KANSERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ TANI

KANSERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
TANI
* Hastanın hekime müracaatı ile konur.
* Erken tanı toplumun eğitim düzeyi ile
yakından
ilişkilidir.
* Tümör görüntüleme yöntemlerinde olan
gelişmeler ile erken tanı şansını arttırmıştır.
ÖYKÜ
* Ailesel kanser hikayesi alınmalıdır.
* Sosyal öykü dikkate alınmalıdır.
* Kişisel alışkanlıklar gözden geçirilmelidir.
* Evlilik ve seksüel yaşam araştırılmalıdır.
* Meslek ve çalışma ortamı sorgulanmalıdır.
* Özgeçmişte kanserojen ajanlara maruz
kalma
olup olmadığı araştırılmalıdır.
FİZİK MUAYENE
* Dikkatli ve uygun şekilde Tüm sistemler
incelenmelidir.
TANI YÖNTEMLERİ
Görüntüleme yöntemleri
* Metastaz tarama
* Primer odak araştırılması
* Gögüs radyografisi
* Baryumlu Lavman grafileri
* Gastrointestinal seri grafileri
* Anjiografi - Lenfanjiografi
* Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
* Ultrasonografi
* Radyoizotop tarama yöntemleri
(sintigrafi)
* Radyoimmunosintigrafi
* Endoskopi
Diğer yöntemler
* Sitoloji
Jinekolojik Maligniteler
GİS
Solunum Yolları
* Biyopsi
* Kemik iliği incelemesi
Tümör Belirleyicileri
a) Daha önce pozitif olan test hastalığın
yinelenmesiyle tekrar pozitifleşebilir
b) Tedavinin etkisini belirlemede
c) Prognozu tahminde
d) Hastalığın yaygınlığının gösterilmesinde
e) Toksinler veya sitotoksik ilaçlarla
bağlanarak yeni tedavi yöntemlerinin
doğmasında yardımcı olabilir.
CEA= GİS, akciğer,meme CA
FP = Primer kc.tümörleri, testis tümörleri
HCG= Koriyokarsinom, testisin embriyonel
karsinomu
CA 15-3= Meme Ca
CA 19-9= Pankreas başı adeno Ca
CA 125= Over Ca
PSA= Prostat Ca
- Evreleme çalışması uluslar arası kabul
görmeli
- Metod basit olmalı
- Evrelendirme sonucu elde edilen tedaviye
cevap
karşılaştırmada kullanılabilir olmalıdır.
- Sıklıkla (Tümör) N (Nod) M (Metastaz)
evrelendirme sistemi kullanılmaktadır.
- Ayrıca elde edilen patolojik bulgulara göre
patolojik evrelendirme yapılmaktadır.
Evreleme
Hastalığın yaygınlığının belirlenmesi
Evre
0
I
yok
II
III
invazyon,
IV
Evrelendirme
Tanımlama
İnsitu kanser
Lokalizasyon metastaz
Sınırlı lokal hastalık
Ekstensif lokal
Nodal tutulum
Lokal ilerlemiş tümörler
Tümör hücre differansiyasyon
derecesine göre
Gx = Farklılaşması belirtilmemiş
G1 = İyi farklılaşmış
G2 = Orta derecede farklılaşmamış
G3 = Az farklılaşmış
G4 = FarklılaşmamışTümörler
Hastanın performans durum
ölçeği
ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group
0=
Normal Aktivite
1=
Semptomlu fakat ayakta
2=
Vaktinin % 50’ den azını
ayakta geçirir.
3=
Vaktinin % 50’ den
fazlasını
yatakta geçirir.
4=
Yatağa bağımlı
Tedavi ilkeleri
* Kanser tedavisi “multidisipliner” ekip
yaklaşımı
ile tedavi edilmelidir.
* Farklı klinikler kollektif ekip çalışması
yapmalıdır.
* Cerrahi ve Radyoterapi ile küratif
olunamayan
olgularda Adjuvant kemoterapi ile sürvival
uzatılabilinmekte veya küratif sonuçlar elde
* Tedavi planlaması oluşturulan multidisipliner
ekipçe tartışılarak yapılmalıdır. Her branş
kendi ilgili olduğu saha ile ilgili tedavi
tedavi yapmalı ve bunun sorumluluğun
almalıdır.
