Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
FIRSATÇI MİKOZLAR
Fırsatçı mikoz
Kandidoz
Aspergilloz
Kriptokokkoz
Penisilloz
Pnömosistoz
Zigomikoz
Malassezia fungemisi
Fusaryoz
Trikosporonoz
EPİDEMİYOLOJİSİ
ICD-10 B48.7
ICD-10 B37
ICD-10 B44
ICD-10 B45
ICD-10 B48.4
ICD-10 B20.6
ICD-10 B46
ICD-10 B48.8
ICD-10 B48.8
ICD-10 B48.8
“Fırsatçı mikoz”, bağışıklık sistemi baskılanmış kemoterapi alan hastalarda, nötropenik
konaklarda, organ nakli alıcılarında ve hematolojik malignitesi olanlarda gelişen mikozlara
verilen ortak isimdir. Bu tanımlama klinik bir tanımlamadır. Etkenleri, taksonomik olarak
farklı sınıflara ait, çok farklı küf ve maya mantarlarını içeren heterojen bir gruptur.
Florada bulunan etkenler endojen enfeksiyona neden olabilir. Özellikle küf mantarları için
ekzojen bulaş yolu önemlidir. Etkenin özelliğine bağlı olarak dolaşım sistemi, solunum
sistemi, gastrointestinal sistem tutulabilir. Her sisteme ait belirti ve bulgular görülür. Bu
rehberde yer alan Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Malassezia, Penicillium,
Pneumocystis, Trichosporon cinsi mantarlar tarafından oluşturulduğu gibi, bu mantarlar
dışındaki bütün küf ve mayalar da fırsatçı mikoz etkeni olabilir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
Pnömoni, fungemi, deri ve derialtı mikozları, ürogenital sistem mikozları şeklinde ortaya
çıkmalarına bağlı olarak farklı klinik görünümler sergilerler.
FIRSATÇI MİKOZLARIN TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Hastanın bir “fırsatçı mikoz” vakası olabileceği akla getirildiğinde, laboratuvara hangi
klinik örneklerin gönderileceği hastalığın yerleşimine göre değerlendirilir. Bunlar;
 balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL), endotrakeal aspirat (ETA), akciğer biyopsisi gibi alt
solunum yolu örnekleri;
 yerleşime göre diğer doku biyopsi örnekleri (deri, ülser, lenf nodu, karaciğer, dalak);
 apse materyali;
 sinus aspirasyon materyali;
 beyin omurilik sıvısı (BOS);
 normalde steril diğer vücut sıvıları (perikard, periton, plevta…);
 kan, kemik iliği;
 kateter ucu;
 idrar,
olabilir.
Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
Örnek almak için en uygun zaman antifungal tedavi öncesidir.
Kan kültürleri mümkünse hastanın ateşlenmeye başladığı erken bir dönemde alınmalıdır.
Eğer antifungal tedavi alıyorsa o günkü doz verilmeden önce örnek alınmalıdır.
Balgam mümkünse sabah aç karına alınmalı; mantar enfeksiyonu şüpheli her durumda
kültür için 3 günde arka arkaya alınmış en az üç balgam örneği gönderilmelidir.
İdrar örnekleri mümkünse sabahın ilk idrarı olmalıdır.
[FIRSATÇI MİKOZLAR]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örneklerle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca konağın immün durumu (kemoterapi, organ nakli, nötropeni, diabetes
mellitus v.b.) mutlaka not edilmelidir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap
Balgam: Örnek kalitesi önemlidir. Tükürük örnekleri kabul
edilmez. Mümkünse sabah aç karına alınmalıdır. Hastanın postnazal akıntı değil- alt solunum yollarından gelen bir
sekresyon örneği verebilmesi için iyi bir şekilde
yönlendirilmesi gerekir; nasıl örnek vereceği hastaya iyi tarif
edilmelidir. Örneğin bir hemşire ya da hekim gözetiminde
toplanması ideal olur. Mümkünse oral florayı uzaklaştırmak
için hasta ağzını çalkalamalı veya gargara yapmalıdır. Derin
bir inspirium ve ardından öksürük ile çıkarılmış, en az 3 ml
balgam, uygun örnek kabına toplanır.
% 3-10’luk hipertonik
tuzlu su
Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş balgam). Önce
mümkünse hasta dişetlerini ve dilini fırçalayıp ağzını su ile
çalkalamalıdır. Bir nebulizör yardımı ile hastaya % 3-10’luk
hipertonik tuzlu su solutulur (25 ml veya 15-20 dk boyunca).
Sonra derin inspirium ve öksürük ile balgam örneği uygun
örnek kabına en az 1-2 ml toplanır. İndüklenmiş örneğin
laboratuvarda tükürük sanılarak reddedilmemesi için
üzerine indüklendiğine dair bir not yazılmalıdır!
