Psikiyatrik şikayetleri olan bütün hastalarda tıbbi durum

ACİL PSİKİYATRİ
DR. BUKET CİNEMRE
Acil bir psikiyatrik tabloyla karşılaşıldığında ortam
ne olursa olsun yaklaşım ve değerlendirmeye
yönelik şu dört adım akılda tutulmalıdır.




Stabilizasyon: Tıbbi yönde
stabilizasyonun yanı sıra kontrolsüz
davranışın yönetilmesi
Muayene: Mümkün olan her kaynaktan
tabloyla ilgili bilgi toplanması. Ayrıntılı
fiziksel, nörolojik, ruhsal durum muayenesi
ve uygun laboratuar tetkikleri
Tanımlama: Durumun tıbbi ya da
psikiyatrik bir hastalık olup olmadığının
tanımlanması ve tedavi planının yapılması
Taburculuk
Psikiyatrik belirtilerle bir hasta geldiğinde
şu olasılıklar akla gelmelidir:





1. Primer bir psikiyatrik hastalık vardır
2. Primer bir psikiyatrik hastalığa tıbbi bir
durum eşlik ediyordur.
3. Tıbbi bir hastalığa sekonder psikiyatrik
belirtiler eşlik ediyordur.
4. Tıbbi bir hastalık primer olarak bir
psikiyatrik sendromla ortaya çıkmıştır.
5. Tablo hastalık nedeniyle kullanılan bir
ilaca, doz aşımına ya da alkol ya da madde
kullanımına bağlı olarak ortaya çıkmıştır.
 SORULACAK
SORULAR






Hasta muayene eden kişi ya da tedavi ortamında
bulunan diğer kişiler yada kendisi için akut bir risk
oluşturuyor mu?
Hasta zorla hastaneye yatırılmasını gerektiren
özellikler gösteriyor mu?
Hasta acil tıbbi bir sorun mu yaşıyor?
Acil tedavi gerekli mi? Gerekliyse ne tür bir tedavi
yapılmalı?
Hasta yatırılarak mı yoksa ayaktan mı tedavi edilmeli
ve izlenmeli?
Hangi psikiyatrik ön tanılar göz önüne alınmalı?
Psikiyatrik bir tablonun tıbbi bir
nedene bağlı olabileceğinin
göstergeleri









Akut başlangıç
Geriatrik ya da pediatrik yaş grubu
Devam eden tıbbi bir hastalık ya da yaralanma
Madde kötüye kullanımı öyküsü
İşitsel olmayan algı bozuklukları
Nörolojik belirtiler (bilinç bozukluğu, nöbet, kafa travması, baş
ağrısının niteliğinde değişme, görme bozukluğu, konuşma
bozukluğu, kuvvet kaybı, idrar ya da gaita inkontinansı, patolojik
refleks)
RDM bulguları (uyanıklıkta azalma, yönelim bozukluğu, bellek
bozukluğu, dikkat ve konsantrasyon bozukluğu, diskalkuli, somut
düşünce
Diğer RDM bulguları (konuşma, hareket ya da yürüme bozukluğu)
Konstrüksiyonel apraksi ( saat, küp ya da kesişen pentagonları
çizememe)

YAPILMASI GEREKENLER





İyi bir hastalık öyküsü
Ayrıntılı bir ruhsal durum muayenesi
Nörolojik muayene (bilinç, uyanıklık ve
yönelim
Fizik muayene (vital bulgular, travma ya da
tıbbi hastalığa ait bulgular)
Gerekli durumlarda bazı laboratuar tetkikleri
büyük oranda doğru tanının konmasına
yardımcı olur.
Psikiyatrik şikayetleri olan bütün hastalarda
tıbbi durum değerlendirmesi standart olarak
yapılmalıdır.
Labotaruvar tetkikleri










- TKS
- Kan şekeri
- Serum elektrolitleri
- BFT
- KCFT
- İdrar tetkiki
- Toksik madde taraması
- EKG
- Görüntüleme yöntemleri
- LP
Tüm hastalar
Acil değerlendirme için güvenli
bir ortamın sağlanması