* Ekiple ilgili cerrahi branş, Medikal Onkolog,
Radyoterapist, Patolog, Radyolog yer
almalıdır.
Tedavinin planlaması
1- Verilerin elde edilmesi
2- Tedavinin özel amaçlarının belirlenmesi
3- Hastaya verilmesi düşünülen tedavi
planını
yayınlanmış sonuçlarının tartışılması,
planların analizi
4- Hasta ve ailesine bilgi verilmesi ve
tedavi
1. BASAMAK
Verilerin Toplanması
A. Kesin histopatolojik tanı nedir ?
B. Kanserin kesin evresi nedir ?
C. Bu hastada hastalığın doğal gidişi
hakkında
beklentiler nelerdir ?
D. Hastanın genel sağlık durumu nasıldır ?
E. Hangi tedavi uygulanabilir ?
2. BASAMAK
Tedavi amacının belirlenmesi
1. Yaşam süresinin belirlenmesi
2. Semptomların kontrolü
3. Yaşam süresince en iyi yaşam
kalitesinin
sağlanması
3. BASAMAK
Bir tedavi programının plan ve
sonuçlarını analiz etmek
4. BASAMAK
Hasta ve ailesine bilgi verdikten
sonra tedaviye başlanır.
TEDAVİYE CEVAP KRİTERLERİ
Tam cevap
dahil
Kısmi Cevap
gerilemesi
Sabit hastalık
Bütün metastatik bölgeler
fizik muayene ve laboratuar ve
görüntüleme metotlarıyla
tümörün tamamen ortadan
kaldırılması
Tümörün % 50’ den daha
Ölçülebilir lezyonlarda remisyon
dışında tanımlanan küçülme
İlerleyici Hastalık
Bilinen lezyon çapında
herhangi bir
CERRAHİ
* Yüzyıllar boyunca kanser tedavisinin tek
metodu idi Halen % 75- 80 olguda etkindir.
* Tam tedavi edici cerrahi
tümörün kökü aldığı doku ve lenf nodlarına
snırlı kaldığında etkilidir.
* Primer tümör doğrudan yayılımların geniş
eksizyonu
* Mümkün olduğunca bölgesel lenf nodlarının
çıkarılması
* Sarkomlar, meme, özafagus, GİS,cilt,
baş-boyun, melanoma
İğne Biyopsisi
Kitlelerde yapılan iğne aspirasyonları veya
US veya CT eşliğinde true. Cut biyopsiler
yapılır.
Cerrahi Evreleme İşlemleri
Özellikle Hodgking hastalığı,
NHL, over karsinomları ve testiküler
tümörlerde kullanılır.
Ekploratis (Araştırıcı)
Laparotomi
Abdominal problemli bir hastada
maligniteyi ekarte etmek amacıyla
yapılır.
Laparoskopi
Lokal anestezi ile göbek altı skopla batın
içine girilerek yapılır.
Önleyici Cerrahi (Prevantif)
* Deri, ağız,Serviksteki premalign insitu lezyonların
*
*
*
*
tedavisinde kullanılır.
Kolonda premalign polipozislerin tedavisi
Tiroid, meme ademomları
GİS leimyomları
Parotis mixt tümörleri
Tanısal Cerrahi
* İnsizyonel veya Eksizyonel biyopsi
* Tanı için yeterli doku örneği alınmalıdır.
* Özellikle lenfoma tanısı için lenf nodunun tümü
çıkartılmalıdır.
Tümör Yükünü Azaltıcı Cerrahi
Sınırlı tümörlerde kemoterapi veya
radyoterapi için daha etkin olmak
amacıyla uygulanmaktadır.
Tümör kitlesini azaltmak için
uygulanan cerrahi yöntemdir.
Palyatif Cerrahi
* Özellikle GİS’ de kanayan ve tıkanmaya neden
olan lezyonların çıkartılması
* Ağrılı ve kanamalı sarkomlarında ekstremitenin
amputasyonu,
* Radyoterapi ve kemoterapinin etkin olmadığı
ülsere, memelerin çıkartılması
* Hepatik, karotid arterler içine kemoterapötik
ilaçların infüzyonunu sağlamak amacıyla bu
damarların kateterizasyonu
* Cerrahi acil durum olan spinal kord basılarında
basıyı
azaltmak amacıyla yapılır.