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp veya
geniş ağızlı kap,
BAL/ETA fırçalama ya da yıkama: Hekim tarafından
bronkoskopi/operasyon şartlarında örnek alınır. Steril distile
su veya SF kullanılır. Mümkünse 5-10 ml örnek alınmalıdır.
Örnek, yıkayarak ya da aspire edilerek, uygun örnek kabına
toplanır. Fırça 2-3 ml SF içeren steril bir taşıyıcı tüpe konur.
≤2 s; OS
Biyopsi (transbronşiyal veya açık akciğer biyopsisi, doku):
Aseptik şartlarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku
örneği 2-3 parça halinde alınmalıdır. Alınan örnek, steril,
geniş ağızlı, vida kapaklı bir kaba konur. Kurumayı önlemek
için kaba 1-2 ml steril SF eklenir.
<1 s; OS
≤24 s; OS
<1 s; OS
≤24 s; OS
≤2 s; OS
<24 s; OS
Steril distile su veya SF
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap,
Steril SF
$
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
≤2 s; OS
<24 s; +4°C
>2 s; +4°C
≤24 s; +4°C
>2 s; +4°C
Dokunun üzerine sürülmekle yetinilmiş bir silgiç asla örnek
olarak gönderilmemeli; örnek formalin içermemeli ve asla
buzdolabına konulmamalıdır!
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap,
Steril SF
Deri biyopsisi: Yaygın deri lezyonlarının veya travma sonrası
sekonder olarak gelişen küçük lezyonların varlığında deri
biyopsisi yararlıdır. Silgiç örneği kesinlikle kabul edilmez
(çünkü pamuk ve benzeri hifsi yapılar mikroskopik
değerlendirmede karışıklığa neden olur!)
Örnek cerrahi olarak ya da “punch biyopsi” tekniği ile alınır.
Sağlam deri ile lezyonun kesişme bölgesinden aseptik
koşullarda 1-2 parça örnek alınmalı ve kurumayı önlemek
için üzerine 1-2 ml steril SF eklenmelidir. Kültür yapılacaksa
en az 2 parça alınmalıdır. Örnek formalin içermemelidir!
Kemik iliği için heparinli
veya sodyum oksalatlı
vakumlu kan alma tüpü
veya
lizis-santrifügasyon
tüpü (1.5 ml pediatrik
isolator veya elle)
NOT: Antikoagülan olarak
kesinlikle sitrat kullanılmaz!
Kemik iliği biyopsisi (kültür için): Aseptik şartlarda, hekim
tarafından alınır. İğnenin gireceği bölge cerrahi kesi yeri gibi
hazırlanmalıdır! En az 0.5 ml kemik iliği alınmalıdır.
Heparinize kemik iliğinin hasta yanında uygun kültür
besiyerine ekilmesi idealdir. Besiyeri yoksa örnek heparinli
veya sodyum oksalatlı bir kan tüpüne alınır.
Örnek 30 dk içinde laboratuvara ulaşamayacaksa izolasyon
şansını artırmak için lizis-santrifügasyon tüpüne (pediatrik
Isolator) alınması tercih edilir.
Kemik iliği biyopsisi (mikroskopi için): Heparinli veya
sodyum oksalatlı bir tüpe alınır.
Sayfa 2
Taşıma
esnasında
örnekleri
25-35C
arasında
tutacak bir
portatif
inkübatör
kullanmakŦ
ideal olur
[FIRSATÇI MİKOZLAR]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Kan kültürü şişeleri otomatik kan kültür
cihazı için hazır veya
laboratuvar tarafından
hazırlanmış, konvansiyonel
Kan (kültür için): Aseptik koşullarda alınmalıdır. Kültür
şişelerinin lastik tıpası %70’lik izopropil alkol veya fenol
bileşikleri ile dezenfekte edilir ve 1 dk beklenir. Damara
(ven) girilecek deri bölgesi antisepsi uygulamadan önce
palpe edilir. Damar bölgesinin antisepsisi için: 1) bölge
%70’lik alkolle silinir, 2) iyotlu bileşik merkezden başlayarak
çevreye doğru yoğun olarak sürülür, 3) antiseptiğin
kurumasına izin verilir, 4) bu bölgedeki ven steril eldivensiz
palpe edilmez! 5) kan alınır, 6) kan alımından sonra bölge
alkolle silinerek iyot uzaklaştırılır.
≤2 s; OS
≤24 s; OS
NOT: Otomatik kan kültürü
sistemi kullanıcıları, örnek
miktarı ve diğer hususlarda
sistemin önerdiği yöntemi
izlemelidir!
