Diagnostic Imaging in Acute Pulmonary Embolism

Review
(Derleme)
DOI : 10.15197/jcdcc.00044
Göğüs Hast Yoğun Bak Derg 2014;1(4):151-156
J Chest Dis Crit Care Med 2014;1(4):151-156
Diagnostic Imaging in Acute Pulmonary Embolism
İbrahim İlker Öz1, İsmail Şerifoğlu1, Bülent Altınsoy2, Evrim Bozay Öz3, Yavuz Sami Salihoğlu4
ABSTRACT
The clinical diagnosis of acute pulmonary embolism (APE) is difficult because of the variable and non-specific symptoms. Diagnosis is made together by clinics and imaging methods. Rapid and accurate diagnosis is important in preventing mortality and also
complications related to anticoagulant therapy as well. Computed tomography (CT) pulmonary angiography and ventilation /
perfusion scintigraphy are the most commonly used diagnostic imaging methods. Nowadays, new diagnostic methods like dualenergy CT pulmonary angiography, single photon emission computed tomography (SPECT) and SPECT-CT are increasingly used in
clinical practice. The purpose of this paper is to discuss the advantages and disadvantages of imaging methods in the diagnosis of
acute PE and assess their clinical use.
Key words: Acute pulmonary embolism, diagnosis, imaging
Akut Pulmoner Embolide Tanısal Görüntüleme
ÖZET
Akut pulmoner embolinin (APE) klinik tanısı değişken ve özgül olmayan semptomları nedeniyle zordur. Tanı görüntüleme yöntemleri ile birlikte konmaktadır. Hızlı ve doğru tanı hem mortaliteyi hem de antikoagülan tedaviye bağlı gelişebilecek komplikasyonları
önlemede önemlidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) pulmoner anjiyografi ve Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi en sık kullanılan tanısal
görüntüleme yöntemleridir. Günümüzde dual enerji BT pulmoner anjiografi ve tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve
SPECT-BT gibi yeni tanısal yöntemlerin klinik kullanımı artmaktadır. Bu derlemenin amacı APE tanısında görüntüleme yöntemlerinin
avantaj ve dezavantajlarını tartışmak ve klinik kullanımlarını değerlendirmektir.
Anahtar kelimeler: Akut pulmoner emboli, tanı, görüntüleme
Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji1, Göğüs Hastalıkları2
ve Nükleer Tıp Anabilim Dalı4, Zonguldak, 3Atatürk Devlet Hastanesi,
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Tıp Fakültesi, Zonguldak, Türkiye.
Received: 23.10.2015, Accepted: 03.01.2016
İletişim Yazarı: Dr. İbrahim İlker Öz
Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji AD, Esenköy, Kozlu
67600 Zonguldak, Türkiye
E posta: [email protected]
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (4): 151-156
Pulmonary embolism
Giriş
Akut pulmoner emboli (APE) koroner arter hastalığı ve
inmenin ardından ölüme neden olan en sık üçüncü kardiovasküler hastalıktır (1, 2). Klinik tanısı semptomlarının
çok değişken ve özgül olmaması nedeniyle zordur. Bu
nedenle invazif olmayan görüntüleme teknikleriyle birlikte tanı konur. APE, doğru ve hızlı tanı ile birlikte yeterli
antikoagülan tedaviye rağmen, %8-15% arasında değişen oranlarda ölüm ile sonuçlanmaktadır (3, 4). Ayrıca
güvenilir tanı yöntemleri, yanlış pozitif tanı alan hastalarda antikoagülan tedaviye bağlı gelişebilecek kanamaları
da (yaklaşık %7) engellemesi bakımından önemlidir (5).
