Araş.Gör. Dr. Meltem Yanaş ESOGÜTIPFAK PSİKİYATRİ ABD

Araş.Gör. Dr. Meltem Yanaş ESOGÜTIPFAK PSİKİYATRİ ABD
1 Psikiyatride İlaç Etkisinin Hastalık‐merkezli Modeli 2 Alternatif İlaç‐merkezli İlaç Modeli 3 Fiziksel Tedaviler Ve Hastalık‐ merkezli Model
1 Psikiyatride İlaç Etkisinin Hastalık‐ Merkezli Modeli
• İlaçlar günümüz psikiyatrisinde merkezi bir rol oynar. • İngilterede yapılan bir çalışma : • “yatan hastaların %98‐100 ünün ilaç tedavisi görüyor ve bunların bir çoğu birden fazla ilaç alıyor”(akıl sağlığı komisyonu 2007) • “Psikiyatrik servislere dışarıdan tedaviye gelen hastaların %90 ından fazlasına ilaç yazılır ”(akıl sağlığı komisyonu 2007)
• “1988‐2001 yılları arasında yazılan ilaçlar %56 artmıştır”(ingitere’ de) • “1990‐2000 arasında yazılan antidepresanlar %243 artmıştır” (ulusal klinik uzmanlık kurumu) • “1991‐2002 arasında antidepresanlara ödenen paralar %700 artmıştır”(ingiltere’de)…
• Bu enflasyon: • ‐depresyon ve psikoz gibi iyi tanımlanmış hastalıkların sınırlarının genişletilmesi, • ‐panik bozukluğu ve sosyal fobi gibi daha az bilinen tanıların yaygınlaştırılması, • ‐madde kullanımı ve kişilik bozukluğu gibi ilaçların işe yaramadığı düşünülen alanlara girilmesi • ‐ilaç tedavisinin uzun süre gerekli olduğu vurgulanması
• 1950 lerden önce : • ilaç etkilerinin özgül ve hedefe yönelik olmadığı düşünülürdü (braslow 1997) • 1950 lerden sonra: • İlaçların ne yaptığına ilişkin kuramların metamorfoz geçirmesiyle daha genel ve kaba etkiler gösteren ilaçlar,özgül hastalıklara yönelik müdahaleler olmuştur:”ŞİFALAR”
İlaç Etkisinin Hastalık‐ Merkezli Modeli Hastalık‐merkezli model ilaçların,hastalığın temelinde yatan fiziksel süreçler üzerinde etki gösterdiği fikrine dayanmaktadır.
hastalık merkezli modelin iki boyutu: 1‐Önce:Nöroleptik ilaçlar “genel anlamda antişizofreniktir”(ulusal akıl sağlığı enstitüsü 1964) 2‐Yakın zamanda :bu ilaçların psikotik belirtilerin özgül temellerini hedeflediklerini, ancak hastalığın nedenlerini hedeflemediklerini ileri sürmektedir.
Hastalık merkezli model • “Antipsikotik” özel olarak psikozun • “Antidepresan” depresyonun • “anksiyolitikler” anksiyetenin • “antimanik” maninin • “d.d.düzenleyici anormal duygudurumun • “hipnotikler” uyku bozukluklarının temelinde yatan patoloji üzerinde etki ettiği düşünülmekte.
• Ders kitaplarında ilaçlar kimyasal yapılarına yada fizyolojik etkilerine göre değil,iyileştirdikleri varsayılan hastalıklara göre sınıflandırılmaktadır. • BENZODİAZEPİNLER “ANKSİYOLİTİKLER” • •
“HİPNOTİKLER” • Randomize kontrollü çalışmalarda belirti ölçeklerinden alınan puan hastalığa temel oluşturan süreçlerin görünen belirtilerini ölçtüğü varsayılmakta. • Psikiyatrik İlaç Araştırmaları Tümüyle Bu İlaçların Anormal Biyolojik Süreçlerin Belirtilerini Etkilediği Varsayımına Dayanmaktadır.