Hastada kesici, delici ya da ateşli bir silah bulunup
bulunmadığından emin olunmalıdır.
Görüşme odasında potansiyel olarak tehlikeli
olabilecek nesne ya da eşyalar olmamalıdır.
Değerlendirme yapan kişinin tehlike anında kolaylıkla
ortamdan uzaklaşabileceği bir odada görüşme
yapması gerekir. Kapıyı açık tutmak uygun olabilir.
İçeride biriyle birlikte görüşme yapabilir.
Yardım isteme olasılığının olması gerekir.
Yeterli sayıda güvenlik elemanının olması gerekir.
Hasta yalnız bırakılmamalı.
Sezgilerinize güvenin
Psikiyatrik Aciller
 Acil
psikiyatride zor durumlar
Özkıyım
 Saldırgan hasta

 Krize
müdahale
 Major psikiyatrik bozuklukların acil
değerlendirme ve tedavisi
Panik atağı
 Konversiyon bozukluğu
 Akut psikozlar

 Tıbbi-psikiyatrik

Deliryum
 Alkol-madde

aciller
kullanımına bağlı aciller
Alkolü bırakma sendromu
12
Özkıyım
 Özkıyım
girişiminde bulunanların çoğu
son bir yıl, bazı durumlarda son bir ay
içinde ya birinci basamak hekimi ya da
ruh sağlığı uzmanı tarafından
görülmüştür.
13
 Major
depresyon hastalarında özkıyım
girişimi %50, tamamlanmış özkıyım
%15.
 Şizofreni hastalarında özkıyım %10.
 Alkol-madde kötüye kullanımı eştanısı
varlığında özkıyım riski daha da artar.
14
Risk Faktörleri
 Majör
depresyon
 Alkol-madde bağımlılığı
 Geçmişte özkıyım girişimi veya tehditi
 Ailede özkıyım öyküsü
 Erkek
 Ergen ve yaşlı
 Bekar, dul, boşanmış
 İşsizlik veya stressli iş ortamı
 Mali problemler
 Sosyal destek eksikliği/izolasyon
 Kronik fiziksel hastalık ya da kronik ağrı
 Terminal dönem hastalık
15
Hekimin Yaşadığı Zorluklar
 Önyargılar
 Çaresizlik
hissi
 Cezalandırıcı, ezici, horlayıcı davranış
 Tekrarlayan
intihar öyküsü tedavi
ekibinde korku ve öfke uyandırabilir
 Yansız değerlendirme zorlaşır
 Risk, terapötik bir yaklaşımın yerini
cezalandırıcı yaklaşımın alabilmesidir
16
 Hekim
bazen hastanın intihar
düşüncesinden hiç söz etmemeye
çalışır.
 Oysa, intihar mutlaka konuşulabilmeli,
tabu olarak algılanmamalıdır.
 Konuşmak hastanın aklına bu
düşünceyi getirmek anlamına gelmez.
17
Genel Öneriler
Manipülatif gibi görünse de tüm özkıyım girişimleri
ciddiye alınmalıdır
 Umutsuzluk ve çaresizlik duygularını dile getiren
her hasta özkıyım açısından sorgulanmalıdır
 Özkıyım düşüncelerini sormaktan korkulmamalıdır
 Depresyonu aniden düzelen hastaya dikkat
edilmelidir
 Hasta özkıyım düşüncelerini konuşmayı tümden
reddediyorsa yakınlarından bilgi alınmalıdır.

18
İntihar girişimiyle Acile Başvuran
Hastalar
Ayaktan izlenmek üzere eve gönderilebilir
 Genel hastanede dahiliye veya cerrahi
servislerine yatırılabilir
 Açık psikiyatri servisine yatırılabilir
 Kapalı psikiyatri servisine istemli yatırılabilir
 Zorunlu yatış yapılabilir


Her durumda adli sonuçları olabileceğinden iyi
bir kayıt ve belgeleme gerekir.
19
Saldırgan Hasta

Saldırgan kişilerin tümü akıl hastası değildir.
 Psikiyatrik tanı alanlar
 Zeka geriliğindeki taşkınlıklar
 Şizofreninin akut alevlenme dönemi
 Bipolar bozukluğun irritabl manik dönemi
içinde olanlar
 Kişilik bozuklukları (antisosyal, borderline)
 Nörolojik ya da organik rahatsızlık nedeniyle
saldırganlaşanlar
 Saldırganlığı istenmeyen bir durum olarak
yaşayıp yardım isteyenler
 Entoksikasyon veya yoksunluk sırasında
20

