ŞOK

ŞOK
Hem. Sevil AYKANAT
Eğitim Koordinatörlüğü
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com
1
Tanım
Şok,
vücut dokularında hipoksiye ve
metabolizmanın bozulmasına neden olan kan
dolaşımı ve doku perfüzyonu azalmasıdır.
2
Şok, aslında değişik nedenlerle meydana gelen
ancak benzer semptomlar kompleksi ile ortaya
çıkan bir sendromdur.
Genel olarak mortalitesi %40-50 iken bazı şok
türlerinde (örneğin septik şok) bu oran %80-90’a
kadar çıkmaktadır.
Erken tanı konup tedavi edilmediği takdirde hayatı
tehdit eden kalıcı hücre hasarı ve sonunda birçok
organda yetmezlik bulguları meydana gelir.
3
Etiyolojisi
1- Hipovolemik şok: Kan kaybı, kusma ve
ishalle sıvı kaybı, plazma kaybı gibi nedenler
2- Kardiyojenik şok:
- Miyokart yetersizliği: Miyokart infarktüsü,
miyokardit, dilate kardiyomiyopati, septik
şokta miyokart depresyonunun gelişmesi.
4
- Volüm yüklenmesi (Preload artışı ön planda):
Kapak yetmezlikleri, şantlı konjenital kalp
hastalıkları, akut VSD, prostetik kapak
disfonksiyonu.
-Basınç yüklenmesi (Afterload artışı ön planda):
Kapak darlığı, akut akciğer embolisi, atriyal
trombus, miksoma, hipertrofik obstrüktif
kardiyomiyopati...
- Kalp dolumunun önlenmesi: Perikardiyal
tamponat, konstriktif perikardit
- Aritmiler
5
S
a
ğ
l
ı
k
S
l
a
y
t
l
a
r
ı
3- Periferik dolaşım regulasyonunun
bozulması (Distrubütif şok):
- Septik şok
- Anafilaktik şok (Tip 1 allerjik reaksiyon)
- Nörojenik şok
- Endokrinolojik şok
6
Patofizyolojisi
Kardiyojenik şoklarda kalbin dolumunun
engellenmesi veya kalbin sistolik yetersizliği
nedeniyle kalp atım hacmi ve debisi azalır.
Kardiyojenik şok; Kalp debisinde düşüklük,
kan basıncında düşüklük ve kalp içi diastolik
dolum basınçlarının yüksek olması ile şok
bulgularının birlikte olmasıdır.
7
Oligemik (hipovolemik) şokta kan hacminin
azalması preload'un azalmasına ve kalbin atım
hacmiyle birlikte debisinin de azalmasına yol açar.
Distrubütif şok adı da verilen periferik dolaşım
düzeninin bozulduğu şoklarda ise; sistemik
vasküler direncin aniden azalması, mikrodolaşımın
bozulması ve kalp fonksiyonlarının deprese
olmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir.
Sonuçta kan basıncı düşer ve hayati organların kan
dolaşımı bozulur.
8
Şok, etiyolojisi ne olursa olsun, zamanında tedavi
edilemediği takdirde,
 renal perfüzyon azalmasına bağlı oligüri/anüri
tablosu,
 koroner perfüzyonun bozulmasına bağlı kalpte
diastolik ve sistolik yetmezlik,
 akciğerlerde şok akciğeri tablosu
(trombosit aggregasyonu, mikroemboliler,
interstisyel ödem, surfaktan azalmasıyla birlikte
mikroatelektazilerin gelişimi, hiyalen membranların
oluşması,
9
intrapulmoner şantlar ve komplians azalması
sonucu oksijen difüzyonunun bozulması ve en
sonunda respiratuar yetmezlik tehlikesinin -ARDSortaya çıkması),
pıhtılaşma sisteminin bozulması, dissemine
intravasküler koagülasyon (DIC) ve multiorgan
yetersizliği gelişimi ile sonuçta hastanın kaybına yol
açabilir.

