Korku, endişe - Prof.Dr. Mehmet Birhan Yılmaz
advertisement
Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, Sivas 2011, Dönem-4 ESC Akut pulmoner emboli kılavuzu. http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_36_70_1_40.pdf www.uptodate.com ESC Pulmoner hipertansiyon kılavuzu. http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_37_120_1_46.pdf APE: Tanımı Risk faktörleri risk katmanlandırılmasının bileşenleri(düşükorta-yüksek riskli PE) Tanısal algoritma Tedavi (akut ve kronik dönem) PHT: Tanımı Sınıflandırması Tanısal algoritma Vazoreaktivite Tedavi Kor Pulmonale Tanım-Tedavi Pulmoner arter veya dallarının vücudun başka yerinden türemiş materyallerle tıkanmasına PE denir. Olguların %95’inde kaynak sistemik venlerden gelen pıhtıdır. En sık olarak trombüs, doku parçaları, tümör hücreleri, hava, parazit, amnion sıvısı vb. maddeler de olabilir. Bu nedenle akut pulmoner emboli≈akut pulmoner tromboemboli (PTE) olarak kabul edilir... Akut-Kronik olabilir. Burada daha ziyade akut PE (APE) anlatılacaktır. APE‟de semptom ve bulgular pulmoner arter tıkanmasını müteakiben hemen oluşur. Kronik PE‟de yakınmalar uzun sürede tedricen oluşur. APE, klinik açıdan “masif” ya da “submasif” olabilir. Eski kılavuzda bu tanım kullanılmıştır. Masif APE: APE kliniğini düşündüren semptom ve bulgulara ilaveten, alternatif açıklaması olmayan, artmış santral venöz basıncının eşlik ettiği, sistolik BP<90 mmHg ya da sistolik BP‟de, 15 dakikadan daha uzun süren >40 mmHg‟dan daha fazla düşüşle seyreden klinik tablo. %5-10 sıklıktadır. Klinik tablo şok ve sistemik hipotansiyon nedeniyle vital organların perfüzyonlarının bozulması temelindedir. Hastalar soluk, halsiz, apatik, terli ve oligüriktir. Bilinç bozukluğu değişik derecelerde gözlenir. Takipne ve takikardi sıktır. Tanımın dışında kalanlar diğer grubu oluşturur. Otopsilerde , önemli patofizyolojik değişiklikler yapacak APE sıklığı, genel olarak %7-9 arasında bildirilmektedir. Doğal ani ölümlerde PE sorumluluğu %1.5* olarak bildirilmiştir. APE tüm yaş gruplarında , erkeklerde daha ölümcüldür. Yaşla birlikte ölümcüllük oranı artmaktadır. *Arch Intern Med.2003;163(14):1711 Pulmoner embolinin % 90 dan fazlası alt ekstremitelerin proksimal derin venlerinden (iliofemoral venler) kaynaklanır. İliak-femoral-popliteal (proksimal venler) venlerin trombuslarının %50-80‟i, baldır venlerinden türemiş ve proksimale doğru ilerlemişlerdir (sonra da kopup APE yaparlar) Daha az oranda da olsa üst ekstremite, boyun ve böbrek venlerinden köken almış pulmoner emboli olgularına da rastlanmaktadır. Olguların çoğunda APE, DVT‟nin bir sonucudur. Proksimal DVT‟si olan hastaların yaklaşık %50‟sinde, genellikle klinik olarak semptomsuz seyreden, akciğer sintigrafisinde saptanan PE vardır. APE‟li hastaların yaklaşık %70‟inde, duyarlı tanı yöntemleri kullanılırsa, bacaklarda DVT saptanabilir. Virchow Triadı 1846 İntravasküler staz Uzamış immobilizasyon İleri yaş KKY, MI SVO Obesite Gebelik Venöz yetmezlik Şok Vasküler Endotel Hasarı Cerrahi manipülasyon Santral kateterler Travma Vaskülit MI, miyokardit Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Homosistinüri Sigara Koagülasyon Bozuklukları Polisitemi Trombosit anomalileri Orak hücreli anemi Malignite AT III eksikliği Protein C, protein S eksikliği Beşbin km „den fazla mesafe uçanlarda milyonda 1.5 olgu, 10.000 km‟den fazla uçanlarda milyonda 4.8 olgu pulmoner embolidir (Ekonomik klas sendromu) Uçuş mesafesi arttıkça pulmoner emboli riski artmaktadır. Uçak yolculuğu sırasında hemokonsantrasyona sebep olan dehidratasyon , oksijen basıncının daha az olması , ayaklarda şişme gibi durumlar venöz stazı ortaya çıkarmaktadır. Venöz dolaşımdan gelen tromboembolilerin %65‟i her iki akciğerde, %25‟i