ONKOLOJİDE KİŞİYE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMİ
advertisement
analiz ONKOLOJİDE KİŞİYE ÖZEL TEDAVİ YÖNTEMİ Prof. Dr. Gökhan Demir Türk Tıbbi Onkoloji Derneği Başkanı Akılcı kanser tedavisi ne demektir? Akılcı kanser tedavisi, son yıllarda onkolojide en çok tartışılan ve onkolojinin en hızlı gelişen alanlarından biri. Son 10 yıl içerisinde kanser hücresinin nasıl davrandığını, nasıl çoğaldığını, nasıl metastaz yaptığını, bunun yanı sıra vücudun bağışıklık hücrelerine karşın nasıl direndiğini öğrenmeye başladık. Hücre içindeki mekanizmaları çözmeye başladıkça bu bilgiler bize başka bir bilgiyi daha getirdi. Her tümörde bu mekanizmaların birbirinden farklı olabileceğini gördük. Eskiden çok kaba gruplar içinde, mesela akciğer kanseri, meme kanseri, kolon kanseri diye sınıfladığımızda bütün akciğer kanserleri aynı şekilde davranırmış gibi tedavi 60 SAĞLIK ve İNSAN / MART 2016 yapardık. Ama hastaların bir kısmı tedaviye cevap verirdi, bir kısmı vermezdi. Şimdi bu tümör hücrelerinin moleküler ve genetik düzeyde birbirlerinden farklı olduklarını görmemiz, o dönemlerde neden bazı hastaların tedaviye cevap verip bazılarının vermediklerini de bize gösterdi. Dolayısıyla her kişinin tümörünün kendine özgü farklar taşıdığını öğrendik ve bu gelişme akılcı kanser tedavisinin ilk adımı oldu. Bu farkları gördükten sonra genetik farklara karşı birtakım hedefli tedaviler, akıllı moleküller geliştirildi ve biz artık tümörün kaba histolojik sınıflaması dışında, moleküler genetik özelliklerine bakarak, o tümöre özgü birtakım tedaviler yapmaya başladık. Kişiye özgü tedavi denilen, tümöre özgü tedavi denilen, kişiselleştirilmiş tedavi denilen kavramlar, yani akılcı tedavi bu anlama geliyor. Moleküler tümör profilleme nedir? Bu alanda hangi aşamalara gelindi, hastalara ne gibi faydalar sağlıyor? Eskiden beri tümör hücrelerinde genetik bozukluklar olduğunu biliyorduk. Ama son yıllarda genetik bozukluklara yönelik birtakım hedefli tedaviler gelişmeye başladı. O aşamadan itibaren tümör hücrelerinde genetik bozukluklar var mı tarayalım, bunun ardından tedaviye başlayalım demeye başladık. Ama eskiden elimizdeki teknoloji sınırlıydı, sadece birkaç genetik bozukluğa bakabiliyorduk. Halbuki moleküler biyolojideki ve genetik alanındaki gelişmeler ‘next generation sequence’ olarak adlandırılan bir yöntemi bize sundu. Bu yöntem tümör hücrelerinde bilinen bütün mutasyonların, yani insan vücudundaki tümörlerden çıkan bütün mutasyonların taranmasına imkan sağlıyor. Eskiden birkaç genetik değişikliğe bakabiliyor ve tedaviyi ona göre belirleyebiliyorduk. Mesela akciğer kanserlerinde sadece üç genetik değişikliğe bakabiliyorken, genetik profilleme ile 200’ün üzerinde gene bakıyoruz. Akciğer kanseri örneğinden gidersek, akciğer tümörlerinde çok sık olmayan, daha çok böbrek tümörlerinde görülen bir mutasyon bazen bir hastamızda karşımıza çıkabiliyor. O zaman böbrek tümöründe etkili olan bir ilacı, akciğer tümörü olan hastamızda kullanabiliyoruz. Dolayısıyla akılcı kanser tedavisinin bir basamağı da budur. Genetik haritalanma ya da tümörün genetik parmak izi dediğimiz durum, tümörün bütün genetik haritasını çıkartmak ve o tümöre özgü en uygun tedaviyi seçerek kullanmak ilkesine dayanıyor. Moleküler tümör profilleme en çok hangi kanser türlerinde kullanılmaktadır? Bütün kanser türlerinde kullanıyoruz. Özellikle meme kanserleri, akciğer kanserleri, kolon kanserleri, melanom kanserlerinde daha sık kullanılıyor. nun kesin cevabını henüz bilmiyoruz. Ancak bu konuyla ilgili