Uyku Bozuklukları

Uyku Bozuklukları
Dursun Karaman, Koray Kara, İbrahim Durukan
Giriş
İnsan hayatını uyku ve uyanık olarak bir periyodik döngü içerisinde geçirir. Her canlının genetik olarak düzenlenen bir iç saati yani endojen ritmi vardır. Bu iç saate ilave
olarak güneş ışığı insanın uyku uyanıklık düzenini belirler. Günlük uyku uyanıklık düzenine sirkadiyen ritim adı verilir. Retinadan algılanan gün ışığı ile ilgili bilgiler hipotalamusa iletilerek gece gündüz farkı algılanır, serotonin ve pineal bezden salgılanan
melatoninin de denkleme dahil olması sirkadiyen ritmi belirlemede rol alır.
Uykunun başlaması ile vücut ısısı, kortizol ve noradrenalin düzeyleri düşerken asetil kolin ve melatonin salgısı artmaktadır. Uyku derinleştikçe de noradrenerjik aktivite azalırken kolinerjik aktivite artmaktadır. Uyku temelde Non REM dönemi ve REM
(Rapid Eye Movement) dönemi olmak üzere ikiye ayrılır. Non REM dönemi de 1., 2.,
3. ve 4. uyku dönemlerinden oluşur. Yaklaşık olarak uykunun başlamasından 90 dakika sonra REM uykusu başlamakta o da 5-10 dakika sürmektedir. Genel olarak bir gecede 3-5 kez REM dönemi görülmektedir.
Yüzeyel Uyku Dönemi: Uyanıklıktan uykuya geçildiği dönemdir. Birinci ve ikinci dönem
uykularını kapsar. Bu dönemdeyken insan kolayca uyandırılabilir. Yetişkin bir insanın
uykusunun yarıdan fazlası yüzeyel uyku dönemidir.
Derin Uyku Dönemi: Üçüncü ve dördüncü uyku dönemlerini kapsar. Bu dönemdeyken
kişi zor uyandırılır. Bu dönemde nabız ve solunum sayısı azalır, metabolizma yavaşlar
ve büyüme hormonu salgısı artar. Derin uykunun temel fonksiyonu insanın bedensel
olarak dinlenmesini sağlamasıdır.
REM Dönemi: Solunum ve göz kasları dışındaki kaslarda tonus kaybı olur. Hızlı göz
hareketleri (REM) görülür. Nabız, solunum sayısı ve derinliğinde artma ve azalmalar birbirini takip eder. Bu dönemde peniste ereksiyon meydana gelir. Rüyaların %
80’i bu dönemde görülür. REM döneminde beyin aktiftir ve bilgi işleme yürütülür. Bebeklerde uykunun yarıdan fazlasını oluşturan REM döneminin beynin matürasyonuna hizmet ettiği sanılmaktadır. Deneysel olarak insanların derin uyku veya REM dönemi ortadan kaldırıldığında, ertesi gece uykusunda gece uyumadıkları derin uyku
80
1
Uyku Bozuklukları
Uyku Bozuklukları
ya da REM dönemini daha fazla geçirmektedirler. Buna rebound fenomeni adı verilir. İnsanlar uyudukları süreyi azalttıkları zaman öncelikle yüzeyel uyku dönemi kısalmakta, derin uyku ve REM dönemi korunmaya çalışılmaktadır. Uyku bozuklukları
DSM-IV-TR’ye göre şu şekilde sınıflandırılmıştır:
A. Dissomnialar: Uykunun süresi, kalitesi ve zamanlamasında değişmelerle kendisini
gösteren uykuda artış ya da uykuya başlama ve sürdürme sorunlarıdır. Altı gruba ayrılır:
1. Primer insomnia
2. Primer hipersomnia
3. Narkolepsi
4. Solunumla ilişkili uyku bozukluğu
5. Sirkadiyan ritim uyku bozukluğu
6. Başka türlü adlandırılamayan uyku bozukluğu
B. Parasomnialar: Uyku esnasında olan davranış ve fizyolojik alanlardaki değişme ve
bozulmalardır. Dört gruba ayrılır:
1. Kabus bozukluğu
2. Uyku terörü bozukluğu
3. Uyurgezerlik bozukluğu
4. Başka türlü adlandırılamayan parasomnialar
Dissomnialar
Primer İnsomnia
İnsomnia genel popülasyonda yaklaşık % 20-25 civarında görülmektedir. Uykusuzluğa yol açan diğer etkenlerden arındırıldığında primer insomnia tüm insomniaların %
25’i civarındadır. Yani populasyonun % 5-6’sında primer insomnia bulunurken toplumun % 10’u kronik uykusuzluk yaşamaktadır. Benzer şekilde Türkiye’de yapılmış bir
araştırmada da primer insomnia % 4,9 oranında saptanmıştır. İnsomniada toplam
uyku süresi azalmıştır. Uyku latansı yani yatağa yattıktan sonra uykuya dalmak için
geçen süre artmıştır. Uyku indeksi yani uykuda geçen sürenin yatakta geçen süreye oranı düşmüştür. Uyanık geçen süre ve uyanma sayısı artmıştır. Bunun sebepleri
arasında psikiyatrik veya tıbbi hastalıklar, sempatomimetik etkili ilaçlar, alkol, madde kullanımı, kaygı ve gerginliğe yol açan durumlar olabilir. Örneğin depresif bir hasta uykuya dalmada güçlük, gece uyanma, sabah erken uyanıp tekrar uykuya dalamama gibi bir sorun yaşayabilir. Benzer şekilde mani, anksiyete bozuklukları, paranoid
bozukluk, cinsel veya fiziksel istismar insomniaya yol açan psikiyatrik hastalıklardır.
Bir çok metabolik hastalık da insomniaya yol açabilmektedir. Kalp yetmezliği, KOAH,
hipertiroidi, diyabet, alerjik hastalıklar bunlardan birkaçıdır.
Tedavi
İnsomnianın tedavisinde öncelikle uyku hijyenine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Hastaların bir kısmı sadece aşağıdaki düzenlemelerden fayda görebilir:
1. Sabahları uyanınca yataktan çıkılmalıdır. Uyumaya devam etmek uyku ritmini bozabilir.
2. Her zaman aynı saatte kalkmalıdır.
3. Gündüzleri uyumamalıdır.
4. Düzenli egzersiz yapılmalıdır.
5. Yatak odasının ses, ışık ve ısısı optimal hale getirilmelidir.
81
2
Uyku Bozuklukları
Uyku Bozuklukları
6. Çok aç ya da tok olmamalıdır.
7. Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden kaçınılmalıdır.
8. Uykusu gelmeden yatağa girilmemeli, uyumaya çabalanmamalıdır.
İnsomniada öncelikle altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Bunun dışında kronik olmayan insomnialarda benzodiazepinlerden kullanılabilir. Benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımında bağımlılık ortaya çıkabilir. Bunun için 2-3 haftadan uzun süre verilmemeli, üst üste her gece verilmemelidir. Bunun dışında atipik antipsikotikler (ketiapin, risperidon, olanzapin, aripiprazol) veya uykuyu artırıcı etkisi olan antidepresan
ilaçlar (trazodon, mirtazapin, amiltriptilin), H-1 reseptör antagonistleri ve zolpidon,
zaleplon gibi ilaçlar tedavide kullanılabilir.
Primer Hipersomnia
Hipersomnia gece yeterince uyumasına karşın gündüz günlük yaşamı etkileyen uyku
ataklarını tanımlamaktadır. Hipersomnianın narkolepsiden farkı REM latansının kısa
olmamasıdır. Bu hastalar süreğen bir şekilde uzun süre uyudukları halde sabah dinlenmeden uyandıklarını, gündüzleri de uyusalar da dinlenemediklerini ifade ederler.
Tedavide modafinilden fayda görmektedirler.