sağ akciğere , %10‟u da sol akciğere dağılır. Alt loblar üst loblardan daha fazla tutulur Pıhtıların çoğu büyük ve orta çaplı arterlere takılır. Ancak %35‟i daha küçük arterlere yerleşir. Akut PE‟nin sonucları esas olarak hemodinamiktir ve pulmoner arter yatağının %30-50‟si tromboemboli ile tıkandığında aşikar hale gelir Sağlıklı bireylerde küçük ve az sayıdaki emboli problem oluşturmaz. Ana pulmoner arterlere yerleşen veya çok sayıdaki küçük emboliler ; sistemik hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon ve kardiyak debide azalma oluşturur. Pulmoner arterlerin kompliyansı oldukça yüksektir ve ancak vasküler alanın %50‟sinden fazlası tıkandığında pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Pulmoner vasküler yataktaki tıkanıklık %75‟e yaklaştığında, pulmoner perfüzyonu idame ettirebilmek için sağ ventrikülün akut olarak sistolik 50 mmHg (ortalama 40 mmHg) güç üretmesi gerekir. Normal bir sağ ventrikül akut olarak bu yükü kaldıramaz. Trombüsteki trombositlerden salınan serotonin ve tromboksan vazokonstriksiyon yaparak pulmoner hipertansiyona katkıda bulunur. PE, DVT‟nin başlamasından 3-7 gün sonra gelişir ve olguların %10‟unda, belirtilerin başlangıcından sonraki 1 saat içinde ölümcül olabilir; ölümcül olguların çoğunda klinik olarak tanı konamaz. Olguların %5-10‟unda PE kendini şok ya da hipotansiyon ile belli eder ve olguların %50‟ye varan bölümünde şok olmaksızın, kötü prognoza işaret eden sağ ventrikul işlev bozukluğuna ilişkin laboratuvar bulguları vardır. Ölümlerin çoğu (>%90) PE tanısı konamadığı icin tedavi edilmeyen hastalarda olmaktadır. Bütün ölümlerin %10‟undan azının tedavi edilmiş hastalarda ortaya çıktığı bildirilmektedir. Tedavi edilmiş PE‟li hastaların %0.5-5‟inde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) gelişir. Emboli sahasında pulmoner arter yolu ile oksijenlenme durmasına rağmen bronşiyal arter ve hava yolları ile devam edeceğinden APE‟li , olguların ancak %10‟unda özellikle sol kalp yetersizliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi kardiopulmoner hastalığı olanlarda pulmoner infarktüs oluşur. Akut plöral ağrı, dispne, sürtünme sesi, plöral sıvı birikimi ve hemoptiziyle kendini gösterir. Plöretik ağrı keskin ve kostalara lokalizedir. Ağrı nedeniyle ilgili hemitoraksın solunuma katılımı azalır Pulmoner arter dalları içerisindeki trombüs organizma tarafından; kan basıncı etkisi ile mekanik olarak parçalanır. Trombüs; 1.-2. günden başlayıp , 10-14. günde büyük oranda tamamlanan fibrinolizis ve organizasyon ile iyileşir. Antikoagulasyon uygulanmadığında, semptomatik proksimal DVT ya da PE olan hastaların yaklaşık %50‟sinde 3 ay içinde tromboz yineler. Tedavisiz APE, ortalama %30 oranda ölümcül seyreden bir hastalıktır. Antikoagülan tedavi ile bu oran %2-8‟e düşer. Semptomlar; • Dispne, • Senkop, • Plöretik ağrı, • Hemoptizi, • Öksürük, • Palpitasyon, • Wheeezing, • Angina benzeri ağrı, • Korku, endişe, • Terleme, Fizik Bulgular; • Takipne(>20/dk), • Taşikardi (>100/dakika), • 3. ve 4. kalp sesi, • P2 sesinde şiddetlenme, • Ateş, • Bilinç değişiklikleri, • Raller, • Wheezing, • Plevral frotman, • Siyanoz, • Hipotansiyon, • Şok, Tanıda fazla önemi yoktur. Kanda beyaz küre sayısı normal ya da hafif yüksektir. Venöz tromboembolizm fibrin yıkımına yol açtığından plazmada bir fibrin yıkım ürünü olan D-dimer (Elisa) artar. APE‟ li olgularda D-dimer değerleri istisnai olarak normal sınırlardadır. ELISA ile serum düzeyi <500 ng/ml ise APE‟ yi %95-99 ekarte eder. Cerrahi, travma, gebelikte yüksek bulunur. Özellikle yüksek riskli APE şüphesi olmayan hastalarda ön planda tutulması önerilmektedir. Normal bulunması özelikle bu grup hastalarda APE‟yi büyük oranda dışlar. Troponin, BNP (ya da NT-porBNP) ve HFABP