kronik hastalıklı çocukta aile sistemine yaklaşım

ÇOCUK HASTALIKLARINDA
RUH SAĞLIĞI DEĞERLENDİRME
DANIŞMANLIK-İŞBİRLİĞİ
Doç. Dr. Behiye Alyanak
Ġst.Tıp Fak.Çocuk Ruhsağlığı ve Hast.A.D.
(ÇOCUK KLP Birimi)

ĠNSAN VARLIĞI’nı değerlendirirken;
Biyolojik-ruhsal-sosyal-çevresel-tinsel
bileşenleri göz önünde bulundurmalıyız!
Psikiyatrik muayene





Çocuk ve ailesiyle görüşme, kabul edici, sıcak, işbirliğine
açık ilgili bir ortamda yapılmalıdır
Güvenli ortamın oluşması temel unsurdur. Odadaki objeler
zarar verecek şekilde olmamalı
Çocukların psikiyatrik görüşmeye önceden hazırlanması
idealdir. Çocuk ya da genç ebeveyni şikayetçi olduğu halde
kendisi sorun tanımlamayabilir
Görüşmenin başında çocuk ve aile birlikte alınır. Aile
bireylerinin etkileşimi, aile dinamikleri değerlendirilir
(Aşırı koruyucu tutum, aile içi koalisyonlar)
Görüşmecinin empatik ve duyarlı bir çevre yaratması
terapötik işbirliği (angajman) için önemlidir
Psikiyatrik muayene











Görünüm-yaşına uygun gelişim düzeyinde/ özbakımı iyi
Bilinç-açık-iletişime açık, göz teması kuruluyor/ yarıaçık (konfüze)
Aktif (hipo/hiper/normo) Tekrarlayıcı davranışlar?
İşbirliğine yatkın-koopere/ ilgisiz-kayıtsız
Konuşma-spontan kelime-cümle var/ artikülasyon bozukluğu/kekemelik
Konuşma içeriği amaca uygun, bütünlüklü, mantıklı? Sosyal iletişimi, verbal,
non verbal iletileri kullanıyor mu?
Düşünce dağınık, enkoheran? Delüzyon? Soyut düşünce gelişmiş mi?
Halusinasyon?
Kısa ve uzun süreli bellek? Basit toplama çıkarma yapabiliyor mu? Geri geri 2
şer çıkararak sayabiliyor mu?
Dikkat süresi? Duygulanımı, öfkeli, korkulu, kaygılı, deprese, eleve? Affekti,
düşünce içeriği ile uyumlu, canlı, baskılanmış, labil, öfkeli?
Duygulanım-affect/ duygudurum-mood
Anksiyete, kızarma, titreme, terleme, ağlama?
RUHSAL DANIŞMANLIK GEREKSİNİMİ
 Genel popülasyonda %15,
 Hospitalize pediyatrik popülasyonda % 60
Ruhsal sorunun eşlik etmesi
durumunda;
 Tanı
güçleşir, çoğu kez, pek çok
diagnostik girişim yapılır
 Sağlık bakım maliyetleri artar
 Tedavi memnuniyeti yetersizdir
Ruhsal bozukluk (davranışsal,
duygusal) risk etkenleri
Kronik/Ağır hastalık
 Premorbid psikiyatrik bozukluk
 Beyin hasarı
 Küçük yaş (infant)
 Erkek cinsiyet
 Hastane yatışına ve invazif girişimlere
yeterince hazırlanmamak
 Ailede stres
 Adli, sosyal karmaşık durumlar

Pediyatrik kronik hastalıklarda ruhsal
bozukluk risk etkenleri
Tekrarlayan yatışlar
 Yeti yitimi, organ yetmezlikleri
 Diyabet, astım, ülseratif kolit (strese duyarlı
hastalıklar)
 Hematoloji/onkoloji servisi

Ailede stres
Ebeveynin hastalığı anlama güçlüğü
 Ebeveynin suçluluğu, kötümserliği, ruhsal
bozukluğu
 Zayıf ebeveyn-çocuk ilişkisi
 Ailede önemli bir yaşam olayı
 Tek ebeveynli olmak
 Düşük sosyo-ekonomik durum

Çocuklarda, hastane yatışı
gerektiren,
bütün hastalıklarda,
travmalarda,
‘bir psikolojik tepki’
gelişir.
PSİKOLOJİK TEPKİLER