Bilgisayarlı tomografi (BT), Ventilasyon/Perfüzyon (V/P)
sintigrafisi ve akciğer grafisi APE tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Buna ek olarak konvansiyonel pulmoner anjiyografi, tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve SPECT-BT, manyetik rezonans
(MR) anjiyografi ve ekokardiyografide tanıda kullanılan
yöntemlerdir. Çok kesitli BT sistemlerinin geliştirilmesinden sonra, BT pulmoner anjiyografi (BTPA) APE tanısında tercih edilen görüntüleme yöntemi haline gelmiştir
ve konvansiyonel pulmoner anjiyografi ve V/P sintigrafisiyle göre belirli avantajları vardır (4). Hızlı ve invazif
olmayan bir teknikle doğrudan emboliyi gösterebilme
yeteneğine sahip olması, aynı zamanda alternatif tanılar
sağlayabilmesi BTPA’nın en önemli özellikleridir (6).
Derin venöz tromboz (DVT) en sık emboli nedenidir
ve APE şüphesi olan tüm hastalarda araştırılmalıdır (4).
Kompresyon ve renkli doppler ultrasonografi (RDUS)
DVT tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir
(7). Ayrıca BT venografi veya MR venografi kullanılabilir.
BT ya da MR venografi özellikle RDUS yapılamayan obez
hastalarda veya gerekli vücut pozisyonu verilemeyen
hastalarda kullanılabilir. BT venografi aynı seansta venöz
yapıların yanında arteriyel yapıları ve pelvik oluşumları
göstermesi nedeniyle MR venografiye göre üstündür.
Bu derlemenin amacı APE tanısında görüntüleme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarını tartışmak ve klinik
kullanımlarını değerlendirmektir.
Tanı Yöntemleri
Akciğer Grafisi
Akciğer grafisi, kardiyopulmoner hastalıkların araştırılmasında temel görüntüleme yöntemi olmakla birlikte
PE hastalarının yaklaşık %25’de bulgu vermemektedir
(8). Sıklıkla saptanan anormal bulgular özgül değildir.
Akciğer grafisinde bulguların nadir saptanmasının en
152
önemli nedenlerinden biri parankimal kan akımının pulmoner ve bronşiyal arterlerden ikili olarak sağlanmasıdır. Akciğer grafisinin ana kullanım amacı APE kliniğini
taklit eden diğer patolojileri ekarte etmektir. PIOPED I
çalışmasına göre akciğer grafisi bulgularından hiçbirisi
tek başına PE tanısı koymaya veya hastalık ekarte edilmesinde yeterli değildir (9). APE’de akciğer grafisi bulguları enfarktüs olup olmamasına göre ikiye ayrılabilir.
Enfarktüsüz PE hastalarında görülebilecek birkaç grafi
bulgusundan birisi emboli ile tıkalı sekmendin distalinde oligemi varlığıdır (Westermark işareti). Diğerleri
patoloji tarafındaki diyaframının elevasyonu ve santral
pulmoner arterde düzensizlik ve genişlemedir (Fleichner işareti). Bu işaretler de APE’e özgül olmayıp, benzer
değişiklikler amfizemde de görülebilir.
Pulmoner enfarktüs akciğer grafisinde kolay tanınabilen
konsolidasyonlar meydana getirebilir. Bunlardan Humpton hörgücü denen tabanı plevrada tepesi hilusa bakan
üçgen şeklindeki konsolidasyon alanlarıdır ve PE için özgüldür. Konsolidasyon şeklinde görülen enfarktüs alanı,
soliter pulmoner nodül ile karışabilirler. Çoğu enfarktüs
tamamen iyileşmesine rağmen birçoğu linear veya daha
nadir olarak pulmoner nodül şeklinde skar ile iyileşebilir.
Plevral effüzyon ve atelektazi de enfarktüs ile birlikte görülebilen grafi bulgularıdır. Plevral effüzyon sıklıkla tek
taraflı küçüktür ve semptomların başlamasından hemen
sonra görülür.