10
Ağır şok sırasında böbrek kan akımı hemen hemen
tamamen durur. Vücut bütün savunma
mekanizmalarıyla sadece beyin ile kalbin kan
perfüzyonunu sağlamaya çalışır.
Bu duruma böbrekler yaklaşık 1,5 saat
dayanabilirler. Renal perfüzyon 1,5 saatten daha
uzun bir süre bozuk kalırsa, başta akut tubuler
nekroz (ATN) olmak üzere yapısal böbrek
harabiyeti başlar.
11
Aynı zamanda dokuların oksijenasyonu bozulduğu
için anaerobik enerji metabolizması ön plana
çıkarak metabolik asidoza yol açar.
Metabolik asidoz ve hipoksi kapiller dolaşımın
daha da bozulmasına ve prekapiller atoni ile post
kapiller spazmın gelişmesine, vasküler
permeabilitenin artmasına ve sonuçta da damarlar
içinde mikrotrombozise ve tüketim
koagülopatisinin gelişmesine kadar giden olaylara
yol açar.
12
Volüm
kaybı ->
Hipovolemi ->
kalp
debisinde
azalma
Kalp
yetmezliği
Sepsis /
Vasküler
<- Hipoksemi
Anaflaksi - tonusta azalma
+
>
Kapiller
Asidoz
dolaşımın
bozulması
13
Şokun Fizyolojik Evreleri

Başlangıç Dönemi

İlerleyici Dönem

İrreversibl Dönem
14
Başlangıç Dönemi

Kompansasyon mekanizmalarının harekete
geçtiği ve yaşamsal organların perfüzyonunun
korunduğu ilerleyici olmayan dönemdir.

Taşikardi, periferik vazokonstrüksiyon,
böbreklerden su tutulumu olur.

Şoktaki tedavi girişimleri en çok bu dönemde
başarılıdır.
15
İlerleyici Dönem

Doku perfüzyonunun azalması ve sürekli
ilerleyen bir dolaşım ve metabolik denge
bozukluğunun başlamasıyla karakterizedir.

Dokularda pH düşer ve vazomotor yanıt zayıflar.

Periferik göllenme sadece kalp atım hacmini
bozmakla kalmaz aynı zamanda endotel
hücrelerinin anoksik hasarını da kolaylaştırır.

Bu dönemde DIC ortaya çıkar.
16
İrreversibl Dönem

Dolaşım bozuklukları düzeltilse bile artık
yaşamın olanaksız olduğu, ağır hücre ve doku
hasarının yerleştiği dönemdir.

İskemik pankreastan salgılanan MDF (Myokard
depresan faktörü) zaten kötü durumda olan kalbi
daha da baskılar.
Bu evrede akut tubuler nekroz nedeni ile tam bir
böbrek yetmezliği vardır.
17
Tanılama:
18
19
20
21
Şok’ta Klinik
22
A- Hipovolemik şok:
Hipovolemik şokun başlıca 3 evresi vardır.
1. evrede kan basıncında belirgin bir düşme olmamakla
beraber, cilt soğuk soluk ve nemlidir.
2. evrede nabız hızı 100/dakikanın üzerinde, sistolik kan
basıncı 100 mmHg'nın altında, mukozalar kurudur ve
susuzluk hissi vardır. Yatarken boyun ve el sırtı venlerinde
kollaps gözlenir. Oligüri gelişir. Şok indeksinde anlamlılık
belirir.
3. evrede sistolik kan basıncı 60 mmHg'dan düşük, nabız
palpasyonla zorlukla alınmakta veya alınamamakta,
solunum hızlı olup, şuur bozukluğu, anüri, pupil
reflekslerinde bozulma görülür.
23
Kan kaybına bağlı bulgular ve bunların kaybedilen
kan miktarı açısından anlamı
Kaybedilen
sıvı miktarı
(ml)
Toplam kan
hacmine oranı
(%)
Klinik
bulgular
500
10
Yok, seyrek olarak kan donörlerinde
görülen vazovagal senkop
1000
20
İstirahatte klinik bulgu olmayabilir.
Belki hafif postüral hipotansiyon,
egzersizle taşikardi
1500
30
İstirahatte ve yatarken kan basıncı
normal, postüral hipotansiyon
2000
40
İstirahatte ve yatarken bile kalp atım
hacmi ve kan basıncı normalden az,
hava açlığı var, nabız hızlı ve zayıf, cilt
soğuk soluk ve nemli
2500
50
Laktik asidoz, ağır şok, ölüm
24
Nabız hızı (vuru/dakika)
Şok indeksi=
Sistolik kan basıncı (mmHg)
(şok indeksi > 1 ise şok tehlikesi var demektir!!!!)
25
Şok indeksi
İntravasküler sıvı kaybı (%)
0.5
0
0.8
10-20
1.0
20-30
1.1
30-40
1.5
40-50
26
Hemorajik olaylarda genç ve sağlıklı kişilerde kan
hacminin 1/5-1/3'ü (1-1,5 litre) kaybedilmedikçe
anlamlı düzeyde hipotansiyon gelişmez.
Buna karşın, toplam kan hacminin %10'u dahi
kaybedilse santral venöz basınçta (CVP) düşme
görülür (normal CVP:3-7 cm Su).
27
B- Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna
bağlı kardiyojenik şok:

Sistolik kan basıncı < 80-90 mmHg

Kardiyak indeks < 1.8 litre/dakika/metrekare

Sol ventrikül endiastolik basıncı (veya pulmoner kapiller
wedge basıncı) ³ 18 mmHg

Hipoperfüzyon bulguları: Soğuk nemli cilt (özellikle
ekstremite distallerinde), şuurda bozulma, oliguri,

Altta yatan kardiyak nedene ait bulgular

Sol kalp yetmezliği bulguları: Dispne, akciğerlerde
bazallerde daha belirgin yaş raller, akciğer
röntgenlerinde staz/ödem bulguları,
28
Kardiyojenik şoklarda venöz basıncın
yükselmesi ve venöz dolgunluk en basit ve
oldukça değerli bir ayırıcı tanı kriteridir.
Şok düşünülen her hastada, juguler venöz
dolgunluk veya dil kökündeki venlerde dolgunluk
olup olmadığı derhal incelenmelidir.
Bu bulgular varsa kardiyojenik şok ön tanısı
öncelikle düşünülmeli ve nedeni araştırılmalıdır.
29
C- Anafilaktik şok


Anafilaktik reaksiyon 4 ağırlık derecesine
ayrılarak değerlendirilir.
0: Lokal ve iyi sınırlanmış, klinik önemi
olmayan cilt reaksiyonu.
1: Gözlerde kararma, baş ağrısı, anksiete gibi
genel semptomlarla birlikte ciltte flush, kaşıntı,
ürtikeryal lezyonlar gibi dermatolojik
reaksiyonlar
30

2: 1. dereceye ek olarak kan basıncında düşme,
taşikardi, gastrointestinal semptomlar (bulantı,
kusma gibi), hafif dispne

3: 2. dereceye ek olarak bronkospazm ve şok
tablosu gelişir. Nadirde olsa larinks ödemi ve
inspiratuar stridor'da oluşan tabloya eklenebilir.

4: Solunumkardiyak arrest.
31
D- Septik şok
1991 American College of Chest Physicians ve
The Society for Critical Care Medicin toplantısında
kararlaştırılan yeni tanımlara göre,
septik şok tanımı ile birlikte sistemik inflamatuar
yanıt sendromu ve sepsis tanımlarının da
bilinmesinde yarar vardır.
32
Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS):
İnfeksiyon, travma, pankreatit, iskemi, hemorajik
şok veya immun nedenli organ zedelenmesi gibi
çeşitli nedenlerle tetiklenen sistemik inflamatuar
yanıttır.
33
SIRS tanısı için, akut ortaya çıkmak ve başka bir
nedene bağlanamamak koşuluyla aşağıdakilerden
en az 2 bulgunun olması gereklidir.

Ateş <36 C veya >38 C

Kalp hızı >90/dk

Takipne (>20/dk) veya hiperventilasyon
(PCO2<32 mmHg)

Lökositoz (>12000/mm3) veya lökopeni
(<4000/mm3) veya lökosit formülünde %10'dan
fazla oranda band formu (çomak) görülmesi
34
Sepsis, tetikleyici faktörü enfeksiyon olan bir
SIRS'tir.
Klinikte sepsisin ağır sepsis ve septik şok tabloları
ortaya çıkabilir.
Bunların sınıflamasında şu kriterler rol oynar:
35
Ağır
sepsis: Sepsis tanısı + perfüzyon bozukluğu
bulguları veya hipotansiyon olmasıdır.
(Perfüzyon bozukluğu: Laktik asidoz, oligüri ve
akut mental statusun bozukluğu olmasıdır.
Oligüri: Üretral kateter takılı hastalarda, saatlik
idrar çıkışının 0.5 ml/kg'ın altına düşmesidir.
Hipotansiyon: sistolik kan basıncının 90
mmHg'dan düşük olması veya sistolik kan
basıncında 40 mmHg'dan fazla düşme olması ve
bu düşmeye yol açabilecek başka bir etkenin
olmamasıdır.)
36
Septik şok: Sepsis tanısı+perfüzyon bozukluğu ve
hipotansiyon olmasıdır.
Erken septik şokta hipotansiyon sıvı replasmanına
yanıt verebilir.
Yeterli sıvı replasmanına ve i.v. 6
mikrogram/kg/dakika dopamin infüzyonuna
rağmen başka vasopressor ajanlara veya daha
yüksek doz dopamine gerek duyulan septik şok
tablolarına, refrakter septik şok denir.
37
Hemodinamik açıdan bakıldığında septik
şoklar 2 değişik özellik gösterebilirler:

