Slayt 1 - Doç.Dr. Zeynel Abidin ÖZTÜRK
advertisement
Yaşlılarda Uyku Bozuklukları Dr. Z. Abidin Öztürk Vaka 1 • • • • • 75 ♀ 2 yıldır huzurevinde kalmakta DM + HT + Kilo kaybı- iştahsızlık-uykusuzluk Geceleri yatağa girdikten 2 saat sonra uyumakta (22 24) • Sabah Kalkış 04 • Gündüz öğleden sonra 2-3 saat uyumakta Vaka 2 • • • • • • • 65 ♂ Emekli öğretmen KAH + Obezite + Gündüz yorgun, uyuma isteği Araç sürerken konsantrasyon kaybı Eşi geceleri horlamadan şikayetçi Kendisi sık sık uyandığını söylüyor Vaka 3 • • • • • • • • 74 ♀ HT + Osteoporoz + Gonartroz + 1 yıl önce cerrahi 6 ay önce düşme-kırık Immobil Gündüz uykuya eğilim Geceleri yatış 20.00 Sabah kalkış 04.00 Vaka 4 • 71 ♂ • Alzheimer Hastalığı Evre 1 • Eşi uykuda konuşma- hareket etmeden şikayetçi • Sabah uykudan yorgun kalkmakta • Gündüz aşırı uykululuk Vaka 5 • • • • 68 ♂ BPH + Astım + Geceleri uykuya dalmakta güçlük çekiyor Bacaklarda kısa süreli Kasılmalar-kramp • Yaşlanmayla birlikte uyku siklusuna ait fizyolojik değişiklikler olmakta ve uyku süresi azalmaktadır. • Uyku sorunları genellikle önemsenmemekte • Yaşam kalitesi bozulmakta • Morbidite-mortalitede ↑ • Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin parçası • Non-Rem • REM • Non-Rem Evre I Evre II Evre III Evre IV Yaşlı Bireylerdeki Genel Uyku Şikayetleri Yatakta uzun zaman geçirmek Uykuda az zaman geçirmek Uykuya dalmada gecikme Gece yarısı uyanmalarında artış Sabahları erken uyanma Gündüz uykululuk halinde belirgin artış Daha sık ve uzun süreli şekerleme Yaşlılarda Uyku Bozukluklarına Yol Açan Faktörler Sirkadiyen Ritim Değişiklikleri Primer Uyku Rahatsızlıkları (HBS/UPBH) Medikal Hastalıklar (Hipertiroidi, artrit vb.) Psikiyatrik Hastalıklar (Depresyon, anksiete boz.) Çoklu ilaç kullanımı Demans Zayıf uyku hijyeni alışkanlıkları Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Vaka 1 • • • • • 75 ♀ 2 yıldır huzurevinde kalmakta DM + HT + Kilo kaybı- iştahsızlık-uykusuzluk Geceleri yatağa girdikten 2 saat sonra uyumakta (22 24) • Sabah Kalkış 04 • Gündüz öğleden sonra 2-3 saat uyumakta Insomnia • Insomnia hem kalitatif hem de kantitatif yönden uyku kalitesinin bozulması ve dinlendirici olmayan uyku ile sonuçlanan bir uykusuzluk tablosudur. Insomnialar süresine göre 3’ e ayrılmaktadır. • Kronik Insomnia; Uyumak için uygun şartlar olmasına rağmen uykuya başlama ve uykuyu devam ettirme problemlerinin en az haftada 3 defa olduğu ve 3 aydan uzun sürdüğü klinik durumdur. • Kısa dönem insomnia: Kronik insomniada belirtilen kliniğin 3 aydan daha kısa sürmesidir. Genellikle stresör bir faktöre bağlı gelişmektedir. Stresör faktörün ortadan kalkması ya da kişinin uyum sağlaması ile uykusuzluk sorunu çözülmektedir. • Geçici insomnia Epidemiyoloji • Kadın > Erkek • Prevalans % 40-50 • Insidans % 5 Patofizyoloji • En sık medikal, psikiyatrik, psikososyal durumlar ve bunların tedavisine sekonder gelişmektedir. • Medikal hastalıklar; Artrit, KVS Hastalıklar, göğüs hastalıkları, kronik ağrı bozuklukları • Depresyon, anksiyete bozuklukları • Yaşamda önemli değişiklikler; emekli olmak, yakın kaybı • Insomnia vakalarının sadece %7’si yukarıdaki faktörler dışındadır • Kronik