Siddete yatkın kişileri belirlemek güçtür.
 Şiddet davranışının öncesinde çoğunlukla
psikomotor ajitasyon vardır.
 30-60 dk sürer ve fiziksel şiddetle sonlanır.
 Hasta volta atar, bazen elini yumruk yapar ve
diğer eline vurur.
 Sesi yükselir.
 Küfreder, müstehcen konuşur.
 Tehditkardır.
21
Klinik Personelini Riskten
Korumak
Hastada silah varsa görüşme yapılmaz, güvenlik
çağrılır.
 Hasta da görüşmeci de kapıya yakın oturmalıdır.
 Görüşme odası içerden kilitlenebilir olmamalıdır
 Personel müdahale edebilecek uzaklıkta
olmalıdır.
 Etraftaki kişilerle de (yakınları vs) hastanın
durumunun nasıl etkilendiği değerlendirilmelidir.

22
Görüşme Tekniği
İlgili olmalı, hastanın onurunu kırmadan ve
dostça ilişki kurulmalıdır.
 Hastanın soruları açıklıkla yanıtlanmalıdır.
 Gizlilik ya da kandırmaca olmamalıdır.
 Hastanın sınırlı seçimler yapmasına izin
verilmelidir (oturacağı yer gibi).
 Saldırganlıkla ilgili sorular açık ve dolaysız
olmalıdır.
 Saldırganlıkla ilgili dürtülerini denetleme
konusunda kendisine yardımcı olunacağı
belirtilmelidir.

23
Görüşme Tekniği
Tehdit edilmemeli ancak sınır koymaktan
çekinilmemelidir.
 Koşulların konuşmayı, sedatifleri ya da fiziksel
tespiti gerektirebileceği belirtilmelidir.
 Paranoid hastayla görüşürken hastanın yoğun
bir gerçek-dışı dünya içerisinde ve sürekli bir
tehdit algısı içinde olduğu unutulmamalıdır.
Gerçekle yüzleştirme yapılmamalıdır.
 Hastaya yeterli fizik mekan tanınmalıdır.

24
Fiziksel Kısıtlama
 Beş
kişi olmalıdır (4’ü ekstremite ve 1’i
baş için, deneyimli kişiler olmalıdır)
 Hastaya niye kısıtlandığını
anlatılmalıdır
 Hasta bayansa en az biri bayan
olmalıdır
 Hasta sırt üstü yatırılarak sabitlenir
 Uygun bir yere alınır
25
Tehdit olursa yardım isteneceği belirtilmelidir.
 Davranış sergilenirse odadan çıkılmalı ve
güvenlik görevlisi çağrılmalıdır.
 Çağrılan güvenlik görevlisine istenen açıkça
söylenmelidir.
 Hasta kaçarsa asla peşinden koşmamalıdır.
 Silah çıkarırsa asla ele geçirmeye
çalışılmamalıdır.

26
Yatış gerekiyorsa açıkça açıklanmalı, çevreye
ve kendisine zarar verebilme riski belirtilmelidir.
 Yasal sorumluluktan bahsetmeli ve tek başına
ya da güvenlik görevlisi eşliğinde güç kullanarak
seçenekler anlatılmalıdır.
 Güvenlik görevlisinin refakat gerekçesi
anlatılmalıdır.
 Mutlaka üzeri aranmalıdır.

27
 Acilde
tedavinin reddi ya da servise
götürülme, yaygın saldırganlık
tetikleyicisidir.
 Davranışlardaki ani değişiklikler,
intoksikasyon varlığı, içeride güneş
gözlüğü kullanımı uyarı olarak
değerlendirilmelidir.
 Şiddet içeren sözler daima ciddiye
alınmalı ve sorgulanmalıdır.
28
Tedavi

Ajitasyon ,anksiyete, gerginlik, hiperaktivite veya
eksitasyonda hızlı trankilizasyon uygulanır
 Kas içi antipsikotik
• (Haloperidol, Klorpromazin, Zuklapentiksol akufaz,
Olanzapin, Ziprasidon)
 Benzodiazepinler
• (Diazepam oral, Lorazepam kas içi, Midazolam kas
içi)
 Antipsikotik+Benzodiazepin kombinasyonu
29
Haloperidol (Nörodol amp
5mg/ml)
 Hafif
ajitasyonda 0.5-2 mg
 Orta ajitasyonda 5-10 mg
 Ağır ajitasyonda 10 mg’la başlanır
 20-30 dakikada doz iki katına çıkabilir
ve doz 75 mg’a kadar çıkabilir
 im uygulama 5 mg 30 dakikada bir
tekrarlanabilir
30
Klorpromazin (Largactil 25mg/5ml) im
 Akut olgularda 100-400 mg(im),200-600
mg(oral) verilebilir. 700 mg’a kadar çıkılabilir.
 Olanzapin (Zyprexa 10 mg)im
 24 saat içinde toplam 2 ampul olarak en
fazla birbirini takip eden 3 gün süreyle
kullanılıp oral forma geçilir.
 Ziprasidon (Zeldox 20 mg/ml)
 Günde 10-40 mg im kullanılabilir, etki 2-4
saat kadar sürer.