Hiperdinamik form (Erken faz):
Periferik vasküler dirençte azalma, sıcak, kuru ve
pembeleşmiş cilt, normal veya hafif azalmış kan
basıncı ve/veya CVP görülür.
38
Hipodinamik
form (Geç faz):
Periferik vasküler dirençte artış,
arteryovenöz oksijen farkında artış,
CVP ve kan basıncı ile diürezde azalma, taşikardi,
soluk ve nemli tıpkı hipovolemide ki gibi bir cilt
görünümü vardır.
Kapiller kaçak sendromu ve tedaviye dirençli
vasodilatasyon gelişebilir.
39
E- Toksik Şok Sendromu

Ani başlayan yüksek ateş, baş ağrısı, kusma, ishal,
belirgin hipotansiyon ve şokla karakterize, ciltte
daha geç dönemde deskuamosyonla sonuçlanan
yaygın eritematöz döküntülerle seyreden çok ağır
bir klinik tablodur.
40
Staph. aureus'un toksik şok sendromu toksini1
(TSST-1) ve bazen Stafilokokal enterotoksin-B
(SEB) veya streptokokların streptokokal pirojenik
eksotoksinleri (SPE) gibi faktörler birer süper
antijen olarak dolaşımdaki T lenfositlerin bir
kısmını stimüle eder ve şoka neden olan
mediatörlerin salınımını tetiklerler.
Burada rol oynayan stafilokok veya streptokok gibi
mikroorganizmalar tipik piyojenik enfeksiyonlara
yol açmazlar. Kolonize olup uygun koşullar
oluştuğunda toksinlerini salarlar.
41




Sıklıkla vaginal tampon kullananlarda,
penetran veya nonpenetran travmalardan sonra,
cerrahi girişim veya
su çiçeği ve influenza sonrasında görülür.
(Menstruel toksik şok sendromundan özellikle
yüksek absorbans özelliğindeki vaginal tamponlar
sorumludur.
Bu nedenle bu tip tamponlar piyasadan çekilmiş ve
üretimlerine son verilmiştir. Menstruel toksik şok
sendromu da son derece azalmıştır)
42
F- Nörojenik Şok


Nörojenik şok; senkop, santral sinir sistemi
yaralanması, derin anestezi, spinal anestezi, spinal
yaralanmalar sonunda gelişen bir tablodur.
Aşırı insülin salındığında, kan şekeri düşüklüğü
nedeniyle sinirler enerjisiz kalır ve vasküler sinirler
damar tonüsünü düzenleme fonksiyonunu kaybeder.
Bu durumda da nörojenik şok gelişir.
Spinal şok, sinirsel şok, psikojenik şok, primer şok
veya senkop gibi çeşitli isimlerle sözü edilen
durumlar nörojenik şok grubu altında
toplanmaktadır.
43
Santral sinir sistemi hasarı kan basıncının
kontrolünü sağlayan merkezleri de etkileyerek
nörojenik şoka yol açabilir.
Nörojenik şok tablosu, uzun süre ayakta durma,
postural hipotansiyon, sıcak, ağrı, öksürük, korku
ve psişik nedenlerle de gelişebilir.
Bu tür şoka psikojenik şok veya senkop denir.
Senkop, genel serebral iskemiye bağlı olarak gelişen
basit bir bayılma olayıdır. Beyin dolaşımının kısa
süre için azalmasıdır.
44
Senkopta belirti ve bulgular

Senkopun başlangıcında yüz ve boyunda sıcaklık
hissi,

göz kararması, baş dönmesi ve kulak uğultusu,

esneme, gerinme,

salivasyonda artma,

bulantı, bağırsak peristaltizminde artma,

el ve ayak soğuması, halsizlik dikkati çeker.
45

Kısa süreli hipotansiyon,

vagal sitümilasyonla nabızda yavaşlama,

nörolojik bulgu olarak ta midriyazis (pupillaların
genişlemesi),

kornea refleksinde kaybolma,

tendon reflekslerinde azalma ve adele kasılmaları
dikkati çeker.
46
Senkopta tedavi
Bu tür şok genellikle alınacak basit önlemlerle
kendiliğinden geçer.
 Hastaya durumu hakkında açıklama yaparak hasta
sakinleştirilmeye çalışılmalıdır.
 Hastanın yüzüne soğuk su serpilebilir ve
amonyak koklatılabilir.
 Hastanın takma dişi varsa üst solunum yollarını
tıkamaması için çıkarılmalıdır.
47
Hasta derhal sırt üstü yatırılarak bacakları
yükseltilmeli,
 sıkan giysileri gevşetilmeli,
 özellikle karotid sinüs üzerine baskı varsa
ortadan kaldırılmalıdır.

