uyku bozuklukları

UYKU BOZUKLUKLARI
Doç. Dr. Mehmet Yumru
Terapi Tıp Merkezi
Antalya
• İnsan ömrünün yaklaşık 1/3‘ü uykuda
geçmektedir. Erişkinlerde uyku süresi ortalama
7.5 saat olup, bu süre kişilerarası farklılık
gösterir.
• Normal süresi boyunca uyku döngüseldir.
Belirli aralıklarla 4-5 yineleyen ve ayrı
özellikleri olan iki tür uyku durumu vardır.
• Uyku REM ve NREM olmak üzere fizyolojik
kriterlere göre ayrılmış 2 temel evreden
oluşur. NREM’in 4 evresi vardır.
• REM uykusu: Aktif uyku olarak bilinir. Burada
1. evre EEG değişiklikleri yanı sıra hızlı göz
hareketleri, solunum, kan basıncı ve nabızda
düzensizlik, peniste sertleşme, kaslarda
hareketler olur. Bu uykuda düşler görülür.
• NREM dönemi: Senkronize ya da sessiz
uykudur. Uykunun toplam süresinin %85’ini
oluşturur.
• Uyku evre 1 ile başlar ve uyku süresince
evreler ilerler. 1. ve 2. evre yüzeyel uyku iken
3. ve 4. evre derin uyku dönemidir (Delta
uykusu).
• Gece boyunca uykuda 4-6 kez REM dönemi
olur ve toplam sürenin beşte biridir.
• Normal uykuda ilk dönemi uykuya geçişten 90120 dk sonra belirir (REM latansı).
• Uykunun ilk saatlerindeki REM uykusu 5-10 dk,
son saatlerdeki 20-40 dk dır.
• Düşler uykunun son dönemlerinde görülür.
• 50 yaşından sonra REM uykusu azalmaya
başlar.
• Hipotalamusun ventrolateral preoptik alanı
uykunun başlangıcında çok etkin olmaktadır
ve uyku merkezi olarak adlandırılır.
• Öğrenme, bellek oluşumu ve emosyonel
düzenlemelerle uyku arasında bir ilişki olduğu
bilinmektedir.
• Bazı kişilere çok kısa uyku yeterli gelirken bazı
kişiler uzun uyku sürelerine ihtiyaç gösterirler.
Uyku bozuklukları genel popülasyonda çok
yaygındır. Genel popülasyonun %30 unda her
ay en az birkaç gece uyku bozukluğu olduğu
bildirilmiştir.
• Uyku bozukluğu bazen başka bir bedensel ya
da ruhsal hastalığın bir belirtisi olarak ortaya
çıkabileceği gibi başlı başına ayrı bir hastalık
olarak da görülebilir.
• Ayrı bir hastalık olarak uyku bozukluğu
sanılanın aksine sık görülmektedir.
• Süreğen uyku bozukluğunun yaygınlığı %10-15
kadardır.
• Uyku bozuklukları kadınları, ileri yaştakileri ve
süreğen bedensel ve ruhsal sorunu olanları
etkiler.
• Başvuran her hastada uyku hakkında bilgi
almak gerekir.
Muayene
• Uykuya geçiş: Uykuya dalış biçimi, hızı
• Uyku süresindeki olaylar: Düşler, uyku
bölünmeleri, diş gıcırdatma, sayıklama,
uyurgezerlik
• Uyanma: Erken uyanma, geç uyanma, uyanma
güçlüğü
• Uyku sorunları ile gelen her hastada bedensel
hastalıklar açısından incelenmeli ve kullandığı
ilaçlar sorgulanmalıdır.
• Özellikle dopamin sistemi üzerinden etki eden
ilaçların uykuyu bozabileceği unutulmamalıdır.
• Öncelikle uykusuzluk yakınmasının başlangıcı,
gidişi, şiddeti, süresi ve eşlik eden etmenlerle
bağlantısı tanımlanmalıdır.
• Sorunların başlamasından önceki uyku düzeni
soruşturulmalıdır. Uyku hijyeni, alışkanlıkları,
uykuyu algılayışı ve beklentileri görüşme
sırasında ele alınarak hatalı inanışlar ve
tutumlar ortaya konmalıdır.
• Mümkünse eşle de görüşülmeli ve uyku
sırasında ortaya çıkan hareketler, horlama,
apne gibi uykuyu bozabilen belirtiler
konusunda bilgi alınmalıdır.
