Sok231.59 KB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

ŞOK
Prof.Dr.Tayfun Karahasanoğlu
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
2006
Birşey anlatmamanın en iyi yolu
çok şey söylemektir.
Victor Hugo
ŞOK NEDİR ?
‘’Şok yaşam makinelerinin
raydan çıkmasıdır’’
Samuel Gross-1872
ŞOK NEDİR ?
Yetersiz doku perfüzyonu
Doku oksijenizasyonunun bozulması
Hücresel hipoksi
Organ fonksiyonlarında bozulma
YAŞAM
ŞOK
ÖLÜM
ŞOK
Damariçi hacim
Kalbin gücü
ANOKSİ
Periferik damar yatağı
ŞOK TİPLERİ
Hipovolemik: Kanama, ishal, kusma, yanık, ileus
Kardiojenik : Enfarktüs,kontüzyon,emboli,tamponad
Nörojenik : MS yaralanması,spinal anestezi
Septik
: Enfeksiyonlar
ŞOK TİPLERİ .1
1.
Hipovolemik
: Volüm az
a)Hemorajik
:Gis kanaması,travma
b)Nonhemorajik:Kusma,ishal,fistül,asit,
pancreatit,yanık,peritonit,poliüri
2. Kardiojenik : Kalp pompa volümü az
MI,myocardid,kontüzyon,VSD,aritmi
3. Ekstrakardiak obstrüktif: Extrakardiak obst var
Pnömothoraks,tamponad,pulmoner emboli
ŞOK TİPLERİ .2
4. Distribütif :Kan akımının uygunsuz dağılımına
bağlı kalbe dönen kan az
SIRS ile ilgili durumlar:Sepsis
Nörojenik şok
Anafilaktik şok
Toksik veya farmakolojik şok
Endokrin(Miksödem,adrenal yet)
FİZYOPATOLOJİ
Otonomik tepkiler
Karotislerdeki baroreseptör Sempatik sinir sistemi
•
•
•
•
•
Arteriel vazokonstr. deri,gis ve böbrek kan akımı ↓
Venöz vazokonstr. venöz dönüş ↑
Kalp hız ve kontraktilite ↑
İntravasküler hacmi korumak için ADH
renin-angiotensin
Vazokonstr. sürdürmek için vazoaktif maddeler
(adrenalin,noradrenalin,kortizol,dopamin)
Hipovolemik şok evreleri
Dolaşımdaki kan hacminin azalması
• Nöroendokrin yanıt
• Hücre hasarı
• Dekompanse şok ve ölüm
Hipovolemik şok evreleri
Nöroendokrin yanıt
1. Dolaşımın yeniden düzenlenmesi
Kalp atım sayısı ve hacmi ↑
Venöz dönüş artar ↑
Periferik damar direnci ↑
Böbrek,cilt ve splanik akım ↓
Kapiller hidrostatik basınç ↓
Hipovolemik şokun evreleri
Nöroendokrin yanıt
2.Hormonal değişiklikler
> Sürrenal*Epinefrin ve nonepinefrin
salınımı
Vazokonstriksiyon TA ↑
Nabız ↑
Glikojenoliz ve lipoliz ↑
İnsülin salınımı ↓
( Glukozu diğer organlar değil,kalp ve beyin kullanır)
Hipokalemi ve lipoliz
Hipovolemik şokun evreleri
Nöroendokrin yanıt
2.Hormonal değişiklikler
> Hipofiz* ACTH salınımı
ADH salınımı
Hipovolemik şokta klinik
Kan hacminin % 10-15 kaybı
• Çoğunlukla bulgu yok
• Ajitasyon
• Solukluk,soğukluk,nemli deri
• Susuzluk ve üşüme hissi
• Taşikardi
• Ortostatik hipotansiyon
• Kapiller dolum hızının gecikmesi
• Pupillalarda genişleme
Hipovolemik şokta klinik
Kan hacminin % 15-35 kaybı
• Hipotansiyon
• Taşikardi(>100/dk), taşipne
• Ortostatik hipotansiyon
• Oligüri
• Şuur bulanıklığı
• Baz defisiti ve laktik asidoz
Hipovolemik şokta klinik
Kan hacminin % 35 den fazlasının kaybı
• Hipotansiyon
Nabız basıncında daralma veya diastolik ölçülemez
• Letarji
• Anüri
• Aritmi,kalp durması
KLİNİĞE GÖRE KAN KAYBI TAHMİNİ
Tahmini kan kaybı
Volüm(ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
% oran
<15
15-30
30-40
>40
Nabız
<100
100-120
120-140
>140
Tansiyon
N
N
Düşük
Düşük
İdrar(ml)
>30
20-30
5-15
Anüri
Solunum
14-20
20-30
>30
>30
Bilinç
Huzursuz Huzursuz Konfüze
Letarjik
Hipovolemik şokta tedavi
Air (Hava yolu)
Breath (Solunum)
Circulation (Dolaşım)
Definitive therapy (Kesin tedavi)
Solunum yeterli mi ?
Hava yolunun açıklığı
Şuur bulanıklığı
Solunumun yeterliliği
MORARMA
İÇ ÇEKME
SOLUNUM SAYISINDA
↑veya ↓
Solunum yetersizse
1
Yapay solunum
Ağızdan ağıza ya da buruna
HASTANIN POZİSYONU
AĞIZ AÇILMALI
BURUN KAPATILMALI
5 SANİYEDE BİR DERİN NEFES
Solunum yetersizse
2
Entübasyon
1.
2.
3.
4.
Aspirasyon önlenir
Komtrollü ve senkron bir solunum sağlanır
Akut solunum yetmezliği tedavi edilir
Hastanın transportu daha güvenli sağlanır
Dolaşım yetersizse
•
•
•
•
•
•
•
Kalbin durma belirtileri
Şuur kaybolur
Hasta morarır ve soğumaya başlar
Göz bebekleri genişler
Nabız alınamaz (merkezden )
Kalp sesleri duyulamaz
Solunum durur ( N 16-20 )
Tansiyon alınamaz
Dolaşım yetersizse
Kalp masajı
Sert zemin
Hastanın pozisyonu
Göğse yumruk ( 1/3 alta 20 cm’den 20 kg )
Dik basınç( 20 kg’lık kuvvet )
Erişkin 4-5 cm bastır
Bebek 1-2 cm bastır,parmakla
TEK KİŞİ: 15 masaj 2 nefes
İKİ KİŞİ : 5 masaj 1 nefes
SEPTİK ŞOK
Gram – bakterilerden çıkan endotoksin
Endojen mediatörler
(TNF∝,diğer sitokinler,lökotrien,prostoglandin)
Endotel hasarı
Kapiller geçirgenlik artışı-sıcak kırmızı
cilt
Hipovolemi
Sistemik inflamatuar yanıtSIRS
Şokun erken evresinde fizyolojik değişikliklere
bağlıdır
Ateş
Taşikardi
Takipne
Lökosit
> 38oC veya < 36oC
> 90/dakika
> 20/dakika ya da PaCO2 < 32 mmHg
> 12000/mm3 veya < 4000/mm3
Enaz iki kriter uymalı
SEPTİK ŞOK
Endotoksin:Gram- bakterilerin duvarındaki bir
liposakkarid.TNF,IL-1,IL-6 ve PAF’ı stimüle eder
Sepsis : Nedeni enfeksiyon olan SIRS ye denir.
Septik şok : Sıvı tedavisine rağmen TA yükseltilemediği,
vazopresör kullanımı gerektiren sepsis
Anafilaktik şok : Bir allerjene karşı sistemik immun yanıt.
Kapillerlerden sıvı sızması ile birlikte sistemik dirençte
azalma vardır.
Nörojenik şok :Santral nörojenik hipotansiyon ve bradikardi.
Venöz tonus kaybından dolayı sistemik direnç azalır.
ŞOKTA MEDİATÖRLER
MEDİATÖR
ETKİSİ
Tümör nekrozis fact(TNF) Ateş,hipotansiyon,katabolizma,
immun disfonksiyon, endotel disfonksiyonu
Interlökin 1 ve 6
Ateş,nötrofil aktivasyonu
C5
Endotel hasarı,lökosit yapışması
Lökotrienler
Vasküler sızıntı,bronkospazm
Bradikiniler
Vasküler sızıntı,vazodilatasyon
Tromboksan
Pulmoner arter vazokonstrüksiyonu
Süperoksit
Endotelyal hasar
Nitrik oksit
Hipotansiyon,serbest radikal oluşumu
Miyokard depresan fakt Negatif inotropi
Endorfinler
Miyokard disfonks, damarlarda dilatasyon
İrreversibl şok
SIRS
ARDS
DIC
Karaciğer ve böbrek yetmezliği
Bakteriemi
Encefalopati
Gis kanaması
MODS (Multiorgan disfonkiyon sendromu)
Şokta pulmoner değişiklikler
ARDS-Akut solunum sıkıntısı sendromu
Hipoksi,azalmış pulmoner komplians,ödem
Multiorgan disfonksiyon sendromu
MODS
Pulmoner mekanik ventilasyon gerektiren hipoksi veya hiperkarbi
Hepatik t.bilirubin>2-3 mg/dl
karaciğer fonksiyon testleri veya pt normalin iki katı
Renal oligüri,kreatinin>2mg
Gastointestinal beş günden fazla besleme yapılamaması
Hematolojik trombosit<50 000 veya ptt >normalin % 125
Santral SS konfüzyon
Periferik SS duysal nöropati
Kardiovasküler ejeksiyon fraksiyonunda azalma
Pt protrombin zamanı, ptt parsiyel protrombin zamanı
Şoktaki hastaya yaklaşım-anamnez
SORU
Göğüs ağrısı
Travma batın
thoraks
kardiak
m.spinalis
Ateş
Hematemez,melena
Karın ağrısı
