Strongiloidiyaz [Strongyloides stercoralis enfeksiyonu]

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
STRONGİLOİDİYAZ
Strongyloides stercoralis Enfeksiyonu
EPİDEMİYOLOJİSİ
ICD-10 B78
Bu enfeksiyona Türkiye’de sınırlı sayıda olmakla birlikte hemen her bölgede rastlanmış,
immün sistemi baskılanmış hastalarda hiperenfeksiyonlara yol açtığı bildirilmiştir. İnsanı
en sık S.stercoralis türü enfekte eder.
Enfeksiyon toprakta bulunan filariform larvalarının deriden girmesiyle oluşur. Enfekte
olmuş kişilerde tekrarlayan enfeksiyonlar (oto-enfeksiyon) şeklinde de oluşabilir.
Tropikal ve subtropikal ülkelerde yaygın olarak görülür. Dünya genelinde 30-100 milyon
insanın S.stercoralis ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Risk grupları arasında
endemik bölgede yaşayanlar, göç edenler ve sığınmacılar bulunmaktadır.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
Klinik parazit sayısına, konağın immün yanıtına ve etkilenen vücut bölgesine göre
farklılıklar gösterir. Genelde asemptomatiktir. Semptomatik olgularda gastrointestinal
semptomlar, karın ağrısı ve ishal görülebilir.
Filariform larvanın deriden giriş yerinde (kalçalar, kasıklar ve gövdede) tekrarlayan tipte
(biri biten diğeri başlayan) papüler eritematöz döküntü ile kaşıntı ve ürtiker gözlenir.
Larvaların göçü sırasında akciğer bulguları (öksürük, hırıltı, nefes darlığı; radyografide Löffler pnömonisi benzeri- düzensiz infiltrasyonlar) görülür. Açıklanamayan eozinofili
strongiloidiyaz bulgusu olabilir.
Strongiloidiyaz immün sistemi baskılanmış bireylerde yaygın (dissemine) hastalık şeklinde
ölümcül seyredebilir. Bu vakalarda karın ağrısı, karında şişlik, şok, pulmoner ve nörolojik
komplikasyonlar ile septisemi gelişebilir.
KLİNİK TANI
YAKLAŞIMI
Strongiloidiyazın akla getirilmesinde şu öykü ve bulgular yol gösterici olabilir:
 Enfeksiyonun endemik olduğu bölgelere yapılan seyahat, endemik bölgede yaşama




öyküsü;
Kalçalar, kasıklar ve gövdede tekrarlayan tipte kaşıntılı, eritemli döküntü öyküsü;
Alt solunum yolu semptomları öyküsü;
Açıklanamayan eozinofili;
Aralıklı veya kronik ishaller, iştahsızlık.
STRONGİLOİDİYAZ TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Dışkı örneği - taze ve fiksatif içinde (%10 formalinde ve PVA veya SAF içinde) olmak üzere
Duodenal materyal
Balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvısı, endotrakeal aspirat (ETA), plevral sıvı
Serum
Örnekleri almak için
en uygun zaman
nedir?
Örnekler, antibiyotik ve antiparaziter bir tedaviye başlanmadan önce alınmalıdır.
Dışkı örneği alınmadan önceki son 10 gün içinde, hastaya herhangi bir nedenle mineral
yağ, baryum veya bizmut verilmemiş, kolonoskopi yapılmamış olmalıdır!
Dışkı örneği, 10 gün içinde 3 kez (tercihen günaşırı) alınmalı ve gönderilmelidir.
Örneklerle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
[STRONGILOIDIYAZ]
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca (varsa) endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeye seyahat öyküsü
mutlaka not edilmelidir.
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzeme
nedir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Temiz, kuru, geniş
ağızlı, sızdırmaz vida
kapaklı plastik kap
Şehir içi
Şehirler arası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Dışkı: Hastaya tarif edilerek örnek vermesi sağlanır (en az 45 gr veya sulu ise 4-5ml). Dışkıya idrar karışmamalıdır!