yüksekliği prognostik önem taşır, düşük risk kliniği ile gelen hastayı en az orta riskli gruba taşır. Pulmoner emboli V / Q uyumsuzluğu ve hiperventilasyonla karakterize olduğundan hipoksemi, hipokapni, respiratuvar alkaloz ve alveolo-arteriyel oksijen gradientinde artma beklenen bulgulardır. APE tanısında EKG bulguları çok yardımcı değildir. Genellikle sinüs taşikardisi ve non spesifik STT değişiklikleri saptanabilir. Massif PE‟ ye bağlı olarak; p pulmonale, sağ aks deviasyonu, sağ dal bloğu ve S1 Q3 T3 gibi sağ kalp yüklenme bulguları görülebilir. EKG, AMI ve akut perikardit gibi hastalıkların ayırıcı tanısında yararlıdır. Normal AC grafisi emboliyi dışlamaz. Akciğer grafisinde tanısal bulgu olmamakla beraber; 1)Tek veya çift taraflı diyafram yüksekliği 2) Lineer atelektazi (Fleischner bulgusu) 3) avasküler bölge (Westermark bulgusu) tanıya yardımcı olabilir. atelektazi veya parenkimal anormallik (%68) plevral sıvı (%48) plevral tabanlı yoğunluk (Hampton‟s hörgücü) (%35) diyafram yükselmesi (%24) azalmış pulmoner damarlanma(%21) santral pulmoner damarlarda genişleme(%15) kalp boyutlarında büyüme (%12) bölgesel oligemi (Westermark‟s sign) (%7) pulmoner ödem (%4) Perfüzyon (Q) sintigrafisi normalse ; pratik anlamda hastada APE yoktur. Q sintigrafisi anormal, Ventilasyon (V) sintigrafisi bu bölgelerde normalse ; V / Q uyumsuzluğu vardır. V / Q uyumsuzluğu = APE olasılığı yüksektir Q sintigrafisi anormal, V sintigrafisi de bu bölgelerde anormal ise ; V / Q uyumu sözkonusudur. V /Q uyumu = APE olasılığı düşüktür İnvazif yöntem, eski “gold standart” APE‟ den kuşkulanılan bir olguda; Kardiovasküler kollaps veya hipotansiyon varsa Diğer tanı yöntemleri ile kesin tanı sağlanamamış ise yapılmalıdır. Kontrast maddeye allerjisi olanlarda, ciddi pulmoner hipertansiyon, böbrek yetmezliği durumlarında yapılmamalıdır. “Dolma defekti” ve “ radyopak akımın aniden kesilmesi “ APE‟de sağ ventrikül işlev bozukluğunun gösterilmesi hastayı düşük risk grubundan çıkartır ve orta risk grubuna yerleştirir. Orta riskli APE hastaları yatarak takip edilmelidir. Özellikle, şoktaki bir hastada (yüksek riskli APE şüphesi) yatakbaşında yapılan normal ekokardiyografi ciddi PE‟yi dışlar, bu yüzden önerilmektedir. EKO‟ da sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi, septum deviasyonu, pulmoner arter genişlemesi ve triküspid yetersizliği gibi APE ile uyumlu bulgular saptanabilir. Mc-Connel bulgusu: sağ ventrikül serbest duvarı hipokinezisine rağmen apikal hareketin korunması Son kılavuzun temel dayanak noktası olmuştur. Yüksek riskli APE şüphesi varlığında birinci sırada istenecek tetkik olmalıdır. Bu teknikle ana pulmoner arterlerden segmental arterlere kadar intravasküler bir pıhtı belirlenebilir. Ancak subsegmental ve daha periferik bölümde yerleşen küçük pıhtıları güvenilir bir şekilde görüntüleyemez. Her iki tarafta inen pulmoner arterlerde emboli Yüksek riskli olmayan APE şüphesinde ölçeklerin kullanılması önerilmektedir. Postoperatif atelektazi, pnömoni, akut koroner sendromlar, aort diseksiyonu ve pnömotoraks APE ayırıcı tanısında önemlidir. Emboliye sekonder gelişen infarktüs, bir akut plöritisle veya bir AC enfeksiyonu ile karıştırılabilir. ANTİKOAGULAN TEDAVİ: APE‟nin temel tedavisini oluşturmaktadır. Standart (Unfractioned-UFH) Heparin Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin Oral Antikoagulanlar : Warfarin, Dabigatran, Diğer faktör II ve 10a inhibitörleri APE‟de klinik şüphe=Antikoagülan tedavinin başlanması demektir. APE dışlanırsa tedavi durdurulur, ancak bu tarz bir yaklaşımla geç kalınmasının önüne geçilmiş olur. Yüksek riskli APE‟de tercihen standart heparin, Düşük-orta riskli APE‟de DMAH (LMWH) ya da fondaparinuks ile parenteral tedaviye başlanması kılavuz