çok yoğun çalışmalar yürütülüyor. Fakat tümör profillemeden tümörlerin homojen olmadığını, heterojen olduğunu, birbirlerinden çok farklı yapılara sahip olabildiği ve her farklı yapıya özgü ayrı bir tedavi yaklaşımının olması gerektiğini öğrendik. Kanserin erken aşamalarında yapılan moleküler tümör profillemenin tedavi açısından avantajları nelerdir? Akılcı kanser tedavisinin hastaların ilaç yükü üzerine etkileri var mıdır? Şu andaki standart henüz tümör profilinin ileri evredeki hastalarda çıkartılması ve tedavinin ona göre saptanmasıdır. Koruyucu tedavi programlarında tümör profillemenin yeri üzerinde şu anda çalışmalar yürütülüyor. Dünyada en fazla araştırılan konulardan biri budur. “Koruyucu tedavi programlarını tümör profilleme üzerine belirleyebilir miyiz?” sorusu- Kanser tedavisindeki ilke şudur: Bütün onkolojik ilaçlar, ağır yan etkileri olan ilaçlar olduğu için doğru hastaya doğru ilacı verebilmek, yani akılcı onkolojik tedavi yapmak önemlidir. Onkolojik tedavilerde genellikle klinikte kullandığımız yanıt oranları vardır. Yanıt oranı, diyelim ki bir ilacın yüzde 40 oranında bir kanser türüne yanıt vermesi anlamına geliyor. SAĞLIK ve İNSAN / MART 2016 61 Dolayısıyla bu ilacı verdiğiniz her 100 hastadan 40’ının bu ilaçtan faydalanacağı, 60’ının ise ilaçtan faydalanmamasına rağmen ilacın yan etkisine maruz kalacağı anlamına geliyor. Bütün bu yeni kuşak profilleme, akılcı onkolojik tedaviler bize o ilacın yarar sağlayacağı 40 hastayı bulup ilacı sadece o hastalara verme ilkesi üzerine kuruluyor. Dolayısıyla doğru hastaya doğru ilacı verebilmek için bu uygulamaları yapıyoruz. Diğer yandan, yarar sağlamayacak hastayı o ilacın yan etkisinden korumak anlamına da geliyor. Eskiden bir anlamda el yordamıyla yapılan uygulamalardı bunlar. Şimdi ise hastanın hangi ilaçtan yararlanacağını belirliyoruz. Tıpta buna prediktif faktör, yani öngörücü faktör diyoruz. Prediktif faktörleri belirleyerek tedaviye başladığımız zaman hem doğru hastaya doğru ilacı vermiş oluyoruz, hem de hastaları gereksiz ilaç yan etkilerinden korumuş oluyoruz. Kanser tedavisinde kişiye özel sağlık hizmetleri Türkiye’de ve dünyada hangi aşamada bulunuyor? Öncelikle Türkiye bu alanda çok hızlı gelişiyor. Uzun bir zaman bu alan ABD’nin tekelindeydi. Ardından Avrupa ülkelerinde birkaç laboratuvar kuruldu. Çünkü bu hizmet son derece yüksek bir teknolojik donanım gerektiriyor. Uzun yıllar biz de tümör örneklerini yurtdışına göndererek, Amerika’ya göndererek test ettiriyorduk. Ama şimdi ülkemizde de bu alanla ilgili çok önemli gelişmeler, çalışmalar var. Türkiye’de ‘next generation sequency’ yapan laboratuvarlar kuruluyor ve çok yakın zamanda bu alanda yurtdışı bağımlılığından kurtulacağız. Kişiye özel kanser tedavisi hastanın ömrüne nasıl etki ediyor? İleri evre hastalıklardan söz ettik şu ana kadar. Ancak kanser erken teşhis edildiğinde tam olarak şifaya kavuşabilen bir hastalık. Bunu gayet net biliyoruz. Birçok tümör grubunda, en sık rastlanılan tümör gruplarında, örneğin akciğer kanseri, meme kanseri, kalın bağırsak kanseri, mide kanse- 62 SAĞLIK ve İNSAN / MART 2016 rinde vb. hastalık erken teşhis edildiğinde bugünkü teknolojiyle hasta tam olarak şifaya kavuşabiliyor. Konuştuğumuz konu ise daha ileri evre hastalıkları kapsıyor. Yani metastaz yapmış, vücudun başka organlarına yayılmış tümörün tam olarak cerrahi olarak çıkarılmasının mümkün olmadığı hastalardan bahsediyoruz. Bunlarda da bu yeni yöntemlerle, yeni teknojilerle hastalığı tam olarak ortadan kaldıramasak bile kronik bir