31
 ABD’de
911 kodlu tedavi
uygulanmaktadır
 (9
mg Haloperidol 1 mg Cogentin, 1
mg Lorazepam)
 Ülkemizde
de benzer bir tedavi acil
sağlık numarasıyla 112 olarak
kodlanabilir
 (1
amp Klorpromazin, 1 amp
Biperiden, 2 amp Haloperidol)
32
Konversiyon
İstemli motor ve duyu işlevlerini etkileyen
nörolojik tıbbi bir durumu düşündüren belirti ya
da kayıptır.
 Semptomlar genelde stres etmenleri ile ilişkili
başlar.
 Amaçlı ortaya çıkarılmaz, varmış gibi yapılmaz.
 Bayılma, kol bacakta tutmama en sık
görülenlerdir.
 Tıbbi tetkik ve muayenede etyolojik bir neden
bulunmaz. FM, nörolojik muayene yapılmalıdır.

33
Konversiyonla Uyumlu
Bayılma
Genellikle ruhsal bir stresin ardından, diğer
insanların yanında olur, uykuda olmaz.
 Düşüş tehlikeli değildir.
 Bilinç kaybı olabilir, olmaya da bilir.
 Konuşmaları duyabilir, telkine yanıt verir.
 Dil ısırma, altına kaçırma yoktur.
 Ağrılı uyarana cevap vardır, kornea refleksi
normaldir.


Nöbet ağlama ve sıkıntı ile sonlanabilir.
34
 Konversiyonda
epilepsi birlikteliği %30
oranındadır, 1/3’ünde altta yatan
nörolojik bir defisit bulunur.
 Bayılma şikayeti ile getirilen hastada
ayırıcı tanıda
 Komalar
 Epileptik
bayılmalar
 Dissosiatif bayılmalar (Konversiyon)
35
 Epileptik
bayılmalar genelde acil
servise geldiğinde ayılmış ya da konfü
durumdadır.
 Senkoptan ayırım: Dissosiatif ve
epileptik nöbetlerde tansiyon normaldir
36
Somatizasyon ve Konversiyon
Belirtileriyle Acile gelen Hastalar
 Kısa
ve sık görüşmeler planlanmalıdır.
 Sık doktor değiştirmemesi için empatik
olunmalıdır.
 Fiziksel belirtilere değil psikososyal
sorunlara odaklanılmalı,psikoterapi
önerilmelidir.
 Psikotroplar az kullanılmalı, tıbbi test
ve girişimler en aza indirilmelidir.
 Hastanın canı yakılmamalıdır.
37
Anksiyete ve Panik Atakları
Anksiyete yaşamı tehdit eden birçok hastalığın
klinik görünümü olarak karşımıza çıkabilir:
 Miyokard Enfarktüsü, Pulmoner Emboli,
Kardiyak Aritmi,… gibi.
 Hasta Acil Servise büyük bir korku, kalbinin
duracağı, öleceği ya da çıldıracağı endişesi,
çarpıntı, bulantı-kusma, nefes darlığı, titreme
terleme gibi belirtilerle başvurur.
 Panik atakları zaman açısından sınırlıdır, birkaç
dakika ile birkaç saat arasında değişir.

38
 Tedavinin
esası, tabloya neden olan
hastalığın ortadan kaldırılmasıdır.
 (İlaç
yan etkisi, birincil fiziksel
rahatsızlık, ilaç entoksikasyonu,
yoksunluğu ya da birincil bir anksiyete
hastalığı)
 Gerçek
nedenin bulunması için
hastanın ciddi şekilde ele alınıp fizik
ve nörolojik muayenesi yapılmalıdır.
39
Tedavi
 Akut
anksiyetenin giderilmesi için en
uygun ilaçlar Benzodiazepinlerdir;
 Diazepam
5- 10 mg (po veya iv)
 Lorazepam 1 mg
 Alprazolam 0,5-1 mg
 Kas
içi uygulamalarda düzensiz bir
emilim sözkonusu olduğundan ağız
yoluyla kullanılmaları önerilmektedir.
40
Yapay Bozukluk
Hastalar psikolojik ya da bedensel belirtileri
istemli olarak üretirler, taklit ederler, ya da
abartırlar.
 Herhangi bir dış zorlama olmaksızın hasta
rolünü benimsiyor olma, hastalığın nesnel tek
belirtisidir.
 Dikkat çekme ve duygusal doyum yaşama
dışında bir amaç yoktur.
 Çoğu hasta için hastaneye yatma temel hedeftir
ve bazen de yaşam tarzıdır.