hastalık sayısı ile insomnia arasında pozitif korelasyon vardır. Polifarmasi??? SEDATIZE EDICI UYARICI Hipnotikler Alkol/nikotin Antihipertansifler SSS stimülanları Antihistaminikler Tiroid hormonları Antipsikotikler Bronkodilatorler Antidepresanlar Kortikosteroidler Beta-blokörler Kalsiyum kanal-blokörleri Insomnia Klinik • Kişiden kişiye değişir • Sleep-onset insomnia (Uykuya başlamada güçlük) • Sleep-maintenance insomnia (Uykuyu devam ettirmede güçlük) • Early-morning insomnia (Sabah erken saatlerde uyanma ve tekrar uyuyamama) • Patofizyolojik insomnia (Uygunsuz davranışlarla seyreden insomnia) Değerlendirme • • • • Medikal, psikiyatrik ve uyku değerlendirmesi Kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi 1-2 haftalık uyku günlüğü (ya da aktigrafi) Insomnianın karakteri, süresi, başlangıç şekli, klinik şiddeti ile ilgili bilgi alınmalı • Uyku durumunu etkileyebilecek uyku hijyeni, diyet, alkol ve sigara öyküsü sorgulanmalı Tedavi • - Non-farmakolojik yaklaşımlar Uyku hijyeni Stimulus-kontrol tedavisi Uyku-kısıtlama tedavisi Kognitif-davranış tedavisi • Farmakolojik Tedaviler Uyku Hijyeni • Uyku hijyeni hem insomniası olan hem de genel toplumun sağlıklı bir uyku-uyanıklık siklusuna sahip olmaları için uyması gereken önerileri kapsayan eğitsel bir modeldir. • Tek başına olabileceği gibi diğer tedavi yöntemleri ile de kombine edilebilir. Uyku Hijyeni Önerileri Uykuya ya da uyanıklığa yol açabilecek ilaçları sorgula Akşam yemekten sonra kafein,alkol ve sigaradan sakın Düzenli bir uyuma-uyanma takvimi Gün içerisinde uyumama ya da en fazla 1 defa 30 dakikayı geçmeyecek şekerleme Geç öğleden sonra yada erken akşam vakitlerinde dışarıya çıkma (güneş gözlüksüz) sağlanmalı Egzersiz Stimulus Kontrol Tedavisi • Psikofizyolojik insomnianın tedavisi için geliştirilmiştir. • Yatak odasındaki ortam ile hasta arasındaki negatif ilişkiyi kırmak amaçlanmaktadır. • Başlangıçta hasta uyumu az olabilir (uyku periyodu azalacak- gün içerisinde uykulu hal) ancak altta yatan teori hastalara anlatılarak uyum arttırılabilir. Stimulus Kontrol Tedavisi Hasta sadece yorgun ya da uykulu hissettiğinde yatağa gitmeli Eğer 20 dakika içerisinde uyuyamıyorsa yataktan kalkmalı (mümkünse yatak odası dışına çıkmalı) ve dinlendirici/sessiz birşeyler yapmalı Sadece uykulu olduğunda yatağa geri dönmeli Eğer 20 dakika içerisinde uyuyamazsa tekrar yataktan kalkmalı Hasta birkaç defa uyuyana kadar davranışı tekrar edebilir Her sabah aynı saatte kalkmalı (Sadece birkaç saat yatılsa dahi)(Hafta sonu dahil) Gün içerisinde şekerlemelerden kaçınılmalı Uyku-kısıtlama Terapisi • Bu yöntemle uykuda uyanık geçirilen zamanın kısalması ve uyku verimliliğinin arttırılması hedeflenmektedir. • Uyku verimliliği = uyuyarak geçirilen zaman yatakta geçirilen zaman • İdeali > %85 Uyku-kısıtlama Terapisi Hasta tarafından belirtilen gecelik yatakta geçen ortalama zamanı hesapla Hastanın hesaplanmış olan ortalama süreden en çok 15 dakika daha fazla yatakta geçirmesine izin ver Hasta her sabah aynı saatte kalkmalı Gün içerisinde şekerlemelere izin verilmemeli Uyku verimliliği %80-85’lere ulaştığında, hasta yatağa 15 dakika daha erken gidebilir Bu