• Tıbbi öykü içerisinde geçirilen hastalıklar,
ameliyatlar, kazalar, kullanılan ilaçlar ve ailede
uykusuzluk yakınması olan başka bireyler
araştırılır. Sık görülen psikiyatrik hastalıklara
ilişkin belirtiler sorgulanmalıdır.
• Uykunun asıl muayenesi uyku labaratuvarında
yapılır.
• Tanının kesin olmadığı, tedaviden yanıt
alınmadığı, uyku apnesinden ya da anormal
periyodik kol bacak hareketlerinden
kuşkulanıldıysa uyku lab incelemesi gerekir.
• Pittsburgh uyku kalite indeksi
• Epworth uykululuk ölçeği
sık kullanılan ölçme değerlendirme araçlarıdır.
• Uyku bozuklukları DSM 5’de uyku –uyanıklık
bozuklukları başlığı altında toplanmıştır.
• İnsomnia bozukluğu
• Hipersomnolans bozukluğu
• Narkolepsi
• Solunumla ilişkili uyku bozuklukları
– Obstruktif Uyku Apne-Hipopne
– Santral Uyku Apne
– Uyku ile ilişkili hipoventilasyon
• Parasomnialar
– NREM uyku bozukluğu
– Gece kabusu
– REM uyku davranış bozukluğu
• Huzursuz bacaklar sendromu
• Madde/İlaç ile ilişkili uyku bozukluğu
International Classification of Sleep Disorder (ICSD-II)
(2005)
İnsomnialar
Uykuda Solunum Bozuklukları
Uykuda Solunum Bozukluğuna Bağlı Olmayan
Uykululuk Halleri
Sirkadiyen Ritm Bozuklukları
Parasomnialar
Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları
Çözümlenmemiş Uyku Bozuklukları
Diğer Uyku Bozuklukları
Aşırı
• En sık görülen uyku bozuklukları:
– İnsomni
– Uykuda solunum bozuklukları
– Huzursuz bacaklar sendromu
İnsomni
• Akut insomninin 1 yıllık sıklığı %15-20
• Kadınlarda ve yaşlılarda sık.
• Paradoksal insomni (uykuyu algılama
bozukluğu) insomini hastaların %5 den azını
oluşturmaktadır.
• Kronik insomni ile başvuran hastaların içinde
mental bozukluklara bağlı insomni en sık olanı.
• Uykuya dalmada, uykuyu sürdürmede güçlük
ya da uyuduğu halde uykusunu alamamış,
dinlenmemiş hissetme ile giden bir durumdur.
• Bu tanının konabilmesi için en az 3 ay boyunca
sürmesi ve haftada en az 3 kez olması gerekir.
• Hastalar saatlerce uykuya dalamadığını,
uykusunun sık sık bölündüğünü ve uyanınca
tekrar uykuya dalamadıklarını anlatırlar.
• 1. Başka ruhsal bozukluğa bağlı uykusuzluk:
Depresyon, Anksiyete bozuklukları
• 2. Organik bir bozukluğa veya ilaçlara bağlı:
Parkinson, Angina Pektoris, Paroksismal
nokturnal dispne, astma, artrit, amfetaminler,
streoidler, antidepresanlar
• 3. Birincil insomni:
• Kronik insomnide;
– Uyku sırasında ve öncesinde anksiyete ve ajitasyon
– Uyku sonrasında dinlenmemiş olma
– Negatif ve hoşa gitmeyen uyku deneyimleri
– Gündüz uykulu ve yorgun olma
– Konsantrasyon güçlüğü
– Gerginlik ve huzursuzluk hissi
Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırmasına
(ICSD-2) göre İnsomnia Sınıflandırması
1.Uyumsal İnsomnia (Akut İnsomnia)
2.Psikofizyolojik İnsomnia
3.Paradoksal İnsomnia
4.İdiyopatik İnsomnia
5.Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı İnsomnia
6.Yetersiz Uyku Hijyeni
7.Çocukluk dönemi davranışsal İnsomnia (Uyku başlangıcı ile
ilişkili tip, Sınırlı uyku tipi, Karışık tip, adlandırılmamış tip)
8.Tıbbi Duruma Bağlı İnsomnia
9.İlaç ya da Maddeye Bağlı İnsomnia
10.İlaç ya da Maddeye Bağlı Olmayan İnsomnia,
Belirlenmemiş (Organik Olmayan İnsomnia)
1.Fizyolojik (Organik) İnsomnia
• Kronik insomnide altta yatan psikiyatrik veya
başka bir rahatsızlık yoksa medikal tedavinin
(hele hipnotiklerin) yeri yoktur.