• Hastalık Merkezli Modele Göre : • Terapötik Etkiler İlacın Patolojik Süreç • Üzerine Etkisi • Yan Etkiler Aynı Etkilerin ,Bedenin • Diğer Organlarına • Yansıyan Durumu
“Kimyasal Dengesizlik “ Kuramı • Farklı nörotransmitterlere ilişkin anormal süreçler yada dengesizlikler ,farklı psikiyatrik bozuklulara neden olmaktadır. • Şizofreni dopamin dengesizliği • Depresyon monoamin dengesizliği
• Pek çok psikiyatri kliniğinde Psikiyatrik ilaçlar diyabet için insülin almaya benzetilerek ;sorunun fiziksel bir temele dayandığı ve uzun süre almak gerektiği vurgulanmaktadır.
• “beyinde kimyasallar düzeyinde dengesizlikleri gidermek amacıyla hastalara antidepresanlar yazılabileceği” (Amerikan Psikiyatri Birliği , APB 2006) • Antipsikotik ilaç tedavisinin “biyokimyasal dengesizlikleri normale yaklaştırma” konusunda yardımcı olduğu öne sürülmekte.(APB 1996)
2.Bölüm ALTERNATİF İLAÇ‐ MERKEZLİ İLAÇ MODELİ
• İlaçların Kendileri Anormal Durumlar Yaratmaktadır. • Psikiyatrik ilaçlar,nörofizyolojik etkileriyle “ tedavi bitene kadar zihinsel ve duygusal yaşamı ve davranışları” değiştiren psikoaktif maddelerdir.(Cohen v ejacobs 2007)
• Psikoaktif bir ilacın temel etkisi bünyede bir hastalığın olup olmamasına göre değil,bu ilacın kendi farmakolojik özelliklerine göre değişmektedir.
“Beyin sakatlayan tedaviler” • Peter Breggin tıpkı lobotomiye benzer fiziksel müdahaleler gibi,psikiyatrik “ilaçların temel etkilerini normal beyin işlevlerini sakatlayarak gösterdiklerini söylemekte”(1993b:72)
• İlaç merkezli model ışığında bir örnek; • ALKOL: MSSde iletimi azaltan,sedatif. • neşelenme,açılma,zihisel • işlevlerde yavaşlama • dikkatsizlik,saldırganlık • sosyal fobi için yararlı etkiler. • ALKOL ALTTA YATAN FİZİKSEL ANOMALİYİ DÜZELTMEZ
• İlaçların birde uzun süre ve sıklıkla kullanıldıklarında ortaya çıkardıkları fiziksel adaptasyon etkileri vardır. • Dopamin res.blokörleri uzun süre kullanıldığında res.üretiminde artma,dopamine duyarlılık(muller ve seeman 1977) • TOLERANS
• İlaç bırakıldığında ve azaltıldığında ; • YOKSUNLUK • HASTALIK BELİRTİLERİNİN ÇIKMASINI HIZLANDIRMA(baldessarini ve viguera 1995;moncrieff 2006)
• Hastalık ‐merkezli model ilaç etkilerini terapötik etkiler ve istenmeyen etkiler olarak ikiye ayırır • İlaçların istenmeyen herhangi bir etkisi, ” yan etki” dir. • Temelde bulunduğu varsayılan hastalığı düzeltir,bedeni normale döndürür.
• İlaç‐merkezli modele göre ilaçların “genel nörolojik sendromlara “ yol açar.