-Biyopsikolojik semptomlar-bitkinlik, ağrı, iştah ve uyku
bozuklukları
-Bağlanma davranışında artış-ayrılık kaygısı, ebeveyne
yapışma, tutturma.
-Gerileme davranışı- parmak emme, enürezis, gelişim
basamaklarında gerileme.
-Pasiflik ve geriçekilme belirtileri-yardımsızlık, güçsüzlük
hali içinde olmak.
-Agresiflik, eyleme vuruk davranışlar, öfke nöbetleri,
savaşma, karşıt gelme tutumları.
-Hastalık ve girişimler hakkında korkutucu fantaziler,
bedensel cezalandırılma, zarar görme düşünceleri.
-Anksiyete ve psikolojik savunmaları kullanma: inkar,
yansıtma, fobik semptomlar, konversiyon semptomları.
-Premorbid psikiyatrik semptomların şiddetlenmesi.
DANIŞMANLIK MÜDAHALE
DÜZEYLERİ
Çocuğun ruhsal-içsel yaşamı
 Çocuk-aile ilişkisi
 Çocuk-aile- hastane servis elemanları
 Disiplinler arası (pediyatr, hemşire,
psikiyatr, psikolog, sosyal çalışmacı ve
diğer danışmanlar)
 Hastane ekibi ile çocuk polisi, yasal temsilci
ilişkisi.

Konsültasyonu gerektiren
nedenler
Tedaviye ya da sürece uyumsuzluk
 Kaygı, öfke, karşıt gelme, şiddet
 Depresyon, intihar
 Ağrıyla başaçıkma
 Ebeveynde güçlük
(Carter 2003)

Hasta çocuğa yaklaşım
Hastalığı ile ilgili ne biliyor?
 Hastalığı ile ilgili ne bilmek istiyor?
 Hastalığı ile ilgili neleri bilmesi ve uyması
gerekiyor?

Hasta çocuğa yaklaşım
Burada olmasaydın, şimdi nerede olurdun?
 Oyuncağın sana ne söylüyor?
 Araban nereye gitmek isterdi?
 Bu kalem uçak olsaydı, içinde kimler
olurdu, nereye giderdi?
 Uçan halının, deniz yatağının üzerinde
olsaydın, hadi hayal kuralım!
 Bana bir rüyanı anlatsana!

ÇOCUKLUKTA HASTALIK KAVRAMI






Süt çocukluğunda... beden dışarıda bir objedir. Hastalık
durumunu dışarıdan bir saldırı gibi algılar.
2-3 yaşında... beden sıvı dolu kese gibidir, iğne batarsa,
içinden sıvı çıkarsa, bunun öldürebileceğini düşünür.
Yarayı bantlamak, kan alırken vişne suyu vermek işe yarar.
3 yaşında... beden parçalarının, göz, burun, ağız, mideyi,
mide ağrısını bilir. Hastalık suçlandıran bir ceza gibi
algılanır.
4-5 yaşında... İnsan resmi çizer, baş yuvarlağı içinde
gözleri birer nokta, ağzı bir çizgi, saçları karalama çizer,
gövde yoktur, kafadan bacak ve kollar vardır. İç organları
tanır, kalp resmini bilir.
5-6 yaşında... Beden parçalarını (çene, şakak, önkol) bilir.
Yüzde detayları, kaş, kulak çizer. Gövdeyi elips biçiminde
belirtir. Hastalığı bir germ, mikrop tarafından bulaşan bir
şey olarak algılar.
7-10 yaşında... Giysileri detaylarıyla çizer. Hastalıklarla
ilgili bilgilere ulaşmaya çalışır.
ERGENLİKTE HASTALIK KAVRAMI






Soyutta düşünme gelişir.
Resimde gerçekçi orantı vardır. Profilden,
hareketli resim çizilebilir.
Organların çalışmasını ve anatomik yerleşimlerini
bilir.
Psikolojik olarak çoğunlukla olgunlaşma
yetersizdir. Kendini yenilmez, ölümsüz
hissedebilir.
Herhangi bir hastalık durumunda regresyona
girebilir, önceki gelişim evre özelliklerini
gösterebilir.
Suçluluk duyguları ağır basabilir, hastalığıyla ilgili
doğru ve yeterli bilgiye ulaşamayabilir.
SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
Somatizasyon bozukluğu,
 Beden dismorfik bozukluk,
 Konversiyon bozukluğu
 Hipokondriyazis
 Ağrı bozukluğu,
 Vokal kord disfonksiyonu,
 Fonksiyonel rekürran abdominal ağrı
 Failure to thrive

Çocuğun bakımından sorumlu
yetişkinler olarak:
 Ortak tutum içinde, bakım kuralları
oluşturmak,
 Kuralları uygulamada kararlı, tutarlı olmak.
 İletişim:
 Suçlamadan
 Yargılamadan
 Akıl
öğretmeden
 Sorunu kimin, nasıl yaşadığını belirleyerek
 Çocukta
kronik hastalık, ailenin
sağlıklı çocuğunu kaybı olarak bir
yas süreci içinde yaşanır.
 İnkar
 Kızgınlık
 Hesaplaşma
(suçlama-suçlanma)
 Depresyon
 Kabul
(Kübler-Ross E. 1969)
Çocuğun kronik hastalığı ile oluşan
duygusal travma ile ailenin bütünlüğü
içinde baş edebilmek önemlidir.
 Yaşamı tehdit eden kronik hastalık çocuğun
kendisinde olduğu kadar ebeveynde
(Annelerde %14, babalarda %10 TSSB) ve
kardeşlerinde de ruhsal bozukluk riskini
artırır.