Şişe tıpasının
dezenfeksiyonu için:
%70’lik izopropil alkol
veya fenol bileşikleri
Taşıma
esnasında
örnekleri
25-35C
arasında
tutacak bir
portatif
inkübatör
kullanmakŦ
ideal olur
On dakika içinde en az 2 farklı venden toplam 24-30 ml kan
alınmalı, üç farklı şişeye her birine 8-10 ml olacak şekilde
dağıtılmalıdır. Bu şekilde 1 kan kültür seti (üç şişe)
hazırlanmış olur. Uygun tek bir ven varsa 20 dk arayla 3
defada toplam 24-30 ml kan alınır ve benzer şekilde dağıtılır.
Antisepsi için: %70’lik
alkol ve iyotlu bir bileşik
ya da klorheksidin
<10 yaş çocuklardan 4-10 ml (2 şişeye 2-5 ml olacak şekilde
dağıtılır); yeni doğandan 1-1.5 ml (tek şişe) kan alınmalıdır.
Kan alınır alınmaz lastik tıpası dezenfekte edilmiş uygun kan
kültürü şişesine aktarılır. Klinik duruma göre 24 saat
içerisinde 2-3 set kan kültürü alınabilir. İnoküle edilmiş
şişeler mümkünse hemen laboratuvara ulaştırılmalıdır. Kan
kültürü şişeleri asla buzdolabına konmaz!
Steril, vida kapaklı,
sızdırmaz tüp veya kap,
İntravenöz (i.v.) kateter örneği: Kateterin etrafındaki deri
bölgesi %70’lik alkol ile temizlenir. Kateter aseptik şartlarda
çıkarılır ve çıkan ucundan 5 cm.lik kısım doğrudan steril vida
kapaklı tüpe konur. Kurumasını önlemek için birkaç damla
steril su veya SF eklenir ve hemen laboratuvara gönderilir.
≤15 dk; OS
≤24 s; +4°C
≤2 s; OS
<24 s; OS
Steril SF
Lenf nodu/apse/yumuşak doku aspirasyon örneği: Deri iyot
içeren dezenfektan ile 3 kez silinir, kuruması beklenir. Örnek
bir şırınga ile aspire edilerek alınır. Lenf bezinde süpürasyon
yoksa, doku içine önce şırınga aracılığıyla 0.5-1 ml steril SF
enjekte edilir. Sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin
miktarı 1 ml’den az olmamalıdır. Aspire edilen materyal
steril vida kapaklı bir tüpe aktarılır.
Steril pamuk uçlu silgiç,
Aspirat asla şırınga içinde laboratuvara gönderilmemelidir!
Lam, bir kenarı buzlu
(önceden temizlenip
hazırlanmış)
Apse açık ise, aspirasyon yapılır ya da örnekleme için steril
bir silgiç ile apsenin içine girilerek lezyon duvarından sürtme
yapılır. Kültür ve yayma için ayrı ayrı 2 silgiç kullanılması
idealdir. Silgiçlerin biri Stuart veya Amies TM içeren tüpe
konur. Diğeri temiz lam üzerine 1-2 cm çapında sürülerek
yayılır. Lam havada ~10 dk kurutulur ve üzerine saf metanol
damlatılarak yayma fikse edilir. Uygun bir lam kutusuna
konarak tüplerle birlikte laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
<24 s; +4C
Alkol (%70’lik etanol),
Steril su veya SF
Steril şırınga
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap veya
Steril vida kapaklı tüp,
Saf metanol
Stuart veya Amies
Transport Medium (TM)
Aspirat örnekleri asla buzdolabına konmamalıdır!
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap (steril
naylon idrar kabı)
#
İdrar örneği: Hastaya idrarını nasıl vereceği tarif edilmelidir
(mümkünse hastanın eline işlem adımlarını gösteren bir
çizim veriniz). Buna göre;
Kadın hastada; (1) labialar tutularak idrar başlatılır; (2) idrar
birkaç ml dışarı akıtıldıktan sonra akışı durdurulmadan steril
geniş ağızlı kaba en az 20 ml idrar konması (orta akım idrar);
(3) kalan idrarın dışarı bırakılması, söylenir.
Erkek hastada; (1) bol su ve sabun ile üretra ağzı ve
çevresinin temizliğini yapması ve gazlı bez ile kurulaması; (2)
(varsa) sünnet derisi geri çekilip tutulurken birinci kap içine
idrarın ilk kısmını 5-10 ml koyacak şekilde idrar yapması (ilk
akım idrar), (3) İkinci kaba idrarın orta kısmını 5-10 ml
koyması (orta akım idrar); (4) Kalan idrarın dışarı bırakılması
söylenir.
≤1 saatte işleme alınamayacaksa idrar örnekleri 2-8C’de
tutulur ve soğuk zincirde laboratuvara gönderilir.
[FIRSATÇI MİKOZLAR]
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından
alınır. Önce iyotlu bir bileşik ile bölgeye antisepsi uygulanır.
Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir.
Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili
‡
çıkarılır ve her birine 1-2 ml sıvı olacak şekilde 3 ayrı tüpe
örnek toplanır.
(DİKKAT: ağzı pamuk
tıkaçlı veya flasterli bir tüp,
asla kullanılmaz!)
§
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
≤15 dk; oOS
veya 30 C
≤24 s; OS
≤15 dk; OS
≤24 s; OS;
(>15 dk ise;
perikard
sıvısı ve
fungal
kültür için
sıvı +4C’de
gönderilir)
(perikard
sıvısı ve
fungal kültür
için sıvı, <24
s; +4C)
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buzda
(-70C)
Mikolojik inceleme için alınan BOS örneği asla buzdolabına
konmaz, asla dondurulmaz!
Steril, vida kapaklı,
sızdırmaz kap veya tüp
veya
Pediyatrik kan kültürü
şişesi
§
Steril vücut sıvıları (perikard, periton, plevra, sinovya):
Örnek aseptik şartlarda, hekim tarafından alınmalıdır. Önce
iyotlu bir preparat ile deri üzerine antisepsi uygulanır.
Perkutan iğne aspirasyonu veya cerrahi yoluyla örnek alınır.
Daima, mümkün olduğunca çok sıvı (en az 2 ml örnek)
alınmalıdır. Tercihen hasta başında bir kan kültürü şişesine
ekim yapılmalıdır. Yapılamıyorsa örnek steril vida kapaklı bir
tüpe aktarılarak gönderilmelidir.
Laboratuvara örnek olarak asla sıvıya daldırılmış bir silgiç
gönderilmemelidir.
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; LP: lomber ponksiyon; SF: serum fizyolojik
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
$ Hastalardan alınan iyi bir örnek X10 büyütmede bir alanda ≤10 skuamöz epitel hücresi bulundurur.
# İdrar yapma öncesi bölge temizliğinin idrar kalitesini arttırmadığı kabul edilmektedir.
§ Testin çalışılacağı laboratuvara örneğin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir.
‡ BOS örneğinin laboratuvara gönderilmesi ile ilgili karar, tüp sayısına göre verilir. Genellikle BOS örneği 3 tüpe alınır: biyokimyasal,
mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler için. Eğer yalnızca 1 tüp örnek alınabilmiş ise bu tüp mikrobiyolojiye gönderilmelidir.
Ŧ Taşıma esnasında örneklerin aşırı sıcaklık değerlerine (<18C veya >37C) maruz kalmasına kesinlikle izin verilmemelidir.
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken
standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
Fırsatçı mikozlar söz konusu olduğunda klinik örneklerden mikroskopi ve Candida kültürü
bünyesinde Mikrobiyoloji Uzmanı bulunan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/
Merkezinizin laboratuvarı bu koşulu sağlamıyorsa, ya da diğer fısatçı mikozlardan
şüpheleniyorsanız örnekleri size en yakın Mikoloji Birimi olan Üniversite Hastanesi veya
Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına ya da Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikoloji
Laboratuvarına gönderiniz (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5).
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Sayfa 4







taşıma kabı hasar gördüğü için sterilitesi bozulmuş veya kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun ortamda gönderilmemiş örnekler;
formalin içine alınmış veya kurumuş biyopsi örnekleri;
dokunun üzerine sürülmüş silgiç örneği;
hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
şişe, tüp veya örnek kabı üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
[FIRSATÇI MİKOZLAR]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Boyalı mikroskopik
inceleme
½-1 gün
Mikroskopi raporunda mantar elemanlarının görüldüğünün
belirtiliyor olması tanıyı büyük oranda destekler.
Kesin tanı kültür ile doğrulanmalıdır!
Mantar kültürü
1-4 hafta (etkene
göre değişebilir)*
Mantar kültüründe “fırsatçı mikoz” etkenlerinden birine ait “üreme”
gözlenmesi tanı koydurucudur.
Ancak kontaminasyona bağlı kültür pozitifliği olabileceği
hatırlanmalı, kültür sonuçları, hastanın kliniği ve radyolojik /
histopatolojik bulguları (ve varsa seroloji ya da antijen testleri) ile
birlikte değerlendirilmelidir.
Seroloji, antijen arama,
PCR v.b. testler
-
Bu testlerin anlamı ve yorumu için - etkene özel (kandidoz,
aspergilloz, kriptokokkoz v.b.) modüllerde verilen bilgiye
başvurunuz!
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Tıbbi Mikrobiyoloji. Çeviri eds. Başustaoğlu A, Yıldıran ŞT, Tanyüksel M, Yapar M. 6. baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara,
2010.
2.
Klinik Mikrobiyoloji (Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA
eds) 9. Baskı. Çeviri ed. Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009.
3.
Clinical Mycology. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Churchill Livingstone, 2009.
[FIRSATÇI MİKOZLAR]
Sayfa 5