HASTALIK‐MERKEZLİ MODEL İLAÇ‐MERKEZLİ MODEL İLAÇLAR ANORMAL BEYİN DURUMUNU DÜZELTİR İLAÇLAR ANORMAL BEYİN DURUMU YARATIR İLAÇLARIN TERAPÖTİK ETKİLERİ,ALTTA TERAPÖTİK ETKİLER İLAÇLA ORTAYA ÇIKAN YATTIĞI VARSAYILAN HASTALIK PATOLOJİSİ ANORMAL BEYİN DURUMUNLARININ ÜZERİNDEKİ ETKİLEİRNE DAYANIR. DAVRANIŞSAL VE DUYGUSAL SORUNLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNE DAYANIR. İLAÇ ETKİLERİ HASTALARDA VE SAĞLIKLI ETKİLER DEĞİŞMEZ. GÖNÜLLÜLER ÜZERİNDE FARKLI OLABİLİR. İLAÇ ÇALIŞMALARINDA ELDE EDİLEN VERİLER,İLAÇLARIN HASTALIK VE BELİRTİLER ÜZERİNDEKİ ETKİLEİRNDEN OLUŞUR. VERİLER,İLAÇ ALIMI SONUCU ORTAYA ÇIKAN GENEL DURUM VE BUNUN DAVRANIŞ VE DENEYİMLE ETKİLEŞİMİDİR. PARADİGMA.DİYABET İÇİN İNSÜLİN PARADİGMA:SOSYAL FOBİYİ/SOSYAL KAYGIYI GİDERMEK İÇİN ALINAN ALKOL. (MONCRİEFF VE COHEN 2005)
Modellerin değerlendirilmesi • Kullanılan yöntem ne kadar geçerli ve duyarlı olursa olsun,ilaç araştırmalarından elde edilen sonuçlar çıkar gruplarından etkilenmektedir.
• Plesebo kontrollü çalışmalarda ilaç merkezli modele göre özgül olmayan farmakolojik etkilere yol açar(ağız kuruluğu…)katılımcılar ve araştırmacılar kolayca anlar.Ve çift kör çalışma olmaktan çıkar.
• Bir süre kullanılan ilacın kesilip,plasebo başlanmasıyla yoksunluk belirtileri ortaya çıkar ve yanlış yorumlanır.
• Standart klinik çalışmalar ilaçların hastalık süreçleri üzerine gösterdikleri etkiler ile bu ilaçlar tarafından ortaya çıkarılan anormal durumlar arasında ayrım yapmadığından, hastalık‐ merkezli model ile ilaç –merkezli modeli karşılaştırmak için bazı deliller…
• 1‐hastalığın patofizyolojisi:psikiyatrik bozukluklara özgü fiziksel alt yapısına ait kuramlar ilaçların etki düzenekleri… • 2‐puanlama ölçekleri:ilaç –kaynaklı genel etkileri ölçer. • 3‐özgül olmayan ilaçlarla karşılaştırma • 4‐iyileşme belirtileri:ilaçlar kısa vadede etkili olsa da ,gidişata etkisi olmaz.Hastalık‐merkezli modele göre tedavi patolojiyi düzeltiyorsa ;hastalığın süresinde kısalma,toplumda yaygınlığında azalma olmalı.
3.Bölüm Fiziksel Tedaviler Hastalık‐merkezli Model
• 19.yy sonu 20yy başlarında psikiyatrik bozukluklara ilişkin tutumlar karamsar bir haldeydi. • Temiz hava ,masaj,güneş ışığı,dinlenme ve “umutlu bir ortam”(hutton 1940)
İnsülin koma • İki ay boyunca günde bir insulin koması hastaların %70 inin tamamıyla iyileştiğini ileri sürmüştür. • Etki mekanizmasını beyinde bulunan elektirik devreleri üzerinde yaptığı etkilerle açıklama; “beyinde bulunan kısa devreler yok olmakta normal devreler geri gelirken,akıl ve gerçekliği getirmektedir.
EKT • Kolay uygulanabilir. • %70 e varan iyileşme • Anormal biyolojik süreçler üzerine etkisi:EKT “anormal elektrik devrelerini yok etmiş,yerine normal i gelmiştir” • “hastalığı iyileştirecek özgül ve yeterli”
• EKT ,insulin koma ve diğer fiziksel tedaviler akıl hastalıklarının fiziksel yöntemlerle iyileştirilebileceği konusunda cesaret vermiştir. • Psikotropik ilaçlar 1950lerin sonunda böyle bir sahneye çıkmıştır.