önerisidir. Yüksek riskli APE‟de hemodinamik ve solunum destek tedavisi en kısa sürede başlanmalıdır. Destek tedavisinde ılımlı sıvı tedavisinin yeri vardır. İnotrop olara dobutamin, noradrenalin, şoktaki hastalarda önerilmektedir. Levosimendan, fosfodiesteraz inhibitörleri ile yapılan çalışmalar da bulunmaktadır. Tüm yüksek riskli APE olgularında endikasyonu kesindir. Orta riskli olgularda birden fazla kriter varsa faydalı olabilir. Yüksek riskli APE‟de tanı doğrulandıktan ve trombolitik tedavi endikasyonu konduktan hemen sonra uygulanmalıdır. Ancak semptomların başlangıcından sonraki 714 güne kadar verilebilir. Bu geçen süre trombüsün yaşı diye tanımlanmaktadır. Elli yılı aşkın süredir kullanımda olan UFH, antitrombin-III‟ ün aktif kısmına bağlanarak (1000X) başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder. Yüksek riskli APE‟de daha çok intravenöz olarak (5 gün) devamlı infüzyon tercih edilmelidir. Heparin başlangıç dozu olarak 80 U/kg intravenöz bolus tarzında verildikten sonra 18 U/kg/saat olacak şekilde sürekli infüzyon başlanır. Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin zamanına ( aPTT, hedef 1.5-2.5 kat, ortalama 2 kat ) göre yapılır. İlk ölçüm 4-6 saat sonra, her doz artımından 3 saat sonra bakılmalıdır. HİT Erken benign reverzibl Geç ciddi IgG aracılıklı immün tip (%0.1-2.8) Kanama ( Major %0.5-3, Fatal %0.08) Molekül ağırlıkları 1000 ile 10000 arasındadır DMAH‟lerin standard heparine (UFH) göre yarı ömürleri daha uzundur, takip gerektirmez standart dozları (s.c) vardır. Düşük-orta riskli APE‟de büyük oranda standart heparinin yerini almıştır. Enoxaparin Dalteparin Nadroparin Tinzaparin Clivarin DMAH, hastanede kalış süresini kısaltır, yaşam kalitesini arttırır. Tedavi başlamadan önce ve tedavinin 5. günü yapılan trombosit sayımının dışında laboratuvar monitorizasyonuna gerek yoktur. Eğer tedavi sürdürülecekse 2-3 günde bir trombosit sayımı yeterlidir. Yeni bir ilaçtır. Fondaparinux. Düşük-orta riskli APE‟de endikedir. Faktör Xa „nın selektif bir inhibitörüdür. Yarılanma ömrü 14 saattir. İdrarla atılır. Maksimum plazma konsantrasyonuna 1-3 saatte ulaşır. İV veya subkutan uygulanabilir. Ciddi renal yetersizlikte önerilmez <50 kg:5 mg, 50-100 kg:7.5 mg, >100 kg:10 mg/gün s.c. uygulanır. Direk trombin inhibitörüdür. DVT profilaksisinde onay almıştır Oral yolla alınan ve barsaktan iyi emilerek karaciğerde metabolize olan Warfarin ve türevleri idrarla vücuttan atılır. Karaciğerde K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörünün ( faktör II, VII, IX ve X ) sentezini inhibe eder. (Aynı zamanda protein C ve S gibi antikoagulan proteinlerin karboksilasyonunu da inhibe eder). Heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü Warfarin de ( 5mg/gün) verilmeye başlanır. INR=2 olana dek parenteral antikoagülan ajanlarla birlikte kullanımı önerilir. Warfarinde doz ayarlaması yine protrombin zamanı‟na (PT) ve INR‟ ye ( International normalized ratio -Uluslararası normalize edilmiş oran ) göre yapılır. INR=Kişi PT/Toplum PT (Türkiye 1.0) Bu oranın 2.0 -3.0 düzeyinde tutulması gerekir. Ard arda iki gün INR değeri bu terapötik aralığa eriştiğinde heparin kesilerek warfarinle tedaviye devam edilir. Monitorizasyon, INR değeri tedavi aralığında olana kadar günlük yapılır. Ondan sonra ilk iki hafta süresince haftada ikiüç kez ya da INR stabil ise daha az sayıda bakılabilir. Uzun süreli tedavide ise bu kontrol aralığı dört haftaya kadar çıkabilir. Yüksek riskli APE‟de oksijen, intübasyon veya mekanik ventilasyon ve vazoaktif ilaçlarla tedavinin yanısıra pıhtının indirekt ya da direkt olarak ortadan kaldırılmasına yönelik antikogulan ya da trombolitik ilaçlarla başarı elde edilemezse kateter embolektomisi ya da cerrahi embolektomi