Direkt Katater Pulmoner Anjiografi
Direkt kateter pulmoner anjiyografi (DKPA) yıllarca APE
tanısı veya dışlanması için ‘altın standart’ olarak kalmıştır.
DKPA’nın negatif olması klinik olarak önemli pulmoner
emboliyi ekarte ettirir. Daha sonra anjiyografilerin değerlendirilmesini zorlaştırabilecek enjeksiyon artefaktlarını önlemek için doğru teknik esastır. APE tanısı iki
projeksiyonda trombüsün direkt bulgusu olan dolma
defekti ya da arter dalının ampütasyonun görülmesi ile
konur. Alt segmental arterlerin içerisindeki 1-2 mm boyutunda trombüs dijital substraksiyon anjiyografi (DSA)
tarafından görüntülenir, ancak bu düzeyde gözlemciler
arası önemli değişkenlik vardır (10, 11). Yavaş kontrast
akımı, bölgesel hipoperfüzyon ve gecikmiş ya da azalmış pulmoner venöz APE’nin indirekt bulgularıdır. Bu
dolaylı işaretler doğrulanmamıştır ve dolayısıyla tanısal
değildir (4). DSA, geleneksel sine radyografi göre daha
az kontrast madde gerektirir ve nefes tutabilen hastalarda periferik pulmoner damarlar için mükemmel görüntü
kalitesine sahiptir. Ancak kalp hareket artefaktı nedeniy-
Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (4): 151-156
Öz et al.
Resim 1. 67 yaşında erkek hastanın multiplanar V/P sintigrafi incelemesinde her iki akciğer alt loblar ile sol akciğer üst loblarda
perfüzyon defektleri ve normal ventilasyon izlenmektedir.
le, ana pulmoner arter görüntüleme için daha az kullanışlıdır.
DKPA’nin rolü BTPA’nın gelişmiş özellikleri, kolay, güvenli ve uygulanabilirliğinden dolayı zayıflamıştır. BTPA’nın
benzer tanısal doğruluğa sahip olması nedeniyle DKPA
nadiren kullanılmaktadır (12). Solunumu veya hemodinamisi bozulmuş hastalarda tanının kesinleştirilmesi
zorunlu ise, trombolitik ajanlar, vena kava filtre yerleştirilmesi, cerrahi embolektomi düşünülüyorsa veya antikoagülanlar ile tedavi risk oluşturuyorsa DKPA yapılmaktadır (4).
Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi
V/P sintigrafisi APE şüphesi olan hastalarda akciğerlerin bölgesel kanlanma ve havalanmasını değerlendiren
güvenilirliği kanıtlanmış, non-invazif bir yöntemdir. İki
aşamada yapılan tetkikte perfüzyon değerlendirmesinde akciğer kılcal damarlarının küçük bir bölümünü
bloke eden Tc-99m işaretli makroagregat insan albümini
(Tc99MAA) intravenöz uygulanmasına dayanır. Ventilasyonu değerlendirirken ksenon (Xe)-133 gazı veya Tc99m işaretli aerosoller ile Tc-99m işaretli karbon mikro
parçacıkları (Technegas) sıklıkla kullanılan ajanlardır.
Ventilasyon taramasının amacı emboli dışı nedenler ile
gelişen reaktif vasokonstriksiyon (hipoperfüzyon) ve
hipoventilasyon uyumluluğunu belirleyerek özgüllüğü
arttırmaktır. APE’de ventilasyonun perfüzyonu azalmış
segmentlerde normal olması beklenir (perfüzyon-ventilasyon uyumsuzluğu) (Şekil 1). Ancak bu görünüm
akciğer kanserinde, radyoterapiye bağlı değişikliklerde,
vaskülitlerde, yağ embolisinde ve pulmoner hipertansiyonda da meydana gelebilir.