prosedür hasta günlük 8 saat uyuyana kadar ya da iyi bir uyku elde edene kadar tekrarlanır Kognitif-Davranışsal Tedavi • Eğitim, davranış ve bilişsel komponentleri içerir • Eğitimle birlikte kişinin insomniayı tetikleyen, şiddetlendiren ya da devamlı hale getiren faktörleri tespit etmesi sağlanır. • • • • 8 haftalık çiftkör çalışmada Dört grup KDT/ Bzd/ KDT-Bzd/ Plasebo Her 3’ü plaseboya üstün • 3, 12 ve 24 aylık takipte KDT/ KDT-Bzd grubunda etkinliğin devam ettiği görülmüştür Farmakolojik Yaklaşım • İlaç dışı yaklaşımlarla kontrol altına alınamayan ya da davranışsal/bilişsel terapilerin uygulanamadığı hastalarda farmakolojik tedaviler gündeme gelmektedir. • Yaşlı hasta grubunda pratikte çoğu zaman farmakolojik tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır. Farmakolojik Yaklaşım • Tarihsel açıdan bir çok ilaç kulanılmıştır; Antidepresan Antihistaminik Antipsikotik Sedatif-hipnotik Özellikle hipnotik (hem benzodiazepinler hem de nonbenzodiazepinler) ilaçların yan etkileri; • Aşırı sedasyon, • Kognitif bozukluk • Deliryum • Ajitasyon • Konfüzyon, • Düşme ve kırık riski, denge problemi, • Günlük yaşantısını etkileyen performans kayıpları, bağımlılık. Jenerik Ticari Doz(mg) Insomnia Tipi Yarılanma Ömrü (saat) Zaleplon Sonata 5-20 Uykuya-dalma 1 Zolpidem Ambien 5-10 Uykuya dalma 2.5-3 Zolpidem MR Ambien CR 6.25-12.5 Uykuya dalma ve uykuyu devam ettirme 2.8 Eszopikolon Lunesta 1-3 Uykuya dalma ve uykuyu devam ettirme 6 Remelteon Rozerem 8 Uykuya dalma 1-2.6 • Yeni jenerasyon nonbenzodiazepinler çok daha az yan etkiye sahiptir. • Barbituratlar yüksek yan etki riski nedeniyle kronik insomnia tedavisinde önerilmezler. • Antihistaminiklerin etkinliği için sistematik kanıt olmamakla birlikte belirgin yan etkiye sahiplerdir. • Yaşlılarda antidepresanlarla ilgili yeterli çalışma yok • Tüm antidepresanların belirli yan etkileri vardı; karzarar oranı gözden geçirilmelidir. • Günlük pratikte sıklıkla kullanılmakta • Trisiklik antidepresanların özellikle antikolinejik yan etkileri (hipotansiyon,kognitif bozukluk, aritmiler) düşünüldüğünde yaşlılarda kaçınmak gerekmektedir. • Trazodon ve mirtazapin’in depresif semptomları bulunan hastalarda tercih edebiliriz. • Antipsikotikler tek başlarına uyku tedavisi için verilmeleri önerilmemektedir. • Altta yatan psikotik bir bozukluğun olduğu durumlarda psikozun tedavisinde kullanılırken indirekt olarak uyku düzenleyici olabilir. • Bu ilaçların kullanımı demans hastalarının psikotik bozukluğunda da endike olmalarına karşın özellikle ani ölüm, artmış serebrovasküler olay ve kardiyak patolojilerin sıklığını artırmaları nedeniyle son çare olarak tercih edilmeleri konusunda uyarılar bulunmaktadır. • Selektif melatonin reseptör agonisti olan ramelteonun geriatrik yaş grubu için güvenli bir alternatif olabileceğini gösteren klinik çalışmalar bulunmaktadır. • Melatoninin insomnia tedavisinde egzojen kullanımı ile ilgili bazı çalışmalar mevcuttur. • Özellikle yan etkilerinin plasebodan farksız. • Uyku üzerine olumlu katkıları olduğu bildirilmektedir. • Ancak yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. • Bitkisel ürünler Valerian (Valeriana