Tekrarlayan Hastalıkta
Cerrahi
* Primer tümör cerrahisinde sonra
uzak
metastaz yoksa bu olgularda lenf
nod
diseksiyonu uygulanır.
* Yumuşak doku sarkomlarında, GIS
kanserlerinde baş-boyun
tümörlerinde
cerrahi uygulanır.
* Soliter beyin metastazlarında
Radyasyon Tedavisi
* 1930’ lu yıllarda Radyumun kanser
tedavisinde
kullanımı ile başladı.
* 1950’ li yıllarda Cobalt 60 ve Sezyum 137
kullanıma girdi.
* Tedavi etkinliği yüksek fotonlar
(elektromagnetik dalgalar) kullanıma girdi.
* Brakiterapi uygulanımları başlandı.
Radyasyon dozu Gray olarak
Radyoizotoplar
Beta ve gamma ışını yayan fosfor-32,Iyot131 bu amaçla kullanılmaktadır.
Ağır Parçacıklarla Tedavi
Bu uygulamada normal dokular
korunurken tümör bölgesine yüksek doz
radyoterapi
verilmektedir.
Hipoksik hücrelerde bu uygulama ile radyo
rezistans azaltılmaktadır.
Radyasyon DNA’ da kırıklara yol açar.
Ayrıca kimyasal radikaller oluşturarak
etkilerler. Bu radikaller elektronların suyu
iyonize etmesiyle ortaya çıkar.
Serbest radikaller glutatyon peroksidaz
ve polimeraz gibi enzimlerle önlenebilir.
Radyasyona en duyarlı faz G2 M,
En dirençli faz ise geç S fazıdır.
* Damarlarda endotelyum hasarı intravasküler
trombozlar oluşur.
Geş dönemde yara iyileşmesini kötü yönde
etkiler
* Radyoterapi günlük 2 Gray fraksiyonlar
halinde
uygulanır. Haftada 5 günlük verilir.
* Brakiterapi yakında veya doku için yapılan
tedavilerdir.
* Tümör küçülmesi radyoterapiden sonra
birkaç
Radyasyona bağlı erken ve geç deri
reaksiyonu erken-geç dönemde
meydana gelir. Erken dönemde
eritem kan akımının artması, geç
dönemde deepitelizasyon doku kaybı
gelişir.
Yüzeyel talenjiektaziler oluşur.
* Radyasyon doku oksijenizasyonunun
artırılması ile etkinliği arttırılır.
Misonidozole,
primidin anologları radyasyon
duyarlaştırıcı ajanlardır.
* Bazı kanserler özellikle erken evre
meme kanserlerinin tedavisinde cerrahi ile
kombine kullanıldığında sınırlı cerrahi
uygulanmasına imkan tanımaktır.
Lenfatik Işınlama
Hodgkin hastalığı, NHL tedavisinde kullanılmaktadır.
Ayrıca transplantasyonlara hazırlıkta kullanılmaktadır.
Tüm Vücut Işınlama
Kemik iliği trasplantasyonuna hazırlanırken
kullanılmakta
Kısa sürede 1000-1400 rad uygulanmaktadır.
Sistemik Tedavi
Sitotastik, sitositik ilaçlar, hormonal ajanlar,
biyolojik cevap değiştiriciler ve
immunoterapiden
oluşan ilaç tedavisidir.Burada kuıllanılan
ilaçlara kemoterapötik ajanlar denmektedir.
İlk kemoterapötik ajan 1940’ lı yıllarda Nitrojen
Mustard tedavide kullanılması ile olmuştur.
Kemoterapi Türleri
* Adjuvan kemoterapi : Bölgesel hastalık ve
klinik bulgu vermeden uygulanan
tedavidir.
* Nodjuvant Tedavi :
Tümör küçültücü
tedavi
olup cevap radyoterapiden önce verilen
tedavi
şeklidir.
Kombine Kemoterapi
* Etki mekanizmaları farklı ilaçlar kullanılmalı
* İlaçların toksik etkileri benzer olmamalı
* İlaçlar klasik uygulanım dozlarında
verilmeli
* Tek başlarına etkisiz olan ajanlar
kombinasyonlarda kullanılmamalıdır.