• Uyku eğitimi ve uyku hijyeni verilir.
• Uyku hijyeni:
–
–
–
–
–
–
–
–
Düzenli egzersiz
Akşam yemeğinin ağır ve geç saatte olmaması
Özellikle akşamları kafein ve alkol alınmaması
Çevre (oda) şartları
Sabah uyanınca yataktan oyalanmadan kalkma
Gündüz uyumama
Sabah hep aynı saatte kalkma
Uyumak için çabalamama (uyku kaçmışsa 15-20 dk
içinde yataktan çıkma)
Yaşam stili ile
ilgili faktörler
Kafein
Nikotin
Alkol
Diyet
Egzersiz
Uyku Hijyeni
Yatak odası ile
ilgili faktörler
Gürültü
Oda ısısı
Vücut ısısı
Odanın
aydınlatması
Odanın
havalandırması
• Benzodiazepinler
• Benzodiazepin Olmayan Benzodiazepin Reseptör Agonistleri
– Zopiclon (İmovan)
– Eszopliclon
– Zolpidem
– Zaleplon
– İndiplon
• Antidepresanlar
• Antihistaminikler
• Melatonin
Benzodiazepinler
• Uykuya geçiş süresini kısaltır
• Toplam uyku süresini artırır
• Uyanıklık sayısını azaltırlar.
• REM uykusu gecikir ve REM uyku süresi kısalır ve
REM uykusundaki hızlı göz hareketleri ile rüyalar
azalır.
• İlacın kesildiği dönemlerde REM reboundu ortaya
çıkar.
Bzd olmayan bzd res. agonistleri
• GABA A α–1 alt birimine bağlanırlar
• Kas gevşetici ve antikonvülzan özellikler göstermezler.
• Bir- yedi saat arasında değişen yarılanma ömürleri ile
daha güvenli bir etki profiline sahiptirler.
• Psikomotor hız ve bellek sorunları, çekilme bulguları,
tolerans, rebound fenomeni, bağımlılık ve kötüye
kullanım daha az sıklıkla görülür. bildirilmiştir
Zopiklon:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En yüksek plazma seviyesine 2 saat içinde ulaşır.
4–6 saat ile kısa yarılanma ömrüne sahiptir.
Etki süresi 6–8 saat sürer.
Genel tedavi doz aralığı 7.5–15 mg’dır.
Yaşlılarda ve karaciğer hastalığı olanlarda 3.75 mg’a
düşürülmelidir.
REM uykusunu etkilemez, dönem 1 uykusunu azaltır ve
dönem 3–4 uyku süresinde belirgin bir değişiklik
yapmaz.
Ağızda metalik ya da acı bir tat bırakır.
Baş ağrısı da diğer bir sık görülen yan etkisidir.
Apne sıklığını artırmaz.
• Antidepresanlardan trazodon, amitriptilin,
mirtazapin kullanılabilir.
• Antipsikotikler düşük dozda uyku süresini,
uyku etkinliğini, dönem iki uykusunu artırır.
• Psikotik bozukluklar dışında sadece uyku
amaçlı kullanımları riskli kabul edilmektedir
(NIH 2005)
Melatonin:
• Melatoninin gece salınımı / parlak ışıkta
oluşan süpresyonu, sirkadiyen ritmi
düzenlenmektedir.
• Yaşla beraber melatonin salınımı azalır ve
bunun yaşlılarda uyku bozukluğunun sık
görülmesinin nedenlerinden biri olabileceği
düşünülmektedir.
• NSAI, Kalsiyum kanal blokörleri,
Benzodiazepinler, Fluoksetin, Streoidler gibi
ilaçlar, alkol ve sigara kullanımı melatonin
üretimini düşürmektedir.
Hipersomnia
• En az üç ay boyunca geceleri normal süre
uyunduğu halde gündüzleri aşırı uykulu olma
halidir.
• Kişi uykudan sonra uykuyu bir türlü bırakamaz.
Araç kullanırken, toplantılarda uyku isteği olur.