41
Yapay Bozuklukta Acil
Girişim
 Ciddiye
alınmalı ve diğer olasılıklar
dışlanmalıdır.
 Empatik olmaya çalışılmalıdır.
 Küçümsenmemelidir.
 Yüzleştirilmemelidir.
 Hedef beslenmemelidir.
 Psikoterapi için yüreklendirilmeli ve
desteklenmelidir.
42
Yapay Bozukluğu Olup Acile Başvuran
Hastada En Sık Belirti Oluşturma
Yolları
Enjeksiyon/Kontaminasyon
 Gizlice ilaç kullanmak
 Yaraları açmak kanatmak
 Termometre manipulasyonu
 Üriner sistem manuplasyonu
 Sahte tıbbi rapor
 Oluşturulmuş yara

%29
%24
%17
%10
%7
%7
%2
43
Deliryum
Deliryum bilinç, algılama, düşünce, uykuuyanıklık döngüsünün değişimlerinin eşlik ettiği
ani başlangıçlı ve dalgalı gidiş gösteren bir klinik
sendromdur.
 Bilinç bozukluğu kısa süre içinde başlar, gün
içinde dalgalanmalar gösterir.
 Bellek bozukluğu özellikle anlık ve yakın bellek
bozukluğu ile yönelim bozulur.
 Konfüzyon, amaçsız hareketler, konuşmada
dağınıklık ya da dizartri, varsanılar, anksiyete,
ajitasyonlarla belirli bir sendromdur.

44
Bilinç bulanıklığı ile birlikte bilişsel
fonksiyonlarda bozulma olur
 Soyut düşünme ve muhakeme bozulur.
 Düşünce dağınık, belirsiz ve abuk sabuktur,
hasta, kalıplaşmış, yineleyen tutarsız sözler
söyler.
 Görme ve dokunma ile ilgili hallüsinasyonlar ve
illüzyonlar görülür.
 İmpulsif hareketler ve saldırgan davranışlar
görülebilir.

45
Deliryum Düşündüren
Bulgular
 40
yaş üzerinde yeni tanı konmuş
psikiyatrik hastalık
 Geriatrik popülasyon
 Daha önce psikiyatrik hikaye
olmaması
 Anormal vital bulgularla birlikte
davranış bozukluklarının ortaya
çıkması
 Yakın hafıza kaybı, dezoryantasyon
veya bilinç bulanıklığının varlığı
46
Etyoloji
 Wernicke
ensefalopatsi
 Hipertansif ensefalopati
 Hipoglisemi
 SSS hipoperfüzyonu
 Hipoksi
 İntrakraniyal kanama
 Menenejit/Ensefalit
 Zehirlenme/Dozaşımı
 Operasyon sonrası
 Uzun süreli yoğun bakım tedavisi
47
Ayırıcı tanı
 Şizofreni
ve Benzeri psikozlar
 Dissosiatif bozukluklar
 Ağır panik nöbetleri
 Hezeyanlı Manik Nöbetler
 Ajitasyonlu Depresif Durumlar
48
Tedavi
Deliryumun tedavisinde etyolojik faktörün
bulunup ortadan kaldırılması esastır.
 Nedeni bulunsun ya da bulunmasın deliryumlu
hastanın sedasyonu acil medikasyon gerektirir.
 Sedasyonda parenteral Haloperidol birinci
seçenektir, Benzodiazepinler de kullanılabilir.
 Yüksek antikolinerjik ve hipotansif etkisi
nedeniyle Klorpromazin’den, solunum
depresyonu nedeniyle Fenobarbital’den
kaçınılmalıdır.
 Alkole bağlı deliryumda
Benzodiazepinler,postepileptik deliryumda
Antiepileptikler ya da Benzodiazepinler tercih
edilir.

49
50