Yalnızca perfüzyon fazının gerçekleştirildiği sintigrafi
incelemelerinin güncel akciğer grafisi ile birlikte yorumlanması önemlidir. Akciğer grafisi normal hastalarda,
hipoperfüzyon alanlarının izlenmesi uyumsuzluk olarak
kabul edilebilir (4). Ancak perfüzyonun normal olduğu
hastalarda kullanışlı bir yöntem değildir. Akciğer grafileri hiçbir zaman ventilasyon sintigrafisinin alternatifi
değillerdir. Ventilasyon sintigrafisi olabildiğince ilk 24
saat içerisinde yapılmalıdır çünkü hastaların büyük bölümünde ilk hafta içinde normale döner (13). Normal akciğer grafisine sahip düşük klinik olasılıklı hastalarda, özellikle genç kadın hastalarda, hamilelerde, kontrasta bağlı
anafilaksi ya da bilinen alerjisi öyküsü olan hastalarda,
ciddi renal yetmezlikte ve miyelom ve paraproteinemi
hastalarında düşük radyasyon dozu ve kontrast madde
uygulanmaması nedeniyle V/P sintigrafisi seçilecek görüntüleme yöntemi olabilir (14).
Günümüzde V/P sintigrafileri değerlendirilirken PIOPED
kriterlerinden faydalanılmaktadır (9). Kriterlere göre
hastalar normal, düşük, orta ve yüksek olasılıklı olarak
sınıflandırılmıştır. Klinisyenler ile iletişimi kolaylaştırmak
için, üç katmanlı sınıflandırma tercih edilir: Normal tarama (APE dışlar), yüksek olasılık tarama (çoğu hastada
APE olarak kabul edilir) ve tanısal olmayan tarama (15,
16). Prospektif klinik çalışmaların sonucunda normal bir
perfüzyon sintigrafisi olan hastalarda antikoagülan tedavinin kesilmesinin güvenli olduğunu ileri sürmüş ve V
/ P sintigrafisi ile BT taramanın karşılaştırıldığı randomize
çalışmalar tarafından doğrulanmıştır (15). Tanısal olmayan, orta olasılıklı tarama sonuçlarının sık görülmesi ileri
tanısal testler için gereklilik göstermesi nedeniyle eleştirilmektedir. Bu sorunun üstesinden gelmek için çeşitli
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (4): 151-156
153
Pulmonary embolism
Resim 2. 85 yaşında kadın
hastanın BTPA incelemesi
reformat
görüntülerde
(a-c) ana pulmoner arterde eğer tarzında dolum
defektine neden olman
trombüs materyali (yıldız)
ve her iki akciğer pulmoner arterlerde çok sayıda
dolum defektleri (yıldız)
izlenmektedir. Ayrıca çıkan aortada genişleme
ve her iki tarafta plevrav
effüzyon mevcuttur.
stratejiler önerilmiştir. Tek foton emisyon bilgisayarlı
tomografi (SPECT) V/P ile toplanan multiplanar görüntülerle tanısal olmayan tarama sıklığını azaltabileceği
gösterilmiştir (17-19).
Geliştirilen SPECT-BT cihazlarında SPECT V/P ile kontrastsız düşük doz BT birleştirilmiştir. Bu tekniğin ana avantaj olarak görünen özelliği pnömoni gibi ayırıcı tanılara
katkı sağlaması ve amfizem gibi APE dışı V/P uyumsuzlukları nedenlerini gösterebilecek olmasıdır. Planar V/P
sintigrafisinde olduğu gibi bu teknikte de göz önünde
bulundurulacak en önemli nokta hız ve 24 saat ulaşılabilirlik. Akciğer için tipik çekim süresi 15 ile 30 dakika arasındadır (20). BTPA, SPECT V/P, ve planar V/P sintigrafisi
arasında karşılaştırmalar sınırıdır. Ancak bu konu ile ilgili
ilk veriler SPECT V/P’nin BTPA ile benzer doğruluğa sahip
olduğunu göstermektedir (21).