officinalis) (Kedi otu) Passiflora (Passiflora incarnata) • Güvenilirlik ? • Etkinlik ? Bakımevindeki Yaşlılarda Uyku Sorunları • Özellikle nörodejeneratif hastalıkların eşlik ettiği bireylerde uyku bozuklukları daha sık görülür. • Demanslı kişilerde beyindeki uyku regülasyon bölgesinin etkilenmesi ile uyku sorunları daha sık görülür. • Alzheimer hastalarında sağlıklı yaşlılardan farklı olarak; Gece yarısı uyanıklıklarının süresi ve sıklığı ↑ Gün içerisinde şekerleme sayısı ↑ REM uyku ↓ Bakımevinde Kalan Yaşlılar için Uyku Hijyen Kuralları Yatakta geçirilen süreyi kısıtla, özellikle gün içerisindeki Şekerlemeleri günde 1 defa max 1 saat sınırla, erken öğleden sonra Düzenli uyuma-uyanma takvimi belirle (evdekine benzer) Düzenli yemek saatleri belirle (mümkünse yatakta yememeli) Kafein içeren yiyecek ve içeceklerden sakın Gece gürültüsünü sınırlandır Bakımevinde Kalan Yaşlılar için Uyku Hijyen Kuralları Geceleri hasta odalarının yeterince karanlık olduğundan emin ol Gündüzleri hastanın çevresinin yeterince aydınlık olduğundan emin ol Her birey egzersiz yapma konusunda cesaretlendir Uyku-uyanıklık siklusu birbirine benzeyen oda arkadaşları olmasını sağla Hastaları uyku problemleri konusunda değerlendir, spesifik tedavi başla Sedatize edici/uyarıcı tedaviler konusunda hastayı gözden geçir Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Vaka 2 • • • • • • • 65 ♂ Emekli öğretmen KAH + Obezite + Gündüz yorgun, uyuma isteği Araç sürerken konsantrasyon kaybı Eşi geceleri horlamadan şikayetçi Kendisi sık sık uyandığını söylüyor Solunumsal Uyku Bozukluklarının alt grupları • • • • Santral Uyku Apne Sendromu Obstruktif Uyku Apne Sendromu Uykuya bağlı hipoventilasyon bozuklukları Uykuya bağlı hipoksemi bozukluğu Solunumsal Uyku Problemleri • Uykuda hipopne ve apne gibi solunum olayların olmasını içerir. • Tekrarlamakta ve her olay en az 10 sn sürmektedir. • 1 saatlik uykuda görülen toplam apne-hipopne sayısına apne-hipopne indeksi (AHI) denilir. • AHI > 10 tanıyı koydurur • Erkek > Kadın • SUB bakımevinde kalmakta olan demanslı yaşlılarda daha sık görülür. • Yaşlanmayla prevalansı artış gösterir 30-60 yaş AHI>5 %2-4 +60 yaş AHI >5 %30-80 Solunumsal Uyku Bozukluğu Gelişimi İçin Potansiyel Yaşa Bağlı Risk Faktörleri Artmış vücut kütle indeksi (santral obezite) Artmış kas gerginliği Hava yolu anatomisinde değişiklikler Hava yollarının sönmesinde (kollaps) artış Tiroid fonksiyonlarında azalma Akciğer hacminde azalma Patofizyoloji • Apnenin 3 tipi vardır; Santral, obstruktif, mix • Santral; solunumla ilgili nöronların disfonksiyonu • Obstruktif; üst solunum yollarında anatomik tıkanıklık-darlık • Mix; santral + obstruktif Klinik • Kardinal semptomlar; horlama + gün boyu uyku hali • Insomnia • Gece yarısı konfüzyon • Bilişsel yetersizlikler (Konsantrasyon ve hafıza) Tanı • Hikaye önemli • Yatak partneri yardımcı olabilir (Hasta horladığını ya da geceleri solunumu durduğunu farketmeyebilir) • Hastanın solunum yolları obstrüksiyonu ekarte etmek için muayene edilmelidir. • Özgeçmişte kardiyak, pulmoner problemler ya da ht varlığı değerlendirilir. • Objektif tanı; PSG Tedavi • SUB’da farmakolojik tedavi yetersiz • Non-farmakolojik yöntemler birinci tercih; Pozitif Hava Yolu Basıncı Cerrahi Yöntemler Oral cihazlar Diyet/ Yaşam Tarzı Pozitif Hava Yolu Basıncı • SUB tedavisinde altın standarttır. CPAP BiPAP Auto-CPAP • CPAP; sürekli pozitif hava basıncı • CPAP ile horlama, apne atakları, gece hipoksemileri ve tekrarlayan uyanmalar ↓ • Aynı zamanda gündüz uykuluk hali azalır, bilişsel performans iyileşir • BİPAP; pozitif hava basıncı inspirasyonda ve ekspirasyonda farklılık gösterir. • CPAP’dan farklı olarak ekspirasyonda daha düşük hava basıncı verilir ve bu şekilde hava yollarında obstruksiyon engellenir. • BİPAP’ın daha etkili olduğuna dair objektif veriler olmamakla birlikte hasta uyumunun daha iyi olduğu gösterilmiştir. • Auto CPAP; sabit basınçta hava akımı sağlanmayıp uykunun evresine ve vücut pozisyonuna göre cihaz düzenleme yapmaktadır. • Diğerlerinde üstün olduğunu gösterir kanıt Ø Cerrahi Yöntemler • • • • Nazal rekonstrüksiyon Uvulofarinpalatoplasti Lazer yardımıyla uvulofarinpalatoplasti Hyoid myotomi • Başarı oranı %48-72 • Yaşlılarda başarı oranı ↓ komplikasyon ↑ Oral Cihazlar • Obstrüktif sleep apne ve horlamanın hafif formlarında uygulanabilir. • En sık kullanılan 2 cihaz; Dil tutma cihazı Mandibula ilerletme cihazı • Dili tutarak ya da mandibulayı öne doğru hareket ettirerek hipofaringeal seviyedeki tıkanıklık engellenmiş olur. • Başarı oranları %40-80 • Temporomandibular eklemde ağrı-rahatsızlık • Cihazın yerinden kayması sonucunda kısa sürelik tıkanıklık • Yaşlılar-takma diş? • Takma dişle uygulanabilen yeni cihazlar geliştirilmiştir Diyet-Yaşam Tarzı • Obezite; yağ dokusunda artış üst solunum yollarında tıkanıklığa yol açmakta. • Obezite ile OSAS arasında yakın ilişki • Hastalar kilo kaybından belirgin fayda görmekte, apne nöbetleri azalmaktadır. • Alkol, sedatif hipnotikler, narkotikler ve barbituratlar üst solunum yolları kaslarında depresan etkiye sahip olup SUB’nu tetiklemektedir. • Sigara (etki mekanizması net değil, sigara dumanının orofarinksi irrite etmesi, nikotinin santral sinir sistemine etkisi) Pozisyonel SUB • Supin Pozisyonda ön boyun kaslarında ve orofaringeal yapılarda gevşeme olmakta, bu da apne ataklarını arttırmaktadır. • Sırtına tenis topu koyma Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları • • • • Narkolepsi Idiopatik Hipersomnia Uyku açlığı Kleine-Levine Sendromu Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Vaka 3 • • • • • • • • 74 ♀ HT + Osteoporoz + Gonartroz + 1 yıl önce cerrahi 6 ay önce düşme-kırık Immobil Gündüz uykuya eğilim Geceleri yatış 20.00 Sabah kalkış 04.00 Sirkadiyen Ritim Değişiklikleri • Sirkadiyen ritm birçok fizyolojik fonksiyonları kontrol eden 24 saatlik biyolojik ritm anlamına gelmektedir (endojen hormon salınımı, çekirdek vücut sıcaklığı, uyku-uyanıklık siklusu vb.) • Vücuttaki sirkadiyen pacemaker ön hipotalamustaki suprakiazmatik nükleustur • Uyku uyanıklık siklusuna çekirdek vücut ısısı, endojen melatonin siklusu gibi içsel ve aydınlık/karanlık gibi dışsal faktörler etki etmektedir. • Vücut ısısı düştüğünde melatonin salınımı artmakta birey uykulu hissetmekte, vücut ısısı arttığında ise melatonin salınıma azalmakta