Hafif: Dikkatin gerekmediği istirahat hallerinde
Orta : Film seyretmek gibi hafif fiziksel
aktivitelerde
Şiddetli: Yemek yemek, konuşmak gibi aktif
durumlarda
• 1. Ruhsal sorunlara bağlı: Depresyon, şizofreni,
borderline kb.
• 2. Organik nedenler: OSAS, narkolepsi,
myoklonus, bazı antihipertansifler,
antihistaminikler, benzodiazepinler, esrar.
• 3. Birincil
Narkolepsi
• Bu bozuklukta gündüzleri aşırı uyuklama ve uyku
nöbetleri, katapleksi (kaslarda birden kısa süreli
atoni nöbetleri), uyanırken ya da uykuya dalarken
birden kıpırdayamama, konuşamama ile belirli
uyku felci ve uykuya dalarken (hipnogojik)
varsanılar görülür.
• Nadir görülen bir durumdur. % 0.02-0.067
• En sık 15-25 yaşları
• Birinci derece akrabada gelişme riski % 1-2
• %95 i sporadik
Tedavide;
Semptomları kontrol edilmesini ve günlük yaşantısını
devam ettirebilmesine yardım etmeyi amaçlar.
Gece uyku düzeni sağlanmalıdır.
Alkolden ve düzensiz uykuya neden olan aktivitelerden
kaçınılmalı
Gün içinde kontrollü şekerleme önerilebilir. (dört saatte
bir 15-20 dakika uyku).
Farmakoterapide metilfenidat, modiodal önerilebilir.
Sirkadiyen uyku bozuklukları
Uyku uyanıklık saatleri alışıldık zamanların dışına
taşar
Uykunun yapısında belirgin bir bozulma yoktur.
Gecikmiş Uyku Fazı Bozukluğu
Erken Uyku Fazı Bozukluğudur
Jet Lag
Kronoterapi,
Parlak ışık uygulaması ve
Melatonin ve diğer hipnotikler
Huzursuz bacaklar sendromu
•
•
•
•
Sıklık %5-15
Yaşlı populasyonda artar.
Başlangıç yaşı 27.2
Aile öyküsü vardır.
• RLS’de hastalar bacaklarında rahatsız edici ve
hoş olmayan bir histen yakınırlar.
• Bu hisle birlikte ayaklarını ve bacaklarını hareket
ettirme isteği olduğunu bildirirler.
• Bacakları sallamak yada kısa bir yürüyüş bu hissi
kısmen azaltır.
• Huzursuzluk nedeniyle uykuya dalamazlar.
Kalkıp bir süre yürüme ihtiyacı duyarlar.
• Genellikle sabah 04.00 ile 10.00 arasında
uyuyabildiklerini bildirirler.
•
•
•
•
•
Gebelik
Böbrek yetmezliği
Demir ve folat eksikliği
Periferal nöropati
Romatoid atrit ve fibromyaljiye ikincil olarak
ortaya çıkabilir.
•
Antihistaminikler
•
Dopamin reseptör antagonistleri
•
Antidepresanlar (Trisiklik ve SSRI’lar).
• Ferritin düzeyinin tespitidir.
• Demir tedavisinden sonra ilk seçenek dopamin
agonistleridir.
• Dopamin agonistleri gece boyunca belirtileri
azaltarak rahat bir uyku uyumaya olanak sağlarlar.
• Bu tedaviye rağmen semptomlar devam ediyorsa
benzodazepinler ve levodopa/ carbidopa
preparatları kullanılabilir.
• Antikonvulzanlardan karbamazepin ve gabapentin
kullanımda olan tedavilerdir ve etkin oldukları
bildirilmektedir.
• Gabapentin ve benzodiazepinler de kullanılabilir.
•
•
•
•
•
Pramipexola 0.25-1 mg
Primedil
Ropinirole
Levodopa
Sıcak/soğuk duş, yorgunluk, alkolden kaçınmak
OSAS
• Uyku sırasında, solunumun en az 10 saniye süreyle
durması, “uyku apnesi” olarak tanımlanmaktadır.
• Obstrüktif
• Santral
• Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu
obstrüksiyonuna eşlik eden artmış solunum çabası ve
kan oksijenasyonunda düşme ve kısa uyarılmışlık
(aurosal) ya da uyanıklıklar “Obstrüktif Uyku Apne
Sendromu (OSAS) ” olarak adlandırılır.