gibi yöntemler uygulanmaktadır. Antikoagulasyona dirençli tekrarlayan embolilerde, emboli nüksünü tolere edemeyecek kadar massif embolizmi olan olgularda ve antikoagulasyonun kontrendike olduğu veya tedavi kesmeyi gerektirecek durumlarda vena cava inferior‟a cerrahi yolla veya invaziv radyolojik yöntemler kullanılarak filtre takılmaktadır. PHT, dinlenme halinde sağ kalp kateterizasyonu (SKK) ile değerlendirilen ortalama pulmoner arter basıncında (PAB) ≥25 mmHg artış şeklinde tanımlanmıştır Son dönemlerde mevcut veriler yeniden değerlendirildiğinde dinlenme sırasında ölçülen normal ortalama PAB değerinin 14±3 mmHg, normalin üst sınırının ise ~20 mmHg olduğu gösterilmiştir Egzersiz ortalama PAB değerinin >30 mmHg olması şeklindeki görüş terk edilmiştir. Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH, 1. grup), akciğer hastalıklarına bağlı PH, kronik tromboembolik PH ya da seyrek görülen diğer hastalıklar gibi başka prekapiller PH nedenleri olmaksızın prekapiller PH ile ayırt edilen bir klinik durumdur . PAH‟ın benzer klinik tablolarla ve akciğer mikrodolaşımında neredeyse aynı patolojik değişikliklerle seyreden farklı formları bulunmaktadır Pulmoner Hipertansiyon Klinik Sınıflaması ESC-ERS,2009 1. PAH 1.1 Idiyopatik PAH 1.2 Kalıtımsal (HPAH) 1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH 1.4 İlişkili hastalıklar: 1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları 1.4.2 HIV infeksiyonu 1.4.3 Portal hipertansiyon 1.4.4 Konjenital kalp hastalığı 1.4.5 Şistosomiyazis 1.4.6 Kronik hemolitik anemi 1.5 Yenidoğan persistan pulmoner hipertansiyonu 1’.PVOH ve/veya PKH ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi:10.1093/euheartj/ehp297) Pulmoner Hipertansiyon Klinik Sınıflaması ESC-ERS,2009 2. Sol kalp hastalığıyla iliĢkili PH 3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH / hipoksemi 4. Kronik trombo-embolik pulmoner hipertansiyon 5. Sebebi bilinmeyen/ Multifaktöriyel PH 5.1 Hematolojik bozukluklar 5.2 Sistemik bozukluklar, vaskülit, sarkoidoz... 5.3 Metabolik bozukluklar: Gaucher, tiroid hastalıkları 5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, diyalize bağlı ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi:10.1093/euheartj/ehp297) iPAH: PAH-Bağ dokusu hastalığı: Hastaların ~ %5 - 40'ını etkilemektedir PAH-Konjenital kalp hastalığı: Yılda, milyonda ~1–8 kişi Küçük-orta VSD‟li hastaların % 3‟ünde, Büyük VSD‟li hastaların % 50‟sinde PAH gelişir Rapor edilenden daha sık olduğu düşünülmektedir 1Taichman et al, Clin Chest Med 2007; 2Peacock et al, Eur Resp J 2007; 3McGoon et al. Chest 2004; 4 Granton JT Cardiol Clin 2002 1 0.9 Sağkalım (%) 0.8 Konjenital KH 0.7 0.6 0.5 Ġdiyopatik (ĠPAH) 0.4 Bağ Doku. Hast 0.3 0.2 HIV 0.1 0 0 1 2 3 4 5 Ġzlem yılı McLaughlin VV, et al. Chest 2004; 126: 78S-91S Akciğer Ca WHO Sınıf IV PAH 6 ay Kolorektal Ca Meme Ca Prostat Ca 2.6 yıl WHO Sınıf III PAH 4.9 yıl WHO Sınıf I - II PAH 0 1 2 3 4 5 6 Survi (yıl) D’Alonzo et al. Ann Internal Med 1991; Kato et al. Cancer 2001 PHT alt tiplerini patolojik olarak ayırt etmek mümkündür. Ancak invazif olduğu için büyük oranda terk edilmiştir. PAH: patolojik lezyonlar özellikle distal pulmoner arterleri (<500 μm çapındaki) etkiler. Bunlar medial hipertrofi, intimada proliferatif ve fibrotik değişiklikler (konsantrik, eksantrik), orta şiddette perivasküler enflamatuar infiltrasyonlarla seyreden adventisyal kalınlaşma, kompleks lezyonlar (pleksiform, dilate lezyonlar) ve trombotik lezyonlarla ayırt edilir. Genellikle pulmoner venlerde tutulum yoktur. Sol kalp hastalığına bağlı PH: Bu gruptaki patolojik değişiklikler pulmoner venlerde genişleme ve kalınlaşma, pulmoner kapiller dilatasyon, interstisyel ödem, alveoler kanama ve lenf damarlarında ve lenf nodlarında genişleme ile ayırt edilir. Distal pulmoner arterlerde medial hipertrofi ve intimal fibrozis gelişebilir. Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı PH: Bu olgulardaki patolojik değişiklikler arasında distal pulmoner arterlerde medial hipertrofi ve intimal obstrüktif proliferasyon yer alır. Amfizemli ya da fibrotik alanlarda damar yatağında farklı ölçülerde bir tahribat da gözlemlenebilir. KTEPH: Patolojik lezyonlar elastik pulmoner arterlerde media tabakasına sıkıca tutunarak normal intimanın yerine geçen organize trombüslerle ayırt edilir. Bunlar lümeni bütünüyle tıkayabileceği gibi, farklı derecelerde darlık, ağ (web) ve bantlar da oluşturabilir. İlginç bir bulgu olarak, tıkalı olmayan alanlarda PAH‟tan ayırt edilemeyen bir pulmoner arteriyopati (pleksiform lezyonlar da dahil olmak üzere) gelişebilir. Tam tıkanmaların distalinde kalan alanların hiç değilse kısmen reperfüzyonunu sağlamak üzere sistemik dolaşımdan (bronşiyal, kostal, diyafragmatik ve koroner arterlerden) kollateral damarlar gelişebilir. Endotelin mekanizması Prostasiklin mekanizması Damar Endotel hücreleri Pre-proendotelin Endotelin reseptörü A Nitrik oksit mekanizmasılümeni AraĢidonik asit Proendotelin L-arginin Endotelin-1 L-sitrullin Nitrik oksit Endotelin reseptör Endotelin antagonistler cGMP reseptörü B i Vazodilatasyon ve Fosfodiesteraz tip antiproliferasyon Düz kas hücreleri 5 Eksojen nitrik oksit Vazodilatasyon ve antiproliferasyon Prostasiklin (prostaglandin I2) cAMP Prostaglandin I2 Prostasiklin türevleri Vazodilatasyon ve antiproliferasyon Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü Humbert. NEJM 2004 PAH’da Semptomlar Dispne Angina Senkop Ödem Raynaud fenomeni Sınıf I Pulmoner hipertansiyonu olan, ancak buna bağlı fiziksel aktivite kısıtlanması olmayan hastalar. Olağan fiziksel aktiviteler beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olmaz. Sınıf II Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı hafif fiziksel aktivite kısıtlanması olan hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan fiziksel aktiviteler beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur. Sınıf III Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı belirgin fiziksel aktivite kısıtlanması olan hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan düzeyin altında fiziksel aktivite beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur. Sınıf IV Pulmoner hipertansiyonu olan ve semptomlar gelişmeden hiçbir fiziksel aktivitede bulunamayan hastalar. Bu hastalarda sağ kalp yetersizliği bulguları vardır. Dispne ve/veya halsizlik dinlenme sırasında bile gözlemlenebilir. Her türlü fiziksel aktivitede rahatsızlık artar. ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi:10.1093/euheartj/ehp297) P2 de sertleşme Juguler venöz dolgunluk Patolojik Çiftleşme Hepato Juguler Reflü TY üfürümü Hepatomegali PY üfürümü Periferik Ödem Sağ Ventriküler S3 Siyanoz Rutin Biyokimya Hemogram TFT ANA, Anti Scl-70 Anti Centromer ak RF Anti- R0, Anti-La Anti Jo Anti-U1-RNP Skleroderma CREST Romatoid Artrit Sjorgen Dermatomyozit/Polimiyozit Mixt bağ doku Hastalığı Sağ eksen sapması R dalgası Ters T dalgası Yüksek P dalgası % 90 hastada anormal Ana pulmoner arterler/Hiler Bölgede belirginleşme Retrosternal boşlukta daralma Hiler Torasik indeksin % 38 den büyük olması Sağ inen pulmoner arter çapı > 16 mm Sol inen pulmoner arter çapının > 18 mm Sağ V büyümesi Normal Kardiyomegali ve pulmoner arterlerde büyümeye iliĢkin kanıtla birlikte PAH Öykü Fizik Muayene Akciğer Filmi Kan Testleri Dispne Anjina Senkop Ödem İkinci kalp sesinin pulmoner bileşeninin şiddetlenmesi Pansistolik üfürüm Sağ ventriküler gallop Periferik ödem Asit Soğuk ekstremiteler Genişlemiş pulmoner arter Genişlemiş sağ ventrikül Rutin biyokimya Sağ eksen sapması Rutin hematoloji Sağ ventrikül hipertrofisi Otoimmun tarama T dalgası değişiklikleri Tiroid fonksiyonu Hepatit serolojisi HIV Kan gazları Solunum Fonksiyon Testi PAH’DAN ġÜPHELENĠNĠZ ! SAĞ KALP EKO’SU ĠSTEYĠNĠZ ! EKG Ekokardiyografik tanı: PH olası değil Triküspit regürjitasyon hızı ≤ 2.8 m/sn , sPAB ≤ 36 mmHg , Başka PH eko bulgusu yok Ekokardiyografik tanı: PH olası Triküspit regürjitasyon hızı ≤ 2.8 m/sn , sPAB ≤ 36 mmHg , Başka PH eko bulgusu var Triküspit regürjitasyon hızı 2.9 – 3.4 m/sn , sPAB 37 - 50 mmHg, Başka PH eko bulgusu var/yok Ekokardiyografik tanı: PH kuvvetle olası Triküspit regürjitasyon hızı > 3.4 m/sn , sPAB > 50 mmHg Başka PH eko bulgusu var/yok ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi:10.1093/euheartj/ehp297) PH altın standard tanı yöntemi: Sağ Kalp Kateterizasyonu Tanıyı doğrulamak, hastalığın şiddetini ve prognozu belirlemek için şarttır. Tedavi seçimi için yönlendiricidir. • PAB’ın normalizasyonuna yakın – Ortalama PAB <40 mmHg ve D >10 mmHg – Kalp debisinde düşüş olmadan • Kalsiyum kanal blokerine sürekli yanıt – Sadece KKB ile stabil fonksiyonel sınıf I veya II Bu teste olumlu yanıt verenlerin oranı ~%10 ESC Guidelines - Galiè N, et al. Eur Heart J 2004; 25:2243-2278 • Ilımlı tuz kısıtlaması • Sigara maruziyetinin önlenmesi • Yüksek rakımdan sakınılması (<1500 m) • Solunum sistemi enfeksiyonlarının engellenmesi • • • Presenkop-Senkop nedeni olan egzersizden (özellikle izometrik) sakınılması Gebeliğin önlenmesi; Maternal risk %30-50 İnfluenza ve pnömokok aşıları İlaç Öneri Sınıfı Kanıt düzeyi Diüretik;sıvı retansiyonu ve sağ KY C I Uzun süreli devamlı Oksijen tedavisi; C I Antikoagulan ;IPAH ve KTEPH C II Digoksin; AF C II Kalsiyum kanal blokerleri Sadece vazoreaktivitesi pozitif olanlara verilebilir. Vazoreaktivitesi negatif olanlarda yeri yok. İPAH’da yüksek dozları etki göstermektedir: amplodipin için 20mg üstünde, diltiazem için 240 – 720mg, nifedipin için 120 – 240 mg DüĢük dozda baĢlanmalı nifedipin 30 mg, yavaş salınımlı, 2x1 diltiazem 60 mg, 3x1 amlodipin 2.5 mg, 1x1 Gebe kalmaması (I-C) İnfluenza ve pnömokok aşılaması (IC) Psikososyal destek (IIa-C) Aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılması (II-C) Genel önlemler-destek tedavisi Uzmana sevk edilmesi Akut vazoreaktivite testi Diüretik (I-C) Oksijen (I-C) Oral antikoagülan IPAH, kalıtımsal PAH anoreksijenler (IIa-C) APAH (IIb-C) Digoksin (IIb-C) Non- vazoreaktif Vazoreaktif BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ FS I-III KKB (IC) Öneriler FS II FS III FS IV Tedaviye yanıt Evet Hayır KKB devam ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi:10.1093/euheartj/ehp297) BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Öneriler FS II FS III FS IV IA Ambrisentan, Bosentan, Sildenafil Ambrisentan, Bosentan, Sitaksentan, Sildenafil, Epoprostenol iv, İnhale iloprost Epoprostenol iv IB Tadalafil Tadalafil Treprostinil sk-inhale Sitaksentan İloprost iv, Treprostinil iv IIaC Ambrisentan, Bosentan, Sitaksentan, Sildenafil, Tadalafil, İloprost inhale-iv, Treprostinil sk-inhale, Başlangıç kombinasyon tedavisi Beraprost IIbB Yetersiz klinik yanıt Yetersiz klinik yanıt Sekansiyel kombinasyon tedavisi (IIa-B) ERA Balon atriyal septostomi (I-C) ve/veya Akc transplantasyonu (I-C) + Prostanoidler + + PDE5i ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi:10.1093/euheartj/ehp297) • Pulmoner ve sistemik vazodilatasyon • 3-5 dk yarı ömrü var, devamlı IV infüzyon gerekir. • Sınıf III and IV hastalar için onaylanmıştır. • Epoprostenol analoğu • 4-6 saat yarı ömür • Cilt altı ve IV uygulama • Fonksiyonel Sınıf II-IV • Hemodinami, egzersiz kapasitesinde iyileşme • En sık yan etki; infüzyon yerinde ağrı Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:800–4. İnhale İloprost • • • • • Epoprostenole benzer etki, daha uzun yarı ömür (20-30 dk) Sık kullanım (6-9 X / gün) İnhalasyonla lokal etki (selektif pulmoner) Hemodinami, egzersiz kapasitesinde iyileşme Sınıf III-IV hastalarda Endotelin Reseptör Antagonistleri Bosentan: Sitaksentan: Dual etkili. ETA ve ETB reseptör Antagonisti 2001 FDA, 2002 EU onaylı 2x62.5 mg başlanır, 2x125 mg doza 1 ay sonra çıkılır, %10-12 hepatotoksisite riski mevcut. 