Narkolepsi
Uyku atakları, katapleksi, uykuya dalarken ve/veya uyanırken paralizi ve/veya halüsinasyonların görüldüğü uyku bozukluğudur. Hastalar gündüzleri dayanılmaz uyku
atakları yaşamakta ve genelde 10 dakika uyuduktan sonra dinlenmiş bir şekilde uyanabilmekte ve genelde rüya görebilmektedirler. Bu hastalar gece ve gündüz uykularında kısa sürede REM uykusuna geçebilmektedirler. Katapleksi hastaların ani sevinç, heyecan, üzüntü ve korku gibi durumlarda kaslarında kısa süreli atoni olmasıdır.
Solunumla ilişkili uyku bozukluğu
İnsanların uykuda solunumlarının durmasına apne adı verilir. Uyku apnesi tanısı konulabilmesi için 1 saatlik uyku peryodunda en az 5 kere 10 saniyeden uzun süren
apne atağının olması gerekir. Bu hastalar genellikle apne sonrası yüzeyel uykuya geri
döndükleri için derin uyku ve REM uykusu uyuyamazlar ve sabahları yorgun uyanırlar.
Derin uyku sağlamak için verilecek tedaviler kontrendikedir. Bu hastalarda uykuda
ölüm meydana gelebilir. Obstrüktif, santral ve mikst tip olmak üzere üçe ayrılır. Obstrüktif tip apnede solunum yollarında uyku esnasında hava geçişinin daralması söz
konusu iken santral tip apnede merkezi sinir sisteminden kaynaklanan apne söz konusudur. Bu ikisinin bir arada olan apneye de mikst tip apne adı verilir.
Tedavisinde çoğu obez hastaların öncelikle kilo vermeleri istenir. Bunun dışında bu
hastalar pozitif basınçla solunum desteği sağlayan cihazlardan (continuous positive
airway pressure) fayda görmektedirler.
Sirkadiyan Ritim Bozukluğu
Ritmik uyku düzeninin bozulmasıdır. Başta depresyon olmak üzere psikiyatrik bozukluklar sirkadiyan ritim bozukluğuna yol açabilmektedir.
Gecikmeli uyku evresi tipi: Uykuya dalma ve uyanma saatlerinin geç olmasıdır. Tatil
dönemlerinde geç uyanıp geç uyuyan özellikle çocuk ve ergenlerde uyku uyanıklık saatleri kaymakta ve daha sonra olması gereken gün ışığına ve mesai saatlerine uygun
ritme döndürmek sorun olmaktadır.
82
3
Uyku Bozuklukları
Bunun dışında değişen mesai saatleri tipi ve jet lag tipi ritim bozuklukları sirkadiyan
ritim bozukluğu tipleridir. Kişinin alışık olduğu uyku saatlerinin seyahat ettiği yerdeki güneşin doğuş saatlerinden çok farklı olduğu durumlarda biyolojik uyku saati gün
ışığına uyum sağlayamadığı için gündüz uykulu gece uykusuz olmakta ve buna jet lag
tipi adı verilmektedir. Tedavisinde kısa süreli benzodiazepin ve gündüz saatleri uyanık kalmak önerilebilir.
Parasomnia
Parasomnialar epilepsi nöbeti ile karışabilirler. Genellikle yaşla birlikte azalma gösterirler. Bu nedenle SSS’nin matürasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Kabus bozukluğu
Kabus, korkutucu rüya demektir. Genellikle REM dönemi ve uykunun ikinci yarısında
olur, herhangi bir uyaran olmaksızın uyanmaya sebep olur. En sık 3-5 yaş arasında
görülse de her yaşta görülebilir. Popülasyonda yaklaşık % 5 civarında görülür. Kişi
uykudan korkuyla uyanır ve gördüğü rüyayı hatırlar. Tedavide diazepam kullanılabilir.