hastalık haline çevirebiliyoruz. Eskiden üç ay, beş ay yaşabilen hastalar şimdi üç yıl, beş yıl, altı yıl, yedi yıl yaşayabiliyorlar. Yeni yöntemlerin, yeni teknolojilerin, yeni ilaçların sayesinde. Caris Life Sciences moleküler profilleme alanında dünyada devrim yaratan öncü araştırma kuruluşlarının başında geliyor. Yeni gelişmeler ne gibi yararlar sağlıyor? Kişiye özel tedavinin oluşturulmasında anahtar rol oynayan öncü araştırma kurumları söz konusu. Eğer bu yöntem rutin olarak bütün hastalara uygulanabilirse, bizim çok daha yaygın olarak akılcı tedaviler yapmamız mümkün olacak. Ve bence çok yakın zamanda bu tedavi yöntemi rutine geçecek. Yani bütün hastaların tümörlerinde önce bu analizler yapılacak, bu analizlerden sonra onkoloğun karşısına tedavi için gelinecek. Henüz bu aşamada değil. Ancak bir süre sonra bu gerçekleşecek. Bugüne kadar kanser tanısını hep biyopsi yapılması, alınan biyopsinin mikroskop altında değerlendirilmesi, hücre tipinin belirlenmesi ve tedavinin yapılmasıyla sınırlıyorduk. Halbuki bugün geldiğimiz nokta ışık mikroskopisi patolojisinin yanı sıra mutlaka genetik, prediktif diğer faktörlerin de olduğu kapsamlı bir raporla ilk tanıda doktorun önüne gelecek ve rutine geçtiği andan itibaren akılcı tedavilerden çok daha etkin olarak yararlanacağız. Sözünü ettiğiniz bir süre ne kadar olacak tahmininize göre? Bence çok hızlı bir şekilde, birkaç yıl içinde rutin hale gelecek. Çünkü bu alan son derece hızlı gelişmektedir. Onkoloji alanında başka ne gibi gelişmeler yaşanıyor? Onkolojide önemli gelişmelerden biri de moleküler genetik teknikleri uygulama şeklimizdir. Mesela tümör hücresinden biyopsi alınıyor ve genetik analiz, genetik haritalanma bu dokudan yapılıyor. Ardından tedaviler başlıyor. Fakat biz biliyoruz ki, tümör hücreleri aylar içinde gittikçe değişiyor. Yeni mutasyonlar oluşuyor, yeni genetik özellikler kazanıyor. Çünkü tümör dokusu dinamik olarak değişen bir doku. Oysa biz tüm bilgimizi o ilk aldığımız örnekteki genetik harita üzerine kuruyoruz. Şimdi bu konuyla ilgili yeni gelişmeler oluyor. Hastanın kanında dolaşan tümör DNA’sının avlanması ve bu tümör DNA’sında tekrarlayarak genetik haritalanmanın yapılması ve zaman içindeki tümördeki genetik değişimin saptanarak tedavinin dinamik olarak değiştirilmesi söz konusu. Yani genetik değişikliklerde kendi içinde tümör sürekli büyüdükçe değişen parametreleri belirlemek üzerine kurulu. Bu parametrelerin dinamik takibi için yeni bir alan söz konusu. Biz buna likit biyopsi adını veriyoruz. Genetik haritalanmanın bir sonraki basamağı bu olacak. Sadece tümör dokusundan alınan biyopsi ile yetinilmeyecek, zaman içinde sürekli olarak kandaki tümör hücrelerinden çıkan DNA’lar izlenerek yeni haritalar oluşturulacak. Bu çok önemli bir gelişmedir. Bir diğer gelişme konu ise şudur: Biz hala tümör tanısı konusunda radyoloji ile sınırlıyız. Hâlbuki bütün radyolojik görüntüleme yöntemlerinin belli bir hassasiyeti var. Uygulanan metodlar belli bir küçüklükteki lezyonları göstermiyor. Oysa bir tümör modülü milimetrenin beşte biri büyüklüğünde olduğun da bile bütün gelişimini tamamlamış, metastaz yapma yeteneğine sahip bir tümör birimidir. Üzerinde yeni çalışılan alanlardan biri de tümörlerin radyolojik belirti vermeden önce DNA’da yaptıkları değişiklikleri vb. kanda dolaşan DNA’dan tespit ederek tümören erken tanısını, yani radyolojik aşamadan önceki dönemdeki molekülür tanıyı ya da genetik tanıyı koyabilmektir. Bu alan da onkolojide en hızlı gelişen alanlardan biri olarak öne çıkmaktadır.