48

Senkop eğilimi olanların, susuzluk, yorgunluk,
sıcak vb. faktörlerden sakınmaları anlatılmalıdır.

Karotid sinüs senkobunda neden ortadan
kaldırılmalı, hipotansiyon, gerekirse alfamimetik
ilaçlarla tedavi edilmelidir.

Ağrı senkopunda analjezikler kullanılır,

Senkop anksiyeteye bağlı hiperventilasyonla ilgili
ise % 5 lik CO2 ve % 95 lik O2 inhalasyonu
uygulanmalıdır.
49
ŞOKTA TEDAVİ
ve
HEMŞİRELİK BAKIMI
50

Amaç: Yaşamsal desteği sağlayarak,
olası komplikasyonları önlemek.
Şok acil müdahaleyi gerektiren bir tablodur.
Zamanında gerekenler yapılmazsa şok hızla
irreversibl döneme girebilir.
Hastalar mümkünse derhal yoğun bakım ünitesine
alınmalıdır.
Tedavi:
A) Sebebin ortadan kaldırılması veya etkilerinin
kontrol altına alınması
B) Semptomatik tedavi
51
Şoktaki hastaya etkin ve kapsamlı bir
bakım için hemşire;

Şoka neden olan durumları

Hangi hastaların şoka yatkın olduklarını

Şokun erken belirti ve bulgularını

Şokun fizyopatolojisini

Şoktaki kompansasyon mekanizmarını

Şokta uygulanacak tedaviyi

Tedavinin etkinliğini izlemeyi ve değerlendirmeyi
bilmelidir.
52
Temel İlkeler

Şok tablosundaki hastanın (kardiyojenik şok,
hipovolemik şok, septik şok, anaflaktik şok)
tanılanması, acil girişimlerin uygulanması ve
takibini kapsar.

Şoktaki hastanın tedavi ve takibi hekim ve
hemşirenin sorumluluğundadır.

Hastaya şokun cinsine göre pozisyon verilir.
53
Kardiyojenik şokta olmayan hastalara şok pozisyonu
verilmelidir.
54







Hava yolunun açıklığı sağlanır.
Hastanın durumuna uygun konsantrasyonda O2
verilir.
En az iki damar yolu açılarak ( uygun
solüsyonlarla) açık kalması sağlanır.
Hastaya yapılacak ilaçların tümü IV yolla
uygulanmalıdır. Vazokonstrüksiyon nedeniyle cilt
altına yapılan ilaçlar iyi emilemez.
Aldığı - çıkardığı sıvı takibi yapılır.
12 derivasyonlu EKG çekilir.
Akciğer grafisi, tele çektirilir.
55






CVP kateter takılır/takılması sağlanır ve takibi
yapılır.
Mesane kateterizasyonu yapılır ve çıkardığı takibi
yapılır.
Kanama varsa kontrol altına alınarak takibi
yapılır.
Yapılan tüm invaziv girişimlerde asepsi/antisepsi
kurallarına uyulur.
Vücut ısısı korunur.hastanın güvenliği sağlanır ve
mahremiyeti korunur.
Sedasyon sağlanır.
56

Laboratuvar analizleri (Hemogram, periferik yayma
ve lökosit formülü, pıhtılaşma testleri, üre, kreatinin,
elektrolitler, arteryel kan gazları) için kan alınır.

Mümkünse transdermal kan oksijen saturasyonu
takibi ve incelemeleri ile birlikte, kalp atım hacminin
ve debisinin tayini ile pulmoner wedge basıncı tayini
gereken olgularda, pulmoner arteryel kateterizasyon
(Swan-ganz kateteri) yapılmalıdır. Gereken olgularda
arteryel kan basıncı takibi de yapılmalıdır.
Septik şok tablosunda kültür örnekleri için
materyaller alınır (Kan, drenaj, vücut salgıları, idrar
vb).
57

Anaflaktik şok tablosunda etken ortamdan
mümkünse uzaklaştırılır.

Hasta ve ailesi tüm girişimler konusunda
bilgilendirilir.

Hasta stabil olana kadar ağızdan bir şey
verilmez.
58
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com
59