Uyku Terörü
Genellikle ilk 1,5 saatinde, uykunun 3. ve 4. döneminde ortaya çıkan yoğun korku, çığlık atma ve ağlama ile kendini gösteren, kişinin konfüze ve ajite olduğu bir bozukluktur. Çocuklarda daha sık görülür. Bu şekildeki bir çocuğun yanına varıldığında anne
babayı görmüyor, uykusu devam ediyor gibi ağlamaya devam eder. Genellikle 15 dakika süren atak uykuya dalma ile sona erer ve uyanınca görülen rüya hatırlanmaz. Tedavide hipnotikler ve imipramin kullanılabilir.
Uyurgezerlik (Somnambulizm)
Uykunun ilk birkaç saati içinde görülür. Kişiyi uyandırmak güçtür ve sonradan olayları hatırlamaz. Çocuklukta prevalansı % 30 civarında iken yetişkinlerde % 1 civarındadır. Ailesel yatkınlık çok belirgindir diğer aile üyelerinin % 80’inde uyurgezerlik veya
uyku terörü vardır. Hasta genellikle uyandırılamaz ve yatağına dönüp uyumaya devam eder ve sabah olanları hatırlamaz. Yorgunluk ve uykusuzluk uyurgezerlik ataklarını artırabilir. Psikojenik füglerle karışabilir. Uyurgezerlik dakikalarla sınırlı iken fügler günlerce sürebilir ve çocuklarda füg görülmez.
Tedavisinde diazepam, düşük doz imipramin, amineptin kullanılabilir.
Diğer Parasomnialar
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
REM uykusunda atoninin kaybolması sonucu ekstremitelerde hareketlenme, uykuda
konuşma ve çığlık atma görülür. Toksik, metabolik, nörolojik hastalıkların belirtisi ya
da idiopatik olabilir. Tedavide klonazepam kullanılabilir.
Uyku Paralizisi
Uykuya dalarken veya uyanırken istemli hareketleri yapamama, ölüm korkusu ve anksiyetenin eşlik ettiği bir bozukluktur. Ergenlikte sık görülür.
Diğer parasomnialar arasında uykuda konuşma, uyku bruksizmi (Diş gıcırdatma) ve
uyku enürezisi sayılabilir.
83
4
Uyku Bozuklukları
Uyku Bozuklukları
Kaynaklar
1.Toros F. Uyku ve uyku bozuklukları. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde. Ed. Çetin FS. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2008. s. 578-586
2. Aydın H, Karacan İ. Uyku ve psikofizyolojik süreçler. Psikiyatri Temel Kitabı 2. cilt içinde. Editörler Güleç C. Köroğlu E.
Ankara Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1998. s. 673-680
3. Aydın H, Özgen F. Uyku Bozuklukları. Psikiyatri Temel Kitabı 2. cilt içinde. Editörler Güleç C. Köroğlu E. Ankara Ankara:
Hekimler Yayın Birliği; 1998. s. 681-695
4. McCall C, McCall WV. What is the role of sedating antidepressants, antipsychotics, and anticonvulsants in the management ofinsomnia? Curr Psychiatry Rep. 2012; 14(5):494-502.
5. Benca RM. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: a review. Psychiatr Serv. 2005; 56(3):332-43.
6. Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor antagonism for treatment of insomnia. J Am Pharm Assoc.
2012;52(6):e210-9.
7. Kessler RC, Berglund PA, Coulouvrat C, Fitzgerald T, Hajak G, Roth T, Shahly V, Shillington AC, Stephenson JJ, Walsh JK.
Insomnia, comorbidity, and risk of injury among insured Americans: results from the America Insomnia Survey.
8. Roth T, Roehrs T. Insomnia: epidemiology, characteristics, and consequences.Clin Cornerstone. 2003;5(3):5-15.
9. Aslan S, Gulcat Z, Albayrak F, ve ark. Prevalence of insomnia symptoms: Results from an urban district in Ankara, Turkey. Int J Psychiatry Clin Practice 2006; 10: 52-8.
10. Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatride hastalıkların tanımlandırılması ve sınıflandırılması el kitabı, yeniden gözden
geçirilmiş dördüncü baskı (DSM IV TR) Washington D.C. Köroğlu E. (Çev ed) Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2000
84
5