Taze örnek
<30 dk; OS
Taze örnek:
<24s; +4C,
30 dk içinde incelenemeyecekse dışkı üç kaba ayrılmalı;
birinciye fiksatif koymadan (taze), ikinciye dışkı miktarının 3
katı kadar %10’luk formalin, üçüncüye de dışkı miktarının 3
katı kadar PVA veya SAF ilave edilerek laboratuvara
gönderilmelidir. Taze örneklerin kurumasına izin vermeyiniz!
Fiksatifte;
OS
Fiksatifte;
<72 s; OS
<30 dk; OS
<24s; +4C
Steril SF
Duodenal içerik: String-Test (Entero-Test kapsül) uygulaması
ile alınabilir. Hekim tarafından uygulanmalıdır. Bunun için;
ipinin ucu hastanın yanağına veya boynuna sabitlendikten
sonra Entero-test kapsül hastaya yutturulur. Bu süre içinde
hasta herhangi bir şey yememeli, dinlenmelidir. 4 saat sonra
kapsül geri çekilir. Steril, vida kapaklı bir tüpün içine konarak
laboratuvara gönderilir. 1 saat içinde incelenemeyecekse
kurumayı önlemek için 1ml steril SF eklenir.
Temiz, kuru, geniş
ağızlı, sızdırmaz vida
kapaklı plastik kap,
Duodenal sıvı veya biyopsi: Endoskopik girişim ile klinisyen
tarafından alınır. Steril, ağzı vida kapaklı bir tüpe konmalıdır.
Taze örnek
<30 dk; OS
Taze örnek:
<24s; +4C,
Biyopsi örneği 30 dk içerisinde incelenemeyecekse örnek iki
tüpe ayrılır; birine %10’luk formalin ilave edilir, diğerine
kurumayı önlemek için 1ml steril SF eklenir ve tüpler
birlikte laboratuvara gönderilir. Örneklerin kurumasına izin
verilmemelidir!
%10’luk
formalinde
örnek; OS
%10’luk
formalinde;
<72 s; OS
≤2 s; OS
<24 s; +4C
BAL, ETA, fırçalama ya da yıkama: Örnek hekim tarafından
bronkoskopi şartlarında alınır. Steril distile su veya steril SF
kullanılır. Mümkünse 5-10 ml örnek alınmalıdır. Örnek
uygun örnek kabına yıkayarak ya da aspire edilerek toplanır.
Fırça 2-3 ml SF içeren steril bir taşıyıcı tüpe konur.
≤2 s; OS
<48 s; +4°C
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buzda
(-70C)
Fiksatif olarak - %10’luk
formalin
ve PVA (veya
‡
SAF)
Etanol
Temiz, kuru, geniş
ağızlı, sızdırmaz vida
kapaklı plastik kap,
%10’luk formalin
Steril SF
Steril, geniş ağızlı, vida
kapaklı kap
PCR için dışkı örneği yaklaşık “1gr dışkı/1ml etanol” olacak
şekilde, etanol ile karıştırılır.
§
Balgam: Örnek kalitesi önemlidir. Tükürük örnekleri kabul
edilmez. Bunun için hastaya nasıl örnek vereceği iyi tarif
edilmelidir. Mümkünse hasta oral florayı uzaklaştırmak için
ağzını çalkalamalı veya gargara yapmalıdır. Hastanın postnazal sıvı değil alt solunum yolu örneği verebilmesi için iyi
bir şekilde yönlendirilmesi gerekir. Derin bir inspirium ve
ardından öksürük ile çıkarılmış, en az 3 ml balgam, uygun
örnek kabına toplanır.
Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş balgam). Bunun için
bir nebulizör yardımı ile hastaya %3-10’luk hipertonik tuzlu
su solutulur (25 ml veya 15-20 dk boyunca). Sonra derin
öksürük ile balgam örneği uygun örnek kabına toplanır.
İndüklenmiş örneğin tükürük sanılarak reddedilmemesi için
üzerine indüklendiğine dair not yazılmalıdır!
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp veya
geniş ağızlı kap,
Steril distile su veya SF
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
>2 s; +4°C
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; SF: serum fizyolojik
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
§ Hastalardan alınan iyi bir örnek X10 büyütmede bir alanda ≤10 skuamöz epitel hücresi bulundurur.