birey ise uyanmaktadır. • Yaşlanma sürecinde bazı faktörler sirkadiyen ritmi bozmakta ve sonuçta daha zayıf ve dezorganize uyku uyanıklık ritmleri ortaya çıkmaktadır. Bu değişikliklerin sebepleri; Yaşlanmayla birlikte SKÇ’de dejenerasyon Gece boyu endojen melatonin salınımında ilerleyici azalma Dışardan gelen uyarılara daha az duyarlı ( ya da parlak ışık gibi dış uyaranların azalması) • Geriatrik gruptaki hastalar genç populasyona oranla daha az parlak ışığa maruz kalmaktadır (> 2000 lux) • Bu süre toplumdaki sağlıklı yaşlılarda yaklaşık olarak günlük 60 dakikayken, toplumdaki demanslı bireylerde 30 dakika, huzurevinde kalan demanslılarda ise 10 dakikaya kadar düşmektedir. • Sirkadiyen ritmde görülebilecek diğer bir değişiklik ise uyku-uyanıklık siklusunda şift etme ya da ilerlemedir. • ASPS (İlerlemiş uyku fazı sendromu); yaşlılarda çekirdek vücut sıcaklığının geceleri erken düşmesi ile (19:00-20:00) erken saatlerde uyuma ve yaklaşık 8 saat sonra vücut sıcaklığının yükselmesi ile (03:00-04:00) erken uyanma gerçekleşir. • Klinisyen ASPS değerlendirmesi yaparken detaylı bir şekilde uyku hikayesi almalı ve en az 1-2 haftalık uyku günlüğü değerlendirmesi yapmalıdır. • Eğer mümkünse aktigrafi cihazı kullanılarak 37 gün boyunca uyku-uyanıklık sikluslarındaki kayma objektif olarak tespit edilebilir. Tedavi • Sirkadiyen ritimde kaymanın sık olduğu, yaşlanma ile birlikte görülebileceği ve ASPS’nin tedavisinin her zaman gerekli olmadığı hastaya açıklanmalıdır. • Eğer ASPS kişinin günlük yaşantısını olumsuz etkiliyor, uyuma ve uyanma periyotları sosyal normlara uyum sağlamıyorsa tedaviye ihtiyaç vardır. • Parlak ışık uyku-uyanıklık sirkadiyen ritmi üzerine en etkili dış etken olarak görülmektedir. • Aynı zamanda sirkadiyen ritm bozukluklarının tedavisinde en uygun ve etkili seçenek de parlak ışıktır. • Sabah erken saatlerde parlak ışık maruziyeti ile ritm ilerleyecek ve hasta erken uyuyacaktır. • Geç öğleden sonra ya da akşam erken saatlerde parlak ışığa maruziyet ise ritmi erteleyecek ve kişinin gece daha geç uyumasına yol açacaktır. • Parlak ışık ile etkilenen sadece ritm olmayacak aynı zamanda çekirdek vücut ısısı ve endojen melatonin salınımı da etkilenecektir. • • • • • • Geç öğleden sonra Yaklaşık 2 saat Güneş ışığı Güneş gözlüğü kullanılmamalı Normal oda ışığı yetersiz Dışarıda güneşlenme olanaksız, en az 2500 lux gücünde ışık kutusu Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Vaka 4 • 71 ♂ • Alzheimer Hastalığı Evre 1 • Eşi uykuda konuşma- hareket etmesinden şikayetçi • Sabah uykudan yorgun kalkmakta • Gündüz aşırı uykululuk REM Uykusu Davranış Bozukluğu • REM uyku döneminde tipik olarak görülen iskelet kas atonisinin geçici kaybı ve kompleks motor davranışlarının varlığı ile karakterize bir klinik tablodur. • REM’in daha sık olduğu gecenin ikinci yarısında görülmektedir. • Yürüme, yemek yeme, konuşma gibi kompleks vücut hareketleri görülebilir. • Kendisine ya da eşine zarar verebilir. • • • • Etyoloji bilinmemekte TCA, fluoksetin, MAO inhibitörleri kullanımı Alkol ya da sedatif geri çekilmesi Narkolepsi, parkinson ve demans gibi nörodejeneratif hastalıklar Tanı • Hasta ve partnerinden