Bilgisayarlı Tomografi ve BT Pulmoner Anjiografi
APE tanısında BTPA’nın yeri tek kesitli spiral BT cihazlarının kullanımından beri üstünde durulan bir konudur. Çok
kesitli BT cihazlarının gelişimi ile birlikte yüksek uzaysal
ve temporal çözünürlükle birlikte arteriyel opasifikasyon
kalitesinin artması ile BTPA gerek duyarlılık gerekse de
154
özgüllük değerlerinin yükseklik olmasıyla ilk sırada başvurulan görüntüleme yöntemi haline gelmiştir (4). Günümüzde neredeyse tüm acil servislerde mevcuttur ve
saniyeler içerisinde görüntüleme yapılabilmektedir. Aynı
zamanda göğüs ağrısının diğer nedenleri ve eşlik eden
parankimal hastalıları gösterebilmektedir. Tek bir işlem
içersinde BT venografi yapılabilmesi de BTPA’nın avantajlarıdır (22). Bir başka avantajı da APE’de sağ ventrikül
dilatasyonu, interventriküler septumda sola bombeleşme ve hepatik venlere kontrast madde kaçışı gibi ikincil
bulgular ile risk değerlendirmesine olanak sağlamasıdır
(4).
BTPA’de pulmoner emboli, kontrast madde ile dolu olan
damarda, tam ya da kısmi dolum defektine yol açan hipodansite olarak tanınmaktadır. Tam obstrüksiyonlarda
damar çapında artış görülebilir, emboli olan damarın çapının azalması ise kronik pulmoner emboliyi düşündürmelidir. Her iki pulmoner artere de uzanan büyük “eyer”
tipi emboliler hayatı ciddi anlamda tehdit ederler (Şekil
2). Çok kesitli BT ile pulmoner arter yatağındaki trombüsü segmenter düzeye kadar doğrudan gösterilebilir.
16 ve daha yüksek kesitli BT sistemlerinde üstün tanısal
Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (4): 151-156
Öz et al.
doğruluk uzaysal ve temporal çözünürlükteki gelişim ile
birlikte kontrast madde geçiş zamanın ayarlanmasındaki
gelişmelerin sonucu olarak arteriyel opasifikasyonun kalitesinin artmasıyla ilişkilidir. İnce kolimasyon ile tarama
segmental ve subsegmental düzeyde ince pulmoner arterlerin çok daha iyi görüntülenmesine olanak verir. 1,25
mm kolimasyon ile 4 kesitli BT sistemlerinde segmental
arterlerin %89 ve subsegmental arterlerin %75’i görüntülenebilir. 3 mm kolimasyon ile tek kesitli BT cihazlarında segmental arterlerin %75 ve subsegmental arterlerin
ancak %36’sı görüntülenebilmektedir (23). Sonuç olarak
kesit sayısı arttıkça BTPA’nın subsegmental ve distal periferik trombüsleri saptamadaki duyarlılığı artar (24).
Ağırlıklı olarak 4 detektörlü spiral BT cihazları ile yapılan
PIOPED II çalışmasında BTPA’nın APE tanısı için duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %83 ve %96 bulunmuştur. Wells
kriterlerine göre düşük ve orta klinik olasılıklı hastalarda
negatif öngörü değeri sırasıyla %96 ve %89 bulunmuştur. Buna karşılık yüksek klinik olasılıklı PTE kuşkulu hastalarda ise negatif öngörü değer %58 olarak saptanmıştır (22). Aynı çalışmada BTPA ve BT venografinin birlikte
kullanılması ile PTE için duyarlılık ve özgüllük sırasıyla
%90 ve %95 bulunmuştur. Bunula birlikte negatif öngörü değerde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim bulunmamıştır. Yine PIOPED II çalışmasında DVT bulgu veya
semptomu olan hastalarda BT venografinin ve Kompresyon Us benzer göstermiştir. Bu nedenle endikasyon var
ise BT venografi yerine RDUS kullanımı önerilmektedir.