‡ Formol konsantrasyon teknikleri için, PVA (veya SAF) ise dışkıdan kalıcı boya yapılabilmesi için gereklidir. Her dışkı örneği bu iki
fiksatife de konmalı ve laboratuvara öyle gönderilmelidir! Hastanenizin laboratuvarı bu fiksatiflerin yerine hazır fiksatif içeren
ticari dışkı kabı temin edebilir. Ticari dışkı kabı içeriğinin aynı amaçlara karşılık geldiğinden emin olunmalıdır.
Sayfa 2
[STRONGILOIDIYAZ]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve bu örneklerle çalışılırken standart güvenlik
önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
Dışkıda Strongyloides tanısı, bünyesinde Mikrobiyoloji veya Parazitoloji Uzmanı bulunan
her laboratuvarda -rutin dışkı parazitolojisi kapsamında- konabilir. Hastanenizin /
Merkezinizin laboratuvarı bu koşulu sağlamıyorsa, bu koşulu sağlayan en yakın
laboratuvar ile bağlantı kurunuz.
String test, duodenal sıvı, akciğer enfeksiyonu şüphesinde alınmış balgam, BAL/ETA ve
serolojik/histolojik tanı için alınmış örnekleri ise size en yakın Parazitoloji Birimi olan
Üniversite veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına gönderiniz.
NOT: Biyopsi örnekleri Patoloji Laboratuvarına gönderilebilir ve histolojik preparatlar
burada hazırlanabilir. Bu durumda mikroskopik incelemenin Parazitoloji Uzmanının
konsültasyonu ile yapılması idealdir.
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Direkt (manuel) parazit
incelemesi ve Gaitada
konsantrasyon yöntemi
ile parazit aranması
1 gün
Dışkı*, balgam veya duodenal materyalin mikroskopik
incelemesinde Strongyloides larvalarının görülmesi – “kesin tanı”
bulgusudur.
Koprokültür
2 gün-1 hafta







yüzeyi veya kenarları kurumuş dışkı örnekleri;
kibrit kutusu v.b. gibi uygun olmayan bir kaba alınmış dışkı örnekleri;
7-10 gün içerisinde lavman veya kolonoskopi yapılmış hastaların dışkı örnekleri;
taşıma kabı hasar gördüğü için dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir)
örnek kabı üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
 hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
İlk inceleme sonucunun “negatif” bulunması halinde, hastanın 1-2
gün ara ile ikinci ve gerekirse üçüncü örneği vermesi istenmelidir.
‡
Larvaların görülmesi “kesin tanı” bulgusudur.
‡
Parazite karşı gelişmiş antikorların veya parazit antijenlerinin
saptanması klinik tanıyı veya kronik latent enfeksiyonu destekler.
‡
Güçlü bir şekilde strongiloidiyaz ön tanısını destekler.
Seroloji
1 gün
Moleküler tanı (PCR)
2 gün
* Laboratuvarın hem direkt mikroskopik inceleme hem de bir konsantrasyon işlemi sonrası mikroskopik inceleme yaptığından emin
olunuz! Yalnızca direkt mikroskopik inceleme yapıldığında duyarlılık çok düşüktür ve hastalık atlanabilir.
‡ Sonuç çıkış tarihi için laboratuvar ile iletişim kurunuz.
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Montes M, Sawhney C, Barros N. Strongyloides stercoralis: there but not seen. Curr Opin Infect Dis. 2010; 23(5):
500-4.
2.
Akısü Ç. Strongyloidosis. In: Özcel’in Tıbbi Paraziter Hastalıkları. Özcel A, Özbel Y, Ak M, eds. Türkiye Parazitoloji
Derneği Yayın No: 22. İzmir, 2007; s. 757-767.
3.
Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory identification of parasites of public health concern.
Strongyloidiasis. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Strongyloidiasis.htm [erişim tarihi: 15.05.2011]
4.
Fox LAM. Strongyloidiasis. Traveler’s health. Centers for Disease Control and Prevention.
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-5/strongyloidiasis.htm [erişim tarihi: 15.05.2011]
5.
Sheorey H, Biggs BA, Traynor P. Nematodlar. (In: Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ,
Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, eds.) Klinik Mikrobiyoloji, 9. Baskı. Çeviri editörü: Başustaoğlu A, Atlas
Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009; s. 2144-2155
[STRONGILOIDIYAZ]
Sayfa 3