uyku anamnezi alınmalı • PSG ya da video kayıt • PSG’de EMG yapılırak kas tonusu değerlendirilmelidir Tedavi • Tedavi klonazepam • Kas tonusunu etkilemeden gece yarısı motor hareketleri inhibe etmektedir. • %90 semptomlar gerilemekte • İlaç kesilince tüm semptomlar geri döner • İlaçla ilgili en önemli yan etki aşırı gün boyu uykuluk halidir. • Alternatif TCA, dopaminerjik, melatonin • Pencere önlerinde kalın perde • Kapı ve pencerelerin kilitlenmesi • Tehlikeli, kırılabilir objelerin çevrede bulunmaması • Düşme riski yüksek hastaların yerde yatması Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD-3) • • • • Insomnia Solunumsal Uyku Bozuklukları Hipersomnolans Sirkadiyen ritm uyku-uyanıklık bozuklukları • Parasomnialar • Uykuya bağlı hareket bozuklukları • Diğer uyku bozuklukları Vaka 5 • • • • 68 ♂ BPH + Astım + Geceleri uykuya dalmakta güçlük çekiyor Bacaklarda kısa süreli Kasılmalar-kramp Uykuda Periyodik Bacak Hareketleri/ Huzursuz Bacak Sendromu • Gece uykuda her 20-40 saniyeda bir tekrarlayan bacaklarda kasılma söz konusudur. • Kasılmalar 0.5-5 saniye arasında sürmekte olup uykudan uyanmaya yol açmaktadır. • UPBHS: Uykuda 1 saat içerisinde görülen bacak kasılmalarının sayısı > 5 tanıyı destekler • Hastaların istirahat halinde veya uykuya dalarken bacaklarda uyuşma, karıncalanma, ağrı, sızı, yanma, huzursuzluk hissi HBS • HBS bulunan kişilerin %90’ında UPBHS bulunurken, UPBHS’u bulunan kişilerin %20’sinde HBS bulunur. • İlerleyen yaş ile birlikte her iki sendromun prevalansı artış gösterirken klinik tabloda ilerleme görülmez. • UPBHS prevalansı cinsiyetler arasında fark göstermezken, HBS ise yaşlı bayanlarda iki kat daha fazla görülmektedir. Patofizyoloji • Kesin mekanizma açıklanamamıştır. • Dopaminerjik sistemde disfonksiyon suçlanmaktadır. • Ayrıca son çalışmalar demir hemostatik disregülasyonun HBS’da yer alabileceğini ve bu kişilerde BOS ferritin seviyesinin düşük olduğu tespit edilmiştir. Klinik • UPBHS’li hastaların en önemli şikayeti uykuya başlama ve devam ettirmekte güçlük ile gün boyu aşırı uykululuk halidir. • Hasta hareketlerin farkında olabilir de olmayabilir de. UPBHS tanısı • Uyku laboratuarında PSG yapılması • Evde kamera kaydı yapılması • Aktigrafi cihazı kullanılarak konulabilir. HBS Tanısı • Hasta hikayesinde hareketle rahatlayan bacaklarda huzursuzluk hissinin bulunması Tedavi öncesi • Anemi • Demir eksikliği • Üremi • Periferik nöropati yönünden değerlendirme yapılması Tedavi • UPBHS ve HBS tedavisi benzerdir. • Dopamin agonistleri birinci seçenektir. • Hem bacak kasılmaları hem de ilgili uyarılmalar azalır ya da ortadan kalkar. • HBS için FDA tarafından onay verilmiş 2 ilaç mevcut; ropinirol ve pramipeksol • Ayrıca karbidopa ve levodopa da etkin • Tedavi sonrası bacak hareketlerinin geceden gündüze kayması durumunda ileri değerlendirme gerekir. SINIF JENERIK Ticari İsım DOZ Dopaminerjik ajanlar Ropinirole Requip 1.5–4 mg Pramipeksol Parkyn Pexola 0.25–0.75 mg Karbidopa/Levodopa Sinemet Stalevo 25/100–25/250 mg Klonazepam Rivotril 0.25–2 mg Tempazepam Restoril 15–30 mg Benzodiazepinler Opiyat ajanlar Kodein Propoxyphene 30–60 mg (codeine) Darvon 65–135 mg