(Kazak 2004)
 Ebeveyn
çocuğun çektiği acılara ve
kendi çaresizlik duygularına çözüm
arayışı içindedir, çocuklarının bir an
önce ölüp kurtulmasını bile dileyebilir,
 Ve yetersizlik, suçluluk hissine
kapılarak, aşırı koruyuculuk tutumları
geliştirebilir,
 Kaygı yüklü tekrarlayıcı sorularla
tedavi ekibine çaresizlik yükleyebilir.
 Hastalık
nasıl ortaya çıktı?
 Her bir aile üyesi hastalığı kimden,
nasıl öğrendi?
 Öğrendiği sırada aklından neler geçti?
 Sence kardeşinin aklından neler
geçmiştir?
 Çocuğun
sağlıklı durumunu kaybı
ailede neleri, nasıl değiştirmiştir?
 Hastalık,
her bir aile üyesine neleri,
nasıl farklı yaşatmıştır?
 Hastalığın
getirdiği farklılıkları,
kazanımları ele alarak konuşabilmek,
 Hastalıkla ilgili kısıtlılıkların olumlu
ifadelerle, iyi belirlenmesi
Örneğin, ‘spor yapmasın’yerine bahçede
yavaş adımlarla 10 dakika yürüyüş
önerilebilir.
 Problemden
kimler etkileniyor?
(Problem nedir sorusu yerine, gönüllü bir
cevap geldiğinde diğer aile üyelerinden bu
ilk bilgi veren kişinin, hem davranış hem de
anlayış düzeyinde ne demek istediğini tasvir
etmeleri istenir)
 Ebeveynlerini
hayatınla bu kadar meşgul
olmaya nasıl davet ediyorsun?
 Çocuğunuzu
koruma alışkanlığınız hangi
şekillerde onu kendine güvensizleştirebilir?
 Sence
ne oluyor ki orada, annen baban
seninle bu kadar çok ilgileniyor?
 Çocuğunuzun
hangi tepkileri sizi ona karşı
daha da korumacı olmaya yöneltiyor?

Hangi konuda uzman olsaydın hastalığınla baş
etmede daha başarılı olurdun?

Neler olsa uzmanlık alanında daha başarılı
olurdu?
(Diğer aile üyelerine sorulur)

İnsanların hikayeleri hayatlarını oluşturur
ancak kendilerini tarif edemez.

Hikayenin içinde kendini belirleyecek
parçalar saklı tutulur.

Hikayenin hangi bölümlerinin ayrıcalıklı
olduğunu sezmek, anlatılmayan güçlük
yaratan kısmı ortaya koymak önemlidir.
 Astımlı
çocuklarda aile ile çalışırken...
– Problemli aile organizasyon desenini değiştirmek
(aile iletişimini güçlendirerek),
– Çocuğun tedaviye katılımını artırmak (çocuğun
durum üzerindeki otonomisini artırarak),
– Çevrede allerjenlerin kontrol altına alınması için
rutinleri geliştirmektir.
(Gustafsson 1986, Wood 1994, Davies 1998)
 Astım
hastalığı hayatının ne kadarını
etkiliyor?
 Bu
krizler ne zamandır hayatına
hükmediyor?

Korkuların hayatına girmesi senin neleri
yapmana engel oluyor?

Korkulara hayatını kontrol etmelerine izin
vermeyeceğini gösteren neler yaptın?

Ailede kim krizleri aşacağına en çok inanır?
Lösemili çocuklar ve ailelerinin uzun vadede
hastalıkla başetmesini kolaylaştıran etkenler:
– Ailede açık iletişim
– Ailenin sosyal desteğinin olması
– Ebeveynlerin iyi evlilik ilişkisi
Başetme üzerinde etkili bulunmayan etkenler:
–
–
–
–
Çocuğun hastalığının süresi
Çocuğun yaşı
Yapılan girişimlerin tipi
Çocuğun hayatta kalıp kalmadığı
(Kupst ve Schulman 1988)
Terapötik yaklaşımın Amacı;
 Ağır
çözümsüz gibi görünen sorunlara
 Espri ve hafiflik katarak
 Daha işlevsellikli uygun hareketin
yolunu açmaktır...