• Uykuda nefes durması
• Boğulma hissi veya öksürük ile uyanma
eşlerinin kendilerinde olan aşırı horlama ve
gece nefes durmasını gözlemlediklerini (tanıklı
apne) söylerler.
• Tanı polisomnografik inceleme ile konulur.
• Prevalans kadınlarda % 2, erkeklerde % 4 dür.
• Artmış yaş, erkek olmak, şişmanlık ve yüksek
kolesterol risk faktörüdür.
• Kilo verme tek başına tabloda düzelme
sağlayabilir.
• Egzersiz yapmanın kas tonusunu arttırması
açısından yararlı olduğu bilinmektedir.
• Alkol ve sedatif ilaçlar kullanılmamalıdır.
• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
tedavisine ek olarak modafinil tedaviye
eklenebilir.
Parasomniler
• Uyanıklıkla ilişkili, istemsiz hareket, davranış, emosyonel ve
otonomik aktivitenin ortaya çıktığı tablolardır.
• Non-REM Uykusuyla ilişkili olanlar
Konfüzyonel uyanma
Uyku terörü
Uyurgezerliktir.
Sıklıkla çocukluk döneminde görülür. Ateş, alkol, uyku
deprivasyonu, sosyal stresler ve tıbbi tedaviler, epizotları
ortaya çıkartabilir.
• REM uykusuyla ilişkili olanlar
Kabus bozukluğu
REM Uykusu Davranış Bozukluğu.
Konfüzyonel uyanma
• 5 yaşından küçük çocuklarda
• Uykudan uyanma sonrası konfüze durumlar
olarak tanımlanır.
• Birkaç dakika süresince anlamsız konuşmalar,
yatak içinde çırpınma ve ağlama şeklinde ortaya
çıkar.
• Yaşla birlikte kendiliğinden azalır.
• Genellikle tedaviye gerek kalmaz.
• Tedavide ilk seçenek klomipramin olmalıdır.
Uyku terörü
• Ani uyanmaya çığlık atma, korku ve artmış
otonomik aktivite (taşikardi, taşipne,
midriyazis vb.) eşlik eder. Tipik olarak yatakta
oturur, uyaranlara yanıt vermez ve ağlar.
• Genellikle tedavi gerekmez.
• Yatağa yakın tehlikeli olabilecek eşyaların
kaldırılması gibi önlemler alınmalıdır.
• Uyku hijyeni düşük doz kısa süreli
benzodiazepinler ve TCA’lar kısa süreli
kullanılabilir.
Uyurgezerlik
• Sıklıkla 4- 8 yaş arasında rastlanır.
• Klinik tablo uyku sırasında yatakta oturmaktan, yürüme
ve kompleks davranışlara kadar değişik davranışları
içerir.
• Tetikleyici bir olay arkasından ortaya çıkabilir.
• Hastaların kendilerine zarar verebilmelerini önlemek
amacıyla yatak odalarındaki tehlikeli nesnelerin
kaldırılması vb.
• Hasta yakınlarına, uyurgezerlik dönemlerinde hastaya
nazik ve sakin bir şekilde müdahale ederek
uyandırmadan yatağa götürmeleri, hastanın ani ve
şiddetli uyaranlara karşı agresyon gösterebileceği
belirtilmelidir.
• Trisiklik antidepresanlar ya da benzodiazepinler
kullanılabilir
REM uykusu davranış bozukluğu
• Kas atonisi ortadan kalkar, hasta rüya içeriğiyle
ilişkili hareketler yapmaya başlar.
• Çığlık, tekme, yumruk atma, yataktan kaçma
gibi hareketlerdir.
• Birkaç dakika süren davranışlar ile kendine ya
da eşine zarar verebilir.
• 50 yaşın üzerindeki erkeklerde sıklığı artar.
• % 40’ı Parkinson ve diğer nörodejenerratif
hastalıklarla ilişkilidir
Kabus bozukluğu
• Rahatsız edici rüyalar sonucu uyanmaları içerir.
• Gecenin sonuna doğru yoğunlaşan REM uykusu
sırasında ortaya çıkar.
• Korkutucu ve canlı rüya içeriği genellikle uyandıktan
sonra hatırlanır.
• Genellikle zorlayıcı bir yaşam olayı sonrası ortaya çıkar.
• Trisiklik antidepresan yada serotonin geri alım
inhibitörleri kullanılabilirler.