Yüksek Doz Kemoterapi
* MDR rezistansını aşmak
* Daha etkin sitotoksite sağlamak
Maliyn hastalarda güncel hormon tedavileri
Tümör yeri
Tedavi tipi
Additif
Diğerleri
işlem
hormon
Prostat
Orşiektomi Östrojenler
steroid inhiLHRH
bitörleri
agonistler
Progestojenler Antiandrojenler
Meme
Ooferektomi Progestojenler Antiöstrojenler LHRH
(Adrenalektomi) Androjenler
Steroid inhi- agonistler
Hipofizektomi Kortikosteroidler
bitörleri
Endometriyum Progestojenler
Over
Progestojenler
Tiroid
Tiroid hormonları
Lösemi
Kortikosteroidler
Lenfoma
Kortikosteroidler
Ablatif
Hormonlar
Kemoterapötiklerin izlem gerektiren yan etkileri
Hedef organ
Kemik iliği
Gastrointestinal sistem
bleomycin,
Deri
Sinir sistemi
Toksisite
Lökopeni
Trombositopeni
Stomatit
Diyare
Paralitik ileus
Hiperpigmentasyon
Alopesi
Parestezi,
Periferik nöropati
sağırlık, Letarji
Kalp
Kalp yetmezliği
(geç;uzun süreli)
Akciğer
Fibrozis (geç)
Bleomycin,busulfan,metotreksat,
Pankreas
Pankreatit
ilgili ilaç
Steroid hariç çoğu ilaçlar
Bleomysin, L- asparajinaz
Adriamycin,
Metotreksat, 5- florourasil,
aktinomisin
Metotreksat, 5-florourasil
Vinkristin
Bleomycin, Busulfan
Adriamycin, siklofosfamid,
aktinomisin-D
Vinkristin, Vinblastin
Sis-platin
L-asprajinaz
Adriamycin,daunomisin
siklofosfamid
L-asparajinaz
tümörlerb
Koriokarsinomlar
Çocuklarda akut lenfoblastik lösemi
Hodgkin hastalığı
Maliyn lenfoma(belli tip)
Testis kanseri,germ hücreli tip
Over kanseri
Wilms Tümörü
Embriyonel rabdomiyosarkom
Ewing sarkomu
Erişkin tip miyeloid lösemi
a
Meme karsinomu
Kronik miyeloid lösemi
Kronik lenfositik lösemi
Maliyn lenfoma (belli tip)
Multipl miyeloma
Akciğer karsinomu,küçük hücreli tip
Endometriyum karsinomu
Prostat kanseri
Nöroblastom
Baş-boyun kanserleri
Yıllık tüm kanser ölümlerinin % 10’ unu oluşturur.
b Yıllık tüm kanser ölümlerinin % 30’ unu oluşturur.
Tablo 1.Antitümör ilaç geliştirilmesi
Deneysel faz :
Kllinik faz*
Yeni bileşiklerin bulunması
Tarama testleri
Üretim ve formülasyon
Faz I, II, III, IV
İlacın tıbbi kullanım için
tescil
____________________________________________
__
*Klinik fazlar,“klinik Çalışmalar”bölümünde anlatılmıştır.
Biyolojik Cevap Değiştiriciler
İmmun cevabın arttırılarak, tümör
gerilemesine yol açma düşüncesine dayanır.
Vucudun doğal savunma mekanizmasını
arttırmaya dayanmaktadır.
İnterferon (,,y)
*Hücre yüzey proteinlerinin ekspresyonunu düzenler
*T hücre, natural killer cell, makrofajların
sitotoksisitesini
arttırır.
*Angiogenezisi inhbe eder.
*Hairy cell Lösemi, KML, T hücreli lenfoma, Multiple
Myeloma, Renal cell Ca, Malign Melonomada
etkindir.
IL-2
*T hücre proliferasyon ve yayılımını uyarak etki
gösterir.
Tablo 4. İlaç dirençliliği
mekanizmalar
1. İlacın hücre içine alımının azalması 5.Hedef protein
ve
kofaktör
düzeylerinde
değişiklik
2. İlaç akümülasyonunun azalması
6.Tamir
mekanizma
ları değişiklikleri
3. İlaç aktivasyonunun azalması
7.Hedef
protein
düzeylerde artma