3-5xULN: doz azalt-durdur, iki haftada bir tekrar test, 5-8xULN, durdur, iki haftada bir test, >8xULN AST&ALT olması durumunda kesilmelidir. Selektif ETA reseptör antagonisti 100 mg (Stride I ve STRIDE II çalışmaları) Coumadinin etkisini , INR yükselebilir. Tek doz 1x1 100 mg Hepatotoksisite nedeniyle piyasadan çekildi. Ambrisentan Selektif ETA reseptör antagonisti Onay aldı Coumadinle etkileşimi yok • • cGMP yıkımından sorumlu enzim olan fosfodiesteraz tip-5 inhibisyonu,bu enzimin eksprese edildiği yerlerde NO/cGMP yolu üzerinden vazodilatasyona yol açmaktadır. Akciğerlerdeki damarlarda bol miktarda fosfodiesteraz tip-5 bulunduğu için, PAH‟ta fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin potansiyel klinik yararları araştırılmıştır. Ayrıca, fosfodiesteraz tip5 inhibitörleri antiproliferatif etki yapmaktadır. Erektil işlev bozukluğu tedavisi için onaylanan fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri olan sildenafil, tadalafil ve vardenafilin üçü de, önemli düzeylerde pulmoner vazodilatasyona neden olmakta ve maksimum etkiler, sırasıyla 60, 75–90 ve 40–45 dakika sonra gözlemlenmektedir. Tadalafil onay aldı. Sildenafil, Revatio, 20 mg: 3x1 dozda, daha ziyade “add on therapy” şeklinde... . Palyatif tedavi End: tedaviye rağmen tekrarlayan senkop / RV yetm (III-IV) Deneyimli merkez!!!! Lateral planda Brockenbrough iğnesiyle (6F) perforasyon Genel anestezi, TÖE kılavuzu Balon dilatasyonu ± stent Cerrahi tedavi: Akciğer transplantasyonu Kalp-akciğer, çift akciğer, tek akciğer transplantasyonunda benzer sonuçlar 5 yıllık sağkalım oranı ≈ % 50‟dir. Ortalama bekleme süresi ≈ 2 yıldır (?) Olguların yarısı beklerken ölürler. Güncel yaklaşım transplantasyonun ilaç tedavisine yanıt vermeyen hastalara uygulanmasıdır. Tanım: Akciğerin kendisinin (KOAH), damar yatağının (PHT), üst solunum yolarının (OSAS) veya göğüs duvarının (kifoskolyoz) patolojileri ile ilişkili PHT sonucu gelişen yapısal (hipertrofi/dilatasyon) ya da fonksiyonel sağ ventrikül bozukluğuna kor pulmonale denir. Sol kalp hastalığı ya da konjenital hastalıklara bağlı sağ kalp yetersizliği kor pulmonale değildir. En sık sebep KOAH KOAH hastalarının %20-30‟unda kor pulmonale var. Hastalık şiddeti, hipoksemi, hiperkapni ve hava yolu obstrüksiyonu ile direkt ilişkilidir. KOAH-Kor pulmonale‟de PHT hafiftir (ortalama PAP 40 mmHg civarı) Sinsi ve yavaş seyirlidir. Akut kor pulmonale, masif APE‟de gelişen durumdur Klinik gidişatı birincil AC hastalığı belirler (kor pulmonale sona yaklaşma işaretidir.) Semptomlar: Efor dispnesi, yorgunluk, halsizlik, letarji, efor senkopu, efor anginası (sağ ventrikül subendokardiyal iskemiye sekonder), anoreksi Bulgular: PHT ve sağ kalp yetersizliğinin bulgular gözlenir: sağ S3, sert S2 (P2), belirgin a dalgası (sonra V), triküspid yetersizliği (Carvallo belirtisi), pulmoner yetersizlik üfürümü (Graham steel) Tanı: EKG, AC grafisi, Ekokardiyografi, MR, sağ kalp kateterizasyonu Ekokardiyografide, sol kalp patolojisi olmadan sağ kalp yetersizliğinin ortaya konulmasıyla büyük oranda tanı konulmuş olur. Tedavi: Birincil nedenin tedavisi, oksijeen, digoksin (AF varlığında), diüretikler, PHT spesifik tedavi, inotrop gerekirse dobutamin (dopamin pulmoner vazokonstriksiyon yapar)