Yeni yaklaşımlardan biride dual enerji BTPA ile akciğer
parankim içerisindeki iyotlu kontrast maddenin selektif görüntülenmesidir. Dual enerji BT incelemesinde iki
ayrı foton spektrumuna ait BT veri seti kullanılır. Bu farklı
spektrumlar klinik uygulamada tek X ışını tüpü ile voltaj
değişikliği uygulanarak ya da farklı voltajlarda çalışın iki
ayrı X ışını tüpünden (Dual-source BT) elde edilir. Her
iki uygulamada da tek kaynaklı çok kesitli BT ile karşılaştırıldığında toplam radyasyon dozunda anlamlı artış
saptanmamıştır (25). Bir çalışmada 128 kesitli BT cihazı
ile yüksek pitch faktörü ile çekilen Dual-source BT incelemesinin toplam radyasyon dozu düşük bulunmuştur
(26). Bununla beraber pulmoner emboli tanısında dualenerji BTPA’nın, konvansiyonel çok kesitli BTPA’dan bir
üstünlüğü saptanmamıştır. Dual-enerji BT, 2 farklı kVp
uygulamasıyla incelenen alanda iyot miktarının hesaplanmasına olanak verir. Bu akciğer parankiminde, pulmoner kan hacmi (PKH) haritalarının elde edilesine olanak verir. PKH’nin, pulmoner emboli tanısında BTPA’nın
duyarlılığını nasıl arttıracağı konusu net değildir.
Manyetik Rezonans Anjiyografi
Manyetik rezonans anjiyografinin (MRA), APE tanısında kullanımının araştırıldığı çok merkezli PIOPED III çalışmasında yeterli görüntü kalitesine sahip hastalarda
duyarlılık, özgüllük sırasıyla %78 ve %99 bulunmuştur
(27). Bununla birlikte hastaların %25’ine yeterli görüntü
kalitesine ulaşılamamıştır. Bunların sonuçlar umut verici olsa da teknik yetersizliğe bağlı tanısal olmayan MRA
oranının yüksek olması, klinik kullanım için duyarlılığının
düşük olması ve acil servislerde ulaşılabilirliğinin düşük
olması nedeniyle günlük pratikte klinik kullanıma hazır
değildir (4). Non-invazif olması, iyonize radyasyon ve nefrotoksik kontrast madde gerektirmemesi MRA’nin avantajlarıdır. Bu nedenle böbrek yetmezliği, kontrast madde
alerjisi, gebelik gibi rutin standart testlerin kontraendike
olduğu hastalarda alternatif olarak kullanılabilir.
Sonuç
Günümüzde BTPA kolay ulaşılabilir ve kısa inceleme süresi ile APE tanısında seçilecek ilk görüntüleme yöntemidir.
Gelişen dedektör teknolojileri sayesinde BTPA, subsegmental düzeyde bile yüksek tanısal değere sahiptir. Ayrıca eş zamanlı olarak risk faktörlerin ve aort diseksiyonu
gibi hayatı tehdit eden diğer torakal patolojilerin değerlendirilebilmesi en önemli avantajıdır. SPECT-BT halen
yaygın ve kolay ulaşılabilen bir görüntüleme yöntemi
değildir ve klinikte kullanımı, avantajları ve dezavantajları zamanla netleşecektir. MRA yüksek maliyeti, ulaşım
zorluğu ve görüntü kalitesindeki teknik yetersizlikler nedeniyle APE tanısında bekleneni verememektedir.
Kaynaklar
1. Giuntini C, Di Ricco G, Marini C, Melillo E, Palla A. Pulmonary embolism: epidemiology. Chest 1995;107:3s-9s.
2.
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, Kalra MK, Shepard JA,
McLoud TC. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics 2004;24:1219-38.
3.
Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of
pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240-5.
4.
Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC
guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69.
5.
Dalen JE. When can treatment be withheld in patients
with suspected pulmonary embolism? Arch Intern Med
1993;153:1415-8.
6.
Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, et al. Manage-
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (4): 151-156
155
Pulmonary embolism
ment of suspected acute pulmonary embolism in the era
of CT angiography: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2007;245:315-29.
16. Bajc M, Olsson B, Palmer J, Jonson B. Ventilation/Perfusion SPECT for diagnostics of pulmonary embolism in clinical practice. J Intern Med 2008;264:379-87.
7.
Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous
thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med
1998;129:1044-9.
17.
8.
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the
International Cooperative Pulmonary Embolism Registry.
Chest 2000;118:33-8.
9.
PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion
scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis
18. Gutte H, Mortensen J, Jensen CV, et al. Detection of pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion
SPECT and low-dose CT: head-to-head comparison with
multidetector CT angiography. J Nucl Med 2009;50:198792.
19. Roach PJ, Gradinscak DJ, Schembri GP, Bailey EA, Willow-
(PIOPED). Jama 1990;263:2753-9.
10. Diffin DC, Leyendecker JR, Johnson SP, Zucker RJ, Grebe PJ. Effect of anatomic distribution of pulmonary
emboli on interobserver agreement in the interpretation of pulmonary angiography. AJR Am J Roentgenol
1998;171:1085-9.
11. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary
embolism: relation of interpreter agreement to the order
of the involved pulmonary arterial branch. Radiology
1999;210:689-91.
12.
van Beek EJ, Reekers JA, Batchelor DA, Brandjes DP, Buller
HR. Feasibility, safety and clinical utility of angiography in
patients with suspected pulmonary embolism. Eur Radiol
1996;6:415-9.
13. Fredin H, Arborelius M, Jr. Scintigraphic evaluation of
pulmonary embolism after total hip replacement, using
a dry 99mTc-microaerosol for regional ventilation. Eur J
Nucl Med 1982;7:494-9.
14. Reid JH, Coche EE, Inoue T, et al. Is the lung scan alive
and well? Facts and controversies in defining the role of
lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2009;36:505-21.
15. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. Computed
tomographic pulmonary angiography vs ventilationperfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. Jama
2007;298:2743-53.
156
Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken
AH, Buell U. Tomographic imaging in the diagnosis of
pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung
scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT.
J Nucl Med 2004;45:1501-8.
son KP, Bailey DL. SPECT/CT in V/Q scanning. Semin Nucl
Med 2010;40:455-66.
20. Mortensen J, Gutte H. SPECT/CT and pulmonary embolism. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41 Suppl 1:S81-90.
21. Roach PJ, Schembri GP, Bailey DL. V/Q scanning using
SPECT and SPECT/CT. J Nucl Med 2013;54:1588-96.
22. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector
computed tomography for acute pulmonary embolism.
N Engl J Med 2006;354:2317-27.
23. Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pulmonary embolism: global and selective vascular territory analysis.
Interobserver agreement. Eur Radiol 2003;13:823-9.
24. Douma RA, Hofstee HM, Schaefer-Prokop C, et al. Comparison of 4- and 64-slice CT scanning in the diagnosis of
pulmonary embolism. Thromb Haemost 2010;103:242-6.
25. Schenzle JC, Sommer WH, Neumaier K, Michalski G, Lechel U, Nikolaou K, et al. Dual energy CT of the chest: how
about the dose? Invest Radiol 2010;45:347-53.
26. De Zordo T, von Lutterotti K, Dejaco C, et al. Comparison
of image quality and radiation dose of different pulmonary CTA protocols on a 128-slice CT: high-pitch dual source CT, dual energy CT and conventional spiral CT. Eur
Radiol 2012;22:279-86.
27. Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary
embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III).
Ann Intern Med 2010;152:434-43.
Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (4): 151-156