Sırt ağrısı
Kusma,ishal
İlaç kullanımı
OLASI TANI
kardiak şok,pulmoner emboli,..gibi
hemorajik şok
hemothoraks,pnömothoraks
tamponad
nörojenik
septik şok
gis kanaması
pankreatit,mezenter iskemi...gibi
aort rüptürü
hipovolemi
myokard depresyonu
Şoktaki hastaya yaklaşım-muayene
• Kalp hızı genellikle artar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kalp hastalığı,hipoglisemi bradikardi olabilir
Sistolik kan basıncı başlangıçtan sonra hep düşük
Diastolik kan basıncı ‘’
‘’
‘’
‘’
Vücut ısısı hipotermi ve hipertermi olabilir
Nabız basıncı(Sistolik-diastolik) düşer
Şok indeksi(Kalp hızı/Sistolik,N:0.5-0.7) 1’in üstü kötü
Cilt soğuk,soluk,terli,siyanoze deri
Solunum taşipne,bronkospazm
Renal oligüri
Metabolik önce solunumsal alkaloz sonra metabolik asidoz
Splanknik organlar ileus,akalküloz kolesistit,mezenter iskemi,
gis kanaması,pankreatit
Santral SS huzursuzluk,dezoryantasyon,konfüzyon,koma
Şoktaki hastaya yaklaşım-laboratuar
• Rutin değerlendirme kan biokimyası,TİT
•
•
•
•
EKG,AC grafisi
İleri değerlendirme kan gazı,laktik asit,fibrin yıkım ür.
Noninvaziv değerlendirme end-tital CO2,
kardiak output, ekokardiogram
İnvaziv değerlendirme CVP,Pulm. arter basıncı...gibi
Etyolojiye yönelik kültür, lomber ponks. BT,US...gibi
Sıvı tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
•
Damar yolu
En az iki yol
Mümkünse sentral venöz kateter
Mümkün olan en geniş damar ve kateter
Yaralanma varsa o bölgeyi kullanma
Dışa kanama varsa durdur
Vücut ısısına yakın sıvılar ver
İlk tercih kristalloidler (LAKTATLI RİNGER)
Organ perfüzyon bozukluğu veya mss travması
varsa eritrosit suspansiyonu ver
Sıvı tedavisi
Sıvı veya kan(2-3 lt/20 dakikaya kadar)
Sıvı seçimi
1. Kristalloidler :İlk tercih
2. Kolloidler :İnterstisyel sıvıyı damara çeker
Damar dışı sıvı açığını artırır
3. Hipertonik tuz solüsyonları
Daha hızlı resüsütasyon sağlanır
Hipernatremi, hiperosmolar koma
4. Kan ve kan ürünleri
Ek tedaviler
•
•
•
•
•
•
Kortikosteroid
–
Analjezikler
+
Antibiotikler genellikle – bazen +
Vazopressör genellikle – bazen +
Volüm replasmanı yetersiz olursa dopamin veya
dobutamin (5ug/kg/dakika) ver bu arada
Asidoz,hipotermi,elektrolit bozuklukları düzelt
Ana nedene yönelik tedaviyi yapmaya çalış
Vazoaktif ilaçlar
İLAÇ
Dopamin
Norepinefrin
Fenilefrin
Efedrin
Epinefrin
Dobutamin
ETKİ
0.5-25ug/kg/dak α,
0.01-0.5ug/kg/dak
0.15-0.5ug/kg/dak
5-25mg bolus
0.01-0.75ug/kg/dak
2-20 ug/kg/dak
DOZ
β ve dopaminerjik
primer α1 bazen β
pür α
α ve β
α ve β
β1 be bazen β2
Ek önlemler
•
•
Hastanın Pozisyonu
Trendelenburg yapma
Antişok pantolon
Kullanma
Hemorajik şokta hatalar
1.Verilecek sıvı ve miktarı
İlk tercih kan(mümkünse eritrosit susp)
2.Tanısal gecikme
Htc
Kalp hızı
Kan basıncı
tek başına yeterli değildir
Sadece tek bir yere odaklanma !
Yaşlılar ve özellikle kalp ilaçları kullananlara dikkat et !
Kardiojenik şokta hatalar
1.Kardiojenik şoku erken evrede tanıyamama
2.Ressusitasyonda yetersizlik
3.Transportta yetersizlik
3.Altta yatan nedeni (tamponad gibi) atlama
Septik şokta hatalar
1.Sıvı ve ab tedavisine başlamada gecikme
2.Yaşlılarda ve immun yetmezlikte dikkat et
3.Enfekte dokulara erken müdahale et
4.Komplikasyonlara erken müdahale et