrojen iyonları (asidoz)
Ventriküler Fibrilasyon
Ventriküler Fibrilasyon
Torsades de pointes
25-50 mg/kg (en fazla 2 gr) magnezyum sulfat
İ.V.birkaç dakika içinde verilir
Otomatik Eksternal Defibrilatör
(AED)
• Hastane dışında, nabız alınamayan
aritmilerde ve erişkinlerde kullanılır
Otomatik Eksternal Defibrilatör (AED) Kullanımı
 Erişkinlerde hastane öncesi kullanımı defibrilasyon süresini kısaltıyor
ve yaşam süresini belirgin olarak iyileştiriyor
2000
 < 8 yaş: önerilmiyor
 > 8 yaş: ritim tesbiti için
 > 8 yaş: defibrilasyon (VF/nabızsız VT)
 2002 (ILCOR)-2005 PALS
 1-8 yaş nabızsız hastalarda kullanılabilir. İdeal olarak çocuk dozu
(50 J) oluşturan cihazlar kullanılmalı (Sınıf IIb)
 < 1 yaş kullanımı için yeterli veri yok (VF/VT ile sinüs taşikardisini
ayırd etmez)
Sorular